ACCOGLIENZA NUOVA OSPITE

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1 CASA DI SECONDA ACCOGLIENZA DI CARPI Via Puccini, n ACCOGLIENZA NUOVA OSPITE Agape di Mamma Nina Ramo ONLUS della Pia Fondazione Casa della Divina Provvidenza, Ente Ecclesiastico civilmente riconosciuto con D.P.R. in data , iscritto nel Registro delle Persone Giuridiche presso l Ufficio Territoriale del Governo di Modena al n. 101 P.G. P. IVA: C. F.:

2 Programma di Ammissione 1. ENTE INVIANTE AGAPE DI MAMMA NINA CASA DI SECONDA ACCOGLIENZA DI CARPI Ragione Sociale: Città Cap Via n. Partita Iva / C.Fiscale Responsabile del caso tel. Fax Referente Amministrativo tel. Fax 2. GENERALITA ASPIRANTE OSPITE Cognome Nome Nata a il Nazionalità Codice Fiscale Residenza in Via n. Domicilio in Via n. Permesso di soggiorno scadenza Telefono cellulare 3. GENERALITA FIGLI Cognome Nome Codice fiscale note: Cognome Nome Codice fiscale note: Agape di Mamma Nina Onlus programma ammissione 2

3 Cognome Nome Codice fiscale note: 3. CONDIZIONI SANITARIE Agape di Mamma Nina non è una struttura sanitaria. L eventuale ammissione di ex tossicodipendenti, sieropositivi, persone affette da patologie psichiatriche o contagiose può perciò comportare l espletamento dei seguenti accertamenti preliminari: HBsAG; HBsAB; HIV; HCV; VDRL; GammaGT; SGOT; SGPT; Introdermoreazione di Mantoux OBIETTIVI DEL PROGRAMMA DI ACCOGLIENZA 5. TEMPI DI PERMANENZA PREVISTI Data indicativa di ingresso 2 : Durata indicativa dell accoglienza: 6. PRESTAZIONI E SERVIZI ASSICURATI DA AGAPE - Ospitalità ed altre dotazioni meglio descritte nel Regolamento e nel Verbale di consegna alloggio; - Presidio della Casa e gestione organizzativa; - Attività di orientamento, facilitazione e sostegno nei percorsi di autonomizzazione ed inserimento sociale (sanità, lavoro, scuola, abitazione, ) nell ambito del progetto convenuto con l Ente inviante; - Operatori professionali e rete volontari; - Verifica periodica del Programma di Accoglienza e relazione conclusiva di fine percorso; 1 Sono ammessi referti recenti. In caso di positività saranno effettuati accertamenti anche sui minori. 2 Necessariamente condizionata dagli eventuali accertamenti sanitari e/o da altri vincoli ed esigenze preliminari. Agape di Mamma Nina Onlus programma ammissione 3

4 - Piccole donazioni. Come da articolo 12 del Regolamento, restano a carico dell Ospite: vitto, spese personali e mediche, materiale scolastico, trasporti, ed ogni altro onere non esplicitamente contemplato nei servizi offerti e convenuti con l Ente inviante. 7. ONERI A CARICO DELL ENTE INVIANTE - Retta alloggio giornaliera unica ed onnicomprensiva, indipendente dal numero dei componenti il nucleo famigliare accolto 3 : - Erogazione alle Ospiti non capienti ed ai relativi figli delle risorse finanziarie necessarie e sufficienti per assicurare loro un decoroso decorso del periodo di ospitalità (vedi successivo punto 8). - Note 8. CONTRIBUTO ECONOMICO ALLA OSPITE / MENSILI che saranno: corrisposti direttamente dall Ente inviante a partire dal ANTICIPATI da Agape fino al 9. VERIFICHE PERIODICHE - Periodicità - Prossima verifica il 10. TUTELA DELLA PRIVACY Ai sensi del Decreto Legislativo 196/03 le informazioni personali (dati anagrafici, recapito, tessera sanitaria, codice fiscale ecc.) e sensibili (informazioni sullo stato di salute, ecc.) saranno utilizzate dal personale di Agape nel rispetto del segreto professionale e della normativa privacy. Tali dati e quelli dei figli saranno trattati dal personale di Agape esclusivamente per i fini e gli adempimenti connessi al Programma di accoglienza concordato. Gli stessi saranno utilizzati sia con modalità cartacee sia con modalità informatizzate solo dal personale autorizzato e non verranno diffusi o portati a conoscenza di soggetti estranei al percorso di assistenza; non verranno comunicati a terzi se non nei casi previsti dalla legge o previo 3 La retta alloggio vigente al momento dell ingresso sarà indicata nella riga Note sulle copie riservate ad Agape ed all Ente inviante. Eventuali successive variazioni saranno comunicate da Agape con almeno 30 giorni di preavviso. Agape di Mamma Nina Onlus programma ammissione 4

5 autorizzazione mediante consenso dell Ospite. L Ospite può ottenere informazioni sul trattamento dei suoi dati, sulle relative modalità e finalità e sulla logica ad esso applicata, nonché esercitare tutti gli altri diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs 196/2003. Titolare del trattamento di dati: AGAPE di Mamma Nina onlus, Via Matteotti, Carpi (MO), dott.ssa Rossella Piana, coordinatrice Case Agape. 11. CONSENSO ALL UTILIZZO DELLE IMMAGINI A fini di protezione e di vigilanza, la Casa è dotata di un sistema di videosorveglianza e videoregistrazione. L'Ospite dichiara di acconsentire al trattamento dei propri dati anche attraverso la suddetta modalità e autorizza inoltre gli operatori di Agape a fotografare e/o videoregistrare le attività svolte dalle ospiti e dai relativi figli: per gli archivi della Casa; per attività divulgative e di documentazione/promozione 12. DIMISSIONI La dimissione dell Ospite e del relativo nucleo dalla Casa può avvenire: - Per completamento del Programma di Accoglienza convenuto con l Ente inviante; - Per rinuncia al Programma da parte dell Ospite; - Per decisione unilaterale della Direzione di Agape derivante dal mancato rispetto da parte dell Ospite degli impegni assunti con l accettazione del Programma di Ammissione e con la sottoscrizione del Regolamento. DICHIARAZIONI E SOTTOSCRIZIONI 1. Dichiarazione dell Educatore Io sottoscritto/a dichiaro di avere dettagliatamente illustrato all aspirante Ospite Signora sia il Programma di Ammissione che la riguarda sia il Regolamento interno di Casa Agape, in tutti i suoi articoli, nel corso di un apposito incontro tenutosi presso la Casa di Agape in data odierna assieme al/alla Assistente sociale di riferimento. Firma dell educatore Agape di Mamma Nina Onlus programma ammissione 5

6 2. Dichiarazione dell Assistente Sociale Io sottoscritto/a nella mia qualità di Assistente sociale di riferimento dichiaro di conoscere ed accettare il Regolamento di Casa Agape nonché di sottoscrivere e confermare i contenuti del Programma di Ammissione contemporaneamente confermando quanto sopra dichiarato dall educatore di Agape. Firma dell Assistente Sociale 3. Dichiarazione di Accettazione dell Ospite Io sottoscritta dichiaro di avere valutato e compreso i contenuti del Programma di Ammissione e del Regolamento della Casa. Dichiaro altresì di accettarli e di impegnarmi al loro pieno rispetto pena l espulsione dalla Casa. Data Firma dell aspirante Ospite Agape di Mamma Nina Onlus programma ammissione 6

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