ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

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1 Allegato A) al Disciplinare Marca da Bollo da. 14,62 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALL AZIENDA ULSS 18 ROVIGO OGGETTO: Procedura aperta per la fornitura, in Conto Deposito, di Dispositivi Medici per la S.O.S. Cardiologia Interventistica Ospedale di Rovigo per un periodo di 24 mesi - Lotto/i, Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) (luogo) (prov.) residente a: ( ) in Via (luogo) (prov.) n codice fiscale in qualità di legale rappresentante/procuratore (specificare la qualifica) dell Impresa con sede legale a Via n codice fiscale partita IVA, CHIEDE di partecipare alla gara in oggetto per i lotti di seguito indicati: (barrare i lotti ai quali si intende partecipare): LOTTO 1 LOTTO 2 LOTTO 3 LOTTO 4 LOTTO 5 LOTTO 6 LOTTO 7 LOTTO 8 in qualità di: (barrare la casella che interessa), a) impresa singola (ex art. 34, comma 1, lett. a) del D. Lgs. n. 163/2006); b) consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro, fra imprese artigiane (ex.art. 34, comma 1, lettera b) D. Lgs. 163/2006) che concorre con i consorziati di seguito indicati: impresa impresa impresa

2 c) consorzio stabile (ex art.. 34 comma 1, lettere c) D. Lgs. 163/2006 ) che concorre con i consorziati di seguito indicati: impresa impresa impresa d) raggruppamento temporaneo (ex art. 34, comma 1, lett. d) del D. Lgs. n.163/2006) con le sottoindicate imprese (indicare al punto 1) le generalità dell impresa designata quale capogruppo, ai successivi punti, quelle delle eventuali altre imprese (mandanti) che partecipano al raggruppamento: denominazione della società, nome del legale rappresentante, recapito, P.IVA o C.F.): 1) (impresa capogruppo): 2) (Impresa mandante) 3) impresa mandante e) consorzio ordinario di concorrenti (ex art. 34, comma 1, lettera e) D. Lgs. 163/2006) che concorre con i consorziati di seguito indicati: impresa impresa impresa DICHIARA consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/00 ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 a1) che legali rappresentanti dell Impresa oltre al sottoscritto dichiarante, sono i Signori: N.B. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario della presente dichiarazione, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello Allegato A1 Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza Carica Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza Carica Ecc.. a2) che direttori tecnici dell Impresa sono i Signori: N.B. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario della presente dichiarazione, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello Allegato A1

3 Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza Ecc a3) che nell ultimo triennio anteriore alla data di pubblicazione del bando di gara per l affidamento della fornitura in oggetto, sono cessati dalla carica i Signori: N.B. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario della presente dichiarazione, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello Allegato A1 Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza a4) che non sussistono le cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1 lettere a), b), c), d), e), f) g), h) i), l), m), m-ter), m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. b5) che, in relazione all art. 38, comma 1 lettera m-quater): l impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all art c.c. con nessun partecipante alla procedura di gara in oggetto; l impresa si trova in una situazione di controllo di cui all art c.c. e a tal fine effettua la dichiarazione di cui al fac-simile allegato A/2 a6) che nei propri confronti: non sono state emesse condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2) sono state emesse le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione a7) di non trovarsi nella condizione prevista dall art. 1 comma 14 della Legge 266/2002; a8) che l Impresa (ai sensi dell art. 39 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) è iscritta alla Camera di Commercio di Registro Imprese n. Registro Economico Amministrativo (R.E.A.) n., per la seguente attività a9) l ottemperanza alle norme previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs 196/2003); DICHIARA INOLTRE

4 Capacità economico e finanziaria punto III.2.2) del Bando di gara 1) Fatturato globale d impresa Lotto n. : che il fatturato globale d Impresa realizzato negli ultimi 3 esercizi ( ) è il seguente:, IVA esclusa. Il fatturato globale sopra specificato è pertanto pari almeno a. IVA esclusa, come richiesto dal bando di gara, a pena di esclusione.per il lotto n. (vedi importo indicato nell Allegato B al Bando di gara relativo al lotto per il quale l impresa chiede di partecipare) ecc.. Nel caso in cui l impresa presenti offerta per più lotti, il fatturato globale dovrà essere pari almeno alla somma degli importi posti a base d asta per ciascun lotto, a pena di esclusione (Es: Lotto 1+Lotto 2+Lotto 3 = , , ,00 Totale fatturato ,00) In caso di domanda di partecipazione presentata da R.T.I., per ciascun lotto, la Capogruppo dovrà possedere la percentuale maggiore del requisito richiesto e comunque almeno il 40% del requisito stesso (art. 253 comma 9 D.lgs 163/06 e s.m.i ) Principali forniture Capacità tecnica punto III.2.3) del Bando di gara Lotto n. : che le principali forniture effettuate presso Istituti Sanitari Pubblici o Privati nel triennio , sono quelle di seguito elencate, con indicazione, per ciascuna fornitura: dell importo fatturato IVA esclusa, la data/periodo e il destinatario: Fornitura Destinatario della fornitura (Istituti Sanitari Pubblici o Privati) Data/ periodo di aggiudicazione Importo fatturato IVA esclusa triennio 2006/7/8 o inferiore (in caso di inizio attività nel corso del triennio medesimo) Fornitura Destinatario della fornitura (Istituti Sanitari Pubblici o Privati) Data/ periodo di aggiudicazione Importo fatturato IVA esclusa triennio 2007/2008/2009

5 Ecc. Nel caso in cui l impresa presenti offerta per più lotti le dichiarazioni relative al fatturato globale d impresa e alle principali forniture dovranno essere effettuate per ogni lotto 2) di impegnarsi ad iniziare la fornitura nel termine indicato nella comunicazione scritta di aggiudicazione o alla diversa data concordata tra le parti 3) che l'offerta è giudicata remunerativa ed irrevocabile, per cui l Impresa si impegna ad eseguire regolarmente la fornitura in caso di assegnazione; 4) di impegnarsi ad osservare, nei riguardi dei propri dipendenti o soci, tutte le leggi, i regolamenti e le disposizioni contrattuali (esonerando l Azienda Ulss 18 da ogni responsabilità al riguardo), anche in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché di condizioni di lavoro (legge 81/2008), nel corso dell esecuzione contrattuale; 5) di impegnarsi a costituire, in caso di aggiudicazione, cauzione definitiva, come indicato all art. 113 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; 6) di aver preso visione ed accettare incondizionatamente tutte le condizioni riportate nel Disciplinare, nel Capitolato d Oneri, nonché nelle Condizioni generali di contratto per le forniture di beni e servizi all Azienda ULSS 18; 7) di impegnarsi a stipulare, in caso di assegnazione, idonea assicurazione per gli eventuali danni a persone e/o cose che venissero arrecati durante l espletamento delle attività dal proprio personale o da terzi con limite di massimale non inferiore ad ,00 per sinistro; 8) che l Impresa/RTI/Consorzio è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori e con quelli relativi alle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella del paese di residenza, nonché l impegno a rispettare gli obblighi di cui sopra per tutto il periodo contrattuale (esonerando l Azienda ULSS 18 di Rovigo da ogni responsabilità al riguardo); 9) che l Impresa/RTI/Consorzio si impegna a fornire, in caso di aggiudicazione, tutta le documentazione necessaria all esperimento degli accertamenti previsti dalla normativa vigente in materia antimafia, a comunicare i dati e le informazioni che saranno richiesti per la verifica delle dichiarazioni prodotte; 10) che l Impresa/RTI/Consorzio è in possesso delle autorizzazioni ministeriali previste dalla normativa per la produzione e/o commercializzazione dei prodotti offerti e di impegnarsi a comunicare immediatamente all Azienda Ulss 18 le eventuali sospensioni o revoche delle autorizzazioni citate; 11) di acconsentire, ai sensi del D.Lgs 196/2003, al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipulazione di eventuale contratto; 12) di impegnarsi ad informare tempestivamente l Azienda Ulss 18 di Rovigo, qualora, nel corso della fornitura, intervenissero provvedimenti di sospensione, revoca o modifica dell autorizzazione all immissione in commercio; 13) di (barrare la voce che interessa) essere in possesso della certificazione del sistema di qualità aziendale conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 rilasciata da organismi accreditati non essere in possesso della certificazione del sistema di qualità aziendale conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 rilasciata da organismi accreditati 14) che le parti della fornitura che l aggiudicatario intende subappaltare sono le seguenti: 15) che il domicilio eletto per l invio delle comunicazioni di cui all art. 79, comma 5, del D.Lgs 163/06 e s.m.i., è il seguente:

6 Via n. Città Prov. Cap Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) Tel Il numero di fax di cui si autorizza l utilizzo per l invio delle comunicazioni previste dall art. 79, comma 5, del D.Lgs 163/06 è il seguente 16) che la Matricola Azienda INPS e competenza territoriale (ai fini DURC) è la seguente: 17) che la Matricola Azienda INAIL e competenza territoriale (ai fini DURC) è la seguente; 18) che il numero dei dipendenti (ai fini DURC) è il seguente. 19) che il CCNL applicato nell esecuzione del presente appalto è il seguente: Data Il Legale Rappresentante (timbro e firma leggibile) Allega, congiuntamente alla presente: - copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità; - dichiarazione, ai sensi dell art 46 del D.P.R. 445/2000 da compilare a cura dei legali rappresentanti, dei direttori tecnici e di coloro che sono cessati dalla carica anteriore alla data di pubblicazione del bando di gara per l affidamento della fornitura in oggetto, circa il possesso dei requisiti di cui all art. 38 comma 1 lettere b), c), m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. (vedi fac-simile allegato A1) N.B. In caso di sottoscrizione della dichiarazione da parte di un procuratore dovrà essere allegata, in originale o copia ai sensi del D.P.R. 445/200 e s.m.i., la relativa procura notarile o altro documento da cui evincere i poteri di firma del sottoscrittore. Allegati: - ALLEGATO A/1: Modello Dichiarazione da compilare a cura degli amministratori e dei soci muniti di potere di rappresentanza, dei direttori tecnici e dei cessati nell ultimo triennio, ai sensi dell art. 38, comma 1 lettere b), c) e m-ter) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i. - da allegare anche all eventuale dichiarazione di avvalimento ; - ALLEGATO A/2: Dichiarazione di cui al punto a5) dell Istanza di partecipazione da compilare, in caso di situazione di controllo, ai sensi dell art. 38, comma 2 lettera b) del D.Lgs 163/06 e s.m.i.; - ALLEGATO A/3: Fac-simile modello per eventuale utilizzo istituto avvalimento.

7 ALLEGATO A/1 all Istanza FAC SIMILE DICHIARAZIONE DA COMPILARE A CURA DEGLI AMMINISTRATORI E DEI SOCI MUNITI DI POTERE DI RAPPRESENTANZA La presente dichiarazione va compilata: a) dal titolare e dal direttore tecnico nel caso di impresa individuale b) dal socio e dal direttore tecnico nel caso di società in nome collettivo c) dai soci accomandatari e dal direttore tecnico nel caso di società in accomandita semplice d) dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e dal direttore tecnico nel caso di altro tipo di società e) dai cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. N.B. - i cessati dalla carica dovranno compilare la presente dichiarazione solo limitatamente all art. 38, comma 1, lettera c) - Nel caso in cui la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, sia impossibile (ad esempio in caso di decesso), o eccessivamente gravosa (ad esempio in caso di irreperibilità o immotivato rifiuto), la medesima potrà essere rilasciata dal legale rappresentante dell impresa riportando la dicitura per quanto a propria conoscenza e specificando le circostanza che hanno impedito la produzione della dichiarazione da parte del soggetto interessato, come indicato dall Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture nella determinazione n. 1 del OGGETTO: Procedura aperta per la fornitura, in conto deposito, di dispositivi medici per la S.o.s. Cardiologia Interventistica Ospedale di Rovigo per un periodo di 24 mesi - Lotto/i, DICHIARAZIONE RILASCIATA AI SENSI DELL ART. 46 DEL D.P.R. 445/2000 Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) il (luogo) (prov.) residente a: ( ) in Via n (luogo) (prov.) ( indirizzo) codice fiscale in qualità di: (barrare la voce che interessa) legale rappresentante direttore tecnico cessato dalla carica di (nell ultimo triennio) in data dell Impresa codice fiscale partita IVA con sede legale in via n, DICHIARA consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/00 1) ai sensi dell art. 38, comma 1, lett.b) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge 27 dicembre 1956 n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575; 2) ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. c) del D.lgs 163/2006 s.m.i., che, nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, o condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di

8 partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 3) ai sensi dell art. 36, comma 1, lett. m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.,anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa prevista dall art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575: a) di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli art. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale aggravati ai sensi dell articolo7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 b) di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli art. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 e di aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria c) di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli art. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 e di non aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, ricorrendo i casi previsti dall'art.4, primo comma, della L. 24novembre 1981 n.689;(fatto commesso nell adempimento di un dovere o nell esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa) Ovvero... Di aver riportato le seguenti condanne (indicare gli estremi del provvedimento: autorità, numero data) Allega, congiuntamente alla presente dichiarazione, copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità. Data Il Legale Rappresentante/ Direttore Tecnico/Cessato dalla carica (timbro e firma leggibile)

9 ALLEGATO A/2 all Istanza FAC SIMILE DICHIARAZIONE DI CUI AL PUNTO b5) dell Allegato A (Istanza partecipazione) al Disciplinare - da compilare ai sensi dell art. 38, comma 2 lettera b) - ALL AZIENDA ULSS 18 ROVIGO OGGETTO: Procedura aperta per la fornitura, in conto deposito, di dispositivi medici per la S.o.s. Cardiologia Interventistica Ospedale di Rovigo per un periodo di 24 mesi - Lotto/i, DICHIARAZIONE RILASCIATA AI SENSI DELL ART. 46 DEL D.P.R. 445/2000 Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) (luogo) (prov.) residente a: ( ) in Via (luogo) (prov.) n codice fiscale in qualità di legale rappresentante pro tempore dell Impresa codice fiscale partita IVA, DICHIARA consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/00 - di essere in una situazione di controllo di cui all art c.c. con la seguente impresa concorrente alla procedura di gara in oggetto: Impresa Sede Legale Codice fiscale Partita I.V.A. - di aver formulato autonomamente l offerta Allega, separata busta chiusa, recante la seguente dicitura Documenti ex art. 38 comma 2 lettera b) D.Lgs 163/2006 e s.m.i..da inserire nella Busta A Documentazione amministrativa, contenente tutti i documenti ritenuti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta Allega, congiuntamente alla presente dichiarazione, copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità. Data Il Legale Rappresentante (timbro e firma leggibile)

10 ALLEGATO A/3 all Istanza FAC-SIMILE MODELLO PER UTILIZZO DELL ISTITUTO DELL AVVALIMENTO DA PARTE DELL IMPRESA CONCORRENTE, con allegata DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DI REQUISITI DI IMPRESA AUSILIARIA Spett/le Azienda ULSS 18 Viale Tre Martiri, Rovigo Oggetto: procedura aperta per la fornitura, in conto deposito, di dispositivi medici per la S.o.s. Cardiologia Interventistica Ospedale di Rovigo per un periodo di 24 mesi Lotto/i DICHIARAZIONE ATTESTANTE L AVVALIMENTO Il sottoscritto nato a in qualità di dell Impresa con sede a prov. via codice fiscale Partita IVA il che ha chiesto di partecipare alla gara in oggetto sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, D I C H I A R A Ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. - che intende., avvalersi della/e seguente/i impresa/e per il soddisfacimento dei sotto elencati requisiti, previsti dal bando di gara: 1) Impresa Ausiliaria: con sede in via Cod. Fiscale Partita IVA Requisito economico finanziario di cui la concorrente si avvale per la partecipazione alla gara Requisito tecnico di cui la concorrente si avvale per la partecipazione alla gara 2) Impresa Ausiliaria: con sede in via Cod. Fiscale Partita IVA Requisito economico finanziario di cui la concorrente si avvale per la partecipazione alla gara Requisito tecnico di cui la concorrente si avvale per la partecipazione alla gara

11 - che non sussistono le cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1 lettere a), b), c), d), e), f) g), h) i), l), m), m-ter), m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; - che, in relazione all art. 38, comma 1 lettera m-quater): barrare la voce che interessa l impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all art c.c. con nessun partecipante alla procedura di gara in oggetto; l impresa si trova in una situazione di controllo di cui all art c.c. e a tal fine effettua la dichiarazione di cui al fac-simile allegato A/2 all Istanza di partecipazione ; - che nei propri confronti (barrare la voce che interessa): non sono state emesse condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2); sono state emesse le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: Che l impresa ausiliaria ( barrare la voce che interessa): non appartiene al medesimo gruppo di questa impresa concorrente. Allega, pertanto, ai sensi dell art. 49 lettera f) D.Lgs 163/06 e s.m.i. contratto in virtù del quale l Impresa Ausiliaria si obbliga nei confronti di questa Impresa concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie (come indicate dettagliatamente nel contratto medesimo), per tutta la durata dell appalto; appartiene al medesimo gruppo di questa impresa concorrente. Dichiara, a tal fine, ai sensi dell art. 49 lettera g) D.Lgs 163/06 e s.m.i. che il legame giuridico ed economico esistente con la suddetta Impresa ausiliaria è il seguente e che da esso discendono i medesimi obblighi previsti dalla normativa antimafia in ragiona dell importo dell appalto posto a base di gara Allega, congiuntamente alla presente: - dichiarazione impresa ausiliaria - copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità; - eventuale: DICHIARAZIONE ai sensi dell art. 38, comma 2 lettera b) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i..(come da facsimile Allegato A2) all Istanza di partecipazione) Data Il Legale Rappresentante (timbro e firma leggibile) N.B. In caso di sottoscrizione della dichiarazione da parte di un procuratore dovrà essere allegata, in originale o copia ai sensi del D.P.R. 445/200 e s.m.i., la relativa procura notarile o altro documento da cui evincere i poteri di firma del sottoscrittore.

12 DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DI REQUISITI DI IMPRESA AUSILIARIA (da presentare, in caso di utilizzo dell istituto dell avvalimento - art. 49, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., da parte di ciascuna delle imprese ausiliarie) Oggetto: procedura aperta per la fornitura in conto deposito, di dispositivi medici per la S.o.s. Cardiologia Interventistica Ospedale di Rovigo per un periodo di 24 mesi Lotto/i Il sottoscritto nato a il codice fiscale n in qualità di dell impresa con sede in via codice fiscale n. partita IVA n., iscritta alla Camera di Commercio di, n. R.E.A., per la seguente attività tel. fax in relazione alla partecipazione dell Impresa alla gara per l appalto della fornitura in oggetto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA ai sensi dell art. 49 del D.Lgs 163/06 e s.m.i. - che i legali rappresentanti dell Impresa sono i Signori: (N.B.: per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario della presente dichiarazione, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello Allegato A1.) (nome e cognome).. (luogo e data di nascita). residenza. (carica) (nome e cognome) (luogo e data di nascita)... residenza. (carica). (nome e cognome) (luogo e data di nascita)... residenza. (carica). - che i direttori tecnici dell Impresa sono i Signori: (N.B.: per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario della presente dichiarazione, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello Allegato A1.) (nome e cognome) (luogo e data di nascita).. residenza (nome e cognome) (luogo e data di nascita). residenza (nome e cognome). (luogo e data di nascita). residenza... - che nell ultimo triennio anteriore alla data di pubblicazione del bando di gara per l affidamento della fornitura in oggetto, sono cessati dalla carica i Signori: (N.B.: per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario della presente dichiarazione, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello Allegato A1.) (nome e cognome).. (luogo e data di nascita). residenza. (carica) (nome e cognome) (luogo e data di nascita)... residenza. (carica). (nome e cognome) (luogo e data di nascita)... residenza. (carica).

13 - che non sussistono le cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1 lettere a), b), c), d), e), f) g), h) i), l), m), m-ter), m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. - che nei propri confronti (barrare la voce che interessa) non sono state emesse condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2); sono state emesse le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione; - di obbligarsi verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente, in particolare per il/i seguente/i requisito/i richiesto/i dal bando di gara: - di non partecipare alla gara in oggetto in proprio o associata o consorziata ai sensi dell art. 34 D.Lgs 163/06 e s.m.i.; (art. 49 comma 1, lettera g) D.Lgs 163/06 e s.m.i.) - che in relazione alla gara in oggetto la scrivente impresa ausiliaria presterà l avvalimento nei confronti di un solo concorrente.e non parteciperà alla gara in oggetto (art. 49, comma 8, D.Lgs 163/06 e s.m.i.) Allega, congiuntamente alla presente: - copia fotostatica non autenticata del documento di identità, in corso di validità; - dichiarazione rilasciata ai sensi dell art 46 del D.P.R. 445/2000 e compilata a cura degli amministratori e dei soci muniti di potere di rappresentanza, dei direttori tecnici e dei cessati nell ultimo triennio, ai sensi dell art. 38, comma 1 lettere b), c) e m-ter) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i. (vedi fac-simile Allegato A/1 ). Data Il Legale Rappresentante (timbro e firma leggibile) N.B. In caso di sottoscrizione della dichiarazione da parte di un procuratore dovrà essere allegata, in originale o copia ai sensi del D.P.R. 445/200 e s.m.i., la relativa procura notarile o altro documento da cui evincere i poteri di firma del sottoscrittore.