9) Anemia. Le anemie possono essere genetiche come nell anemia mediterranea o, molto più frequentemente, per tutta una serie di motivi acquisiti:

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1 9) Anemia L anemia è il riscontro di una concentrazione di emoglobina inferiore ai limiti di riferimento, 12 g/l nelle donne e 13 g/l negli uomini. L emoglobina è la proteina che si trova nelle emazie del sangue che serve al trasporto dell ossigeno dai polmoni a tutte le cellule dell organismo. Per essere prodotta l emoglobina ha bisogno di ferro e la mancanza di ferro è la prima causa a livello mondiale di carenza di emoglobina. Seguono il deficit di folati e B-12. Le anemie possono essere genetiche come nell anemia mediterranea o, molto più frequentemente, per tutta una serie di motivi acquisiti: a) emorragie acute da interventi chirurgici, traumi della strada, sul lavoro o simili; b) emorragie croniche, come per eccessive perdite mestruali o gastrointestinali occulte (sangue occulto); c) per l azione tossica di alcuni farmaci (tipicamente chemioterapici, ma anche FANS e altri), o virus o inquinanti sul midollo osseo o sue malattie primitive; d) per carenza di ferro, folati, B-12, e altri micronutrienti; e) vegan, gravidanza, terza età, alcolismo, infezione da Helicobacter pylori, ecc; f) per eccessivo sport di resistenza (condizione però, di per sé benefica). La lettura dell emocromo e di alcune altre semplici analisi sono sufficienti per individuare uno stato di anemia e frequentemente la causa. Stanchezza: non infrequentemente, le analisi per anemia sono richieste in caso di stanchezza; ma l anemia non ne è certo l unica causa né una delle più frequenti. Una stanchezza con 11 o 12 g/l di emoglobina non è una causa probabile se l anemia persiste da anni o da sempre. La stanchezza da anemia è, per esempio, tipica e grave nelle persone in chemioterapia, o nelle quali uno stillicidio getta l emoglobina sotto 8, 7 o anche 6 g/l, o nelle persone anoressiche. Anemia in donne in età fertile Interessa fino al 20% delle donne in età riproduttiva, che presentano mestruazioni molto abbondanti non compensate da una nuova produzione midollare di globuli rossi. Anche ferro e ferritina sono più basse della norma, essendo consumati nella nuova formazione eritrocitaria, mentre la tranferrina è alta. Si tratta spesso di forme subcliniche, non gravi dove, di solito, non è necessario intervenire fino a che l MCV (il volume dei globuli rossi), è normale, mentre è opportuno farlo se dovesse essere diminuito. Dopo i 40 anni verificare che all anemia da eccessiva perdita mestruale non si sia sovrapposto uno stillicidio gastrointestinale dovuto a forme pre-cancerose. Possono dare anemie importanti i sanguinanti ginecologici. 1

2 Anemia nell endurance È poco noto che l attività fisica riduce l ematocrito, cioè la quantità di globuli rossi, fino a circa g/l di emoglobina o di ematocrito negli uomini e ancor meno nelle donne. Infatti, l anemia è uno dei maggiori problemi degli atleti da endurance, che hanno bisogno di tanta emoglobina per trasportare l ossigeno necessario alla loro performance protratte e a bassa intensità (i muscoli dei centometristi o di chi fa balzi o scatti, non consumano ossigeno: si tratta di attività anaerobie). È invece noto che per aumentare l ematocrito molti atleti vanno ad allenarsi in montagna, dove la minor concentrazione di ossigeno stimola la produzione di emazie. L eritropoietina è un tipico farmaco usato come doping negli sport di resistenza, che permette di ottenere l ematocrito preferito. Questo tipo di anemia è la benvenuta, perché associata a minor mortalità e minor morbilità e dovrebbe far riflettere quelle persone che ritengono la loro stanchezza dovuta al valore di 10 nelle donne o 12 negli uomini, g/l di emoglobina: questi atleti, con questa emoglobina, fanno il giro d Italia in bici ai 35 Km/h. Anemia in donne in età fertile e sportive (triade delle atlete) Un tipo di anemia che potrebbe avere delle ripercussioni negative è la così detta triade delle atlete. Si tratta di ragazze o giovani donne mestruate che praticano attività sportiva intensa, in cui si aggiunge la necessità di un corpo magro, come nella danza classica o nel salto in alto. All anemia si aggiunge l osteoporosi e una magrezza molto spinta, uno stato che ha alcune analogie con l anoressia, in cui la giovane atleta perde le mestruazioni e presenta disordini alimentari e nel metabolismo osseo. È chiara l urgenza di rivedere gli obiettivi atletici della persona. Anemia sideropenica (microcitica, carenza di ferro) Esempi tipici sono le eccessive mestruazioni nelle donne e il sanguinamento gastrico o intestinale per ulcere, polipi o cancro intestinale. Ferro e ferritina sono bassi, la tranferrina è alta e oltre alla diminuzione dei GR, si ha anche una diminuzione del volume delle emazie. È un tipico esempio di anemia microcitica (MCV basso), dove, cioè i GR sono più piccoli della media. Un insufficiente introito di ferro con la dieta non è una causa frequente, che resta generalmente sufficiente anche nei vegan, cioè, il problema principale delle anemie sideropeniche sono le perdite ematiche, solo secondariamente l insufficiente introito di ferro (in occidente). Anemia da carenza di B-12 e folati (macrocitica) Tipicamente in questa anemia le emazie sono più grandi della media (anemia macrocitica) e tra le possibili cause: assenza del fattore intrinseco gastrico, sprue, etilismo, anticorpi anti fattore intrinseco. Nell etilismo i globuli rossi sono tipicamente più grandi, hanno un maggiore MCV ( fl), dovuto alla carenza di folati e spesso anche per la pessima alimentazione, con carenza proteica e energetica. 2

3 La vitamina B-12 è presente quasi solo nel regno animale, per cui i vegan devono supplementarla. I gastro resecati devono assumerla per via intramuscolo. Gli anziani sono a maggior rischio di carenza di B-12. Alcuni farmaci provocano anemia macrocitica. Anemia aplastica Si parla di anemia aplastica quando vi è una riduzione nella produzione da parte del midollo osseo. Le cause più frequenti sono la tossicità da chemioterapia anti tumorale, da diversi farmaci anche consueti, come i FANS, gli antibiotici, gli anticonvulsivanti, i sali d oro e altri, forse per un ipersensibilità su base genetica; poi per effetto di alcuni virus e molti tossici chimici come il benzene e l arsenico. Spesso, oltre ai GR sono fortemente diminuiti anche i globuli bianchi (con alto rischio d infezioni) e le piastrine (con rischio di petecchie e sanguinamento), situazione definita di pancitopenia. In questo tipo di anemia il volume delle emazia (MCV), di solito è normale. Anemia mediterranea (Thalassemia minor) In Italia è frequente nel Polesine e in Sardegna. È dovuta a una mutazione genetica dell emoglobina che conferiva un grande vantaggio agli eterozigoti che vivevano in zone malariche (il parassita della malaria si riproduce con difficoltà in queste emazie più fragili, ma provoca una malattia spesso mortale negli omozigoti, detta anemia falciforme o morbo di Cooley). I portatori sani (eterozigoti), devono solo stare attenti a non aver figli tra loro per evitare questa grave malattia, ma non presentano altri problemi di salute. Questa condizione genetica si differenzia nettamente da un anemia sideropenica proprio per il grande numero di globuli rossi con un volume più piccolo. Costituente Riferimento* Anemia sideropenica Talassemia minor Anemia da B-12 folati Globuli rossi o emazie (RBC) Emoglobina (Hb) Ematocrito (Ht) Volume cellulare medio (MVC) Contenuto di Hb (MCH)

4 i valori di riferimento sono molto diversi a seconda del sesso e dell età Anemia e insufficienza renale Il rene è anche la principale sede di produzione dell eritropoietina e quindi i dializzati vanno incontro a gravi anemie che prima dell EPO, scoperta negli anni 80, dovevano essere trattate con trasfusioni, ora rare. Pseudo anemie Se prima del prelievo la persona è stata molto tempo in piedi ci può essere una emodiluizione del sangue per effetto della gravità sui globuli rossi nella parte inferiore del corpo, fino a circa 1 g/l di emoglobina in meno. Nelle donne in gravidanza, tra il secondo e terzo trimestre, c è un grande aumento della massa circolante, ma la parte plasmatica aumenta di più di quella figurata, così che le emazia, pur in numero maggiore, sono diluite in ancor più plasma, e la concentrazione risulta ridotta, simulando un caso di anemia (le anemie vere sono comunque frequenti). Decisamente grave eseguire il prelievo per le analisi del sangue in persone alettate con flebo nello stesso braccio dove è inserita l infusione. In alcuni casi si riscontra più glucosata che sangue nelle provette. Esistono molte altre cause, anche complesse. Emocromatosi: è grave, e abbastanza frequente, l eccesso di ferro, non solo la diminuzione. Il riscontro di valori di ferro e ferritina molto, molto elevati configura un quadro definito di emocromatosi che, nella forma genetica, è una malattia autosomica recessiva che espone a possibili e gravi complicanze cardiache, epatiche e diabetiche. La causa è una mutazione del gene HFE, poi le continue trasfusioni, l epatite C, l alcolismo, magari aggravati da un alimentazione eccessivamente ricca di carni rosse. Si usano i salassi. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 4

5 ANALISI DI LABORATORIO Emocromo È l analisi principale che determina il numero dei globuli rossi (RBC), il loro volume medio (MCV), l emoglobina (Hb) e l ematocrito (Ht), che è la percentuale di spazio occupato nel sangue dai globuli rossi. L emocromo determina il numero di tutte le cellule del sangue, e quindi anche i globuli bianchi (WBC) e le piastrine (PLT), che in realtà sono dei frammenti cellulari derivanti dai megacariociti presenti nel midollo osseo. L aumento dei globuli bianchi indica un infiammazione, per esempio un appendicite o una broncopolmonite. La formula leucocitaria suddivide i globuli bianchi in base alla loro forma e colorazione: l aumento dei granulociti (detti anche polimorfonucleati o neutrofili), si verifica soprattutto nelle infezioni batteriche, dei linfociti nelle infezioni virali, degli eosinofili nei vermi intestinali o nelle allergie. La diminuzione dei globuli bianchi detti neutrofili o granulociti (che si occupano dell immunità contro batteri e funghi), è particolarmente importante, in quanto può compromettere la vita. La lista dei farmaci che possono causare neutropenia (inferiore a neutrofili per micro/l), o addirittura agranulocitosi (inferiore a 500 neutrofili per micro/l), è lunghissima e l eventualità deve sempre essere sospettata. Altre cause di neutropenia comprendono epatopatie croniche, radio e chemio terapia, deficit di folati e B-12, malattie oncologiche, immunologiche ed ematologiche. I valori di riferimento sono età dipendenti. Le piastrine sono trattare nel capitolo della coagulazione, ma si determinano con l emocromo. Ferritina La ferritina è l analisi più importante per individuare le anemie da carenza di ferro, non il ferro stesso (sideremia), perché solo la ferritina misura le riserve di ferro dell organismo. L anemia in gravidanza è di frequente riscontro, ma l eccesso di ferro è anche tossico, per cui occorre dosare la ferritina nelle donne in gravidanza prima della somministrazione del ferro, in modo da evitare di prescriverlo a quel 0,2% omozigote e 12% eterozigote di popolazione con emocromatosi, cioè livelli di ferro molto elevati nel sangue che possono avere anche gravi conseguenze cliniche, in modo da non aggravare le situazione. È inoltre inutile somministrare ferro alle gestanti con valori di ferritina di 70 microgrammi/l o superiori, che corrispondono a una quota di ferro immagazzinato di mezzo grammo, sufficiente per portare a termine la 5

6 gravidanza. Nelle donne sideropeniche sarebbe utile normalizzare ferro e ferritina prima del concepimento. La terapia marziale DEVE alzare l emoglobina e il volume cellulare medio delle emazie (MCV), se basso, altrimenti è un anemia che riconosce un altra causa. La ferritina è una proteina della fase acuta e non può essere dosata in presenza di infiammazioni, per non trovare valori falsamente elevati. Analita Valori di riferimento Ferritina microg/l Recettore sol. della transferrina 0,83 1,76 Sangue occulto Negativo Transferrina 1,75 3,75 g/l Ferro 9 31 micromol/l Saturazione della transferrina % Vitamina B nanog/l Folati 1,8 21 microg/l Sangue occulto Analisi importantissima, non solo per individuare la causa di un anemia microcitica, ma anche salvavita nelle anemie per perdite occulte gastrointestinali. Rileva la presenza di sangue nelle feci di provenienza non emorroidaria e quindi non visibile a occhio nudo, tipicamente per ulcere gastriche o polipi intestinali e neoplasie. Lo stillicidio di sangue da queste formazioni può essere notevole. L analisi è banale ed è l unico caso possibile di diagnosi precoce come screening di massa di una neoplasia. L asportazione di un polipo intestinale è ambulatoriale. Si deve sospettare uno stillicidio gastrointestinale a ogni anemia non altrimenti spiegabile, o a ogni aggravamento di un anemia nota, sia negli uomini che nelle donne, soprattutto dopo i 40 anni. Recettore solubile della transferrina Con la ferritina e l emocromo è il miglior indice di anemia da carenza di ferro e nella diagnosi delle anemie in generale. È migliore della ferritina, più sensibile e specifico e non alterato dalle infiammazioni e dalle patologie croniche e neoplastiche. Questa proteina è il principale recettore di membrana che serve a trasportare il ferro all interno delle cellule, specialmente in quelle che daranno origine ai globuli rossi. Tanto più alto è questo recettore, tanto più probabile si tratti di un anemia ferro carente (le cause di un anemia ferro carente sono spesso dovute a emorragie croniche). Ferro (sideremia) È una delle analisi più note al grande pubblico, mentre invece è la meno importante del gruppo, in quanto non correla con le riserve di ferro dell organismo e varia molto anche durante la stessa giornata. È generalmente bassa nelle anemie sideropeniche (microcitiche, a basso MCV). È importante quando è molto alta, tipo 600 microg/l, dove indica un sovraccarico marziale che deve essere indagato dal medico. Non si può dosare la sideremia durante la terapia orale con ferro, perché darebbe valori falsamente elevati, ma aspettare almeno due giorni dalla sospensione. 6

7 Transferrina E di gran lunga la principale proteina di trasporto del ferro nel sangue, metabolicamente molto attiva. Trasporta il ferro (che è molto tossico per l organismo e non può circolare liberamente), soprattutto al midollo osseo per la sintesi dei GR. Si alza quando c è poco ferro in circolazione, in modo da aumentare la sua efficienza, e quindi nelle anemie sideropeniche tipo emorragie croniche (stillicidio, cicli menorragici), e in gravidanza, mentre si abbassa quando c è un sovraccarico, tipo emocromatosi o dopo trasfusioni, in quanto la sua funzione viene meno. Si abbassa pure nelle gravi patologie epatiche e renali e nella cachessia. Saturazione della transferrina La saturazione è la percentuale di transferrina legata al ferro: se il ferro è più basso della media e la transferrina più alta (come è tipico delle carenze marziali), la saturazione sarà molto bassa. Viceversa, nell emosiderosi il ferro è elevato e la transferrina diminuita, per cui la saturazione sarà altissima. Vitamina B-12 e folati Sono analisi da eseguire se l anemia è accompagnata da un MCV elevato. Cioè, la carenza di B- 12 e folati, al contrario dei quella ferro-carente, modifica il volume dei GR aumentandolo, non diminuendolo. Gli anziani e i vegan presentano spesso carenze di B-12; gli alcolisti carenza di folati. [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ], [PMID: ]. 7

8 RACCOMANDAZIONI DIETETICHE E DI STILE DI VITA La normale alimentazione occidentale contiene circa 15 milligrammi di ferro al giorno, dei quali uno è assorbito per il rimpiazzo di quello perso, e gli altri lasciati all eliminazione fecale. L uomo non ha un meccanismo di escrezione del ferro in eccesso, che è tossico, e regola le sue scorte con un maggiore o minore assorbimento. Terapia marziale Non è assolutamente importante o utile avere un emoglobina molto alta, tipo 18 g/l, come in certi atleti di elite in sport di resistenza che, anzi, aumenta la viscosità del sangue e il rischio cardiocircolatorio (sopra 50 di ematocrito i ciclisti sono fermati anche se l eccesso di emoglobina non dipende dal doping), però quando scende molto può dare origine a grande stanchezza, alla cessazione delle mestruazioni e, in generale, a un aumento della mortalità e morbilità. L attività fisica riduce l ematocrito, e valori tra 12 e 14 g/l sono da considerare ottimali (i primi nelle donne i secondi negli uomini). Difficilmente la scarsità di ferro alimentare è causa, di per sé, di anemia, ma può diventare un motivo importante quando ci sono perdite ematiche, tipicamente nelle donne mestruate, o per perdite ginecologiche, o nello stillicidio gastrointestinale, o in seguito a sforzi strenui. In questo caso l assorbimento non compensa più le perdite, le scorte di ferro si esauriscono (ferritina bassa), e nel tempo compare una diminuzione del numero dei globuli rossi, del loro volume medio, dell emoglobina e dell ematocrito. Più raramente potrebbero esserci problemi nell assorbimento intestinale del ferro. In caso di anemia microcitica (volume dei GR basso), può essere utile la supplementazione di ferro. Il ferro assunto per bocca è più economico e maneggevole di quello somministrato in vena, ma è spesso causa di diversi effetti negativi, soprattutto gastrointestinali ed è anche meno efficiente nel ripristinare le scorte. Le formulazioni endovena di prima generazione esponevano a gravi effetti tossici, shock anafilattico compreso, problemi ora praticamente risolti con i nuovi farmaci di seconda generazione. Queste nuove formulazioni rendono meno necessario, e nel caso più efficiente, l utilizzo dell eritropoietina e analoghi. La terapia marziale deve normalizzare l MCV oltre a aumentare l emoglobina di 1 o 2 g/l. Tra i pazienti con maggior bisogno di ferro figurano i dializzati, le persone in terapia con farmaci lesivi del midollo osseo, le persone con insufficienza cardiaca congestizia, gli anziani tanto più tanto maggiore è l età, in caso di anoressia o forte diminuzione dell introito calorico e proteico. Terapia con Epo Ha radicalmente cambiato l approccio alle anemie gravi, soprattutto nei dializzati, diminuendo notevolmente la necessità delle trasfusioni. Negli ultimi anni, però, l utilizzo dell epo e di molti analoghi stimolanti il midollo, è stato associato a una diminuzione dell aspettativa di vita nei pazienti neoplastici e dializzati, per cui ora si raccomanda di utilizzarli con cautela, solo quando il paziente avverte soggettivamente i sintomi dell anemia e comunque non al di sopra di 12 g/l. Terapia con B-12 e folati La supplementazione della vitamina B-12 e dei folati è utile in caso di anemia macrocitica (MCV elevato), tipicamente nei gastroresecati per mancanza del fattore intrinseco prodotto solo 8

9 dallo stomaco e che è indispensabile all assorbimento della B-12, e negli anziani. Alcuni farmaci e l alcolismo elevano l MCV. I vegan sono consigliati a supplementarla anche da molte loro associazioni. Terapia alimentare La carne rossa non è poi così traboccante di ferro come una certa iconografia vorrebbe rispetto alle carni bianche e al pesce. Le quantità contenute nelle carni bianche e nel pesce sono senz altro più che sufficienti nella quasi totalità dei casi, tanto che persino i vegetariani e la maggior parte dei vegan hanno un contenuto di emoglobina sufficiente. Il problema dei vegan, come visto, è la B-12, che si trova in pochissimi alimenti vegetali, tipo l alga spirulina, non il ferro, o molto meno. Le carni rosse sono associate a un certo aumento di molte malattie cronicodegenerative occidentali, cosa che non si verifica con le carni bianche e nemmeno col pesce che, anzi, è associato a una diminuzione. L assorbimento del ferro dagli alimenti può essere aumentato o diminuito in alcuni modi: FAVORISCONO l assorbimento di ferro, compreso quello vegetale, detto non eme (il ferro eme è quello che deriva dall emoglobina e dalla mioglobina di alimenti animali), aggiunti alla normale alimentazione in piccole o piccolissime quantità, cioè, funzionano da enhancer: carni rosse e bianche, pesce, pollo, maiale (è sufficiente una fetta di crudo o speck); frutta con vitamina C; La vitamina C (acido ascorbico), come supplemento, anche in piccolissime quantità. Un modo potrebbe essere quello di spremere mezzo limone nell acqua da bere a pranzo e cena. Se si usano integratori di vitamina C si raccomanda di suddividere la compressa in molte parti, in modo da non utilizzarne più di un grammo a settimana (l integrazione di vitamina C potrebbe essere tossica). INIBISCONO l assorbimento di ferro presente negli alimenti quando assunti ai pasti; fitati. Sono i più potenti inibitori dell assorbimento del ferro, così come la vitamina C è il più potente enhancer. È una molecola con molti gruppi fosfato, presente nei cereali integrali e nei legumi. Sono diminuiti dalla cottura e dalla pratica dell ammollo. Si legano con il ferro, ma anche con lo zinco, il calcio, il magnesio; calcio e latticini (l organismo o assorbe il calcio o il ferro). Da assumere lontano dai pasti principali; te, polifenoli (basta bere il te lontano dai pasti); pectine, vino rosso. Sono fattori di malassorbimento del ferro secondari. Il ruolo delle fibre è dubbio. Per il resto è sufficiente la dieta base, in quanto contiene anche tutti gli altri elementi per evitare l anemia, come lo zinco, il magnesio, il rame, un adeguato apporto energetico e proteico. 9

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