Occhio rosso e patologie irritative

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1 Lezione di Oculistica Giovedì 7 novembre 2002 Sbobinatore: Michele Sacchini Prof: Roberto Miglior Occhio rosso e patologie irritative Nota: Causa l assenza del Chiarissimo professor PRETTO, la lezione viene tenuta da un suo sostituto. CHIUDE GLI OCCHI COME DORMIRE! L argomento della lezione odierna è quella situazione clinica, peraltro una delle più diffuse, legata all arrossamento dell occhio, cui si aggiunge un aspetto irritativo, cioè il fatto che il pz. si lamenta di un fastidio, di un disturbo, che può andare dal bruciore al prurito fino al dolore importante a livello oculare. Le condizioni che sono alla base di questa condizione clinica sono veramente tante, ed interessano ovviamente le palpebre, la congiuntiva, la cornea, ma anche i tessuti più interni quali il tessuto uveale, soprattutto nella sua componente anteriore, l iride ed il corpo ciliare; esiste, come vedremo, un altra condizione, relativamente frequente legata ad un improvviso e marcato innalzamento della P. oculare,che corrisponde all attacco di Glaucoma acuto. DIAPO 1: Vediamo che l occhio rosso(come peperone) presenta appunto un arrossamento oculare più o meno diffuso su tutta la congiuntiva bulbare, o al limite maggiormente diffuso alla periferia rispetto alla zona corneale. Questo è un arrossamento legato alla vasodilatazione dei vasi congiuntivali spesso a seguito di una infiammazione. DIAPO 2: Oltre all arrossamento può essere presente quella che noi chiamiamo chemosi congiuntivale, un edema, la congiuntiva è rilevata, rigonfia, con una perdita di liquidi dai vasi che vanno a raccogliersi tra la congiuntiva e i tessuti sottostanti; in realtà a livello oculare vedete tutti i quadri clinici che caratterizzano l infiammazione, quindi Rubor, il Tumor, il Calor, il Dolor. DIAPO 3: Altre volte possiamo avere un iperemia un po più modesta, che si vede bene a livello della congiuntiva palpebrale, talora associata a secrezione congiuntivale: alcune volte la produzione di un liquido più o meno abbondante e più o meno liquido e legata ad una infezione virale,o batterica(secrezione mucosa, densa, giallastra che si appiccica alle ciglia). DIAPO 4:In casi meno frequenti si può osservare una Follicolosi della congiuntiva palpebrale, in cui il tessuto linfatico qui localizzato è direttamente interessato determinando una vera e propria ipertrofia dei follicoli, spesso a seguito di insulti di tipo virale. DIAPO 5: In casi devo dire oggi molto rari, troviamo che la secrezione in seguito ad un agente batterico può portare alla formazione di membrane vere e proprie, quindi ad una stratificazione soprattutto a livello della congiuntiva palpebrale. DIAPO 6: Tenete presente che queste sono situazioni estremamente importanti perché laddove si ha la formazione di una membrana, spesso si ha un processo cicatriziale che può portare ad una vera e propria fibrosi con uno scompaginamento della normale anatomia e morfologia della congiuntiva sottostante la palpebra.

2 DIAPO 8: Tutto questo processo può portare ad un quadro chiamato SINBLEFARON, situazione in cui la congiuntiva bulbare tende a saldarsi con la congiuntiva palpebrale,il che limita i movimenti della palpebra stessa; è chiaramente una condizione risolvibile solo chirurgicamente. DIAPO 9: Volevo farvi vedere cosa intendiamo per secrezione di tipo catarrale, quella collegata ad un infezione su base batterica: il catarro ha un aspetto giallastro-verdastro, ed ha la caratteristica di rendere gli occhi appiccicosi (come super attak) tra di loro, incollandosi alle ciglia da cui è difficilmente eliminabile se non con frizioni con appositi preparati. Prima di proseguire diciamo qualche cosa sulle CONGIUNTIVITI vere e proprie. Esistono dei quadri di congiuntivite ad eziologia batterica, virale, allergica: da un punto di vista sintomatologico i tre quadri sono diversi, quindi le cong. batteriche sono caratterizzate da questa secrezione mucosa, quelle virali hanno una secrezione molto acquosa e l arrossamento non è così marcato come nelle precedenti, quelle allergiche presentano uno scarso arrossamento ma soprattutto un sintomo caratteristico: il prurito irrefrenabile (Elena Parravicini conferma).più gratti e più spari (come cacciatore)fuori istamina e tanto più diventa necessario grattarsi. Ovviamente il trattamento di queste 3 forme è un trattamento ben diverso: in pz. con secrezioni catarrali la terapia è semplicemente con colliri antibiotici,da dare più volte al dì per una settimana; se siamo sicuri che si tratti di una infezione batterica possiamo associare un trattamento cortisonico, e, ricordate bene, importante in caso ci congiuntiviti mai bendare l occhio, perché se venisse bendato si favorirebbe la proliferazione batterica; per quanto riguarda la congiuntivite virale (rara da sola, più spesso cheratocongiuntivite) ne parleremo dopo; per la congiuntivite allergica il trattamento è a base di colliri antistaminici, o eventualmente colliri a base di Cromoni che agiscono stabilizzando le membrane delle mastzellen, e quindi inibendo la liberazione di istamina. Questi dovrebbero essere dati prima del presunto inizio dell allergia, dal mese precedente circa. DIAPO 10: Per quello che riguarda le infezioni virali, sappiate che il virus quasi sempre responsabile è l adenovirus, che da luogo alle cosiddette cheratocongiuntiviti, ovvero infiammazioni a livello corneale con la presenza di piccole zone trabecolari, segno tipico di tale infezione. Le cheratocongiuntiviti virali sono estremamente contagiose, il pz. deve stare a casa, e sono tipicamente epidemiche in luoghi come scuole, uffici, e via dicendo. Hanno un decorso sostanzialmente autolimitante, non hanno una terapia diretta vera e propria, possono essere trattate, una volta venuti a sapere che gli infiltrati corneali non danno luogo ad una sofferenza epiteliale, con cortisonici. Vi ricordo che i farmaci cortisonici usati per molto tempo possono determinare un innalzamento della P. intraoculare, non avvertito dal pz. e quindi col rischio che col tempo diventi intrattabile, creando un vero e proprio Glaucoma da cortisone. DIAPO 13:Vedete come nella congiuntivite allergica l arrossamento non sia particolarmente marcato. DIAPO 15:Caratteristica patognomonica di questa condizione è questa ipertrofia, sempre segno di allergia. DIAPO 16: Un altra situazione clinica che può determinare un importante sofferenza oculare è la cosiddetta alterazione del film lacrimale:è una sindrome che chiamiamo da disconforto oculare, in cui cronicamente questi pz.(adulti e donne), hanno un continuo fastidio legato al fatto che tutta la

3 superficie dell occhio non è sufficientemente bagnata o per una carente produzione di lacrime, o per uno squilibrio delle componenti del film lacrimale stesso; il risultato finale è che la cornea e la congiuntiva tendono ad essere più asciutte del normale, condizione che induce per reazione una iperlacrimazione reattiva, riflessa, con lacrime ricche di sostanze irritanti. Questa è una sindrome cronica. DIAPO 17: Può determinare delle alterazioni corneali superficiali, e a questo punto il pz. manifesta la sensazione si sabbia negli occhi, ma può determinare anche delle vere e proprie ulcerazioni della cornea. Domanda: ma il pz. può mettere le lenti a contatto? Risposta: L è dùra! No di certo le lenti morbide in quanto Idrofile (qui è assente la lacrimazione); posso portare alcune Semi-rigide, ma è forte l indicazione alla terapia col laser. DIAPO 18:Questo pz. ha una paralisi del VII nervo cranico che come sapete a livello oculare innerva il muscolo orbicolare, che chiude la palpebra; quest occhio rimane costantemente esposto all ambiente esterno. Tale condizione clinica prende il nome di Lagoftalmo, ecco che la superficie oculare si apre, si sviluppano dei neovasi che dalla congiuntiva vanno a finire sulla cornea, e si crea un panno corneale che porta alla perdita totale della trasparenza della cornea. La stessa cosa rischiano di subirla i pz. affetti dalla sindrome di Sjogren perché la lacrimazione è azzerata completamente. Il medico neurologo, di fronte ad una paresi/paralisi del VII deve distinguere se si tratti di una paresi da freddo, che si risolve per conto suo in qualche mese, o se si tratti di una paralisi, che non si risolverà mai: in entrambi i casi, la prima necessità che si impone, è quella di chiudere l occhio, in particolare durante la notte, perché al limite di giorno il pz. può chiuderlo col dito, ma mai con una benda, bensì con un piccolo cerotto. A questo punto per il resto del trattamento distinguiamo: una paresi da freddo,come detto, si risolve in 3/4 mesi, durante i quali possiamo o suturare la palpebra superiore a quella inferiore, o fargli usare lacrime artificiali in continuazione, e dirgli di muovere col dito la palpebra di modo tale da creare un ammiccamento manuale; se invece c è una paralisi, quindi non c è la speranza di recuperare una situazione di normalità, l unica possibilità è quella di suturare le due palpebre, lasciano aperto un piccolo spazio in quanto durante la notte la cornea si auto protegge, girandosi verso l alto. DIAPO 19: Una delle condizioni cliniche più diffuse è la classica cheratite erpetica, importante da riconoscere in quanto ai fini della risoluzione della malattia è importante un trattamento adeguato (ma va?). E una patologia caratterizzata dalla formazione di ulcere, di alterazione dell epitelio corneale, che inizialmente hanno quest aspetto dendritico.e importante notare come l epitelio attorno sia un epitelio già sofferente, tant è vero che il passo successivo è la formazione di ulcere estremamente più grandi, dette a carta geografica, in cui l epitelio che prima si stava sfaldando, ora si è perso del tutto. Abbiamo quindi una perdita di epitelio, un irritazione, un dolore forte, un occhio arrossato. Esiste una differente valutazione dell iperemia, ne esiste una congiuntivale, tipica delle congiuntiviti in cui l arrossamento è più diffuso nella sua parte periferica, ne esiste un altra detta peri-cheratica, intorno alla cornea, legata alla vasodilatazione dei vasi profondi che originano dal tessuto ciliare, legata ad un infiammazione intra oculare, ed è tipica di tutte le forme di cheratite. DIAPO 24: La situazione può anche approfondirsi, interessare i tessuti sottostanti qualora l occhio non venisse ben curato. Abbiamo un infiltrato infiammatorio importante ed abbiamo la formazione di neovasi che avanzano verso il centro della cornea per portare elementi immunologici atti a

4 proteggersi. Inoltre dopo che la cornea si vascolarizza diventa praticamente impossibile il trapianto perché anche se i vasi col tempo tendono a ialinizzarsi, ormai hanno creato una situazione che porterà sicuramente a rigetto. DIAPO 26: La cheratite erpetica, come detto prima è legata ad una infiammazione corneale, del bulbo oculare, e può dar luogo ad una vera e propria irido-ciclite, quindi uno sviluppo di alterazioni non più esterne ma intra oculari. E una malattia quasi sempre mono laterale, caratterizzata da dolore, ma la malattia può essere trattata; importante ricordare che il virus erpetico è presente nell organismo a livello delle terminazioni nervose (nel caso specifico nel ganglio di Gasser), ed in certe situazioni (in cui si abbassano le difese immunitarie) il virus si attiva. E chiaro che a livello oculare la patologia diventa estremamente pericolosa per il pz., si trascina per anni, obbligando ad un trattamento continuo con farmaci anti virali specifici: il più classico è l Acyclovir, che va dato sia topicamente sia per via sistemica. L obbiettivo del trattamento è bloccare l infezione e far si che la cornea ricostituisca la sua integrità, riparando l ulcera: una volta riparata l ulcera possiamo dare un farmaco che riduce la reattività del nostro organismo, e che riduce anche i sintomi, e qui si può passare ad un farmaco cortisonico. Il problema è quando si hanno le recidive, perché una recidiva può portare col tempo ad una alterazione che opacizza la cornea, scatenando una iper reattività verso il self e portando ad una cronicizzazione, ad una infezione meta erpetica con perdita della trasparenza corneale, che costringe questi pazienti:a)ad assumere antivirali per via sistemica in modo cronico; B)ad assumere colliri cortisonici, fino a diventare cortisone-dipendenti. DIAPO 27:Questo è un quadro di Zoster oftalmico, caratterizzato da lesioni cutanee con un interessamento oculare. La cheratite quando si manifesta è molto importante, tende ad approfondirsi di più, associato ad una chiara perdita di trasparenza dello stroma corneale. Le cheratiti possono anche essere legate a fattori ben diversi dalle infezioni virali, come ad esempio a traumatismi, infezioni batteriche. DIAPO 29: Questa che vedete è un ulcera corneale, il cui problema è che quando si sviluppa, può portare ad una vera e propria cheratite con un esteso infiltrato stromale ed un assottigliamento abbastanza importante (Diapo 31); queste sono cheratiti molto difficili da trattare perché sono di origine batterica, si sviluppano quasi sempre in pz. defedati. Tendono ad approfondirsi facilmente, e con l assottigliamento che provocano possono determinare una perforazione corneale. DIAPO 33:Vediamo un pz. con un ascesso corneale marcatissimo, con la presenza di una reazione immunitaria a livello della parte inferiore della camera anteriore definita OPOPION, una situazione clinica di estremamente difficile trattamento che può esitare in problemi corneali ancora più gravi. DIAPO 34:Altre volte si può osservare un ulcera corneale neurotrofica, quando si ha una lesione del trigemino per la quale la cornea non riceve più un adeguato nutrimento dal sistema nervoso; la patologia è poco comune, di difficile trattamento, ed anche se si riesce a risolvere l ulcera, la presenza del problema nervoso tende a far recidivare l ulcera stessa. DIAPO 35: E questo è il chiarissimo segno di quello che è l esito di una cheratite, in cui si ha un leucoma stromale ed una neo vascolarizzazione che poi arriva alla periferia. Quindi ripeto: cheratiti virali, erpetiche soprattutto, cheratiti batteriche, trattate con antibiotici per via locale e per via sistemica il prima possibile, per evitare le conseguenze sopra citate.

5 Vediamo ora altre situazioni che possono entrare in diagnosi differenziale con l occhio rosso: DIAPO 36: Questa è la più comune, allarma il pz. ma non deve assolutamente allarmare il medico, è la cosiddetta Emorragia sottocongiuntivale, ovvero la rottura di un vasellino sottocongiuntivale che determina la fuoriuscita di sangue nel tessuto, che noi vediamo rosso; può anche dare fastidio se la quantità di sangue che esce è molto abbondante perché il sangue tende a creare una situazione di slivellamento del piano congiuntivale su quello corneale, che quindi viene avvertito dal pz., il quale oltre tutto si spaventa in quanto il tessuto sottostante è completamente o parzialmente nascosto. DIAPO 37: Altra situazione clinica che può dare luogo ad irritazione è la PINGUECOLA congiuntivale:vedete questo piccolo vaso che inizialmente ben visibile diventa sempre più attenuato, ecco che qui c è un accumulo di grasso(come burro d arachidi), sempre localizzato lungo l asse orizzontale, legato a situazioni particolari quali l eccessiva esposizione alla luce, piuttosto che all ambiente esterno, proprio per questo si sviluppa lungo la linea di chiusura delle palpebre. Di per sé non sono nulla di grave, però possono determinare alla lunga arrossamento dell occhio per 180 lungo l asse orizzontale, e talvolta addirittura una rilevatezza tale da impedire alla palpebra, nel suo movimento di ammiccamento(come Rodolfo Valentino), di bagnare sufficientemente questa zona, con formazione di piccoli neovasi. DIAPO 38:Lo PTERIGIO consista in una vera e propria proliferazione di tessuto connettivale che, come vedete, emerge lungo l asse orizzontale sul piano corneale, e tende, nella zona di passaggio tra sclera e cornea, all asse ottico. Si riscontra in pz. sottoposti alla luce, all ambiente secco, a climi mediterranei o africani(???),ed è trattabile chirurgicamente togliendo la massa, cauterizzando la zona esposta, e se preso in tempo si risolve bene; peraltro il pz. con Pterigio, è un pz. che tende ad avere un arrossamento marcato. Ora vediamo una serie di problemi palpebrali che danno un quadro non tanto di occhio rosso, quadro di irritazione. DIAPO 39: Il più comune è il CALAZIO: è simile ad un orzaiolo con la sottile differenza che l orzaiolo prevede un infezione; più in generale è una rilevatezza, simile ad una cisti, sottocutanea, facilmente palpabile con la digitopressione, ed è legata all otturazione del lume ghiandolare della ghiandola di Meibomio, che si sviluppa lungo il bordo palpebrale, e che quindi impedisce al secreto di essere drenato, così si accumula ed ecco che si forma questa sorta di cisterellina. E fastidiosa, ma può auto risolversi nel caso in cui i lumi ghiandolari si dovessero riaprire, altrimenti va trattato con delle pomate cortisoniche che riducono l edema delle pareti ghiandolari, migliorando il drenaggio del lume. Se questo non avviene non rimane che agire chirurgicamente, facendo una piccola incisione, anche se il Calazio si tende a riformare. DIAPO 40:La BLEFARITE, che consiste nell infiammazione del bordo palpebrale, rappresenta un problema non facilmente risolvibile, se non con una terapia cortisonica a cui sia associata una pulizia costante dell occhio con delle sostanze detergenti. Ciò non ostante, essendo tutte terapie sintomatiche, non vanno ad eliminare il problema alla base. DIAPO 41: Poi esistono delle alterazioni proprio della meccanica palpebrale, le cui 2 più comuni sono l ENTROPION, e l ECTROPION: la prima è una situazione in cui la palpebra, sia essa sup. o inf., si gira verso la superficie dell occhio, portando le ciglia a scopare l occhio stesso, e determinando una sensazione insopportabile; è molto più frequente un Entropion della palpebra inf. legato ad un problema locale. L unico trattamento è quello chirurgico che prevede di effettuare una blefaroplastica che agevola la situazione.

6 DIAPO 42: L Ectropion è la situazione opposta, in cui andiamo incontro ad una situazione di lagoftalmo parziale, le palpebre non riescono a chiudersi perfettamente, la congiuntiva palpebrale andrà incontro ad una cronica infiammazione ed ispessimento, ma anche la congiuntiva bulbare e la cornea nella sua porzione inf. andranno incontro ad una forte irritazione. Anche l Ectropion può e deve essere corretto solo chirurgicamente, per evitare la formazione di ulcere ben più gravi. Dal punto di vista del pz., questi con l Entropion si accorge di avere qualche cosa nell occhio, mentre l Ectropion lo vede quando si guarda allo specchio, associato ad una palpebra rossa, ispessita, infettata. DIAPO 43:Un altra situazione clinica che può dare luogo ad un arrossamento oculare è la DACRIOADENITE, cioè l infiammazione della ghiandola lacrimale principale, che ricordate è localizzata sotto il tetto dell orbita, nel suo terzo laterale DIAPO 44:Questa è una situazione clinica relativamente importante, la DACRIOCISTITE. La Dacriocistite è una condizione opposta a quelle viste fino ad ora, è una condizione in cui il segno principale è quello che noi chiamiamo Epifora, cioè il fatto che il pz. si lamenta per una iperlacrimazione; le lacrime(come quelle di coccodrillo) hanno delle sostanze estremamente irritanti, quando si piange la cute diventa rossa, voi capite che in questa patologia la cute del pz. sarà costantemente secca, con un vero e proprio eczema: la Dacriocistite è dovuta al fatto che la via di comunicazione tra la superficie dell occhio ed il naso, il dotto naso-lacrimale, si ottura; in tal modo si può verificare l accumulo di sostanze con la formazione di un infezione che può dare luogo ad una sintomatologia notevole, con dolore, e produzione di un secreto purulento che origina dal sacco lacrimale. Questa è una malattia essenzialmente cronica che talora da luogo a degli accessi acuti, trattati con antibiotici locali e sistemici, ma l unico trattamento che eradica il problema è un operazione chirurgica che liberi il passaggio tra il sacco lacrimale e il meato nasale. L intervento è da farsi comunque in relazione alla gravità del quadro, quindi in particolare quando la Dacriocistite è accompagnata da una cisti purulenta, un Dacrioflemmone, quindi un infezione che si diffonde anche ai tessuti circostanti, con il rischio di una fistolizzazione. DIAPO 45: Ancora abbiamo un arrossamento legato non più ad un infiammazione della congiuntiva ma ad un infiammazione della sclera, quella che noi oculisti chiamiamo EPISCLERITE o sclerite vera e propria. Abbiamo un arrossamento molto marcato, una vasodilatazione soprattutto dei vasi più profondi, spesso i pz. già soffrono di malattie auto-immuni, e possono essere trattati solo con terapia locale cortisonica. L unico problema dell Episclerite è che non diventi una sclerite vera e propria, nel cui caso la sclera va incontro ad un assottigliamento marcato, con una ectasia della parete bulbare. Fino ad adesso abbiamo parlato di situazioni infiammatorie a carico dei tessuti esterni o al massimo del tessuto corneale, andiamo ora a parlare di quelle che sono le infiammazioni dei tessuti endooculari, limitandoci peraltro a quelle del segmento anteriore, quelle che prendono il nome di iriti (infiamm. dell iride), e di irido-cicliti (infiamm. dell iride e dei corpi ciliari). DIAPO 47: Le irido-cicliti sono caratterizzate da un quadro clinico veramente peculiare, che voi non potete non saper riconoscere. Ancora, come detto, avremo una vasodilatazione con arrossamento, che interesserà la regione intorno alla cornea, ma il segno clinico veramente inconfondibile sarà la Miosi, la pupilla si restringe: come faccio a capirlo? Sempre facendo un confronto con l occhio controlaterale. Di regola la miosi sarà accompagnata da un ipotono, si ha cioè una riduzione della P. dell occhio: da cosa lo capiremo? Mediante la digitopressione, si chiede al pz. di guardare in basso, e con le dita

7 esercitate una lieve pressione sulla palpebra, sentendo la differenza tra i 2 occhi che in tal caso sarà percepita come una consistenza più soffice del bulbo oculare dell occhio malato. Oltre a questi segni obbiettivi, il pz. può avere fastidio, fotofobia, alterazioni visive, perché in un quadro infiammatorio si ha questa essudazione in camera anteriore, ed in base alla quantità di tale essudazione si può avere la sensazione di vista annebbiata. DIAPO 48: L essudazione può essere talmente importante da avere la produzione di fibrina che si può accumulare in camera ant., e che è responsabile delle aderenze tra la superficie dell iride e la superficie ant. del cristallino, quelle che noi chiamiamo Sinechie irido lenticolari o posteriori, sinechie che una volta che si instaurano non riusciamo più a rompere e possono causare tutta una serie di problemi e complicanze. DIAPO 49: Il materiale essudatizio in camera anteriore si può accumulare a livello della faccia post. della cornea, sull endotelio corneale. Tenete presente che questo materiale è di regola sterile. DIAPO 54: Altri segni che frequentemente si possono associare sono lo sviluppo di cataratte, in questo caso cataratta sotto capsulare posteriore, collegata talora all uso smodato di farmaci steroidei. Si vedono molto chiaramente le sinechie tra il bordo pupillare ed il cristallino. Arrossamento peri-cheratico, offuscamenti visivi, miosi, dolenza, ipotono: il problema sta tutto nella diagnosi iniziale da cui ovviamente dipende il trattamento, e questi segni vi permettono di riconoscere una irido-ciclite, e nel momento in cui questa patologia viene riconosciuta, anche voi che siete degli sfigati dovete avere il dovere di instaurare una prima terapia: 1 ) dilatare la pupilla perché si eviterà sicuramente la formazione di sinechie tra bordo pupillare ed iride. Ma perché noi vogliamo impedire così fortemente che questo avvenga? Perché così evitiamo l aumento della pressione endo-oculare. Infatti l umore acqueo rimarrebbe dietro all iride, senza poter passare in camera anteriore, si accumulerebbe nella camera posteriore, spingendo in avanti l iride, occludendo l angolo irido-corneale, ed inducendo ad un rapidissimo aumento della P. endooculare. 2 ) somministrare del cortisone, dal momento che si tratta di un infiammazione. Quindi, a scazzo d equivoci, la prima manovra terapeutica da effettuare è l induzione di midriasi. DIAPO 56: Adesso parliamo della condizione clinica che si mette in diagnosi differenziale con l irido-ciclite, ovvero l attacco di glaucoma acuto. Questa è una patologia completamente diversa dal glaucoma semplice di cui abbiamo parlato un po di volte fa, questa è una condizione acuta, che si presenta nel giro di pochi minuti; il pz. arriva in P.S. con la seguente sintomatologia: dolore improvviso molto marcato a livello oculare, che si irradia alla fronte ed alla tempia omolaterale, spesso calo visivo, occhio arrossato, talvolta sintomatologia sistemica con forti dolori addominali che sono predominanti all interno del quadro. L aumento della P. dell occhio è marcata, non da 15 a 25, ma da 15 a 80 mmhg, l occhio diventa di consistenza lapidea! E chiaro che aumentando la P. si può verificare un edema corneale. Clinicamente notiamo che la pupilla è in media midriasi, praticamente areflessica, l occhio è altamente dolorabile ma la digitopressione è assolutamente necessaria. DIAPO 58: Volendo osservare il fondo dell occhio, laddove vi è un edema corneale, questo appare mal visibile, tutto appare sfuocato. Vediamo dunque di capire perché succede tutto questo: si ha una difficoltà dell umor acqueo di passare dalla camera post. alla camera ant., per cui si accumula nella camera post. stessa. E infatti, quali sono i pz. che vanno incontro a questa patologia? Sicuramente mai i miopi, perché hanno una camera ant. più profonda, il cristallino è lontano dalla cornea, e la zona di contatto

8 fisiologica tra l iride e la cornea è molto limitata, a differenza dei pz. ipermetropi in cui il cristallino è molto più vicino alla cornea, e la zona di contatto tra l iride ed il cristallino è molto maggiore. DIAPO 63: Ecco che qui vediamo come l iride tenda ad assumere una conformazione bombata, si chiama proprio iride a bombeé, vedete come aumenta il volume della camera post. a discapito della camera ant., mentre l iride si va ad appoggiare alla parete; una volta che si ottiene questo, l umore acqueo non può più defluire. DIAPO 64: All esame gonioscopico, con cui valutiamo l aspetto di un angolo, vediamo bene il processo patologico. Una volta che abbiamo identificato con certezza che il nostro pz. è affetto da glaucoma acuto, dobbiamo sapere che cosa fare, perché molto dipende dalla tempestività dell intervento: ricordo che l occhio è ligneo, e le conseguenze del mantenimento di uno stato del genere sono marcatissime, potendosi sviluppare un occlusione della vena centrale, uno shock delle strutture posteriori con conseguenze letali; quindi il primo problema da affrontare è quello di abbassare la P. in modo rapido mediante tre possibilità: 1) riduco la produzione dell umore acqueo, attraverso un farmaco (l Acetazolamide, inibitore dell anidrasi carbonica) che però non è sufficiente. 2) dobbiamo decongestionare il bulbo oculare: un altro farmaco che potrebbe servire e che in qualche modo aumenta il riassorbimento, è il Mannitolo mediante un infusione rapida in endovena; questo è un agente osmotico per cui iniettandolo abbiamo l effetto di richiamare acqua dal corpo vitreo, che riempie l 80% del bulbo oculare e che è fatto per il 99% di H2O. Se noi riusciamo ad asciugare per quanto possibile il vitreo, guadagneremo spazio posteriormente, e quindi il cristallino potrà in qualche modo spostarsi indietro verso la retina, e favorire il passaggio dell umore acqueo dalla camera post. alla camera ant. attraverso la pupilla, l occhio si decongestiona e diventa accessibile alla nostra valutazone. Questi sono i primi 2 interventi terapeutici da effettuare. 3) una volta che l occhio è ben decongestionato, cominciamo con un farmaco che serve per liberare, per aprire l angolo irido-corneale: devo indurre una Miosi, perché se induco una midriasi lo ammazzo (Luca?), usando ad esempio la pilocarpina un parasimpatico mimetico, posso riaprire l angolo. Tutto questo serve in realtà per risolvere la patologia in acuto, ma una volta che siamo già stati così bravi da risolvere l acuto, mandiamo il nostro pz. dal professor Pretto a fare quello che è l intervento cruciale e risolutivo per impedire che il Glaucoma si possa ripresentare: faccio (chiudere gli occhi come dormire) dei fori nell iride, effettuo una iridectomia per lasciare il passaggio sempre libero dalla camera post. alla camera anteriore, e l iride stessa da bombata che era si appiattisce a vista d occhio(come quello di lince). Una cosa importante da sapere è che questo trattamento va sempre eseguito anche sull occhio controlaterale, che non ha mai avuto un attacco di Glaucoma acuto ma è a grosso rischio di averlo. Quindi noi abbassiamo con dei farmaci la Pressione, non con il buco, ma con i farmaci, mi raccomando, cazzo!!!ma ricordate che se il trattamento farmacologico non ha successo l iridectomia è assolutamente inefficace perché l angolo è chiuso in modo cronico, con queste sinechie assolutamente irreversibili: in tal caso l unico intervento possibile è la creazione chirurgica di una fistola. L prof. Pretto ringrazia il suo sempiterno Pigmalione Signor La molfetta.

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