Malattia da virus ebola nell Africa occidentale 2014: epidemiologia e strategie di intervento

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1 Malattia da virus ebola nell Africa occidentale 2014: epidemiologia e strategie di intervento Giuseppe Ippolito, Francesco Maria Fusco, Simone Lanini, Vincenzo Puro Istituto Nazionale Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani-Roma giuseppe.ippolito@inmi.it WHO Collaborating Center for clinical care, diagnosis, response and training on Highly Infectious Diseases I numeri di Ebola 2014 Country Liberia Sierra Leone Guinea Nigeria WHO 9/17 Senegal DR Congo Source MOH Sitrep #125 9/19 MOH Sitrep #113 9/18 French Embassy 9/19 WHO 9/13 UN OCHA 9/17 Total Cases Total Deaths 3,022 1,578 1,

2 Il burdendelle malattie infettive nel mondo Orenstein WAS et al. ScienceTransl Med 10 September 2014 Oltre 250 operatori sanitari morti al 20 settembre 2014

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4 Struttura della presentazione Perché iniziamo dai DEA? Ebola chi? Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al passato L epidemia in corso in Africa Occidentale Origine Numeri e parametri epidemiologici Una epidemia senza precedenti: perché? Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo aspettarceli? Le strategie di intervento Struttura della presentazione Perché iniziamo dai DEA? Ebola chi? Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al passato L epidemia in corso in Africa Occidentale Origine, Numeri e parametri epidemiologici Una epidemia senza precedenti: perché? Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo aspettarceli? Le strategie di intervento

5 Ruolo dei DEA: riconoscere prontamente i pazienti con patologie altamente contagiose; garantire le cure necessarie se non differibili nel rispetto del paziente; assicurare allo stesso tempo il livello opportuno di protezione per gli operatori sanitari; allertare correttamente la catena di allerta e risposta.

6 I DEA: un luogo preferenziale per la diffusione delle malattie contagiose Per la presenza, nello stesso spazio limitato, di soggetti con infezione e di un gran numero di soggetti suscettibili (altri pazienti, operatori sanitari, visitatori); Contatti frequenti e ravvicinati tra gli operatori sanitari ed i pazienti, spesso non protetti dagli adeguati DPI; Mancanza di isolamento dei pazienti sospetti, per mancata diagnosi o carenza di strutture. I DEA: un luogo preferenziale per il controllo delle malattie contagiose Per la possibilità di porre rapidamente il sospetto diagnostico; Per la possibilitàdi mettere in pratica (abbastanza) agevolmente una serie di misure volte a proteggere I soggetti suscettibili; Per la possibilità di isolare rapidamente il paziente.

7 Il duplice ruolo dei DEA: l esperienza canadese della SARS 7 marzo 2003, due pazienti con SARS non diagnosticata in due DEA, a Toronto ed a Vancouver; A Vancouver, il paziente (con febbre e tosse) fu portato in una sala di attesa riservata, visitato con DPI appropriati, ricoverato in una stanza a pressione negativa; A Toronto, il paziente aspettò nella sala d attesa comune per molte ore; A Vancouver, non avvenne nessun caso autoctono di SARS; A Toronto, questo episodio diede inizio ad una epidemia con 330 casi (il 77% acquisiti in ambiente ospedaliero) e 44 morti. Struttura della presentazione Perché iniziamo dai DEA? Ebola chi? Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al passato L epidemia in corso in Africa Occidentale Origine Numeri e parametri epidemiologici Una epidemia senza precedenti: perché? Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo aspettarceli? Le strategie di intervento

8 Malattia da Virus Ebola (Ebola Virus Disease, EVD) Già conosciuta come Febbre Emorragica Ebola; Malattia virale, causata da un Filovirus come la Febbre Marburg; Se ne conoscono 5 specie, di cui 4 patogene per l uomo; Malattia ad alta letalità, direttamente trasmissibile da uomo ad uomo; E la malattia che, nell immaginario collettivo, evoca piùdi ogni altra una idea di drammaticità. La dinamica delle epidemie da EVD

9 Struttura della presentazione Perché iniziamo dai DEA? Ebola chi? Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al passato L epidemia in corso in Africa Occidentale Origine Numeri e parametri epidemiologici Una epidemia senza precedenti: perché? Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo aspettarceli? Le strategie di intervento Le precedenti epidemie da Virus Ebola Tutte avvenute in Africa Centrale; Sono avvenute sempre più frequentement e negli ultimi anni; Sempre in contesti di villaggi o piccole cittadine

10 I numeri delle epidemie di EVD dal 2000 in poi Paese Anno Casi Decessi Tasso di mortalità(%) Uganda Congo Gabon Sudan Congo Uganda RDC RDC Uganda RDC Uganda Uganda Da alcune decine a poche centinaia di casi, la più estesa in Uganda nel 2000 Incubazione di EVD e confronto con altre infezioni 2 21 giorni I contatti non sono risultati finora infettanti durante il periodo di incubazione Colera: da poche ore a 3 giorni Tubercolosi: 2-10 settimane HIV AIDS: da pochi mesi a 10 anni e più

11 I numeri della epidemia in corso, rispetto alle epidemie precedenti, sono incredibilmente più alti Tasso di mortalità Negli anni il tasso di mortalità è andato mediamente diminuendo (cure di base migliori?) Lefebvre A. Med Mal Infect, 2014

12 Mortalità di EVD e confronto con altre infezioni EVD 54,9% (24-89%) Media da comparsa sintomi alla morte: 7 giorni Influenza Pandemica (1918) 4% SARS 10% Colera: 1-10% Evoluzione di EVD Media da comparsa sintomi alla guarigione: 15 giorni Fonte: WHO Data from Guinea, Liberia, and Sierra Leone (VSHOC Ebola database, 25 Aug 2014) Imperial College & University of Oxford (Database USCDC/WHO RO/WHO HQ, 27 Aug 2014)

13 Struttura della presentazione Perché iniziamo dai DEA? Ebola chi? Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al passato L epidemia in corso in Africa Occidentale Origine Numeri e parametri epidemiologici Una epidemia senza precedenti: perché? Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo aspettarceli? Le strategie di intervento Origine della Epidemia in Africa Occidentale Caso indice: bambino di due anni in Guinea, deceduto il 6 dicembre; 5 membri della sua famiglia si ammalano; Una ostetrica aiuta la famiglia, si ammala e trasmette ad altri 6 in un altro villaggio; Operatori sanitari dell ospedale della vicina cittadina prestano assistenza ai malati e contraggono il virus; Con la partecipazione ai funerali si infettano altre 20 persone, che introducono il virus in altri distretti; L epidemia èormai innescata.

14 Dinamica dell epidemia Come già per altre epidemie, i fattori di amplificazione sono: Gli ospedali, soprattutto all inizio dell epidemia; Le pratiche funerarie, che prevedono la preparazione del cadavere ed il contatto diretto con la salma da parte dei parenti. Distribuzione geografica all inizio dell epidemia ed attualmente

15 L epidemia in Nigeria Dalla importazione al contenimento? Il 23 Luglio un passeggero benestante proveniente dalla Liberia raggiunge Lagos in aereo. All arrivo appaiono i sintomi. Viene prontamente ricoverato e posta diagnosi. Il 26 Luglio il paziente muore; Il 5 Agosto viene posta diagnosi di Ebola in un medico nigeriano che aveva trattato il primo paziente; Il medico, nonostante la comparsa dei primi sintomi, ha continuato a prestare servizio (eludendo volontariamente l isolamento?), avviando una catena di trasmissione che ha causato 21 casi (tra cui 8 decessi); Dopo un intenso lavoro di ricerca dei contatti e di isolamento dei casi, l epidemia pare essere contenuta (mancanza di nuovi casi da circa 21 giorni). Numeri della epidemia in Africa occidentale - 1 Incidenza di nuovi casi per paese

16 Numeri della epidemia in Africa occidentale - 2 Incidenza cumulativa di casi e decessi dall inizio dell epidemia Numeri della epidemia in Africa occidentale - 3 Tasso di mortalità stimato Il tasso di mortalità è molto diverso, da circa il 70% in Guinea a circa 40% in Sierra Leone Il tasso di mortalità complessivo è di circa il 50% Il tasso di mortalità è fortemente influenzato dagli interventi sanitari (anche la semplice idratazione)

17 Numeri della epidemia in Africa occidentale - 4 Reproductive Number (R 0 ) L R 0 è attualmente > 2 (ogni caso ne genera mediamente altri due) Per controllare l epidemia è necessario che diventi < 1 Numeri della epidemia in Africa occidentale -5 (R 0 ) EVD 2014: Guinea: 1,4 Liberia: 1,48 Nigeria: 1,4 Sierra Leone: 1,6 VHF: Congo (1995) 1,3 Uganda (2000) 2,7 Colera Africa occidentale: 2,4 SARS: 2,0 5,0 Fonte: WHO Data from Guinea, Liberia, and Sierra Leone (VSHOC Ebola database, 25 Aug 2014) Imperial College & University of Oxford (Database USCDC/WHO RO/WHO HQ, 27 Aug 2014)

18 Struttura della presentazione Perché iniziamo dai DEA? Ebola chi? Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al passato L epidemia in corso in Africa Occidentale Origine Numeri e parametri epidemiologici Una epidemia senza precedenti: perché? Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo aspettarceli? Le strategie di intervento Perché una così grande epidemia? Una epidemia da virus Ebola sarebbe, in teoria, relativamente facile da contenere: Il periodo di incubazione èabbastanza lungo (circa 7 giorni in media) e quindi consente una ricerca dei contatti; La patologia non sembra essere trasmissibile in assenza di sintomi, e quindi basterebbe isolare i malati in fase sintomatica; Le precauzioni standard e da contatto si sono dimostrate efficaci nel prevenire la maggioranza delle trasmissioni

19 Perché una così grande epidemia? Povertà, povertà, povertà; Situazione drammatica dei sistemi sanitari assistenziali; Inesistenza/inefficienza di strutture di sanità pubblica; Frontiere molto facili da attraversare; Scarsa collaborazione (ed evidente ostilitàdelle popolazioni locali); Paura, credenze locali, stigma; Sottostima del problema e lentezza degli interventi di aiuto internazionale. Perché una così grande epidemia? Povertà e scarsità di risorse sanitarie Secondo l Indice di Sviluppo Umano (Human Development Index) 2014, su 187 paesi i tre paesi colpiti (Liberia, Guinea, Sierra Leone) sono rispettivamente in posizione 175, 179, 183; Due tra questi paesi escono da una lunga guerra civile; In Liberia, ogni persone, sono presenti 1 medico e circa 17 tra infermieri e ostetriche; Le strutture di sanitàpubblica deputate al monitoraggio delle epidemie sono inefficaci; Le procedure di Infection Control all interno degli ospedali sono sostanzialmente inesistenti.

20 Perché una così grande epidemia? Frontiere molto porose La ricerca di lavoro porta molte persone a spostarsi quotidianamente tra i diversi paesi nelle zone di frontiera; Spesso le frontiere dividono popoli della stessa etnia, o dello stesso gruppo familiare; La partecipazione ai funerali di membri della propria famiglia ha costituito la modalità di ingresso del virus in Sierra Leone. Chan M, NEJM 2014 Kucharski J, Eurosurv 2014 Perché una così grande epidemia? Ostilità delle popolazioni locali

21 Perché una così grande epidemia? Credenze, paura, stigma Alcune persone credono che l Ebola non esiste, altre che sia stata portata dagli occidentali; Molte cure miracolose sono state proposte, compreso il bere acqua di mare I centri di trattamento sono visti come luoghi da cui non si esce, e di conseguenza molte persone tengono e curano i malati in casa, amplificando la catena del contagio; Esiste un forte stigma nei confronti dei malati, che porta a non ammettere di avere la patologia Chan M, NEJM 2014 Internazionale, Settembre 2014 L epidemia delle prime volte : altri fattori decisivi Inoltre, questa epidemia èla prima volta che: si verifica in Africa Occidentale; raggiunge le grandi città; si sviluppa vicino alle frontiere; il virus viaggia in aereo (la trasmissione in Nigeria è avvenuta attraverso un passeggero).

22 Struttura della presentazione Perché iniziamo dai DEA? Ebola chi? Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al passato L epidemia in corso in Africa Occidentale Origine Numeri e parametri epidemiologici Una epidemia senza precedenti: perché? Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo aspettarceli? Le strategie di intervento Una forte polemica si è innescata tra Medicins Sans Frontieres (MSF) e l Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO); MSF, che ha lavorato sul campo fin dalle fasi iniziali dell epidemia, sostiene di aver più volte allertato le autorità internazionali circa gli sviluppi drammatici dell epidemia; Il WHO sostiene di aver fatto quanto poteva, nel rispetto del proprio ruolo ed in relazione alle proprie risorse; Da pochi giorni, il controllo delle operazioni per il contenimento della epidemia sono passate sotto la gestione diretta dell ONU (per la prima volta impegnato in una crisi sanitaria)

23 Risoluzione del Consiglio di sicurezza delle Nazioni Unite n.2177 del 18 settembre 2014 La gravitàdella situazione attuale richiede un livello di azione internazionale senza precedenti per le emergenze sanitarie. I leader dei paesi colpiti hanno chiesto a UN di coordinare la risposta globale. Questa situazione senza precedenti richiede misure senza precedenti per salvare vite umane e salvaguardare la pace e la sicurezza. UN Security Council Country: Botswana, Canada, Democratic Republic of the Congo, Guinea, Israel, Italy, Japan, Liberia, Malaysia, Netherlands, Nigeria, Norway, Senegal, Sierra Leone, Spain, Swaziland, Sweden, Turkey Risoluzione del Consiglio di sicurezza delle Nazioni Unite n.2177 del 18 settembre 2014 Viene creata la Missione UN per l'ebola Emergency Response, o UNMEER, con le priorità di: fermare l'epidemia, trattare gli infetti, assicurare i servizi essenziali, preservare la stabilità prevenire ulteriori focolai

24 Raccomandazioni del Consiglio di sicurezza ai governi di Liberia, Sierra Leone e Guinea accelerare l'istituzione di meccanismi nazionali per far fronte alla crisi -che prevedano la diagnosi rapida, la quarantena, il trattamento e l educazione della popolazione; coordinare l'utilizzo efficiente degli aiuti internazionali, compresi gli operatori sanitari ed i materiali. Raccomandazioni del Consiglio di sicurezza agli stati membri eliminare le restrizioni alle frontiere che hanno portato all isolamento dei paesi colpiti, poichètali misure potrebbero minare gli sforzi dei paesi per rispondere alla crisi

25 Raccomandazioni del Consiglio di sicurezza alle compagnie aeree ed alle società di trasporti mantenere i collegamenti con i paesi colpiti Raccomandazioni conclusive del Consiglio di sicurezza tutte le agenzie delle UN aumenteranno la loro capacità di risposta all epidemia l OMS rafforzeràla sua leadership tecnica a supporto ai governi ed agli altri partner apprezza l'impegno degli operatori sanitari ed umanitari per rispondere alla crisi invitato tutti gli attori interessati a mettere in atto le misure necessarie, comprese le capacitàdi evacuazione medica, per facilitarne il dispiegamento immediato ai paesi colpiti.

26 Sicuramente: Le autoritàlocali hanno tardato a riconoscere l insorgenza della epidemia; Le autoritàinternazionali hanno tardato a riconoscere la gravità della situazione; Le stime della necessitàdi letti e personale fatte all inizio dell epidemia si sono rivelate drammaticamente inadeguate. Schema per la prevenzione ed il controllo delle epidemie di Ebola (dalle WHO Interim Guidelines di Giugno 2014). Da notare la lunghezza prevista dell epidemia: 56 giorni

27 Staff medico e sanitario per: Gestione clinica dei pazienti, Gestione dell infection control; Staff logistico ed epidemiologico per: Attuali necessitàper il controllo dell epidemia Gestione delle supplies, Contact tracing; Letti di isolamento, ospedali da campo, Dispositivi di Protezione Individuale; Supporto diagnostico; Training agli operatori locali; Campagne di informazione alla popolazione generale Beni di prima necessità: cibo, acqua, altri farmaci...

28 Struttura della presentazione Perché iniziamo dai DEA? Ebola chi? Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al passato L epidemia in corso in Africa Occidentale Origine Numeri e parametri epidemiologici Una epidemia senza precedenti: perché? Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo aspettarceli? Le strategie di intervento Interventi terapeutici e vaccinali Butler D. Nature 2014 Sept 4

29 Interventi terapeutici e vaccinali nature medicine. Sept 7 Vaccini-1 ChAd3 monovalente/bivalente NIH/GSK 100% di protezione sulle scimmie Fase I in USA e UK

30 Vaccini -2 Virus della Stomate vescicolare (VSV) rvsvδg 100% di protezione sulle scimmie Usato su una virologa 30-50% di protezione PEP sulle scimmie Fase I 15 ottobre in USA (forse anche in Gabon, Germania e Svizzera) In studio Vaccini -3 Profectus: piattatorma rvsv (N4CT1) Bavarian Nordic: VacciniaModificato (MVA) Crucell: piattaforma Adenovirus Crucell: Combinazione di MVA con adenovirus USAMRIID Virus Like Particle (VLP) Thomas Jefferson U: vettore virus rabbico vivo e inattivato

31 ZMappTM Farmaci-1 Tripli anticorpi monoconali in piante di tabacco (plantibodies) 100% di protezione sulle scimmie Circa 10 trattamenti in uso compassionevole AVI-7537 Farmaci-2 Phospho Morpholino Oligonucleotide (PMOs) 60-80% di protezione sulle scimmie tempo dipendente Fase I completata Pochi trattamenti in uso compassionevole

32 Farmaci-3 TKM Favipiravir (T-705) BCX4430 Brincidofovir (CMX001) Farmaci-4 Siero Umano di Convalescente Già usato nel 1995 nell epidemia di Kikwit Unico raccomandato WHO

33 Farmaci-5 Infusione di anticorpi IgG Equine F(ab)2Equine Anticorpi policlonali transchromosomi Farmaci-6 Infusione di anticorpi IgG Equine F(ab)2Equine Anticorpi policlonali transchromosomi

34 Struttura della presentazione Perché iniziamo dai DEA? Ebola chi? Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al passato L epidemia in corso in Africa Occidentale Origine Numeri e parametri epidemiologici Una epidemia senza precedenti: perché? Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo aspettarceli? Le strategie di intervento Casi nei paesi occidentali A oggi, solo pochi casi sono avvenuti nei paesi occidentali; In tutti i casi si trattava di pazienti che erano stati diagnosticati nei paesi colpiti, ed appositamente rimpatriati; In Europa, casi sono stati gestiti in Inghilterra, Spagna, Germania ed attualmente in Francia; A tutt oggi nessun caso inaspettato èstato individuato.

35 Futuri casi in Italia? Improbabili, ma non impossibili; Una cosa quasi certa: se arriva, arrivain aereo! Scenario piùprobabile: un operatore sanitario o umanitario appositamente rimpatriato; Altri possibili scenari: Un operatore sanitario che sviluppa la malattia dopo il rientro; Un operatore non sanitario (personale imprese italiane operanti nei luoghi dell epidemia, cooperante internazionale, prete) che sviluppa la malattia al rientro in Italia; Un immigrato regolare di ritorno in Italia dopo la visita ai parenti (improbabile per la scarsa presenza in Italia di comunitàdai paesi colpiti, tranne la Nigeria dive l epidemia pare estinta); Un immigrato clandestino (altamente improbabile visto la durata e la durezza del percorso migratorio clandestino. Collegamenti aerei con l Africa occidentale Gomes MFC et al. PLOS Currents Outbreaks 2014 Sep 2

36 Rischio di importazione di EVD Gomes MFC et al. PLOS Currents Outbreaks 2014 Sep 2 Struttura della presentazione Perché iniziamo dai DEA? Ebola chi? Epidemie da Malattia da Virus Ebola (EVD): uno sguardo al passato L epidemia in corso in Africa Occidentale Origine Numeri e parametri epidemiologici Una epidemia senza precedenti: perché? Difficoltà, criticità e critiche nella risposta internazionale Le possibilità e le speranze terapeutiche e vaccinali Pazienti con EVD in Europa ed in Italia: dobbiamo aspettarceli? Le strategie di intervento

37 Frieden TR et al. N Engl J Med Aug 20