Terapia radiante dopo ripresa biochimica post-prostatectomia

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Nicolo Fumagalli
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1 Terapia radiante dopo ripresa biochimica post-prostatectomia FILIPPO ALONGI DIRETTORE UOC RADIOTERAPIA ONCOLOGICA DIRETTORE UOC RADIOTERAPIA ONCOLOGICA, OSPEDALE SACRO CUORE-DON CALABRIA, NEGRAR-VERONA

RADIOTERAPIA ONCOLOGICA DIRETTORE UOC RADIOTERAPIA

2 NOTE ANAMNESTICHE E SITUAZIONE CLINICA ATTUALE 68 anni, iperteso, non diabetico. Pregressa appendicectomia. Mitto ipovalido. ipsa di 27,6ng/ML. Biopsia prostatica con esito di adenocarcinoma 3+4 di Gleason ad entrambi i lobi. TC addome e Scintigrafia ossea negativi per secondarismi

3 NOTE ANAMNESTICHE E SITUAZIONE CLINICA ATTUALE 68 anni, iperteso, non diabetico. Pregressa appendicectomia Mitto ipovalido. ipsa di 27,6ng/ML. Biopsia prostatica con esito di adenocarcinoma 3+4 di Gleason ad entrambi i lobi. TC addome e Scintigrafia i ossea negativi i per secondarismi TERAPIA PER UN RISCHIO ALTO?

Biopsia prostatica con esito di adenocarcinoma 3+4 di Gleason ad entrambi i

4 COSA DICONO LE LINEE GUIDA CHIRUGIA? RADIOTERAPIA? ORMONOTERAPIA? OSSERVAZIONE?

5 MOTIVAZIONE DELLA SCELTA CLINICA Prostatectomia radicale + linfadenectomia pelvica in data per neoplasia prostatica.

6 MOTIVAZIONE DELLA SCELTA CLINICA Prostatectomia radicale + linfadenectomia pelvica in data per neoplasia prostatica. EI: adenoca gleason 3+4=7 dell'emiprostata destra e sinistra con estensione extra prostatica ed infiltrazione della vescicola seminale sinistra. pt3b,no, T3bN Mx. Margini i chirurgici i i indenni. i

EI: adenoca gleason 3+4=7 dell'emiprostata destra e sinistra con estensione

7 COSA DICONO LE LINEE GUIDA TERAPIA ADIUVANTE? RADIOTERAPIA? ORMONOTERAPIA? FOLLOW UP?

8 COSA DICONO LE LINEE GUIDA Esiti funzionali: incontinenza urinaria all' 60%. PSA post-operatorio indosabile(<0.002ng/ml) EDAR: ipertono sfintere. Loggia disabitata e morbida. Emorroidi esterne non congeste.

9 COSA DICONO LE LINEE GUIDA TERAPIA ADIUVANTE? RADIOTERAPIA?...quindi SI ORMONOTERAPIA?...Quindi NO FOLLOW UP?..DOPO RT!!!!!

10 Post-operative operative Radiotherapy Rdith in prostate t cancer: RATIONALE of ADJUVANT Several retrospective and 3 large prospective studies have clarified the role of early adjuvant radiotherapy (EART) in reducing the risk of recurrence after radical retro-pubic prostatectomy (RRP) in patients with high-risk carcinoma of the prostate (hrcap hrcap) as defined by the evidence of extra-capsular tumor extension, seminal vesicles involvement. pt3 and/or surgical margin infiltration R1

after radical retro-pubic prostatectomy (RRP) in patients with high-risk carcinoma of the prostate (hrcap hrcap) as

11 POST OPERATIVE OPERATIVE RT: RANDOMIZED TRIALS Studio randomizzato Pazienti FUP mediano Outcome considerazioni RTOG 8794 (J Urology 2009) anni Metastasis free survival and overal survival a favore di RT Vantaggio di sopravvivenza solo a lungo termine EORTC (Lancet 2012) anni RT meglio di osservazione per PFS e LC a 5 anni, a 10 anni perso il vantaggio della RT vs osservazione. Margini positivi e età < 70 anni: unici forti fattori prognostici a favore di RT. No vantaggio sopravvivenza ARO anni RT meglio di osservazione per RT riduce il rischio di recidiva (European Urology 2014) PFS biochimica del 51%

6 anni RT meglio di osservazione per PFS e LC a 5 anni, a 10 anni perso il vantaggio della RT vs osservazione.

12 MOTIVAZIONE DELLA SCELTA CLINICA RADIOTERAPIA?...sconsigliata dall urologo per timori di peggioramento incontinenza urinaria Attiva FOLLOW UP?..visita urologica ogni 6 mesi e PSA ogni 3

13 SITUAZIONE CLINICA ATTUALE FOLL0W UP: PSA OGNI 3 MESI 0.02ng/mL 0.02ng/mL 003ng/mL 005ng/mL 005ng/mL ng/mL 0.05ng/mL 0.05ng/mL ng/mL 0.16ng/mL 0.20ng/mL 0.20ng/mL

02ng/mL 003ng/mL 005ng/mL 005ng/mL 01 0.

14 COSA DICONO LE LINEE GUIDA More effective when PSA is less than 0.5ng/mL..

15 SALVAGE APPROACH : WHEN? PSA 0.4 ng/ml or greater may be the most appropriate cut point to use since a significant number of patients with lower PSA do not have a continued increase in it Amling et al, J Urol 2001

16 POST OPERATIVE OPERATIVE RT SALVAGE TIME? SALVAGE RT FOR PSA RISE: WHAT IS THE CUT OFF???

17 POST OPERATIVE RT EARLY SALVAGE OR ADIUVANT AT ALL? COMMENTS: Ultrasensitive serum PSA measurements plays in determining who will develop BCR after radical prostatectomy and, such as, be candidates for secondary treatment. Postoperative PSA levels achieved significant predictive accuracy already on day 30. PSA >0.073 ng/ml at day 30 increased significantly the risk of BCR The kinetics of postoperative PSA decline may allow better stratification of patients who would benefit from immediate RT. EARLY SALVAGE CAN REPLACE UPFRONT ADJUVANT AT ALL BY ULTRASENSIVE PSA

candidates for secondary treatment. Postoperative PSA levels achieved significant predictive accuracy already on day 30. PSA >0.

18 POST OPERATIVE OPERATIVE RT SALVAGE TIME? A PSA value greater than 0.2 ng/ml is an appropriate cutpoint to define PSA recurrence after RRP Freedlan et al, Urology 61 : , 369, 2003

19 COSA DICONO LE LINNE GUIDA PROSTATE GUIDELINES 2013

20 SALVAGE APPROACH : WHEN? 2012

21 SITUAZIONE CLINICA ATTUALE FOLL0W UP: PSA OGNI 3 MESI 0.02ng/mL 0.02ng/mL 003ng/mL 005ng/mL 005ng/mL ng/mL 0.05ng/mL 0.05ng/mL ng/mL 0.16ng/mL 0.20ng/mL 0.20ng/mL

22 RT +-OT or observation?

23 SALVAGE APPROACH: is really useful?(ebm GRADE C) 2002

24 SALVAGE APPROACH: is really useful?(ebm GRADE C) HOWEVER...For patients with recurrent prostate cancer after radical prostatectomy, SALVAGE RT remains the only potentially curative therapy. Stephenson et al, JAMA 291 : 1325, 2004

25 Cosa dicono le Linee Guida id

26 Cosa dicono le Linee Guida id

27 HORMONAL THERAPY(CONCOMITANT/ADJUVANT)? The potential benefit deriving from the addition of adjuvant androgen deprivation (AAD) to EART remains to be clarified in term of: Timing Duration Type Side effects

28 SCELTA TERAPEUTICA Effettua Radioterapia: 70 Gy in 35 sedute. Lamenta disuria i e modesto tenesmo autorisolti. i PSA ogni 3-4 mesi: 0.1ng/mL 0.08ng/mL <0.01 ng/ml Dopo 1 anno dalla RT: PSA ogni 6 mesi 0.5ng/mL ng/mL 1.4ng/mL

29 COSA DICONO LE LINEE GUIDA

30 COSA DICONO LE LINEE GUIDA PROSTATE GUIDELINES 2013

31 SITUAZIONE CLINICA ATTUALE PSA ogni 6 mesi 0.5ng/mL ng/mL 1.4ng/mL PSA ogni 3 mesi: 1.5ng/mL 1.7 Esegue PET colina

32 COSA DICONO LE LINEE GUIDA

33 Paziente di anni 68 anni Esegue PET colina che documenta progressione ossea focale non sintomatica i e non a rischio di frattura. Attiva terapia ormonale con BAT, attualmente in corso con PSA indosabile.

34 ON GOING CLINICAL TRIALS Ghent University Hosp. Non-systemic Treatment for Patients With Low- Volume Metastatic Prostate Cancer Phase II RCT patients needed.still On Going!!!! Inclusion Criteria Histologically proven diagnosis Biochemical relapse a following radical local prostate tx N1 and M1a/b disease on imaging, with a combined maximum of 3 synchronous s lesions (any organs, on choline PET CT). Performance state 0-1 Exclusion of local relapse Conventional arm: Active Surveillance Experimental Arm Salvage treatment of metastases Surgicalor RT treatmentof metastases AIMS Androgen deprivation therapy free survival

36 Post-operativeoperative Radiotherapy in prostate cancer: EVIDENCE BASED CONCLUSIONS(?) 2012

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