OSTEOPOROSI: CHE FARE?

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1 MEDI.TER Cooperativa Medicina del Territorio Programma formativo 2008 OSTEOPOROSI: CHE FARE? Aranova (Fiumicino) 5 aprile e 17 maggio 2008 Dr. Francesco Conti e Dr. Giampaolo Garufi

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3 Gli indicatori statistico-sanitari maggiormente utilizzati nel Rapporto sulla salute mondiale 2002 OMS sono: DALY (Disability-Adjusted Life Years) e HALE (Healthy Life Expectancy). DALY è un indicatore utilizzato per valutare l impatto dei diversi fattori di rischio in termini di perdita di anni di vita in buono stato di salute. Tale indicatore prende in considerazione l impatto dei vari rischi per la salute sulla mortalità, sulla morbosità e sulla disabilità (1 DALY = perdita di una anno di vita in buone condizioni di salute ). HALE indica la speranza di vita sana, cioè in buone condizioni di salute. I rischi per la salute che causano la morte comportano una riduzione dell aspettativa di vita alla nascita. I fattori di rischio che causano a medio o lungo termine eventi morbosi, implicano la continuazione della vita ma in cattive condizioni di salute. Fonte: Ufficio II Direzione generale dei rapporti internazionali e delle politiche comunitarie (Redazione Ministerosalute.it novembre 2002)

4 Burden of diseases estimated as disabilityadjusted Life years (DALYs) in 2002 in the Americas and Europe combined

5 E.S.O.P.O. E pidemiolog ical S tudy O n the P revalence of O s teoporos is women N = men N = 4981

6 Prevalence of osteoporosis in a population-based study in Italy and its relationship with fracture history: the ESOPO study Maggi S. et Al, Osteoporos Int 2006

7 Prevalence rates of osteopenia and osteoporosis by age in women (n=10.428). ESOPO study % Normal Maggi S. et Al, Osteoporos Int 2006 Osteopenia Osteoporosis

8 Prevalence rates of osteopenia and osteoporosis by age in men (n=4.741). ESOPO study % Normal Maggi S. et Al, Osteoporos Int 2006 Osteopenia Osteoporosis

9 Prevalence rates of fractures, by age and bone mass in women (n=7055). ESOPO study % Normal Maggi S. et Al, Osteoporos Int 2006 Osteopenia Osteoporosis

10 Prevalence rates of fractures, by age and bone mass in men (n=4376). ESOPO study % Normal Maggi S. et Al, Osteoporos Int 2006 Osteopenia Osteoporosis

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16 Aggiornamenti necessari e/o auspicabili alle linee guida presentate (1): Riterreste neessario aggiornare i criteri di classificazione e valutazione dei fattori di rischio per osteoporosi e/o fratture? Come? Riterreste necessario aggiornare le raccomandazioni sulla metodologia diagnostica strumentale e biochimica? Sono disponibili sul mercato nuove molecole con provata efficacia antifratturativa? Quali e con quali caratteristiche?

17 Aggiornamenti necessari e/o auspicabili alle linee guida presentate (2): Alla luce dei nuovi farmaci antifratturativi disponibili con attività anabolizzante, potrebbe essere utile distinguere 2 livelli di intervento terapeutico e come potrebbe essere identificabile una soglia di passaggio al livello terapeutico superiore? Considerate le evidenze cliniche disponibili, si potrebbe considerare possibile in alcuni casi una prevenzione primaria? Quali?

18 Aggiornamenti necessari e/o auspicabili alle linee guida presentate (1): Riterreste necessario aggiornare i criteri di classificazione e valutazione dei fattori di rischio per osteoporosi e/o fratture? Come? Riterreste necessario aggiornare le raccomandazioni sulla metodologia diagnostica strumentale e biochimica? Sono disponibili sul mercato nuove molecole con provata efficacia antifratturativa? Quali e con quali caratteristiche?

19 FATTORI DI RISCHIO PER FRATTURE OSTEOPOROTICHE

20 Distinzione tra Fattori di Rischio per osteoporosi e per frattura (Livelli di Evidenza = 1a max; 1b elevato; 2 medio; 3 minimo) Fattori di Rischio per osteoporosi Fattori di Rischio per frattura Massa ossea --- 1a Età 1a 1a Fratture da fragilità dopo 40aa 2 1a Familiarità per fratture 2 2 Terapia cronica steroidea 1a 1a Menopausa precoce (< 45 anni) 1a 2 Peso 1a 2 Ridotto apporto di calcio 1a 1a Ridotta attività fisica 2 2 Fumo 2 1a Abuso di alcolici 2 3 Fattori Rischio cadute --- 1a Fattori di Rischio

21 Aggiornamenti necessari e/o auspicabili alle linee guida presentate (1): Riterreste necessario aggiornare i criteri di classificazione e valutazione dei fattori di rischio per osteoporosi e/o fratture? Come? Riterreste necessario aggiornare le raccomandazioni sulla metodologia diagnostica strumentale e biochimica? Sono disponibili sul mercato nuove molecole con provata efficacia antifratturativa? Quali e con quali caratteristiche?

22 Esami Biochimici per la Valutazione del Paziente Osteoporotico

23 Variazioni degli esami di base nelle più comuni malattie del metabolismo fosfocalcico Ca Osteoporosi Fratture recenti Carenza vit. D Ipercalciuria idiop. Iperparatiroidismo Mieloma multiplo Metastasi ossee Malassorbimento P F.A. CaU

24 Aggiornamenti necessari e/o auspicabili alle linee guida presentate (1): Riterreste necessario aggiornare i criteri di classificazione e valutazione dei fattori di rischio per osteoporosi e/o fratture? Come? Riterreste necessario aggiornare mandazioni sulla metodologia strumentale e biochimica? le raccodiagnostica Sono disponibili sul mercato nuove molecole con provata efficacia antifratturativa? Quali e con quali caratteristiche?

25 Meccanismi di azione farmacologica sul rimodellamento osseo BISFOSFONATI RALOXIFENE Inducono apoptosi degli osteoclasti RANELATO DI STRONZIO TERIPARATIDE (PTH 1-34) PARATORMONE Inibisce l attività degli osteoclasti Stimola l attività degli osteoblasti Stimolano la formazione di nuovo osso a livello trabecolare e del periostio

26 Ranelato di Stronzio Osseor Protelos 2 gr una bustina die Efficacia antifratturativa dimostrata, sia per le fratture vertebrali che per quelle non vertebrali e di femore Riduzione del RR fratture vertebrali ad 1 anno = 49%, a 3 anni 41% (studio SOTI) Riduzione del RR fratture non vertebrali a 3 anni: tutte = 16%, maggiori 19%, femore in donne > 74 aa = 36% (studio TROPOS)

27 Ibandronato Bonviva 150 mg una cpr mensile 1. Efficacia antifratturativa dimostrata, ma solo per le fratture vertebrali 2. Riduzione del rischio relativo a 3 anni = 60% 3. Efficacia già dimostrata ad 1 anno = 58% 4. Studio BONE al dosaggio giornaliero di 2.5 mg (!) 5. Studio MOPS di dose-finding (end-point primario = efficacia antiriassorbitiva) 6. Studio MOBILE di non inferiorità (end-point primario = BMD)

28 Acido Zoledronico Aclasta 5 mg una infusione ogni 12 mesi (Osp2) 1. Potente amino bisfosfonato, già utilizzato in oncologia e per il trattamento dell ipercalcemia grave. 2. Efficacia antifratturativa dimostrata, sia per le fratture vertebrali che per quelle non vertebrali e di femore 3. Riduzione del rischio relativo a 3 anni : Fratture Vertebrali = 70% Fratture Femorali = 41%

29 Aggiornamenti necessari e/o auspicabili alle linee guida presentate (2): Alla luce dei nuovi farmaci antifratturativi disponibili con attività anabolizzante, potrebbe essere utile distinguere 2 livelli di intervento terapeutico e come potrebbe essere identificabile una soglia di passaggio al livello terapeutico superiore? Considerate le evidenze cliniche disponibili, si potrebbe considerare possibile in alcuni casi una prevenzione primaria? Quali?

30 Incidenza di nuove fratture (%) Molte pazienti rimangono ad alto rischio per nuove fratture durante il trattamento con farmaci antiriassorbitivi 60 Pazienti trattate con ALN nello studio FIT Nevitt et al Numero di fratture vertebrali prevalenti

31 Fracture Prevention Trial Teriparatide incrementa la BMD della colonna 16 Variazione % ± SE * 10 * 8 6 * 4 * 2 0 Placebo * TPTD20 Data on file, Eli Lilly and Company 12 Mesi 18 Endpoint 24 *P<0.001 vs placebo

32 Fracture Prevention Trial Teriparatide incrementa la BMD dell anca Anca in toto Collo del femore 6 Variazione % ± SE * 2 * Placebo 12 TPTD20 Data on file, Eli Lilly and Company * Endpoint 24 * 12 Endpoint 24 Mesi *P<0.001 vs placebo

33 Fracture Prevention Trial Eventi avversi Placebo TPTD20 N (%) N (%) (n=544) (n=541) Vertigini 33 (6) 50 (9)* Nausea 41 (8) 51 (9) Cefalea 45 (8) 44 (8) Crampi alle gambe Sospensione per EA Neer et al. N Engl J Med (1) 32 (6) 17 (3) * 35 (7) * P<0.05, P<0.01, P<0.001 vs. Placebo

34 La riduzione delle nuove fratture vertebrali è independente dal numero delle fratture verterbali prevalenti Tutte le nuove FV % di donne con nuove fratture vertebrali 25 Nuove FV moderate/severe RR 68% 20 RR 92% RR 63% * RR 56% ** 5 0 Placebo TPTD RR 78% * * RR 100% 1 2 ** 3 Numero di fratture vertebrali prevalenti Gallagher et al. Calcif Tissue Int * P<0.05, **P <0.001 vs. placebo RR = rischio relativo vs. placebo

35 La riduzione delle nuove fratture vertebrali è independente dalla severità delle fratture verterbali prevalenti Tutte le nuove FV RR 80% % di donne con nuove fratture vertebrali 30 Placebo RR 50% RR 68% * 5 0 Lievi * Moderate Severe Grado delle fratture vertebrali prevalenti TPTD20 Gallagher et al. Calcif Tissue Int * P<0.05, P <0.001 vs. placebo RR = rischio relativo vs. placebo

36 Studio di follow-up del Fracture Prevention Trial Curva di Kaplan-Meier per le fratture non-vertebrali da fragilità 0.16 Probabilità di frattura 0.14 Placebo TPTD Fracture Prevention Trial Studio di follow-up Mesi dalla randomizzazione * Prince et al *mostrato fino ad un follow-up mediano di 50 mesi Log rank P-value = 0.009

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38 Livelli di evidenza di efficacia terapeutica

39 Grado di Raccomandazione per la Terapia

40 Livelli di evidenza di efficacia terapeutica

41 Strontium ranelate Modified from E. Seeman and J. A. Eisman MJA 180, , 2004

42 Aggiornamenti necessari e/o auspicabili alle linee guida presentate (2): Alla luce dei nuovi farmaci antifratturativi disponibili con attività anabolizzante, potrebbe essere utile distinguere 2 livelli di intervento terapeutico e come potrebbe essere identificabile una soglia di passaggio al livello terapeutico superiore? Considerate le evidenze cliniche disponibili, si potrebbe considerare possibile in alcuni casi una prevenzione primaria? Quali?

43 Nota 79 : un ostacolo o una guida? Prevenzione primaria - soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico + vitamina D3 - soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi) ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico, raloxifene, ranelato di stronzio

44 Nota 79 : un ostacolo o una guida? Prevenzione primaria - soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi : - storia familiare di fratture vertebrali - artrite reumatoide e altre connettiviti - pregressa frattura osteoporotica al polso - menopausa prima 45 anni di età - terapia cortisonica cronica ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico, raloxifene, ranelato di stronzio

45 Nota 79 : un ostacolo o una guida? Prevenzione secondaria - soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico, raloxifene, ranelato di stronzio Classificazione delle fratture secondo Genant

46 Nota 79 : un ostacolo o una guida? Osteoporosi severa - soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale moderata-severa (prevenzione secondaria) - soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 che si presentano con 3 o più fratture vertebrali severe (diminuzione di una delle altezze dei corpi vertebrali > 50% rispetto alle equivalenti altezze di corpi vertebrali adiacenti integri) o con 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale (prevenzione secondaria) Teriparatide e ormone paratiroideo