GLI SCRENING. Modalità di attuazione degli screening del carcinoma della mammella, del colon-retto e della cervice uterina

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1 GLI SCRENING Modalità di attuazione degli screening del carcinoma della mammella, del colon-retto e della cervice uterina Tirocinio in Medicina Generale Siena 2009

2 Solamente gli screening colonretto, mammella e cervice uterina si sono dimostrati efficaci L intesa Stato Regioni del 23/03/2005 ha ribadito la necessità di attuare i tre screening efficaci Consensus Conference Screening Oncologici del 2005 (Ministero della Salute)

3 NORMATIVA Dicembre 2003, il Consiglio dell Unione Europea raccomanda agli stati membri l attuazione dei programmi di screening per il cancro della mammella, della cervice uterina e del colon retto i Piani Sanitari e :particolare attenzione alla prevenzione dei tumori la Legge finanziaria 2001 ha previsto come esenti dal ticket le indagini di diagnosi precoce l Intesa Stato-Regioni, contenente il Piano nazionale della prevenzione , ha individuato tra le aree di intervento anche gli screening raccomandati la Legge 138 del 2004 (art. 2 bis) ha impegnato il Paese a colmare gli squilibri dell offerta degli screening tra le diverse Regioni e ad attivare lo screening per il cancro del colon retto il Decreto ministeriale del 18 ottobre 2005 ha ricostituito i gruppi di lavoro sugli screening l Intesa Stato-Regioni del marzo del 2005 ha vincolato dei fondi per il potenziamento degli screening oncologici il Decreto ministeriale del 18 ottobre 2005 ha ricostituito i gruppi di lavoro sugli screening oncologici, con il compito di approntare le linee guida sugli screening, aggiornando il provvedimento della Conferenza Stato-Regioni dell 8 marzo 2001.

4 SCREENING MAMMOGRAFICO Partecipare ad uno screening mammografico riduce del 35% la probabilità di morire di K mammella (IARC)

5 Mammella Studio Paz. reclutati Intervallo di screening Riduzione mortalità Percentuale di responder Malmo mammographic esaminate mesi 20% 74% screening trial 1988 [6] gruppo controllo HIP, USA 1963 [12, 13] anno 30% a 10 anni Two county (Kopparberg and Ostergotland), Sweden 1977 [14, [15, 16] anni 31% 89% Edinburgh, UK anno 20%>50 a 61% 1981 [11] NBSS1 (National Breast Screening anno Non quantificata 100%, reclutamento di volontari Study) Canada 1980 [7, 8] Stockholm, Sweden mesi Rischio relativo >50a 82% 1991 [10] 0,57 England and Wales, Tutte le donne tra i 40 e 3 anni 6,4% per le donne NHS breast screening programme [9] i 69 anni 69 a. In base ai suddetti studi c è oramai accordo generale che lo screening mammografico nelle donne comprese nella fascia di età tra i 50 e i 69 anni apporta benefici in termini sopravvivenza, gli unici dubbi sussistono sulla fascia di età tra i 40 e i 50 anni.

6 Cervice Uterina Studio (Laara E, Day NE, Hakama M) Trends in mortality from cervical cancer in Nord 1987 (Miller AB, Lindsay J, Hill) 1976 GBMORTALITY FROM CANCER OF THE UTERUS IN CANADA Popolazione interessata Riduzione mortalità allo screening Iceland [5] 80% Finland 50% Sweden 34% Denmark 25% Norway 5% Riduzione sicura della mortalità nelle donne tra a. indipendentemente dal censo. Christopherson WM, Lundin FE, Mendez WM, et al.: Cervical cancer control % in donne di e anni Screening for squamous cervical cancer:.iarc Working Group on evaluation of cervical cancer screening programmes Donne di a. di otto countries della Gran Bretagna Riduzione di mortalità dimostrata più alta nei programmi organizzati rispetto a quelli incoordinati

7 Colon retto Studio Intervallo di screening Riduzione di mortalità Percentuale di responder Mandel USA anno 33% 90% Mandel USA anni 21% 90% Kromborg Danimarca anni 18% 67% Hardcastle UK anni 15% 59% Tutti i lavori sono stati eseguiti utilizzando il test al guaiaco, gli ultimi due senza reidratazione.

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9 Br J Cancer Nov 18;99(10):1756 Colorectal Cancer Mortality in Two Areas of Tuscany With Different Screening Exposures Adele Seniori Costantini, Andrea Martini, Donella Puliti, Stefano Ciatto, Guido Castiglione, Grazia Grazzini, Marco Zappa Affiliation of authors: ISPO Cancer Prevention and Research Institute, Florence, Italy Our results support the hypothesis that the implementation of colorectal cancer screening in the early 1980s in the Empolese Mugello district, where approximately people were tested each year with the fecal occult blood test, was associated with a larger reduction in colorectal cancer mortality than that observed in the rest of Florence and Prato provinces, where screening started years later and where approximately people were screened each year beginning in 2000

10 In uno screening si individuano le seguenti fasi fondamentali: Informazione e reclutamento della popolazione Esecuzione del test Esecuzione degli approfondimenti diagnostici Esecuzione dei trattamenti Gestione dei flussi informativi verso la popolazione e degli operatori Registrazione dei dati e valutazione.

11 Invito alla popolazione Individuazione della popolazione target Sensibilizzazione della popolazione Invito

12 POPOLAZIONE TARGET Mammella Donne tra i 50 ed i 70 anni Cervice uterina Donne tra 25 e 64 anni Colonretto popolazione tra i50 ed 70 anni

13 Lo screening negli individui più anziani Cause di morte competitive potrebbero diminuire l efficacia dello screening oltre i 70 anni I benefici dello screening dipendono dalla attesa di vita e le persone con meno di anni di attesa di vita probabilmente non beneficiano dello screening

14 Age Life expectancy (years) Modif. by Walter LC et al, JAMA 2001

15 SENSIBILIZZAZIONE DELLA POPOLAZIONE Azione aspecifica generalizzata Media Conferenze di sensibilizzazione Azione specifica individualizzata MMG Altri operatori sanitari

16 Summary from evidence based leaflet Peter C Gøtzsche, director 1, Ole J Hartling, consultant 2, Margrethe Nielsen, PhD student 1, John Brodersen, lecturer 3, Karsten Juhl Jørgensen, researcher 1 It may be reasonable to attend for breast cancer screening with mammography, but it may also be reasonable not to attend because screening has both benefits and harms If 2000 women are screened regularly for 10 years, one will benefit from the screening, as she will avoid dying from breast cancer At the same time, 10 healthy women will, as a consequence, become cancer patients and will be treated unnecessarily. These women will have either a part of their breast or the whole breast removed, and they will often receive radiotherapy and sometimes chemotherapy Furthermore, about 200 healthy women will experience a false alarm. The psychological strain until one knows whether it was cancer, and even afterwards, can be severe

17 INVITO Correzione delle liste Firma della lettera di invito da parte del MMG( +5% adesione: Giorgi et altumori. 2000; 86 (2) :124-9) Invio della lettera di invito

18 MODALITA DI INVITO l invito deve essere - attivo - personalizzato - con sollecito in caso di mancata risposta l invito si basa su una lettera che - spiega il significato dello screening - spiega le modalità del test di screening Gentile Sig.ra.. la ASL ha organizzato un controllo mediante mammografia di tutte le donne di età compresa tra i 50 e 69 anni. Basta infatti un esame semplice ed indolore come la mammografia per evidenziare la presenza di piccoli tumori ancora in fase iniziale e facilmente guaribili con un intervento chirurgico limitato La mammografia è un controllo veloce e sicuro a cui dedicare 15 minuti ogni 2 anni.

19 I Invito Non rispondenti II Invito Criteri di spedizione å Ordine alfabetico å Data di nascita å Frazione - Via - Seggio elettorale åconcordati con il MMG

20 MODALITA DI INVITO il sollecito alle non rispondenti segue in genere a distanza di almeno un mese Gentile Sig.ra, dovrebbe aver già ricevuto una mia lettera nella quale La invitavo ad effettuare la mammografia. Le scrivo nuovamente per ricordarle che.

21 APPUNTAMENTO PREFISSATO - può essere più efficace in quanto risulta più obbligante per la donna - deve prevedere comunque la possibilità di variazione dell appuntamento (via tel.),

22 PARTECIPAZIONE la partecipazione (ideale almeno 70%) è un elemento essenziale per la riuscita dello screening in termini di impatto sulla mortalità 38% - lo screening è inutile 19% - ero impossibilitata 16% - avevo paura 13% - ho rimandato 7% - nessuno me l aveva consigliato 3% - non mi piacciono i dottori 2% - mi vergognavo 2% - avevo una mammografia recente in caso di bassa partecipazione è utile verificare le motivazioni delle non rispondenti tramite intervista è chiaro che la gran parte delle motivazioni riportano ad una forte resistenza alla prevenzione, che è poco probabile possa essere vinta con mezzi poco incisivi (depliant, manifesti, reinvito)

23 Fattori generali che influenzano la partecipazione: Età (età più avanzata) Livello di istruzione Zona di residenza (aree rurali) Fattori psicologici: - Paura per il dolore Radiazioni Ansia per il risultato Scarsa attitudine alla prevenzione

24 Fattori organizzativi che influenzano la partecipazione: Uso di Unità Mobili Orario di invito Facilità di cambiare l appuntamento Mezzi di trasporto

25 Fattori di contesto che influenzano la partecipazione: 3 Campagna di informazione 3Collaborazione fra vari Enti ed Istituzioni 3 Coinvolgimento di varie figure professionali 3Coinvolgimento del MMG

26 ADESIONE AI PROGRAMMI DI SCREENING ANNO 2005 TOSCANA (obiettivo) ITALIA Mammella 71% (80%) 60,9% Cervice uterina 47,1%(60%) 36,7% Colon Retto 51,6% (70%) 42,9% (2006)

27 Regione Toscana % adesione all invito per Asl 2005 (cervice uterina) aggiustata per esclusioni dopo l invito e inviti inesitati

28 Regione Toscana % adesione all invito per anno (cervice uterina) ,0 34,7 38,7 41,3 44,4 47, ,

29 Mammografia Anno adesione % , , ASL 1 Massa Carrara ASL2 Lucca ASL3 Pistoia ASL4 Prato ASL5 Pisa ASL6 Livorno ASL7 Siena ASL8 Arezzo ASL9 Grosseto ASL10 Firenze ASL11 Empoli ASL12 Viareggio Regione Toscana ITALIA Accettabile 60% Desiderabile 75%

30 Screening del carcinoma colo-rettale Adesione * all invito Anno % 60 51, Lucca Pistoia Prato Pisa Livorno Arezzo Firenze Empoli Regione * Adesione aggiustata per esclusioni dopo l invito e inviti inesitati

31 Screening del carcinoma colo-rettale Andamento dell adesione all invito per anno Regione Toscana ,8 49, , % 15

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33 TEST DI SCREENING Non traumatico Sensibile Specifico Economico SCREENING MAMMELLA MAMMOGRAFIA biennale SCREENING CERVICE UTERINA PAP TEST triennale SCREENING COLON RETTO SANGUE OCCULTO FECI (FOBT) biennale

34 REFERTAZIONE Criteri di qualità Sollecitudine Comunicazione al paziente

35 APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Mammografia dubbia Mammogrammi integrativi Eco mammelle Agoaspirato Pap test positivo Colposcopia FOBT positivo Colonscopia

36 FASI DI UN PROGRAMMA DI SCREENING Invito della popolazione target Esecuzione del test Refertazione Approfondimenti diagnostici Terapia, Follow-up

37 Ogni 2 anni Elenco Anagrafico 50/70enni non rispondenti I Invito negative Sviluppo Lettura Archiviazione MAMMOGRAFIA negative Sospetto Radiologico Richiamo in sede Approfondimenti Rx Visita Ecografia Citologia/CB Stereotassi II Invito Exeresi K positive Follow up Benignità

38 Ogni 3 anni Elenco Anagrafico 25-64enni I Invito negative Sviluppo Lettura Archiviazione Sospetto negative Colposcopia non rispondenti PAP TEST II Invito Trattamento K positive Follow up

39 Ogni 2 anni Elenco Anagrafico 50/70enni negative Colonscopia Frequenza? non rispondenti I Invito Sviluppo Lettura Archiviazione positive Colonscopia negative II Invito Polipo iperplastico : colosc anni FOBT (consegna Kit, ritiro Kit, Invio al laboratorio Polipo adenomatoso 1-2 o <10 mm colonsc.5-10 anni Più di 3 o>10mm colonsc. a 3 anni poi a 5 Benignità Exeresi K positive Follow up