Dott.ssa Michela Freddio Medico Chirurgo Specialista in Gerontologia e Geriatria Università di Perugia - Certificazione metodo Dr Fabrizio Duranti -

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1 Dott.ssa Michela Freddio Medico Chirurgo Specialista in Gerontologia e Geriatria Università di Perugia - Certificazione metodo Dr Fabrizio Duranti - Si richiedono i seguenti esami ematologici: - Emocromo completo - Insulinemia a digiuno - Emoglobina glicosilata - Trigliceridi - Colesterolo tot - HDL LDL - Transaminasi - Gamma GT - Creatininemia - Glicemia - TSH Ft3 Ft Testosterone - Testosterone libero - DHEA - 17 Beta Estradiolo - PCR alta sensibilità - Gruppo sanguigno

2 QUESTIONARIO ANAMNESTICO-DIAGNOSTICO Data 1 a Visita Nome Cognome Indirizzo CAP Città Prov Tel. Cell. Data di nascita Attività lavorativa Luogo di nascita Gruppo sanguigno Ore lavoro al giorno Ore sonno al giorno PRATICA REGOLARMENTE ATTIVITA FISICA: Si No Tipo attività PESO Kg ALTEZZA cm OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO (indicare nella prima colonna con una X) (attribuire un grado di importanza da 1 a 5, con 5 equivalente alla massima importanza) Perdita di peso Miglioramento della salute Aumento del livello di energia Riduzione dell assunzione di medicinali Prevenzione dell invecchiamento Miglioramento delle prestazioni sportive Aumento della resistenza Aumento della massa muscolare 1

3 DATI DELLA PROPRIA FAMIGLIA D'ORIGINE Genitori viventi Madre Padre Fratelli viventi N in buona salute N Gravi patologie familiari STATO CIVILE Nubile Sposata Vedova Convivente Separata N figli N aborti AUTO-VALUTAZIONE DELLA PROPRIA QUALITA' DI VITA AUTO-VALUTAZIONE DEL PROPRIO STATO DI SALUTE MOMENTI DELLA GIORNATA IN CUI SI AVVERTE UN CALO DELLA PROPRIA ENERGIA QUEST'ULTIMO PERIODO DELLA SUA VITA E' STATO CARATTERIZZATO DA: (indicare con una X ove di interesse ed inserire specifica nel campo sottostante) Eventi molto dolorosi e negativi (lutti, incidenti, etc.) Totale perdita di speranza Grossi cambiamenti (gravidanze, cambio lavoro, cambi residenza, etc.) Grossi stress di varia natura (lavorativi, affettivi, etc.) 2

4 Sensazione di irrequietezza ed apprensione per paure vaghe e poco definite Poco Abbastanza Molto SI SENTE NERVOSO? Un po abbastanza molto SI SENTE ANSIOSO? Un po abbastanza molto SI SENTE DEPRESSO? Un po abbastanza molto AL MOMENTO ATTUALE (indicare le quantità) Fumatore Bevitore di alcolici Bevitore di caffè ELENCO FARMACI o INTEGRATORI ATTUALMENTE ASSUNTI SEGUE UNA DIETA SPECIFICA SINTOMI GUIDA FISICI DEGLI ULTIMI 3 MESI (indicare con una X il tipo di sintomo e compilare i campi di interesse) CEFALEA (mal di testa) 3

5 Frequenza Durata singoli attacchi (min.) Prende farmaci SINUSITE Frequenza Prende farmaci MAL DI SCHIENA Frequenza Prende farmaci DERMATITI Frequenza DOLORI OSSEI Voto DOLORI MUSCOLARI Voto

6 PRESENZA DI ALTRE PROBLEMATICHE Difficoltà digestive Mestruazioni fastidiose Cancro Recente ricovero entro un anno, per: Menopausa (se si indicare da quando) in terapia sostitutiva con Allergie/Asma Bruxismo (digrigna i denti) Acne Anemia Malattie auto-immuni Cellulite Vene varicose RISPETTO AL SONNO (indicare con una X e inserire i dati nelle caselle apposite) Nessun problema Dorme poco Ha sempre sonno Difficoltà addormentarsi Difficoltà svegliarsi Ha molti incubi Quante volte si sveglia? Quanto rimane sveglio? (minuti) Si riaddormenta Con farmaci Senza farmaci Si sveglia stanco? Poco Abbastanza Molto Quante volte la settimana? RISPETTO ALLA FUNZIONALITA DELL INTESTINO Intestino regolare 5

7 Stitichezza Diarrea Colite SOFFRE DI CONTRATTURE MUSCOLARI? Un po Abbastanza Molto HA LA SENSAZIONE DI ESSERE TESO? Un po Abbastanza Molto ALCUNE CARATTERISTICHE DI PERSONALITA' IN CUI SI RISCONOSCE: Non riesce a dire di no a nessuno, nato per assecondare il prossimo prima di se stesso Non mostra mai nulla delle proprie emozioni, tende a sdrammatizzare con gli altri E spesso in un suo mondo, molto vivace anche se gli altri lo ritengono un po lento; ha predisposizione per le attività creative E un entusiasta, se sposa una causa vuole convincere anche gli altri, ritiene di avere un grosso senso di giustizia Ha ogni tanto degli stati di agitazione, si sente in pericolo senza grossi motivi, talvolta potrebbe trattarsi di panico senza motivo effettivo Chiede molti consigli agli altri; ha problemi nell accettare imposizioni dall alto E molto generoso con le persone a cui vuol bene ma allo stesso tempo è sempre in attesa di ricevere qualcosa; rischia di essere iperprotettivo ed un po opprimente E molto insicuro, si sente inadeguato SINTOMI PSICOLOGICI DEGLI ULTIMI 3 MESI: Ansia Tristezza Desiderio di piangere Rabbia e gelosia verso qualcuno Risentimento verso qualcuno Noia e stanchezza nei confronti della vita quotidiana Preoccupazione eccessiva per gli altri Necessità di essere sempre al centro dell attenzione Sensazione di prostrazione e di mancanza di energia Panico senza motivo preciso Paura per cause precise (buio ladri animali, etc.) 6

8 Entusiasmo per cause o progetti 7

9 ALLEGATO B Informativa circa il trattamento dei dati personali Egr./Gent. Sig./Sig.ra OGGETTO: informativa ai sensi e per gli effetti degli artt. 13, 23 e 26 del D.Lgs n. 196 L intestato Studio, con riferimento ai Suoi dati personali (anagrafici, fiscali, sanitari in genere), acquisiti esclusivamente per l espletamento degli interventi sanitari e delle procedure connesse, informa ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che: 1) il D.Lgs. in oggetto prevede una serie di obblighi in capo a chi effettua il trattamento (cioè raccolta, registrazione, elaborazione, conservazione, comunicazione, diffusione, e tutte le altre operazioni di cui all art. 4, comma 1, lett. a) D.Lgs. 196/2003) dei dati personali riferiti ad altri soggetti (c.d. interessati ); 2) il trattamento dei Suoi dati personali di cui siamo in possesso o che saranno richiesti o che ci verranno comunicati anche da terzi sarà svolto in esecuzione di: obblighi legali (es.: fatturazione, scritture e registrazioni contabili, ecc.); obblighi contrattuali (interventi sanitari, diagnosi, cura e prevenzione) nonché delle relative modifiche ed integrazioni; 3) il trattamento avverrà con sistemi manuali e/o automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi, nel rispetto delle condizioni poste dall art. 11 D.Lgs. 196/2003, con logiche strettamente correlate alle finalità stesse, sulla base dei dati in nostro possesso e con impegno da parte Sua di comunicarci tempestivamente eventuali correzioni, integrazioni e/o aggiornamenti; 4) lo Studio potrà effettuare registrazioni diagnostiche per scopi scientifici e/o didattici, che saranno a Sua disposizione dopo la conclusione del trattamento sanitario e potranno essere utilizzate dallo Studio in forma rigorosamente anonima a scopo dimostrativo e di ricerca; 5) i dati potranno essere comunicati: al Suo medico curante o ad altro personale sanitario in caso di necessità; al personale medico associato, che frequenta, che collabora o che dovesse sostituire il titolare in caso di assenza; ai dipendenti e ai consulenti dello Studio per gli aspetti che possono riguardarli e secondo le modalità previste dalla legge; alle strutture pubbliche o private polivalenti, nell ambito delle quali potrebbero trovare esecuzione i trattamenti sanitari; per quanto attiene ai soli dati anagrafici e fiscali, ai seguenti enti pubblici e privati, anche a seguito di ispezioni o verifiche (es.: Amministrazione Finanziaria, organi di Polizia Tributaria, Autorità giudiziarie, Ispettorato del Lavoro, ASL, Enti Previdenziali, ecc.); 6) l ambito dell eventuale comunicazione dei dati sarà nazionale; 7) non è prevista la possibilità di diffondere i dati stessi a soggetti indeterminati nell ambito nazionale; 8) il conferimento da parte Sua dei predetti dati ha natura obbligatoria o facoltativa in relazione alle diverse finalità dei trattamenti.

10 In caso di Suo rifiuto a conferire i dati o a consentire al loro trattamento ovvero alla loro comunicazione ne potrà derivare: l impossibilità di instaurare o proseguire il rapporto di cura, ovvero di effettuare le attività connesse, se i dati sono necessari all esecuzione del rapporto o dell attività; l impossibilità di effettuare alcune operazioni che presuppongono la comunicazione dei dati a soggetti funzionalmente collegati all esecuzione delle stesse; 9) lo Studio della dott.ssa Michela Freddio, è titolare e responsabile del trattamento dei dati personali e risponde ai seguenti recapiti: via Magno Magnini Perugia info@vogliadistarebene.it 10) nei Suoi confronti, ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 196/2003, è previsto l esercizio dei seguenti diritti: conoscere l esistenza o meno dei dati personali che La riguardano e la loro comunicazione in forma intellegibile; essere informato sul titolare, sulle finalità e sulle modalità del trattamento e sull eventuale responsabile, sui soggetti o categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati; ottenere l aggiornamento, la rettificazione o l integrazione dei dati; ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco degli stessi; opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati, salvi i limiti stabiliti dalla legge; opporsi all invio di materiale pubblicitario o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale (tali attività in ogni caso non verranno svolte dallo Studio, in quanto estranee all esercizio professionale medico e odontoiatrico). Il testo completo dell art. 7 del D.Lgs. 196/2003 relativo ai diritti dell interessato è disponibile presso il sito Data... Firma del paziente... Firma dei genitori esercenti la potestà sul paziente minore

11 ALLEGATO A Consenso al trattamento dei dati personali Il/la sottoscritto/a, letta l informativa che precede, resa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 sul trattamento dei propri dati personali: esprime il consenso nega il consenso alla stregua degli artt. 23 e 26 del D.Lgs. 196/2003. Per quanto riguarda la comunicazione dei dati personali a soggetti che svolgono attività funzionalmente collegate all esecuzione dell attività sanitaria, come specificati nell informativa che precede: esprime il consenso nega il consenso alla stregua degli artt. 23 e 26 del D.Lgs. 196/2003: Per quanto riguarda l autorizzazione all invio di informazioni ed aggiornamenti anche pubblicitari in forma automatica e personalizzata al seguente indirizzo di posta elettronica: esprime il consenso nega il consenso Esprime altresì il proprio impegno a comunicare tempestivamente le eventuali rettifiche, variazioni e/o integrazioni dei dati in possesso del Titolare del trattamento. Data... Firma del paziente.. Firma dei genitori esercenti la potestà sul paziente minore.