Alta Qualità della Vita

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1 Alta Qualità della Vita N 1 - ANNO 10 - APRILE 2014 POSTE ITALIANE S.P.A. SPEDIZIONE IN ABB. POSTALE 70% - LO/MI La gestione quotidiana dell intolleranza al lattosio. La posizione della American Academy of Pediatrics sul consumo di latte crudo.

2 EDITORIALE Graziella Lasi Responsabile Comunicazione Medico-Scientifica Gruppo Granarolo Apriamo con questo numero il decimo anno di vita della nostra newsletter dedicata alla classe medica; un traguardo reso possibile dalla fedeltà dei nostri lettori e dalla collaborazione dei professionisti che di volta in volta ci hanno permesso di offrire approfondimenti e aggiornamenti su argomenti relativi all alimentazione e al benessere. Ritorniamo oggi a parlare di intolleranza al lattosio; avendo già pubblicato contributi sugli aspetti fisiopatologici e diagnostici (nei numeri di ottobre 2011 e ottobre 2012), ospitiamo su questo numero un contributo del dott. Michele Di Stefano (Policlinico San Matteo - Pavia) sulla gestione quotidiana dell intolleranza. Perché tanta attenzione? Perché si tratta di una condizione molto diffusa nel nostro Paese, la cui diagnosi risulta spesso difficoltosa sul piano clinico e per la quale le strategie terapeutiche sono ancora oggetto di discussione nella comunità scientifica. Una condizione che addirittura spesso sfugge ad una diagnosi oggettiva: la sensazione di essere intolleranti è ritenuta sufficiente per auto-imporsi l eliminazione completa del latte e dei suoi derivati, provvedimento non necessario e inutilmente rischioso nella maggior parte dei casi. Riteniamo pertanto che la corretta informazione del medico costituisca la premessa indispensabile affinché egli possa porsi come interlocutore affidabile del proprio paziente, in grado di indirizzarlo al corretto iter diagnostico e, se del caso, di condurlo ad una convivenza il più possibile serena con la propria condizione di intolleranza. Teniamo accesi i riflettori anche sul dibattito relativo al consumo di latte crudo, aggiornandovi sull opinione recentemente espressa sull argomento dalla American Academy of Pediatrics. Buona lettura! Granarolo nel primo semestre 2014 partecipa al congresso: Medieterranea, 7 Congresso Nazionale di Pediatria Bari, Marzo Centro Congressi Sheraton Nicolaus Dal mondo delle associazioni riceviamo che anche gli INTOLLERANTI AL LATTOSIO possono avere un riferimento: ASSOCIAZIONE NO LATTOSIO - BUONA VITA Periodico registrato al Tribunale di Busto Arsizio al n. 04/05 del 24/02/2005 Direttore Responsabile: Angelo Borella Edizioni: Linker-Idea s.r.l. - Via G. Parini Saronno (VA) Hanno collaborato: Michele Di Stefano, Graziella Lasi e Katia Pappacoda (Granarolo) Redazione: Elena Adobati Foto di copertina: Getty Images Grafica e stampa: Arti Grafiche Corbella srl Cirimido (CO) Stampato su carta prodotta con cellulosa proveniente da foreste correttamente gestite. Iscr. Registro Nazionale Stampa, legge 416 del , N del Per ulteriori informazioni, richieste e variazioni telefonare al n o inviare una a tizianacaniati@gmail.com I marchi, le denominazioni registrate e le denominazioni generiche che compaiono in questa rivista non possono essere in alcun caso utilizzate liberamente ed appartengono ai rispettivi proprietari. I prodotti citati, gli eventuali dosaggi e le modalità d impiego sono riportati sulla base dei dati forniti dai rispettivi produttori, l Editore, non potendo garantirne la correttezza, invita i lettori a verificarne l esattezza facendo riferimento alla bibliografia relativa ed alle specifiche di confezionamento. Vi preghiamo di segnalare al nostro indirizzo tizianacaniati@gmail.com o ai nostri numeri di telefono: o , cambi di indirizzo, doppio ricevimento o, in base all art. DL 196/2003 la volontà di non ricevere più la rivista. I seguenti nominativi sono stati ricavati da precedenti contatti o da archivio pubblico. 2

3 APPROFONDIMENTO SCIENTIFICO Michele Di Stefano Clinica Medica 1, Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo, Pavia La gestione quotidiana dell intolleranza al lattosio Accompagnare il paziente a recuperare il benessere L intolleranza al lattosio rappresenta la manifestazione clinica del malassorbimento di lattosio, una condizione determinata generalmente da una ridotta espressione dell enzima lattasi a livello intestinale e definita anche ipolattasia. Fisiologicamente, tale enzima scinde il disaccaride lattosio nei due monosaccaridi costitutivi, il glucosio e il galattosio, a livello della mucosa dell intestino tenue. Se ciò non avviene a causa dell ipolattasia, il disaccaride raggiunge il colon e viene fermentato dalla flora batterica ivi residente con produzione di acqua, gas (idrogeno, metano, anidride carbonica) e acidi grassi a catena corta. La stragrande maggioranza dei casi di malassorbimento sono conseguenza di una ipolattasia primaria, condizione fisiologica e geneticamente determinata che interessa più del 50% della popolazione mondiale: l attività lattasica è espressa in maniera massimale alla nascita e va incontro ad un progressivo declino a partire dallo svezzamento, fino ad assestarsi a livelli minori, ma estremamente variabili da individuo ad individuo, in età adulta: la persistenza dell attività lattasica anche in età adulta è determinata da una mutazione puntiforme del gene della lattasi ed è presente con frequenza variabile tra i diversi gruppi etnici (Figura 1 e Tabella 1). Nella maggior parte delle persone il malassorbimento rimane generalmente asintomatico, mentre in circa il 30-50% dei casi può esprimersi con classici sintomi da intolleranza, quali il gonfiore, il FIGURA 1. Mappa della frazione di popolazione che produce lattasi da adulto (lattasi-persistente). Fonte: TABELLA 1: Frequenza di ipolattasia primaria in alcuni Paesi europei (EFSA ). Nazione Frequenza (%) Italia 56 Grecia 46 Francia 38 Spagna 34 Gran Bretagna 23 Austria 20 Finlandia 17 Germania 14 Irlanda 4 Danimarca 4 3

4 dolore addominale, il meteorismo, la diarrea, la flatulenza, l accentuazione della borborigmia dell addome, dovuti all accumulo dei prodotti della fermentazione nel lume intestinale. L identificazione di un malassorbimento di lattosio costituisce il primo passo per arrivare alla diagnosi di intolleranza; attualmente il test di riferimento è il breath test all idrogeno (H 2 - Breath Test), un test non invasivo, pienamente oggettivo, dotato di una sensibilità molto alta, che raggiunge valori pari all 80-88% 1. La coesistenza della sindrome da intolleranza deve essere, invece, svelata correlando l assunzione del lattosio allo scatenamento dei sintomi in pazienti malassorbenti, cioè positivi al breath test all idrogeno. Ciò è molto difficoltoso sul piano clinico, sia per il paziente, sia per il medico, a causa del rilevante effetto placebo/nocebo del cibo che comporta spesso una non fedele interpretazione del rapporto causale tra cibo ingerito e sintomi 2. Per una trattazione approfondita degli aspetti fisiopatologici e diagnostici dell intolleranza al lattosio rimandiamo ai precedenti numeri della nostra newsletter dedicati all argomento (ottobre 2011 e ottobre 2012), in quanto in questo numero intendiamo riflettere sulla gestione quotidiana dell intolleranza, finalizzata ad assicurare al soggetto intollerante la migliore qualità di vita raggiungibile. La dose soglia La sindrome da intolleranza, indotta dall assunzione di lattosio in pazienti malassorbenti, viene favorita da accelerazioni dello svuotamento gastrico e del transito intestinale, da modificazioni della fisiologica capacità compensatoria del colon, ma, in particolare, da dosi di lattosio che superano la soglia di funzionalità dell attività lattasica residua. Pertanto, una volta posta la diagnosi di intolleranza al lattosio, è corretto che il paziente segua un preliminare e breve periodo di dieta a basso contenuto di lattosio per permettere la remissione completa di tutti i sintomi e la ripresa della normale funzionalità intestinale; la condizione di intolleranza provoca infatti una condizione infiammatoria a livello intestinale che può interferire con la capacità di assorbire nutrienti e farmaci. Non è necessario rendere definitiva tale dieta, che sarebbe sicuramente responsabile di importanti carenze nutrizionali, ma è invece opportuno reintrodurre il lattosio nell alimentazione quotidiana, innanzitutto attraverso il latte e i suoi derivati, allo scopo di determinare la dose soglia, ovvero la quantità massima ben tollerata dal paziente. Essa costituirà il cardine sul quale impostare il successivo intervento nutrizionale, che dovrà mantenere l assunzione quotidiana di lattosio sotto tale quantità. Gli studi che hanno tentato di determinare la dose soglia hanno reso evidente una ampia variabilità da individuo ad individuo, il che rende impossibile indicarne una identica per tutti 3 : infatti la maggior parte degli adulti intolleranti può consumare fino a 12 grammi di lattosio in una singola dose senza alcun disturbo o con disturbi di lieve entità, specie se associati ad alimenti solidi, ma non mancano gli studi che hanno osservato la comparsa di sintomi per dosi di lattosio inferiori ai 6 grammi. Aspetti psicologici possono giocare un ruolo importantissimo a tal proposito, modificando in maniera sostanziale i valori soglia. Ciò è quanto viene definito effetto nocebo : in sostanza, l individuo convinto di essere intollerante ad un alimento sarà più portato a riferire la comparsa di sintomi assumendo l alimento stesso. Il lattosio negli alimenti Un primo passo per accompagnare il soggetto intollerante a recuperare una buona qualità della vita è senz altro quello di fornirgli informazioni chiare ed esaustive sulle fonti di lattosio. Il lattosio è contenuto in quantità variabili, nell ordine dei grammi per 100 g di prodotto, nel latte di quasi tutti i mammiferi compreso quello di donna; pertanto il ricorso al latte di capra o asina o ai loro derivati (oggi disponibili in commer- Le principali fonti alimentari di lattosio: insaccati, salumi, hamburger, caramelle, prodotti di pasticceria, prodotti da forno (fette biscottate, crackers ), cereali per la colazione, salse e sughi pronti, preparati per brodo, gnocchi di patate, ravioli, cibi in scatola, gelato confezionato o artigianale. 4

5 TABELLA 2: Contenuto di lattosio nel latte e in alcuni suoi derivati. Alimento (100g) Lattosio (g) Latte vaccino intero 4.8 Latte vaccino parzialmente scremato 4.9 Latte vaccino magro (scremato) 4.9 Latte di capra 4.2 Latte di bufala 4.9 Latte in polvere intero 35.1 Latte in polvere magro 50.5 Yogurt 3-4 Ricotta fresca vaccina 4.0 Panna fresca e UHT 4.0 Formaggini 6 Stracchino 1.2 Mozzarella 1.0 Parmigiano Reggiano, Grana Padano e formaggi a pasta dura 0 Latte umano 7.0 cio), è assolutamente inutile ai fini terapeutici. Yogurt, burro, panna e formaggi freschi ne contengono quantità variabili, mentre nei formaggi stagionati il contenuto diminuisce col progredire della stagionatura (Tabella 2). Il lattosio si nasconde anche in tutti gli alimenti industriali che contengono derivati del latte (siero di latte, solidi del latte, caseina, latte in polvere) comprese alcune bibite; favorisce infatti la miscelazione degli ingredienti e degli additivi e contribuisce a migliorarne le caratteristiche organolettiche. Ad esempio negli insaccati, nei salumi e in altri prodotti a base di carne aiuta a rendere più omogeneo e consistente l impasto. Poiché la normativa vigente non obbliga a segnalarne la quantità nell etichetta nutrizionale, occorre leggere sempre l elenco degli ingredienti e saper identificare eventuali fonti di lattosio nascosto, oppure contattare direttamente il produttore nel caso dei salumi freschi al taglio. Il lattosio nei farmaci e negli integratori alimentari Il lattosio viene utilizzato come eccipiente in numerosi farmaci e integratori alimentari, in quantità che variano da qualche milligrammo a qualche centinaio di milligrammi per singola compressa; certamente apporti minimi per ogni dose, sicuramente ininfluenti sulla sintomatologia dell intolleranza ma, considerando i pazienti in politerapia di mantenimento per patologie croniche, non va trascurato il possibile effetto sommatorio : è stato dimostrato infatti, che chi assume quotidianamente più farmaci, ad esempio nel trattamento dell ipertensione arteriosa, dell ipercolesterolemia, del diabete, della sindrome dell intestino irritabile, in associazione alla contraccezione, può arrivare ad ingerire più di 1 grammo di lattosio al giorno solo attraverso questa via. Pertanto, per quanto tale situazione favorente la sintomatologia sia discussa, è giusto non sottovalutarla specie nel caso di pazienti con soglia di tolleranza molto bassa 4,5, 6 ; inoltre, l effetto osmotico legato al malassorbimento di lattosio potrebbe interferire anche con l assorbimento intestinale dei farmaci stessi. L intervento nutrizionale: obiettivi e problematiche La terapia dell intolleranza si fonda sull intervento nutrizionale e ha il duplice scopo di mantenere la remissione dei sintomi e di evitare carenze di nutrienti. La persona intollerante andrà supportata e accompagnata a trovare il regime alimentare adeguato alle proprie esigenze, che dovrà: - fornire quantità di lattosio al di sotto della soglia di tolleranza personale; - soddisfare tutti i fabbisogni nutrizionali; - adattarsi il più possibile alle abitudini di vita e alle tradizioni culturali del soggetto; - non penalizzare il gusto e il piacere di stare a tavola. Sappiamo che il rischio più frequentemente associato all intolleranza è la carenza di calcio: una scarsa informazione sulle fonti di lattosio porta ad evitare autonomamente e totalmente il latte e i suoi derivati i quali, nel nostro Paese, restano le fonti alimentari prin- 5

6 Assunzione Giornaliera Raccomandata di Calcio (P.R.I.) per la popolazione adulta 10 Età (anni) Calcio (mg) Maschi Femmine cipali 7 ; tale incongrua restrizione aumenta il rischio di non raggiungere un adeguato livello di mineralizzazione ossea nell età giovanile e, a sua volta, aumenta il rischio di fratture da osteoporosi in epoca peri-menopausale, post-menopausale e senile 8,9. Riteniamo invece doveroso, benché non sempre facile e immediato, cercare un compromesso tra intolleranza, fabbisogno di calcio e legittimo desiderio di una dieta varia e gradevole. L introduzione di formaggi a pasta semidura e dura è solitamente tollerata per i minimi o assenti livelli di lattosio in tali prodotti; il loro contenuto di grassi saturi ne impone tuttavia un consumo limitato, specie in presenza di dislipidemie. Anche lo yogurt è generalmente ben tollerato, grazie all idrolisi del lattosio operata dai suoi fermenti lattici vivi; il latte e i latticini freschi, invece, possono essere resi più tollerabili dalla contemporanea assunzione di cibi solidi che ritardano lo svuotamento gastrico. Buone quantità di calcio sono presenti anche in alcune acque minerali e in alimenti di origine vegetale come mandorle, nocciole, semi di sesamo, cavoli, broccoletti, indivia, radicchio, carciofi, spinaci; in genere l assorbimento del minerale dalle fonti vegetali è inferiore rispetto al latte e in Italia mediamente arriva a coprire l 11% del fabbisogno giornaliero 8. Dunque il latte costituisce la fonte privilegiata di calcio e di numerosi altri importanti nutrienti (proteine, fosforo, vitamine); oltretutto è estremamente versatile in cucina, è disponibile con un basso contenuto di grassi e ha un costo inferiore rispetto ai suoi derivati. Per contro, il consumo quotidiano di latte e/o yogurt consigliato dalle linee guida (2-3 porzioni al giorno), per numerosi intolleranti fornisce già da solo una quantità di lattosio eccessiva (Tabella 3); per altri, con un grado di intolleranza più lieve, costituisce comunque un carico non indifferente che costringe ad una dieta molto selettiva. Tenendo conto della diffusa presenza del lattosio nei prodotti industriali e nei farmaci, per effetto sommatorio se ne possono ingerire addirittura alcuni grammi nel corso della giornata da fonti non derivate dal latte; ridurre l assunzione di questo lattosio nascosto richiede una selezione rigorosa degli alimenti, che molto facilmente ha ricadute negative sulla varietà della dieta, come pure sulla socialità del soggetto intollerante. Utilità dei prodotti a ridotto contenuto di lattosio Per ridurre il peso dell effetto sommatorio, può essere decisamente vantaggioso l utilizzo di prodotti a ridotto contenuto di lattosio: grazie al miglioramento del processo di delattosazione, sono oggi in commercio latti e formaggi freschi con un residuo di lattosio pari TABELLA 3: Contenuto di lattosio, calcio e lipidi in 1 porzione di latte e derivati. ALIMENTO PORZIONE* (g) LATTOSIO (g) CALCIO (mg) LIPIDI (g) Latte parzialmente scremato Latte parzialmente scremato delattosato, lattosio 0.1% Latte parzialmente scremato delattosato, lattosio 0.01% Yogurt scremato Ricotta vaccina Mozzarella vaccina Parmigiano Reggiano calcolato a partire dalle Tabelle di Composizione degli Alimenti INRAN. * porzione standard, fonte: Linee Guida per una Sana Alimentazione Italiana. 6

7 Consumo di latte crudo e suoi derivati da parte di bambini e donne in gravidanza: la posizione della American Academy of Pediatrics. Fonte: Committe on Infectious Diseases and Committee on Nutrition. Consumption of Raw or Unpasteurized Milk and Milk Products by Pregnant Women and Children. Pediatrics 2014;133: Negli Stati Uniti tra le tossinfezioni alimentari segnalate ufficialmente nel periodo , l 82% è risultato riconducibile al consumo di latte crudo (di vacca, capra o pecora) o di suoi derivati. Si è trattato principalmente di infezioni da Escherichia Coli 0157, Campylobacter o Salmonella, che hanno colpito con maggiore frequenza individui al di sotto dei 20 anni. Questi dati, in linea con l andamento delle segnalazioni più recenti, mettono in evidenza che i bambini e i ragazzi, insieme agli anziani e ai soggetti immunocompromessi, rappresentano i gruppi principalmente a rischio di morbilità e mortalità per tossinfezioni alimentari. Rischio che è particolarmente elevato per le donne in gravidanza e i bambini piccoli: in gravidanza il consumo di latte crudo risulta associato ad un incidenza cinque volte maggiore di toxoplasmosi, oltre che a listeriosi con rischio elevato di parto pretermine, morte in utero e infezioni neonatali; nei bambini piccoli si associa a una maggiore incidenza di diarrea e sindrome emolitico-uremica da E. Coli I sostenitori del consumo di latte crudo affermano che esso apporta benefici alla salute, che la pastorizzazione annullerebbe in quanto distrugge o neutralizza alcuni importanti nutrienti originariamente contenuti nel latte. Tuttavia, mentre numerose analisi oggettive hanno dimostrato che la pastorizzazione non altera il valore nutrizionale del latte, i presunti benefici del latte crudo non sono finora supportati da studi scientifici. L American Academy of Pediatrics pertanto sostiene con convinzione la posizione della Food and Drug Administration (FDA) e delle altre istituzioni statunitensi e internazionali che raccomandano alle donne gravide e ai bambini di consumare unicamente latte pastorizzato e di evitare il latte crudo. a 0.01g /100ml o 100g, circa 500 volte inferiore rispetto al latte di partenza. Ciò consente l utilizzo del latte anche a chi tollera quantità molto basse di lattosio, riducendo quindi la necessità di ricorrere ad integratori di calcio; inoltre permette a tutti gli intolleranti, anche a chi manifesti una soglia elevata, un regime alimentare meno restrittivo: riducendo drasticamente l apporto di lattosio col latte, aumenta la quantità che può essere assunta attraverso gli altri alimenti e, ove necessario, attraverso i farmaci. In conclusione, quindi, il consumo di latte e latticini delattosati da parte degli individui intolleranti rappresenta sicuramente un valido aiuto per convivere più serenamente con la propria condizione. Bibliografia 1. Marton A et al. Meta-analysis: the diagnostic accuracy of lactose breath hydrogen or lactose tolerance tests for predicting the North European lactase polymorphism C/T Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: Suarez FL, Savaiano DA, Levitt MD. A comparison of symptoms after the consumption of milk or lactose-hydrolyzed milk by people with self-reported severe lactose intolerance. N Engl J Med 1995; 333: EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA); Scientific Opinion on lactose thresholds in lactose intolerance and galactosaemia. EFSA Journal 2012; 8 (9): Available online: 4. Savaiano DA, Boushey CJ and McCabe GP. Lactose intolerance symptoms assessed by meta-analysis: a grain of truth that leads to exaggeration. J Nutr 2006; 136: Eadala P et al. Quantifying the hidden lactose in drugs used in the treatment of gastrointestinal conditions. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: Zarbock SD et al. Lactose: the hidden culprit in medication intolerance? Orthopedics 2007; 30: Montalto M et al. Lactose in drugs: avoided or allowed to lactose maldigesters? Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: Authors reply Leclercq C et al. The Italian National Food Consumption Survey INRAN-SCAI : main results in terms of food consumption. Public Health Nutr 2009; 12 (12): Di Stefano M et al. Lactose malabsorption and intolerance and peak bone mass. Gastroenterology 2002;122: Kull M et al. Impact of molecularly defined hypolactasia, self-perceived milk intolerance and milk consumption on bone mineral density in a population sample in Northern Europe. Scand J Gastroenterol 2009;44: Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana. Revisione 2012, sintesi prefinale. 7

8 Stracchino Accadì Panna Accadì ESL Panna Accadì UHT Mozzarella Accadì Valori nutrizionali medi per 100g 100 ml 100ml 100g Energia 1084 kj 262 kcal 1394 kj 338 kcal 889 kj 215 kcal 906 kj 218 kcal Grassi 22 g 35 g 21 g 16 g di cui acidi grassi saturi 15,0 g 24,7 g 14,0 g 11,0 g Carboidrati 2,4 g 3,4 g 4,0 g 0,3 g di cui zuccheri: 1,7 g 3,4 g 4,0 g 0,21 g Glucosio 0,7 g 1,7 g 2,0 g 0,01 g Galattosio 1 g 1,7 g 2,0 g 0,2 g Lattosio <0,01 g <0,01 g <0,01 g <0,01 g Proteine 13,5 g 2,2 g 2,6 g 18 g Sale 0,75 g 0,08 g 1,0 g 0,75 g Vitamina B12 1,3 μg (52% VNR) Fosforo 290 mg (41% VNR) Calcio 368 mg (46% VNR) Valori nutrizionali medi Scremato Scremato Parzialmente Parzialmente Scremato Intero per 100 ml di prodotto con Vitamine Scremato con Vitamine con Vitamine Energia 141 kj 33 kcal 141 kj 33 kcal 195 kj 46 kcal 195 kj 46 kcal 271 kj 65 kcal Grassi 0,1 g 0,1 g 1,6 g 1,6 g 3,6 g di cui acidi grassi saturi 0,07 g 0,07 g 1,2 g 1,2 g 2,4 g Carboidrati 4,9 g 4,9 g 4,9 g 4,9 g 4,9 g di cui zuccheri: 4,9 g 4,9 g 4,9 g 4,9 g 4,9 g Glucosio 2,45 g 2,45 g 2,45 g 2,45 g 2,45 g Galattosio 2,45 g 2,45 g 2,45 g 2,45 g 2,45 g Lattosio <0,01 g <0,01 g <0,01 g <0,01 g <0,01 g Proteine 3,1 g 3,1 g 3,1 g 3,1 g 3,1 g Sale 0,1 g 0,1 g 0,1 g 0,1 g 0,1 g Calcio 120 mg (15% VNR) 120 mg (15% VNR) 120 mg (15% VNR) 120 mg (15% VNR) 120 mg (15% VNR) Vitamina C - 12 mg (15% VNR) - 12 mg (15% VNR) 12 mg (15% VNR) Vitamina E - 2 mg (17% VNR) - 2 mg (17% VNR) 2 mg (17% VNR) Vitamina A μg (20% VNR) (20% VNR) 160 (20% VNR) Vitamina D3-1 μg (20% VNR) - 1 (20% VNR) 1 (20% VNR) VNR = Valori Nutritivi di Riferimento