PROPOSTA RICOVERO CURE PALLIATIVE HOSPICE UNITA' OPERATIVE CURE PALLIATIVE HOSPICE TEL 06/ FAX: 06/ /

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1 Pagina 1 di 5 UNITA' OPERATIVE CURE PALLIATIVE TEL 06/ FAX: 06/ / RICOVERO ASSISTENZA DOMICILIARE DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE Cognome Nome M F Nato il / / a età Residente in Via CAP Domicilio Via CAP Stato civile Professione ASL di appartenenza Medico Curante SITUAZIONE DI CONVIVENZA E SISTEMAZIONE ABITATIVA Con chi vive? N. locali Piano Figli minorenni Supporto dei Servizi Sociali: sì_ no_ Quali? In assistenza con Unità CP Domiciliari Quali? Attualmente il paziente si trova: Domicilio Ospedale (specificare) RSA (specificare) LUNGODEGENZA ADI già attivata? SI NO Numero telefonico reparto/referente struttura FAMILIARI O PERSONE DI RIFERIMENTO Indicare: Grado di Parentela, Cognome e Nome, Indirizzo, telefono (compresi cellulari) 1

2 Pagina 2 di 5 MOTIVI DELLA RICHIESTA DI PRESA IN CARICO controllo sintomi fisici difficoltà di gestione quotidiana (sollievo temporaneo alla famiglia) paziente solo al domicilio ambiente attuale non idoneo DIAGNOSI Si dichiara che la malattia di base è progressiva, in fase avanzata, a rapida evoluzione e a prognosi di sopravvivenza limitata, e che ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione non è possibile né appropriata. CONDIZIONI GENERALI buone mediocri scadute CONDIZIONI PSICHICHE stato cognitivo (orientamento, memoria, ecc) integro alterato stato psicoemotivo (ansia/depressione/agitazione) integro alterato patologie psichiatriche maggiori sì no pregressi tentati suicidi sì no SONDE/STOMIE 2

3 Pagina 3 di 5 SUPPORTI RESPIRATORI E/O MECCANICI CAPACITA FUNZIONALI autonomo con aiuto impossibile deambulazione lavarsi/vestirsi alimentazione CONTINENZA SFINTERICA completa parziale impossibile urine feci portatore di catetere vescicale NO SI note: LESIONI DA DECUBITO no si (grado e sede KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS (KPS) PUNTEGGIO: TERAPIA MEDICA IN ATTO 3

4 Pagina 4 di 5 FISIOTERAPIA IN CORSO SÌ NO Finalità ALTRE TERAPIE IN CORSO O PROGRAMMATE nessuna nutrizione per SNG nutrizione per PEG ossigeno terapia radioterapia chemioterapia ventilazione polmonare dialisi emotrasfusioni altro IL PAZIENTE E STATO INFORMATO CIRCA LA PATOLOGIA DI CUI SOFFRE E CIRCA LA PROGNOSI? SI NO per quale motivo? Data di compilazione / / Firma, timbro e numero telefonico del medico compilatore CONSENSO INFORMATO Il paziente ed i familiari sono stati chiaramente informati che sarà curato in un Hospice, cioè in un Centro per malati terminali affetti da malattia inguaribile, dove non verranno effettuate ulteriori terapie causali, ma solo per i sintomi che causano sofferenza. Firma Paziente/Familiare/Tutore 4

5 Pagina 5 di 5 SPAZIO RISERVATO ALL NON IDONEO IDONEO IDONEO CON PRIORITA NOTE: Fonte Nuova, / / U.O. Cure Palliative Hospice Il Responsabile (Dr. Virgilio D'Offizi) 5

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