L intervento endoscopico per la sindrome del tunnel cubitale (sulcus-ulnaris-syndrom)

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1 ART /2015-IT L intervento endoscopico per la sindrome del tunnel cubitale (sulcus-ulnaris-syndrom) Dott. Reimer Hoffmann

2 L intervento endoscopico per la sindrome del tunnel cubitale (sulcus-ulnaris-syndrom) Premessa Dopo la sindrome del tunnel carpale, la compressione del nervo ulnare nel tunnel cubitale è la seconda neuropatia compressiva più frequente dell arto superiore. Le opzioni per il trattamento chirurgico a cielo aperto sono la decompressione in situ del nervo e la trasposizione sottocutanea o sottomuscolare del nervo. La combinazione della decompressione in situ con un epicondilectomia mediale è molto diffusa soprattutto negli USA. Alcuni chirurghi sono insoddisfatti di queste tecniche chirurgiche, molti ritengono inoltre che gli interventi estesi a cielo aperto ed il lungo periodo di convalescenza, che questi comportano, non siano più al passo coi tempi. Non esiste alcuna statistica affidabile su quali siano, tra le tecniche chirurgiche tradizionali, quelle più usate in tutto il mondo. Lo schieramento dei chirurghi che preferiscono una decompressione in situ e quello dei chirurghi che promuovono la trasposizione si fronteggiano perennemente. Decompressione in situ: Eseguita da mano esperta, la decompressione in situ è una procedura con poche complicazioni. Il nervo è lasciato nel proprio tunnel, la decompressione avviene mediante sezione del legamento di Osborne in posizione retrocondilare e mediante sezione dell aponevrosi del muscolo flessore ulnare del carpo (FUC) fino ad una distanza di 3-5 cm, misurati dal centro della fossa retrocondilare. Prossimalmente, si seziona per una lunghezza di 6-8 cm l aponevrosi che ricopre il nervo. L intervento è quindi caratterizzato da una relativa semplicità di esecuzione ( decompressione semplice ) e da una limitata estensione della decompressione del nervo, ca cm di lunghezza totale. La limitatezza della decompressione del nervo è, a nostro parere, la probabile causa della percentuale relativamente alta di insuccessi di questa metodica. Trasposizione sottocutanea: La trasposizione sottocutanea del nervo è un intervento notevolmente più difficile che esige una tecnica operatoria atraumatica, praticamente microchirurgica ad alto livello. In questo tipo di intervento, il chirurgo è costantemente costretto ad un compromesso tra la devascolarizzazione (e in qualche caso denervazione di piccole diramazioni nervose), da evitare il più possibile, e la necessaria radicale mobilizzazione del nervo. Per poter trasporre il nervo senza tensione, la corretta esecuzione dell intervento richiede un estesa decompressione, di lunghezza significativamente maggiore rispetto alla decompressione in situ. Questa decompressione estesa è, a nostro giudizio, il motivo molto probabile dei buoni risultati di questa tecnica, riportati in letteratura. Di contro, tuttavia, ci sono le importanti complicazioni che insorgono con particolare frequenza se questa operazione, che si presume semplice, è eseguita da chirurghi che non possiedono alcuna formazione specifica, o effettuano questo tipo di intervento solo sporadicamente. 2

3 Trasposizione sottomuscolare: La trasposizione sottomuscolare è un intervento radicale e complesso nel quale, dopo la decompressione del nervo, questo viene trasposto sotto la muscolatura precedentemente staccata dall epicondilo ulnare. Si procede quindi a rifissare la muscolatura. All intervento segue di norma un periodo di immobilizzazione di 2-3 settimane. La decompressione in situ estesa, eseguita con tecnica endoscopica: L intervento endoscopico unisce i vantaggi della decompressione in situ (atraumaticità, mantenimento della vascolarizzazione del nervo) ed i vantaggi della decompressione più estesa, in quanto di lunghezza maggiore, delle tecniche di trasposizione chirurgica. Per questo chiamiamo il nostro tipo di intervento anche decompressione in situ estesa, eseguita con tecnica endoscopica. Introduzione L utilizzo di tecniche endoscopiche per gli arti superiori non è una novità. Le artroscopie di spalla, gomito e polso sono da lungo tempo interventi di routine. Tuttavia, l endoscopia delle parti molli, detta anche endoscopia non articolare, non si effettua ancora di routine agli arti. Questa tecnica endoscopica è stata applicata originariamente nell ambito della chirurgia plastica (lifting facciale, interventi al seno e all addome). Da questo settore di specializzazione proviene anche l endoscopio utilizzato nella tecnica da noi descritta. Lo si impiega anche per il lifting endoscopico della fronte. Già alla fine degli anni 90 sono state descritte tecniche endoscopiche di intervento per la sindrome del tunnel cubitale. Il Dott. Tsai ha descritto nel 1999 una tecnica simile all apertura endoscopica del tunnel carpale, in quanto si incide con un bisturi speciale solamente la fascia antibrachiale. Per l intervento endoscopico di decompressione del nervo ulnare nel tunnel cubitale, abbiamo sviluppato una tecnica che consente di operare nell arto superiore, e non solo di sezionare una determinata struttura. Realizzando un tunnel nella zona da operare, creiamo uno spazio analogo alle cavità articolari/ cavità corporee, spazio che possiamo visualizzare e illuminare con speculum ed endoscopi, e nel quale possiamo introdurre strumenti per operare sotto buona visione bidimensionale. Si tratta quindi di un concetto fondamentalmente diverso da quello degli interventi endoscopici, durante i quali le strutture anatomiche non sono visibili in ogni momento dell operazione. La nostra tecnica endoscopica consente di tenere aperto lo spazio creato senza l impiego di gas o di liquidi, ma solo con l endoscopio ed il dissettore situato alla sua estremità. L endoscopio e gli strumenti necessari per l intervento, inoltre, non vanno introdotti nel tunnel del nervo, bensì, in modo simile alla coordinazione di coltello e forchetta, condotti al di sopra del nervo in modo tale che le strutture sono perfettamente visualizzate e possono essere anche preparate con precisione ed in modo atraumatico grazie alla visione ingrandita. 3

4 Esecuzione tecnica dell intervento L esecuzione dell intervento avviene in anestesia del plesso brachiale per via ascellare o in anestesia generale, con ischemia dell avambraccio. La copertura deve consentire la piena mobilità passiva del braccio. Il braccio, abdotto a circa 90, viene posizionato sul poggiabraccio (Fig. 1a). Il braccio viene piegato al gomito e supinato, il chirurgo assume una posizione tale da avere direttamente davanti a sé la fossa retrocondilare. L incisione si effettua per una lunghezza di mm lungo la fossa retrocondilare (Fig. 1b). Si tiene aperta la ferita con retrattori a due rebbi, si visualizza il tetto del tunnel e lo si apre. Il nervo è facilmente identificabile per il suo colore biancastro ed i vasa nervorum longitudinali (Fig. 2). Nei pazienti adiposi, il nervo è avvolto anche da grasso, che può renderne difficoltosa l individuazione. Raramente (il 4% dei nostri casi), nel tunnel si incontra muscolatura atipica (muscolo epitrocleo-anconeo) che può rendere più difficile la preparazione. Una volta identificato il nervo, si seziona il tetto del tunnel cubitale in direzione distale e prossimale per una lunghezza di ca. 1 cm rispettivamente. Successivamente, si realizza un tunnel allo scopo di creare lo spazio necessario per l intervento endoscopico. Si utilizza la pinza per tunnel al di sopra dell aponevrosi, in nessun caso la pinza va inserita nel tunnel del nervo! Allargando leggermente la pinza, che in punta è arrotondata come una pinza per medicazioni, si crea uno spazio più ampio in cui inserire gli strumenti (Fig. 3). Va evitato il brusco allargamento della pinza in quanto, a causa di questo, dei rami cutanei come il nervo cutaneo antibrachiale ulnare potrebbero venir iperestesi, portando ad una temporanea ipoestesia della superficie ulnare dell avambraccio. Per la fase successiva dell intervento si introduce per prima cosa uno speculum luminoso nel tunnel distale (lunghezza della valva 9 cm e 11 cm) (Fig. 4). A questo punto, sotto controllo visivo ottimale, si seziona il legamento di Osborne. Questo, detto anche retinacolo, è l ispessimento fibroso del tetto del tunnel cubitale tra epicondilo ulnare e olecrano (Fig. 5). Sempre sotto controllo visivo dello speculum, si procede poi al distacco dell aponevrosi fino a che diventano visibili entrambe le estremità del muscolo flessore ulnare del carpo (FUC) (Fig. 6). Qui dovrebbe trovarsi una delle zone fondamentali di compressione del nervo, e quindi la maggior parte dei chirurghi si accontenta di sezionare questa struttura. Da qui in poi, preferiamo utilizzare l endoscopio. Gli strati rilevanti devono essere identificati senza possibilità di dubbio (Fig. 7). Si spinge lentamente l endoscopio, con sulla punta dello stelo il suo dissettore arrotondato, sull aponevrosi dell avambraccio, in direzione distale. 4

5 Fig. 1a: Posizionamento del braccio per l intervento Fig. 1b: Posizionamento ed incisione Fig. 2: Visualizzazione del nervo con i vasa nervorum Fig. 3: Realizzazione del tunnel epifasciale in direzione distale Fig. 4: Introduzione dello speculum luminoso e inizio della preparazione Fig. 6: Sezione dell arcata a margine netto del FUC Fig. 5: Sezione del legamento di Osborne Fig. 7: Identificazione degli strati rilevanti: fascia antibrachiale, muscolo flessore ulnare del carpo, membrana sottomuscolare 5

6 Con il dissettore si scostano, preservandoli, i tessuti molli circostanti in modo da liberare l aponevrosi (Figg. 8a e 8b) e con delle robuste forbici per dissezione (tre lunghezze: 18, 21 e 26 cm), la si distacca a poco a poco fino ad una distanza di 12 cm dal centro della fossa retrocondilare (Fig. 8b). Durante questa fase va posta particolare attenzione alla preservazione delle sensibili diramazioni nervose che corrono obliquamente sull aponevrosi. Se necessario, le si libera preventivamente e vi si passa sotto con il dissettore, tenendole in disparte (Fig. 9). Una volta effettuata la sezione dell aponevrosi dell avambraccio, il passo successivo è la sezione di tutte le strutture comprimenti il nervo. Questa parte dell operazione è molto importante per ottenere una completa decompressione. Tutte le strutture, che coprono il nervo e che possono causare una compressione, vanno sezionate mediante le forbici per tunnel cubitale. Ci riferiamo in particolare alla membrana sottomuscolare, una struttura sottile ma resistente situata tra FUC e nervo (Siemionow, Hoffmann, 2006). Ad una distanza tra 5 e 9 cm, misurata dal centro della fossa retrocondilare, in questa membrana abbiamo riscontrato regolarmente degli ispessimenti fibrosi (strutture paragonabili ai legamenti trasversi delle guaine dei tendini flessori), atti a comprimere il nervo. Per prima cosa si ricerca l estremità prossimale della membrana sottomuscolare e la si seziona. Questa è molto stretta e talvolta, soprattutto se il nervo è ingrossato, difficilmente visualizzabile (Fig. 10). Si distaccano la membrana sottomuscolare ed i suoi ispessimenti (Fig. 11). In questa parte del tunnel cubitale va fatta attenzione ai rami muscolari che si dipartono dal nervo e più raramente lo attraversano, i quali vanno preservati (Fig. 12). La decompressione si effettua fino ad una distanza di cm, misurata distalmente rispetto al centro della fossa retrocondilare (Fig. 13). Nel corso di questa preparazione, il nervo non si tocca affatto, o solo leggermente (no touch), con gli strumenti, lasciando intatti i naturali collegamenti anatomici con i tessuti circostanti e, soprattutto, mantenendo la vascolarizzazione del nervo. Durante tutta la procedura si riconoscono bene i rami motori diretti al FUC e agli altri muscoli flessori. Questi possono essere preservati senza fatica, così come i vasi e le diramazioni nervose che si intersecano nell andamento del nervo. In questa forma di preparazione chirurgica altamente conservativa, solo di rado è necessario cauterizzare piccole vene. Ciò è possibile, anche in profondità, con pinze bipolari lunghe o con una speciale micropinza bipolare. La preparazione e la visuale sono rese più difficili dal tessuto adiposo, soprattutto se in combinazione con un rilassamento dei tessuti molli. L endoscopio deve, di conseguenza, essere pulito più frequentemente, eliminando le particelle di tessuto adiposo con un tampone. In direzione prossimale, la procedura chirurgica è identica. Si seziona l aponevrosi fino ad una lunghezza di cm. Se il muscolo tricipite presenta un margine aponevrotico, questo va sezionato. Il setto intermuscolare non causa compressione, quindi si lascia intatto. Nei pazienti da noi operati, solo in pochissimi casi abbiamo osservato una vera arcata di Struthers, fascia fibrosa che decorre dal muscolo tricipite al setto intermuscolare (Fig. 14). 6

7 Fig. 8a: Sezione endoscopica della fascia antibrachiale Fig. 8b: Decompressione estesa (15 cm), in direzione distale Fig. 9: Preparazione dei nervi che percorrono l aponevrosi Fig. 10: Restringimento all ingresso del tunnel cubitale Fig. 11: Distacco di un ispessimento fibroso della membrana sottomuscolare Fig. 13: Preparato chirurgico alla fine del tratto distale Fig. 12: Origine di un ramo motorio nel tunnel cubitale distale Fig. 14: Ispessimento fibroso nel muscolo tricipite, lato prossimale 7

8 Al termine dell intervento si sutura la ferita, si applica una fasciatura compressiva abbondantemente voluminosa e si ripristina l afflusso di sangue (Fig. 15). Ai pazienti è permesso effettuare tutti i movimenti consentiti dalla fasciatura. Per tre settimane va evitata una posizione flessa a riposo. Dopo 2-3 giorni si rimuove la fasciatura. Quasi sempre il braccio, a questo punto, si muove già liberamente (Fig. 16). Risultati In uno studio da noi pubblicato nel 2006, abbiamo riferito sui risultati del nostro intervento endoscopico per la sindrome del tunnel cubitale. Nel 94% dei casi (n = 76) abbiamo avuto risultati buoni e molto buoni. Il 95% dei pazienti ha riferito nell arco di pochi giorni un miglioramento soggettivo dei disturbi. Nella stessa percentuale di casi, la completa mobilità dell articolazione del gomito si era ripristinata in seconda giornata. La forza media della mano nella presa grossolana migliorava in modo significativo. Circa l 80% dei casi sono stati sottoposti a controlli elettrodiagnostici, tutti presentavano un miglioramento dei valori. Nel frattempo, con la procedura endoscopica sono stati operati ca. 400 pazienti. La qualità dei risultati si è riconfermata. Come complicazione, nel 4% dei casi abbiamo riscontrato ematomi superficiali che non necessitavano di trattamento. 3 recidive sono state rioperate con tecnica endoscopica dopo un intervallo asintomatico di ca. 3 anni. Anche pazienti con notevole artrosi nella zona del sulcus ulnaris e/o, in alcuni casi, importante gomito valgo posttraumatico hanno potuto essere operati con successo per via endoscopica. Ulteriori studi di altri autori (Bultmann, Ahcan, Zorman) hanno presentato risultati simili e in alcuni casi persino migliori. Dott. Reimer HOFFMANN, Chirurgia della mano e chirurgia plastica - Oldenburg (Germania) 8

9 Fig. 15: Fasciatura Fig. 16 a, b: Precoce mobilità postoperatoria Vantaggi dell intervento endoscopico per la sindrome del tunnel cubitale Per il chirurgo Procedura di facile apprendimento (seminario, formazione sul campo) Ridotta curva di apprendimento Ridotto rischio operatorio grazie alla perfetta visualizzazione Strumentario semplice Elevata soddisfazione del paziente Per i pazienti Lunghezza significativamente maggiore della decompressione, fino a 30 cm Morbilità notevolmente ridotta Rapido miglioramento della sintomatologia Fasciatura solo per 2-3 giorni Completa mobilità del gomito entro 2-3 giorni 9

10 Set di strumenti utilizzati nell intervento endoscopico per la sindrome del tunnel cubitale Set per tunnel cubitale sec. HOFFMANN, composto dai seguenti articoli descritti qui di seguito: 10

11 Componenti set BWA Sistema ottico grandangolare HOPKINS a visione obliqua 30, immagine ingrandita, Ø 4 mm, lunghezza 18 cm, autoclavabile, con fibre ottiche incorporate, codice colore: rosso ES Dissettore ottico, con spatola distale, fenestrato, grande, tagliente, per impiego con sistemi ottici HOPKINS 30 In alternativa a ES: NUOVO ES Dissettore ottico, con spatola distale, per impiego con sistemi ottici HOPKINS 30 Nuovo dissettore ottico Caratteristica: Dissettore ottico con spatola distale tagliente Vantaggio: consente una visione eccellente delle fascie muscolari e del nervo ulnare anche in presenza di tessuto adiposo 11

12 H S S Speculum, con conduttore di luce a fibre ottiche, con vite regolatrice, valva 90 mm, lunghezza 13,5 cm S Speculum, con conduttore di luce a fibre ottiche, con vite regolatrice, valva 110 mm, lunghezza 13,5 cm Pinza per medicazioni sec. DUPLAY, curva, con cremagliera, lunghezza 21 cm Pinza per medicazioni sec. DUPLAY, retta, con cremagliera, lunghezza 21 cm 12

13 Forbici sec. METZENBAUM, curve, lunghezza 18 cm Forbici sec. METZENBAUM, curve, lunghezza 23 cm Forbici sec. METZENBAUM, curve, lunghezza 28 cm BDM Pinza bipolare TAKE-APART, con ganasce sottili, larghezza 1 mm, angolata 45 distalmente, chiusura orizzontale, Ø esterno 3,4 mm, lunghezza operativa 20 cm incluso: Impugnatura bipolare ad anello Camicia esterna Camicia interna Inserto pinza bipolare PTS Inserto pinza TAKE-APART sec. TAN, misura 3 mm, lunghezza 20 cm 13

14 Letteratura 1. Szabo RM: Entrapment and compression neuropathies. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Editors: Greens Operative Hand Surgery. 4 th Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, Upper Extremity Nerve Repair Tips and Techniques. Edited by David J. Slutsky MD, FRCS. ASSH Spinner M: Injuries to the Major Branches of Peripheral Nerves of the Forearm. Philadelphia: WB Saunders, Tissue Surgery. Edited by Maria Z. Siemionow. London, Springer Heithoff SJ, Millender LH, Nalebuff EA, Petruska AJ jr: Medial epicondylectomy for the treatment of ulnar nerve compression at the elbow. J Hand Surg 1990; 15A: Heithoff SJ: Cubital tunnel syndrome does not require transposition of the ulnar nerve. J Hand Surg 1999; 24A: Kleinman WB, Bishop AT: Anterior intramuscular transposition of the ulnar nerve. J Hand Surg 1989;14A: Assmus H: The cubital tunnel syndrome with and without morphological alterations treated by simple decompression. Results in 523 cases. Nervenarzt 1994; 65: Assmus H., Hoffmann, R: Ulnar neuropathy at the elbow Syndrome of the postcondylar groove or tunnel syndrome? Discussion on pathogenesis, nomenclature and treatment of cubital tunnel syndrome. Obere Extremität; Vol. 2, Nr. 2, June 2006, Nathan PA, Keniston RC, Meadows KD: Outcome study of ulnar nerve compression at the elbow treated with simple decompression and early programme of physical therapy. J Hand Surg 1995;20B: Tsai T, Chen I, Majd ME, Lim B: Cubital tunnel release with endoscopic assistance: results of a new technique. J Hand Surg 1999; 24A: Hoffmann R, Siemionow M: The endoscopic management of cubital tunnel syndrome. J Hand Surg 2006; 31B: Siemionow M, Agaoglu G, Hoffmann R: Anatomic characteristics of a fascia and its bands overlying the ulnar nerve in the proximal forearm: a cadaver study. J Hand Surg 2007; 32B:

15 Annotazioni Si consiglia di verificare l adeguatezza dei prodotti alle procedure programmate prima dell uso. 15

16 KARL STORZ Endoscopia Italia S.r.l. Via dell Artigianato, Verona, Italia Telefono: Telefax: info@karlstorz.it KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Germania Postbox 230, Tuttlingen, Germania Telefono: +49 (0) Telefax: +49 (0) info@karlstorz.com D ART /2015/EW-IT