Coordinazione tra suzione, deglutizione e respirazione e saturazione di ossigeno in fase di allattamento al seno e con il biberon.

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1 /06/ PEDIATRIC RESEARCH Vol. 60, No. 4, 2006 Copyright 2006 International Pediatric Research Foundation, Inc. Printed in U.S.A. Coordinazione tra suzione, deglutizione e respirazione e saturazione di ossigeno in fase di allattamento al seno e con il biberon. EUGENE C. GOLDFIELD, MICHAEL J. RICHARDSON, KIMBERLY G. LEE, AND STACEY MARGETTS Children s Hospital Boston [E.C.G., S.M.], Boston, Massachusetts 02215; Harvard Medical School [E.C.G., K.G.L.], Boston, Massachusetts 02215; Center for the Ecological Study of Perception and Action [M.J.R.], University of Connecticut, Storrs, Connecticut 06269; Beth Israel Deaconess Medical Center [K.G.L.], Boston, Massachusetts RIASSUNTO Questo studio ha messo a confronto il coordinamento tra suzione, deglutizione e respirazione e la saturazione d ossigeno nei neonati durante l allattamento al seno e con il biberon.generalmente dopo 4 o 6 settimane di allattamento esclusivo al seno i bambini iniziano ad alimentarsi da un biberon utilizzando uno dei due sistemi esistenti in commercio: un biberon con base rigida e sacchettino all interno (sistema 1) e un biberon tradizionale con base rigida (sistema 2). La suzione, deglutizione e respirazione dei neonati e l ossigenazione sono state misurate sia durante l allattamento al seno che durante l allattamento con i due tipi di biberon. e i dati risultanti sono stati messi a confronto. Durante l'allattamento al seno, la deglutizione non si e verificata casuale tra un respiro e l altro, anzi non interferisce proprio con la respirazione. Lo stesso risultato si e potuto riscontrare nei bambini alimentati con il biberon di tipo 1, mentre la deglutizione nei bambini alimentati con il biberon di tipo 2 si e verificata a caso ed in maniera incostante. La deglutizione e significativamente incrementata nei bambini che utilizzano il sistema 2, ma decrementa invece nei bambini che utilizzano il sistema 1. I bambini che utilizzano il sistema 2 hanno inoltre una grande instabilita nella coordinazione tra suzione, deglutizione e respirazione e maggior disturbi di respirazione. La saturazione di ossigeno e significativamente piu alta nei bambini alimentati con il sistema 1 rispetto a quelli che utilizzano il sistema 2. Questi risultati portano alla conclusione che il sistema 1 e a livello di schema di alimentazione e ossigenazione molto piu simile agli standard fisiologici rispetto al sistema 2. (Pediatr Res 60: , 2006) L alimentazione infantile e un processo molto complesso, che richiede una precisa coordinazione tra suzione, deglutizione e respirazione. La faringe e la parte anatomica comune sia per la deglutizione che per la respirazione, tuttavia queste due funzioni sono reciprocamente esclusive. Pertanto la faringe deve essere continuamente riconfigurata in modo che il bambino possa contemporaneamente mangiare e respirare senza problemi (1-6), ma come i bambini riescano a coordinare queste attivita risulta largamente sconosciuto. Possono esserci differenze nella coordinazione generale di queste attivita durante l allattamento al seno rispetto all allattamento con il biberon, ma questo non e ancora stato esplicitamente determinato. A differenza delle tettarelle, il seno materno risponde alle esigenze del bambino in fase di suzione, e l elasticita del capezzolo permette di adattarsi in termini di dimensioni, forma e posizione alla bocca del bambino (7). Inoltre l entita e consistenza del flusso di latte da un biberon sono molto diverse dal seno, ed i biberon possono al loro interno creare una pressione che provoca resistenza alla suzione da parte del bambino. Ci possono essere sostanziali differenze tra i diversi sistemi di allattamento con il biberon (esempio: biberon morbidi rispetto a quelli tradizionali rigidi, tettarelle differenti e sistemi di ventilazione). Received January 6, 2006; accepted May 22, Correspondence: Eugene C. Goldfield, PhD, Children s Hospital Boston, 300 Longwood Avenue, Boston, MA 02115; Eugene.Goldfield@childrens.harvard.edu This study was supported by a grant from Playtex Products, Inc. (Westport, CT), which also provided both types ofi nfant bottles and nipples for the research. Supported by NIH grant 2R44HD to the first author and by the Children s Hospital Boston Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Center, #P01 HD18655.DOI: /01.pdr d

2 Una differenza chiave tra l allattamento al seno e con il biberon e la saturazione di ossigeno. Studi precedenti avevano consistentemente dimostrato che i bambini alimentati al seno avevano una maggiore saturazione di ossigeno rispetto a quelli alimentati con il biberon (8-10). Una spiegazione frequentemente citata per questa differenza e che l allattamento con il biberon puo promuovere una maggiore percentuale di deglutizioni a discapito della respirazione che viene interrotta piu frequentemente (11). Infatti, gli studi hanno dimostrato che ci sono minori interruzioni di respirazione durante l allattamento al seno rispetto all allattamento con il biberon (10,12,13), che possono provocare una maggiore saturazione di ossigeno. Cio implica che il coordinamento tra deglutizione e respirazione e intimamente coinvolto nell ossigenazione sanguigna durante l allattamento, ma relativamente a cio pochi hanno esaminato la relazione tra saturazione di ossigeno e la coordinazione di suzione, deglutizione e respirazione nei neonati sani nati a termine. L obiettivo del nostro studio e stato quello di comparare la coordinazione tra suzione, deglutizione e respirazione durante l allattamento al seno e con il biberon. Abbiamo esaminato anche la relazione tra la saturazione di ossigeno e la coordinazione. Per permettere un analisi dettagliata di questi eventi, abbiamo registrato suzioni, deglutizioni e flussi di respirazione, i movimenti respiratori ed analizzato la posizione di deglutizione in confronto alla coordinazione. Abbiamo studiato 1) la distribuzione della deglutizione in relazione alla suzione e respirazione, 2) la quantita di deglutizione, 3) la stabilita di deglutizione, 4) la saturazione di ossigeno, 5) la correlazione tra la saturazione di ossigeno e le variazioni di deglutizione. Le nostre ipotesi erano quelle che durante l allattamento al seno, le deglutizioni venissero distribuite non a caso (cioe in specifiche posizioni) e che un alimentazione con un biberon che imita in maniera significativa la naturale fisiologia dell allattamento al seno, favorisse un modello di deglutizione piu naturale. Abbiamo anche ipotizzato che durante i periodi di maggiore ossigenazione, il coordinamento di suzione, deglutizione e respirazione fossero piu stabili (con una minore variabilita ), e che durante i periodi di bassa ossigenazione la variabilita di deglutizione risultasse maggiore rispetto alla respirazione. METODI Partecipanti allo studio. Madri e neonati sono stati recrutati in ospedale al secondo giorno dal parto dai medici della ricerca al Beth Israel Deaconess Medical. Center di Boston, MA. Ogni giorno, durante il periodo di studio, uno dei due medici preposti allo studio/ricerca, ha recensito i dati della nascita per determinare l ammissione dei potenziali partecipanti. I criteri di ammissibilita includevano il peso del neonato alla nascita superiore ai 2500 gr., nessun problema medico che potesse influenzare l allattamento, e nessuna complicazione materna durante la gravidanza ed il parto. Tutti i neonati aventi questi requisiti erano eleggibili per lo studio indipendentemente dal sesso o dall etnia. Una seconda serie di criteri di ammissibilita ha riguardato le intenzioni della mamma in merito al tipo di alimentazione scelta per il bambino. Solamente le donne che hanno espresso l intenzione di allattare al seno il proprio figlio almeno per le prime 4-6 settimane di vita prima di iniziare l allattamento con il biberon (continuando comunque anche l allattamento al seno) erano ammissibili. Sono state escluse dalla ricerca le madri che avevano una cartella clinica che evidenziava problemi fisici che avrebbero potuto impedire l allattamento al seno. E stato illustrato loro lo studio ed e stato spiegato alle madri che la partecipazione avrebbe previsto la visita al laboratorio del Chidren Hospital di Boston dopo 4 settimane di allattamento esclusivo al seno.le donne idonee che hanno accettato di partecipare hanno dato il loro consenso scritto. Hanno consentito di essere contattate telefonicamente all incirca a 4 settimane dalla dimissione per fissare un appuntamento in laboratorio. Qualsiasi madre e stata libera di recedere dallo studio senza conseguenze, e il bambino e stato sostituito con un altro candidato. Procedimento di studio. Il protocollo di ricerca e stato approvato dalla commissione di inchiesta della Clinica Beth Israel Deaconess MEdical Center e dal Children Hospital di Boston. I neonati sono stati utilizzati solamente ed esclusivamente per il confronto tra l allattamento al seno e con il biberon. Dopo 4-6 settimane di allattamento esclusivo al seno, le madri

3 hanno introdotto un allattamento misto utilizzando un biberon dotato di tettarella, utilizzando comunque solamente latte materno. Per l integrazione le madri hanno scelto entrambi i sistemi 1 (biberon rigido con sacchettino all interno che collassa durante la suzione e tettarella) e il sistema 2 (biberon tradizionale rigido con tettarella) Entrambi i tipi di biberon sono disponibili in commercio e hanno una tettarella dal flusso di uscita equivalenti. A distanza di 2 settimane dall avvio dell allattamento misto con il biberon, le madri con i loro neonati sono tornati in laboratorio. Lo studio consisteva in una procedura di 30 minuti durante i quali sono state fatte delle registrazioni di 3-4 minuti di suzione, deglutizione, respirazione e saturazione di ossigeno durante l allattamento al seno e durante l allattamento con il biberon. Il bambino e stato pesato e la madre ha completato una breve intervista a voce per determinare le sue idee ed attitudini in merito all allattamento al seno. Per le registrazioni strumentali di suzione, deglutizione, respirazione del bambino durante l allattamento al seno e con il biberon, i sensori sono stati attaccati al seno della madre e sul petto del bambino. L obiettivo e quello di usare gli stessi sensori sia per l allattamento al seno che per l allattamento con il biberon, al fine di ottenere informazioni equivalenti. Per registrare la pressione intraorale della suzione durante l allattamento, e stato posizionato un catetere fissato con nastro adesivo medico (TRANSPORE Nastro Chirurgico, 3M, St. Paul, MN) in modo che la sua estremita aperta fosse allineata con il capezzolo materno e fosse preso in bocca dal bambino durante l allattamento. Per registrare invece la pressione intraorale durante l allattamento con il biberon, il bambino e stato alimentato con una tettarella leggermente modificata. Un catetere identico a quello precedentemente utilizzato sul seno materno e stato inserito all interno della tettarella in modo da entrare il bocca al bambino. Per registrare la deglutizione, un microfono in miniatura senza fili (SC4-CT, Shure, Inc, Chicago, IL ) e stato fissato con il nastro adesivo medico sulla pelle sotto il cricoide e orientato verso la faringe (14). Per registrare i movimenti respiratori, sono state posizionate delle bande di induttanza (Inductotrace respiratory monitors, Ambulatory Monitoring, Inc. Ardsley, NY) intorno all addome ed al torace del neonato, ed un sensore per la saturazione di ossigeno e stato fissato su un piedino. Il segnale di quest ultimo e stato analizzato da un impulso ossimetrico (Radical, Masimo Corporation, Irvine, CA). Tutti i segnali dei sensori sono stati digitalizzati e contemporaneamente registrati con il software per l acquisizione dei dati (WinDaq/Pro, Dataq Instruments, Inc. Akron, OH) su un computer portatile (Dell Latitude CPi, Dell, Inc, Round Rock, TX). I bambini sono stati pesati dopo il pasto utilizzando una bilancia pediatrica (modello 4802, Scaletronix, Carol Stream, IL). Algoritmi per l individuazione ed il calcolo della deglutizione. Per esaminare la relazione temporale fra suzione, deglutizione e respirazione, sono stati estratti per l analisi 10 campioni consecutivi della durata di di 5-10 s. di comportamenti del neonato in fase di allattamento al seno e con il biberon. Questi in generale hanno soddisfatto tutti i comportamenti registrati di suzione, con periodi di pausa nella suzione e/o escludendo assenza di deglutizione. I campioni sono stati salvati come testo file dei singoli canali. Algoritmi scritti in MATLAB (The Math-Works,Inc. Natick, MA) sono stati utilizzati per il filtro Butterworth (Associates Besser, Mountain View, CA) ogni canale registrato per calcolare la relativa fase tra suzione e respirazione, per calcolare la posizione di deglutizione rispetto a quella relativa fase, e per contare il numero di deglutizioni. I risultati sono stati poi rappresentati con istogrammi in cui ogni ciclo di 360 e stato diviso in scomparti di 20, ed e stato determinato il numero di deglutizioni in ogni scomparto. Se le deglutizioni fossero attratte da particolari relazioni di fase tra suzione e respirazione, queste sarebbero distribuite non in maniera casuale. Statistiche circolari. Un approccio statistico, definito circolare o direzionale, e stato utilizzato per determinare la distribuzione di deglutizioni non casuali (15-17). Registrando le deglutizioni osservate in una tabella di frequenza attraverso una gamma di valori tra zero e 180 gradi, siamo stati in grado di determinare un angolo medio ponderato con la loro relativa distribuzione. La statistica circolare puo essere preferibile ad altri metodi non parametrici, poiche il risultato puo essere interpretato in maniera direzionale (cioe spaziale). Un test standard non parametrico ci permetterebbe di rifiutare l ipotesi che le deglutizioni siano uniformemente distribuite nello spazio delle fasi, ma non ci farebbe rilevare dove le deglutizioni siano state maggiori. Altri test statistici per la comparazione parametrica di un gruppo di dati comprendono le analisi X2 per la frequenza delle deglutizioni durante l allattamento al

4 seno e con il biberon, analisi di variazione (ANOVA) per analizzare quantita e stabilita di deglutizione, e analisi di categoria correlazionali per la saturazione di ossigeno per gruppo e condizioni di biberon. RISULTATI Soggetti demografici. Sono stati selezionati in totale 70 bambini. Di questi 70, 34 non sono stati in grado di completare sia i test a casa che in laboratorio; 15 madri non si sono sentite di interrompere l allattamento esclusivo al seno dopo 6 settimane dalla dimissione; madri di altri 9 neonati sono passate prima delle 4-6 settimane ad un allattamento con il biberon, e pertanto non erano idonee a continuare gli studi, e per 10 neonati non e stato possibile effettuare la registrazione durante l allattamento al seno in quanto hanno rifiutato il catetere attaccato al capezzolo. Pertanto lo studio prende come riferimento 36 neonati sani che sono stati in grado di completare con successo la transizione dal seno al biberon a 4-6 settimane dalla dimissione. Non si e riscontrata differenza di tassi di abbandono tra i due tipi di biberon utilizzate. Le caratteristiche dei neonati sono riportate nella tabella 1. Tutti i neonati erano nati a termine. Il peso alla nascita e il peso a 4-6 settimane erano similari in entrambi i gruppi di alimentazione con il biberon. Non sono state riscontrate particolari differenze tra i gruppi in merito all utilizzo o meno del succhietto. Dati individuali. Per illustrare le analisi raffiguranti la posizione di deglutizione in relazione alla suzione e respirazione, per prima cosa abbiamo presentato i dati da un singolo campione di 5s di alimentazione per un singolo neonato (Fig.1). la figura 1a mostra un segnale di deglutizione indicando che il neonato ha prodotto quattro successive deglutizioni (i quattro picchi di ampiezza) durante questo periodo di 5s. Il segnale di deglutizione e stato quindi filtrato da un algoritmo MATLAB rettificato,e successivamente sovrapposto ai segnali di respirazione (linea continua) e ai segnali di suzione (linea tratteggiata) (Fig. 1B). da questa figura e evidente che le deglutizioni si verificano in corrispondenza dei picchi di pressione intraorale in fase di suzione (invertito nella figura per essere la valle) e che durante due delle quattro deglutizioni,c e un appiattimento di ampiezza respiratoria (vedi in mezzo alle due deglutizioni figura 1B). Le quattro deglutizioni mostrate nella figura 1a sono state presentate in coordinate polari per indicare la loro posizione in una distribuzione circolare di 360 di suzione e respirazione (Fig. 1C). Come si puo vedere nella figura, le quattro deglutizioni non sono distribuite casualmente, ma tendono piuttosto a posizionarsi vicino allo zero ed intorno ai 180 di fase relativa. Questi dati suggeriscono che le deglutizioni non sono distribuite casualmente durante l allattamento, ma e probabile che si verifichino in particolari posizioni in uno spazio partizionato dalla suzione continua e i modelli di respirazione.

5 Figura 1. Coordinamento della deglutizione rispetto alla suzione e alla respirazione su un singolo bambino, come illustrato dal segnale di deglutizione (A), un segnale filtrato sovrapposto alla respirazione (linea continua) e suzione (linea tratteggiata) linea ondulata (B), e un diagramma polare del gruppo di deglutizione relativo alla fase tra suzione e respirazione (C). Dati del Gruppo. I dati di ogni gruppo di bambini (alimentati con sistema 1 o 2) sono stati poi esaminati ed e stata determinata la distribuzione di deglutizione rispetto a suzione e respirazione durante l allattamento al seno e al biberon. Ogni ciclo di suzione e respirazione di 360 gradi è stato diviso in scomparti di 20gradi, ed e stato determinato il numero di deglutizioni in ciascun scomparto. Analisi separate X2 sono state condotte sulle frequenze osservate e stimate di deglutizione durante l allattamento al seno (fig. 2A) e al biberon (fig. 2B) di ogni gruppo. Come previsto, la deglutizione e stata distribuita non a caso durante l allattamento al seno in entrambi i gruppi (X2 = 32,75, df = 8, p < e X2 = 22,42, df = 8, p < rispettivamente per il sistema 1 e 2). Durante l allattamento con il biberon, la deglutizione e stata distribuita non a caso nei bambini che utilizzavano il biberon 1 ( X2 = 57,50, df = 8, p < ). Tuttavia, i bambini che utilizzavano il sistema 2 hanno distribuito la deglutizione a caso nella distribuzione circolare (X2 = 9.138, df = 8, p = ). Cosi quando i bambini venivano fatti passare dall allattamento al seno a quello con il biberon, solo i bambini che utilizzavano il sistema 1 hanno continuato ad organizzare suzione deglutizione e respirazione in maniera simile all allattamento al seno. Approfondimenti su questi risultati suggeriscono che ci possono essere differenze nella quantita totale di deglutizioni nei bambini usando i due differenti tipi di biberon, pertanto e stato condotto un test parametrico sui dati dei due gruppi. Figura 2. Frequenza di distribuzione di deglutizione rispetto alla suzione ed alla respirazione durante l allattamento al seno (A) e con il biberon (B) per neonati alimentati con I due diversi tipo di biberon. p _0.001 durante l allattamento al seno e allattamento con il biberon sistema 1; p_0.004 e p_ durante allattamento al seno e con il biberon sistema 2. Biberon sistema 1 (colonne piene) sistema 2 (colonne aperte).

6 Un gruppo (sistema 1, sistema 2) relativo a (allattamento al seno, allattamento con biberon) per misure ripetute ANOVA hanno indicato nessun effetto importante e significante di gruppo e condizione, ma e stata rilevata una significativa condizione di interazione (F1,68 = 4,567, p = ). La figura 3 illustra il numero medio di deglutizioni durante l allattamento al seno e al biberon in ogni gruppo. Le analisi post hoc indicano che quando i bambini sono passati dall allattamento al seno a quello con il biberon, si e verificato un importante calo di deglutizione nei bambini che utilizzavano il sistema 1, ma un aumento significativo di deglutizione nei bambini che invece utilizzavano il sistema 2. Le conclusioni di cui sopra suggeriscono anche che l organizzazione della deglutizione nei bambini che utilizzano il sistema 2 puo essere piu variabile (cioe meno stabile) rispetto al sistema 2. La misura della SD della fase relativa e indicativa della stabilita di coordinazione (18,19), pertanto abbiamo ipotizzato che le differenze di gruppo nella SD della relativa fase tra il sistema 1 e 2 possono far luce sulle differenze di variabilita della deglutizione fra i due gruppi. In particolare abbiamo ipotizzato che il sistema 1 puo consentire ai bambini di continuare la deglutizione con minori interferenze alla loro respirazione rispetto al sistema 2. Un ANOVA sulla SD di deglutizione della fase relativa dei bambini in ciascuno dei due gruppi di biberon durante l allattamento al seno e al biberon hanno indicato un effetto importante di gruppo (F1,68 = 4,08, p = 0.047), ma nessun effetto importante di gruppo da interazione di condizioni (Fig.4) I neonati che utilizzavano il sistema 2 hanno mostrato un fase di deglutizione relativa significativamente piu alta e pertanto una maggiore instabilita nel coordinamento di suzione, respirazione e deglutizione. Figura.3 Il numero medio di deglutizioni durante l allattamento al seno comparato al biberon per bambini che utilizzano i due diversi tipi di biberon. p= sistema biberon 1 (O) sistema biberon 2 ( ). Abbiamo poi esaminato la relazione tra stabilita di coordinazione di deglutizione, suzione e respirazione con l ossigenazione sanguinea. In primo luogo abbiamo misurato la percentuale media (fig. 5A) e minima (Fig. 5B) di saturazione di ossigeno durante l allattamento al seno e con il biberon nei bambini che usavano entrambi i sistemi di alimentazione. Un gruppo (sistema 1, sistema 2) a condizione (allattamento al seno, allattamento con il biberon) ANOVA ha rilevato un gruppo dalle interazioni di condizioni sia per percentuale media di saturazione di ossigeno (F1,68 = 6.70, p = 0.011) e la percentuale minima di saturazione di ossigeno (F 1,68 = 6.70, p = 4,56,p = 0.036). Analisi post hoc hanno indicato che, in entrambi i casi, l interazione significativa e stata dovuta alla ridotta ossigenazione dei neonati che utilizzavano il sistema 2 durante l allattamento con il biberon rispetto al loro allattamento al seno materno. Per i bambini che utilizzavano il sistema 1, non ci sono state differenze in termini di saturazione d ossigeno, sia media che minima, durante l allattamento al seno e con il biberon. Figura 4: SD fase relativa di deglutizione rispetto alla suzione e alla respirazione durante l allattamento al seno e al biberon nei bambini che utilizzano i due differenti sistemi di alimentazione.p_0.047,allattamento al seno ( ) e con il biberon ( ).

7 Figura 5. Saturazione di ossigeno media (A; p _ 0.011) e minima (B; p _ 0.036) durante l allattamento al seno e con il biberon nei bambini che hanno utilizzato i due differenti sistemi di alimentazione. Biberon sistema 1 (_) e biberon sistema 2 (_). Per determinare quindi se il risultato di bassa ossigenazione nel gruppo allattato con sistema 2 sia collegato con l organizzazione della deglutizione, abbiamo calcolato la correlazione tra i coefficienti di percentuale media di ossigenazione e la relativa fase di deglutizione separatamente dal gruppo e dalla condizione (Fig.6) Non ci sono state significative correlazioni tra l ossigenazione e la SD di deglutizione durante l allattamento al seno e con il biberon del sistema 1. Tuttavia, una percentuale piu bassa di saturazione d ossigeno e stata correlata con una maggiore deglutizione durante l allattamento artificiale nei bambini allattati con il sistema 2. (r?? 0,4935, p? ).I bambini che utilizzano il sistema 2 hanno una deglutizione piu variabile e questo corrisponde ad una riduzione di saturazione di ossigeno. DISCUSSIONE Questo studio ha esaminato la coordinazione tra suzione, deglutizione e respirazione durante l allattamento al seno e l ha comparata alla coordinazione durante l allattamento con il biberon nei bambini che hanno utilizzato i due differenti sistemi di alimentazione. Le ns. ipotesi sono che durante Figura 6. Coefficienti di correlazione categorizzati dalla relazione tra la saturazione di ossigeno nei bambini alimentati con i due sistemi di biberon e la relativa fase di deglutizione rispetto alla suzione e alla respirazione durante l allattamento al seno e con i biberon. p_0.0374

8 L allattamento al seno le deglutizioni siano distribuite non casualmente (cioe in posizioni particolari) e che un sistema di allattamento con il biberon che piu strettamente imita la norma fisiologica promuoverebbe un modello simile di deglutizione. Abbiamo anche confrontato l ossigenazione sia durante l allattamento al seno e l allattamento artificiale e ipotizzato che durante i periodi di maggior ossigenazione, la coordinazione tra suzione deglutizione e respirazione sarebbe piu stabile (con minor variabilita ), e un sistema di alimentazione con il biberon che piu strettamente imita la norma fisiologica dell allattamento al seno promuoverebbe un maggior coordinamento ed una minore variabilita. I risultati dello studio qui presentati dimostrano che durante l allattamento al seno la deglutizione e segregata dalla respirazione. Questi dati suggeriscono che i modelli di suzione e respirazione creano delle finestre di opportunita per la deglutizione e che il sistema nervoso centrale cerca opportunita di deglutizione che non vadano ad interferire con la suzione e la respirazione rendendo possibile al bambino continuare ad alimentarsi senza interrompersi. Cosi i neonati sono in grado di mantenere un flusso di latte costante e continuare a respirare inserendo le deglutizioni in determinate parti tra suzione e respirazione. I risultati sono conformi e corrispondono ai risultati di altri studi precedentemente fatti (3,4,20). I risultati di questo studio indicano anche che vi sono differenze significative nel modo di coordinarsi dei neonati in base ai diversi sistemi di alimentazione con il biberon. Il sistema 1 promuove un modello di coordinamento tra suzione, deglutizione e respirazione il piu simile alla maniera fisiologica rispetto al sistema 2. I bambini che utilizzano il sistema 1 hanno distribuito le loro deglutizioni in maniera non casuale, tendendo a non effettuarle durante la respirazione. Per contro, i lattanti alimentati con il sistema 2 hanno distribuito la loro deglutizione a caso, anche se mentre l allattamento al seno invece tenevano distanziate deglutizione e respirazione. Inoltre vi sono anche differenze statisticamente significative tra i due sistemi in termini di quantita di deglutizione e stabilita del coordinamento di suzione,deglutizione e respirazione. Una possibile conseguenza di questo aumento della deglutizione e che i bambini possano ingoiare aria con piu frequenza che si accumula nello stomaco, causando disturbi gastrici post allattamento. Un risultato rilevante a questo proposito e riportato in uno dei pochi studi che ha misurato la saturazione di ossigeno durante e dopo l allattamento al seno e con il biberon (21). Gli autori hanno riportato in modo significativo minor ossigenazione dopo l allattamento con il biberon rispetto all attuale periodo di alimentazione e attribuito questo a disagio gastrico post allattamento. Un follow up che esamina la deglutizione durante l allattamento con misurazione di pulsossimetria durante e dopo il pasto puo aiutare a chiarire l angoscia vissuta al termine del pasto da parte di bambini alimentati con il biberon. Questa ipotesi e supportata dalle nostre analisi di coordinamento, che mostrano il modello di deglutizione ben organizzato rispetto alla suzione ed alla respirazione durante l allattamento al seno. Le analisi di coordinamento suggeriscono anche che uno dei motivi per cui i bambini alimentati con il sistema 1 hanno un apporto di ossigeno simile all allattamento al seno e la loro deglutizione e meglio organizzata. Il fatto che la saturazione di ossigeno sia piu elevata durante l allattamento al seno rispetto al biberon suggerisce qualcosa circa la meccanica globale del processo di alimentazione. Ci puo essere una base meccanica per i vantaggi dell allattamento al seno rispetto a quello con il biberon a causa di differenza di postura linguale e minor interruzione della respirazione. Per esteso, ci possono essere differenze tra i diversi sistemi di alimentazione con il biberon, alcuni dei quali possono promuovere maggiormente posizioni naturali e modelli di respirazione fisiologici. Se un sistema e progettato per promuovere una minor deglutizione i bambini possono nutrirsi in maniera piu simile al sistema fisiologico naturale del seno materno. Che cosa puo aver contribuito all instabilita nella deglutizione e nel suo posizionamento casuale durante l allattamento con il biberon del sistema 2? Durante l allattamento al seno la lingua e attorcigliata intorno al capezzolo materno e rimane sotto il capezzolo durante tutto l allattamento (2,7). L azione muscolare della lingua produce peristalsi, in modo che i tempi di deglutizione siano un continuo evento di sequenze di onde stazionarie (2). La posizione della lingua durante l allattamento con il biberon dei due differenti gruppi puo essere differente, ma non lo sappiamo con certezza. Se la lingua e piu a pistone nei neonati che utilizzano il sistema 2 e il trovare delle finestre di opportunita di deglutizione risulta piu difficile, la deglutizione puo verificarsi in contemporanea con la respirazione, destabilizzandola, e pertanto puo promuovere una desaturizzazione di ossigeno. Ultrasuoni ed altri esami ad immagine in riferimento alle ns. misurazioni delle relative fasi e dell ossigenazione possono aiutare a chiarire questa ipotesi.

9 Un potenziale limite a questo studio e che tutte le misurazione durante l allattamento con il biberon sono state eseguite dopo l allattamento al seno. Poiche l allattamento al seno era prima nel ciclo di alimentazione mentre quello con il biberon veniva dopo, alcune differenze nei parametri di suzione possono essere dovute al relativo timing durante il ciclo di alimentazione. Potrebbe essere utile per confermare questi risultati fare uno studio nel quale la misurazione venga effettuata anche prima di allattare al seno). Tuttavia, il metodo con cui questo studio e stato condotto e altamente verosimile ai modelli di alimentazione dei neonati (es. allattamento al seno, prima, seguito da un dirottamento sul biberon) e pertanto puo essere considerato attendibile. Le linee guida dell Accademia Americana di Pediatria promuovono l allattamento esclusivo al seno per i primi 6 mesi di vita del bambino, con il consiglio di proseguire almeno per il primo anno (23) Anche se l allattamento al seno e chiaramente meglio per i bambini, questo non e sempre possibile, ecco che se una tettarella ed un biberon garantiscono ad un bambino affamato di succhiare con forza, senza compromettere la respirazione, l allattamento artificiale puo risultare molto piu simile a quello naturale. Grazie a tettarelle e biberon compatibili con le dinamiche intrinseche del comportamento del bambino, puo risultare possibile rendere l alimentazione con il biberon piu simile all alimentazione fisiologica e natura al seno. La tettarella artificiale usata nel sistema 1 di questo studio imita esplicitamente l elasticita, la forma e la consistenza del capezzolo materno, ed il sacchettino collassabile all interno del biberon supporta un flusso di latte costante che non aumenta la pressione idrostatica mentre il volume del latte diminuisce. La tettarella fornisce 1) una punta che si estende elasticamente in modo che la peristalsi linguale puo efficacemente portare il latte nella regione posteriore faringea accumulandolo prima di deglutire 2) una forma che garantisce un contorno circolare simile alla regione tra il capezzolo e l areola mammaria del seno materno e 3) una superficie a contatto con le labbra del bambino che offre una base antiscivolo permettendo una maggior tenuta tra labbra e materiale siliconico. Le proprieta meccaniche della tettarella, come il seno, forniscono una risposta elastica di flessione e ritiro simile ad un pistone, conservando e rilasciando energia potenziale. Bambini allattati al seno che hanno imparato un azione suzione-deglutizione che sfrutta questa energia potenziale accumulata possono essere in grado di rallentare la loro frequenza respiratoria in modo che la loro deglutizione si inserisca nel ritmo dell apparato respiratorio senza interruzioni prolungate. In conclusione, i risultati di questo studio hanno diverse implicazioni pratica per la valutazione delle questioni di grande preoccupazione per le donne che allattano al seno, ma che necessitano di un integrazione con il biberon. Queste donne si trovano in grande difficolta nel scegliere quale biberon e tettarella usare, e molte di loro scelgono in un contesto di confusione, conflitto professionale ed influenze da parte di familiari. Non bisogna trascurare anche la preoccupazione nella letteratura clinica in merito al rischio di creare confusione al bambino se si inserisce il biberon contestualmente all allattamento naturale. La metodologia di questo studio suggerisce una strategia di ricerca che puo essere usata per confrontare le dinamiche complessive dell allattamento al seno e con il biberon in una vasta gamma di manipolazioni parametriche. Potrebbe quindi essere possibile utilizzare i principi derivati dallo studio sulle dinamiche di coordinazione per continuare a migliorare i metodi di integrazione dell allattamento, qualora le donne e le loro famiglie scelgono di utilizzarli.

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