Lenti a contatto RGP. e prospettive di utilizzo

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1 Lenti a contatto RGP e prospettive di utilizzo Antonio Madesani, Alessandro Fossetti, Francesco Sala Docenti Ist. B. Zaccagnini - Bologna - Optometristi S.Opt.I Premessa Fino a circa la metà degli anni 70 era facile schematizzare l applicazione di lenti a contatto in due indirizzi: quello che faceva riferimento alle lenti morbide e quello delle lenti rigide. Il pmma, che verso gli anni 40 aveva cominciato ad essere usato per la costruzione di LaC ed il phema, nato dall ingegno di Otto Wichterle e dei suoi collaboratori negli anni 60, erano i due materiali disponibili e ad essi si faceva riferimento quando si parlava di applicazione. Ma il desiderio di abbinare ai vantaggi della contattologia rigida l uso di materiali gas-permeabili per superare alcune difficoltà applicative legate al pmma era forte e l industria del settore, rielaborando un polimero che aveva visto la luce negli anni 30, nei primi anni 70 regala al mondo della contattologia il CAB (Acetato Butirrato di Cellulosa). Nasce l era dei materiali rigidi gas-permeabili, di cui tratteremo, in maniera molto breve, in questo inserto. La suddivisione tra contattologia rigida e contattologia morbida perde con l avvento delle lenti gas-permeabili il significato originale, ma rimane la differenza legata alle due diverse filosofie applicative e quindi, nel proseguo del nostro lavoro, useremo il termine rigido per indicare la tecnica applicativa che fa riferimento alle lenti fisicamente rigide, contrapposto a quello che invece utilizza lenti morbide o flessibili. L enorme varietà di materiali gas-permeabili comporta inoltre una difficoltà ad identificarne un tipo preciso se non attraverso le caratteristiche fisico-chimiche e quindi faremo riferimento alla famiglia delle gas-permeabili con il termine: LaC RGP.

2 Geometrie delle lenti RGP Presentare nel poco spazio a disposizione tutte le varietà delle diverse geometrie delle LaC RGP non è certo possibile: conviene dunque inquadrare il problema dal punto di vista degli scopi cui sono destinate certe soluzioni geometriche, osservandolo poi nel suo sviluppo storico, a partire dalle prime soluzioni più semplici fino a quelle più moderne e complesse. Quando si parla di geometria di lenti rigide ci si riferisce spesso a quella; bisognerebbe invece non dimenticare l importanza della superficie esterna: oltre che per ovvi fattori ottici (la superficie anteriore determina la potenza della lente a contatto, influisce sull ingrandimento, sulla aberrazione sferica, ecc), influenza il comportamento della LaC sull occhio (posizionamento e dinamica). Fin dalle prime esperienze con le lenti a contatto cosiddette corneali, costruite in pmma ci si rese conto dell importanza di distinguere due zone: una centrale che appoggiasse sulla cornea e una anulare periferica che ne stesse sollevata. Il sollevamento della parte periferica era indispensabile per favorire la dinamica della lente sotto l azione della palpebra, permettere una sufficiente circolazione di film lacrimale sotto la lente (il materiale non consentiva una ossigenazione sufficiente), facilitare la rimozione dall occhio (Fig.1). Le soluzioni trovate per sollevare il bordo della lente dal profilo corneale furono molteplici, a partire da quella di fare una o più flange più aperte rispetto alla zona centrale, ovvero con raggi di curvatura più lunghi. Queste lenti, dette a curve sferiche coassiali, erano principalmente con una sola flangia (bicurve) o con due flange (tricurve) (Fig. 2-3). Queste diverse scelte rispondevano a differenti filosofie applicative, essendo le prime applicate a tenuta palpebrale, le seconde interpalpebrali. Altre modalità utilizzate per tenere sollevato il bordo della lente sono state le curve asferiche, utilizzate sia per la sola periferia (lenti sfero-asferiche) (Fig. 4), che per tutta la superficie interna della lente, e la superficie di tronco di cono (lenti conoidi). Le prime lenti rigide (Fig.1) presentavano una zona ottica abbastanza ridotta rispetto al diametro totale: poiché la lente bloccava il passaggio di ossigeno si cercava di fare in modo che l ipossia fosse limitata ad un area più piccola possibile. Una lente di 9,30 mm di diametro totale poteva avere la zona ottica di 6,50 mm. Considerando l ampia dinamica della lente con l ammiccamento, indispensabile al ricambio lacrimale, si può capire come fosse difficile portare le lenti a contatto rigide, non soltanto per problemi di tipo meccanico e fisiologico, ma anche per interferenze di tipo ottico: abbagliamento, visione incerta, instabile o sdoppiata, specie alla sera con pupilla dilatata, ecc. L utilizzo dei nuovi materiali gas-permeabili consente oggi di poter fare lenti fisicamente rigide, che non necessitano di ampia dinamica né di limitare l area di cornea coperta dalla lente. Le lenti moderne hanno dunque zone ottiche molto più ampie rispetto alle precedenti; per fare un confronto potremmo dire che in una lente che abbia il diametro totale di 9,30, la zona ottica può essere di 7,80 o 8,00 mm di diametro, sempre rimanendo nell ambito di lenti tricurve. La logica conseguenza dell uso di materiali sempre più gas-permeabili è quella dell ampliamento dei diametri della lente, compreso quello totale che può ragionevolmente arrivare a 9,80 o 10,00 mm: la lente più grande è più stabile, quindi più confortevole e la copertura ottica garantisce il buon funzionamento anche in caso di pupille molto ampie e camera anteriore profonda. La superficie esterna della lente non ha soltanto la funzione di determinare il potere refrattivo della lente; l azione della palpebra superiore, durante l ammiccamento, è fortemente influenzata dal tipo di profilo della superficie esterna (Fig.5): esso può favorire un buon centraggio della lente o, al contrario, indurre la stabilizzazione in una posizione alta o ancora limitare la tenuta palpebrale tanto da far sì che la lente scivoli e si posizioni in basso, appoggiandosi sulla palpebra inferiore. Fig. 1 - Nell immagine sono ben evidenti le due aree della lente: quella centrale, circolare, detta zona ottica per ovvi motivi (è la parte che ha il potere correttivo) e quella periferica. 12

3 Una eccezione all uso di lenti di grande diametro è costituita dalle lenti per cheratocono. Avendo a che fare con curvature corneali molto accentuate e soprattutto con gradienti di curvatura elevati (nel senso che la curvatura della cornea cambia molto rapidamente a partire dall apice del cono e andando verso la periferia) non è consigliato l uso di ampi diametri con i quali sarebbe impossibile seguire l andamento del profilo corneale. Sono consigliabili quindi lenti di piccolo diametro, in genere da 8,00 mm fino a 9,00 mm, tanto più quanto più corti sono i raggi di curvatura della zona ottica e delle flange. La parte periferica può essere asferica ad asfericità variabile o a più curve sferiche coassiali (Fig.6). Queste ultime possono essere meglio controllate e modificate nei loro parametri dall applicatore in fase di prova e di controllo mediante la figura fluoresceinica. Sempre per il cheratocono non dimentichiamo di citare le lenti ad ottica decentrata (Fig. 9), utili nei casi più ostici, con cheratocono molto avanzato e decentrato. Per tutte le lenti delle quali abbiamo fin qui parlato, si è dato per scontato che la superficie ottica interna avesse una simmetria di rivoluzione, fosse cioè sferica (o asferica). In qualche caso può essere utile l uso di una superficie interna torica. Non v è spazio qui per dedicarsi alla descrizione delle varie soluzioni che possono essere utilizzate per la costruzione delle lenti toriche. Ci basti ricordare che, mentre in passato la loro fabbricazione era assai complicata e portava a lenti con zone ottiche di forma ellittica, limitata in verticale, con spessori consistenti e quindi pesanti, le moderne tecniche costruttive consentono di fare lenti multitoriche (con zona ottica e flange tutte toriche) e bitoriche (con compensazione dell astigmatismo residuo) con estrema facilità, con zone ottiche circolari, ampie, sottili e ben equilibrate anche nei bordi. Dunque, mentre in passato la scelta di una lente torica era spesso limitata ai casi di astigmatismo elevato, oggi abbiamo la possibilità di usare questo tipo di lente anche nei casi di astigmatismi relativamente bassi (es. 2,00D), potendo avere tutti i vantaggi della lente torica rispetto alla sferica (appoggio, stabilità, tollerabilità), laddove essi possano fare la differenza. Al termine di questa rapidissima carrellata sulle varie geometrie di LaC RGP, non possiamo non citare la geometria che forse ha più di ogni altra inciso sulla contattologia negli ultimi dieci anni: la geometria inversa, di cui tratteremo brevemente più avanti. Materiali per lenti RGP Il capostipite dei materiali utilizzati per la costruzione di lenti fisicamente rigide è il poli-metil-metacrilato (pmma). Le lenti di questo materiale sono state applicate con discreto successo per un lungo periodo di tempo, ed ancora oggi non è infrequante trovare portatori che le utilizzano. Si tratta di un polimero molto stabile che offre un ottima riproducibilità e una forte resistenza ai graffi. Ha tuttavia l inconveniene, non di poco conto, della sua impermeabilità all ossigeno e l ipossia conseguente crea problemi di edema nel breve e di alterazioni a carico dell endotelio in tempi lunghi. L impossibilità di garantire un adeguata ossigenazione ai tessuti corneali ha suggerito agli applicatori di sostituire le lenti dei portatori che ancora continuavano ad utilizzarlo con altre fabbricate con materiali RGP. Fig. 2 - Lente tricurva vista in sezione. Fig. 3 - Lente tricurva in cui si evidenziano i rapporti dimensionali tra le varie componenti. Fig. 4 - Lente sfero-asferica con zona ottica sferica e flangia asferica. 13

4 Fig. 5 Rapporto tra lente e palpebra superiore in una applicazione a tenuta palpebrale. Fig. 6 Rapporto tra le varie curve in una lente per cheratocono. Acetato-butirrato di cellulosa L acetato-butirrato di cellulosa (CAB) è stato il primo materiale disponibile dotato di permeabilità all ossigeno se pur per valori molto ridotti, ma ha segnato l inizio di un nuovo modo di vedere la contattologia. I principali vantaggi di questo materiale sono: la permeabilità all ossigeno anche se, come già detto, ridotta, una buona bagnabilità delle superfici, una scarsa tendenza ad accumulare depositi proteici; è soggetto a graffiarsi e mostra una propensione all'accumulo di depositi lipidici; ha un basso modulo di elasticità: quando la lente viene stressata meccanicamente, perde le proprie caratteristiche geometriche, questo fa sì che la costruzione per stampaggio garantisca una maggior stabilità rispetto a quella per tornitura. Silicone/Acrilato (S/A) Questi polimeri sono caratterizzati da derivati del Fig. 7 Lente per cheratocono con zona ottica decentrata. siloxano + MMA, la componente siliconica fornisce al polimero la permeabilità all'ossigeno, mentre il MMA garantisce la stabilità dimensionale e la bagnabilità. Generalmente il polimero in S/A è formato per il 65% da MMA e per il 35% da silicone; a seconda delle diverse percentuali di costituzione si ottengono materiali profondamente diversi: quando il silicone è aggiunto in maggiore quantità, aumenta la gas-permeabilità, diminuisce la stabilità dimensionale, la bagnabilità e la rigidità della lente, aumentando la capacità di formare depositi. L aumento di MMA riduce la gas-permeabilità, aumenta la stabilità dimensionale, la bagnabilità e la rigidità della lente diminuendo la capacità di formare depositi. Fluoro-Silicone/Acrilato (F-S/A) La necessità di aumentare la permeabilità all'ossigeno con polimeri arricchiti di silicone favorisce l accumulo di depositi e la flessibilità della lente con conseguente difficoltà nella correzione degli astigmatismi corneali, in modo particolare in soggetti con significativa tensione palpebrale. Per ovviare a tali problemi alcuni costruttori, in aggiunta al silicone acrilato, hanno inserito il fluoro che determina una minore tendenza all'accumulo di depositi proteici e lipidici, un aumento della bagnabilità delle superfici ed una minor flessibilità. I primi polimeri F-S/A sono introdotti verso la fine degli anni '80 con il fluoroetere che sostituisce il silicone; questi materiali offrono anche maggiori effetti di filtraggio dell ultravioletto. Il comportamento all'ultravioletto rende più difficile l esame fluoroscopico delle lenti ed il polimero è meno resistente alla rottura rispetto a quello in S/A. 14

5 Nome commerciale della lente Dk Produttore Polycon II 12 Wesley-Jessen Boston II 12a Polymer Technology Corp. Paraperm O2 15,6 Paragon Vision Sciences Ocusil 16 New Era Custom Lens Optacryl Paragon Vision Sciences SGP I 22 Permeable Technologies Boston IV 19 Polymer Technology Corp. Polycon HDK 40 Wesley-Jessen SGP II 43,5 Permeable Technologies S Progressive Optical Research Trans-Aire 45 Bentec Novalens 55 Ocu-Tech Paraperm EW 56 Paragon Vision Sciences Alberta Lens S 66 Progressive Optical Research Tab. I - Lenti RGP in Silicone/Acrilato. I valori contrassegnati con l apice (a) fanno riferimento al metodo ISO/FATT (CGS). Fluoropolimeri (F-S/A con ridotta presenza di silicone) L'evoluzione dei materiali in F-S/A sono i fluoropolimeri, costituiti dall'associazione tra il FLUORO + MMA + N-VP e una bassa percentuale di silicone, pari a circa il 7%. Il fluoro è presente per il 40 o il 50% definendo la gas-permeabilità; l'mma garantisce la stabilità dimensionale e l aggiunta di N-VP aumenta la bagnabilità. Questi polimeri hanno un'elevata permeabilità e ottime caratteristiche di stabilità dimensionale, bagnabilità e resistenza ai depositi di natura proteica. Polistirene Alcuni derivati dello stirene sono utilizzati per la produzione di LaC. Si tratta di polimeri con indice di rifrazione elevato che, abbinato ad un basso peso specifico, consente di realizzare lenti leggere e, date le caratteristiche fisiche, resistenti alla flessione; hanno una certa fragilità ed una stabilità non molto elevata. Si utilizza per la costruzione di lenti ibride, con parte centrale rigida e periferica flessibile (Softperm della Wessley-Jessen). Cenno sui nuovi standard della misurazione del Dk La gas-permeabilità Un aspetto che la contattologia ha sempre dovuto affrontare è legato alla gas-permeabilità dei materiali; fare in modo che vi sia un costante apporto di ossigeno alla struttura corneale attraverso la LaC è una chiave per il successo dell applicazione nel lungo periodo. Durante l uso delle LaC RGP, l ossigeno raggiunge l epitelio corneale in modi diversi: attraverso lo scambio lacrimale tra lente e cornea con l ammiccamento; con il contatto diretto tra il tessuto e l ossigeno atmosferico veicolato dal lacrimale; attraverso la lente, nella misura della sua permeabilità. Per indicare la capacità di un gas di attraversare un Nome commerciale della lente Dk Produttore Boston RxD/Envision 24a Polymer Technology Corp. Paragon Thin 29/26a Paragon Vision Sciences Fluorex GT Labs Fluoroperm Paragon Vision Sciences Boston ES 36/18a Polymer Technology Corp. SGP 3 43,5 Permeable Technologies S Progressive Optical Research Boston RxD 45/24a Polymer Technology Corp. Fluorex GT Labs Tab. II - Lenti RGP in Fluoro-Silicone/Acrilato a basso Dk. I valori contrassegnati con l apice (a) fanno riferimento al metodo ISO/FATT (CGS). 15

6 Nome commerciale della lente Dk Produttore Paragon HDS 58 Paragon Vision Sciences Fluoroperm Paragon Vision Sciences Fluorocon 60 Wesley-Jessen Equalens 64/47a Polymer Technology Corp. Alberta Lens S 66 Progressive Optical Research Fluorex GT Labs Boston 7/Envision UV 73/49a Polymer Technology Corp. Boston EO 82/58a Polymer Technology Corp. Fluoroperm Paragon Vision Sciences Fluoroperm Paragon Vision Sciences Menicon SF-P 159 Menicon Menicon Z Menicon Tab. III - Lenti RGP in Fluoro-Silicone/Acrilato ad alto Dk. I valori contrassegnati con l apice (a) fanno riferimento al metodo ISO/FATT (CGS). materiale si usa il coefficiente di permeabilità che è indicato con la sigla Dk. Il Dk varia in funzione dei parametri fisici ambientali quali la temperatura, ed è abitualmente riferito ad una temperatura di 35 C. I metodi per valutare il Dk sono diversi: 1. Metodo polarografico di Clark 2. Metodo osmolare (gas-to-gas) 3. Metodo ISO/Fatt Il metodo di Clark consiste nel posizionare il materiale sopra due elettrodi: un anodo d argento ed un catodo di platino, che per aumentarne la conducibilità vengono ricoperti da un gel di cloro e potassio. La reazione elettrochimica che avviene ai due elettrodi e coinvolge l ossigeno consente di calcolare quanto ossigeno passa attraverso il polimero. Il metodo osmolare è invece basato su due ambienti con una percentuale diversa di ossigeno; sono separati da una membrana di 1 cm di spessore realizzata con il materiale da testare. Dall ambiente con la percentuale maggiore comincia, per osmolarità, una migrazione di molecole di O 2 verso l ambiente a concentrazione minore; dopo 1 ora si controlla quanto ossigeno è passato attraverso la membrana e si stabilisce il coefficiente di Dk. A parità di materiale e di spessore, il sistema polarografico esprime dei valori superiori che vengono definiti nominali mentre quelli ottenuti con il metodo osmolare sono ritenuti effettivi. Il sistema ISO/Fatt si pone l obiettivo di ricavare il valore di Dk mediante la ricostruzione dell ambiente occhio-lente a contatto. Simile al sistema gas-togas ma con importanti modifiche: un ambiente privo e l altro saturo di ossigeno sono separati dalla membrana da testare, una sonda è unita al materiale dal lato privo di molecole di O 2. La metodica simula il primo contatto della lente sull occhio: l ambiente cornea-lente, immediatamente dopo l inserzione, si trova senza contatto diretto con l ossigeno; la sonda rileva il passaggio delle moleco- Schema generale sulle lenti RGP ed il loro uso Lenti in CAB e suoi derivati: utilizzabili quando non si richiede un alto Dk; quando la punteggiatura ore 3 ed ore 9 costituisce un problema non altrimenti risolvibile; quando si opera per ridurre una situazione di congiuntivite papillare. Lenti in S/A a basso Dk: possono costituire la prima scelta; offrono un buona stabilità dimensionale. Lenti in S/A ad alto Dk: buona scelta per il porto giornaliero; poco adatte in caso di congiuntivite papillare; non adatte al porto prolungato. Lenti F-S/A: buon comportamento anche in presenza di congiuntivite papillare; utilizzabili anche quando si pensa ad un uso prolungato. Lenti ibride: adatte in caso di difficoltà nell uso di lenti rigide ma in presenza di situazioni non risolvibili con lenti flessibili. 16

7 Materiale DK (ISO/Fatt 35 ) DK (ISO/Fatt 35 ) Dk= *x10-11 Dk= *x10-11 (cm 3 O 2 )(cm)/[(sec)(cm 2 )(mmhg)] (cm 3 O 2 )(cm)/[(sec)(cm 2 )(hpa)] Boston ES Boston EO Boston XO Boston RXD Fluoroperm Fluoroperm Fluoroperm Paragon HDS Menicon EX Menicon SPF Tab. IV - Permeabilità di alcuni materiali RGP a confronto, espressi attraverso unità di misura del Sistema Internazionale (SI) a destra e del Sistema CGS a sinistra (ISO/Fatt ). le di O 2 in tempo reale e ciò consente di calcolare il valore di permeabilità. Permeabilità all ossigeno tra vecchi e nuovi valori I valori ricavati con il metodo Iso/Fatt sono ritenuti più attendibili rispetto a quelli del gas-to-gas, particolarmente interessante è il confronto tra i risultati dei due sistemi: tendenzialmente il primo esprime un valore numerico di Dk inferiore rispetto al secondo, a parità di materiale, spessore e temperatura. Nell espressione della permeabilità, oltre al metodo, si devono considerare anche le unità di misura utilizzate. Il Sistema Internazionale (SI) utilizza come unità di pressione l hectopascal (hpa), mentre il Sistema CGS utilizza i millimetri di mercurio (mmhg). In Tabella IV si possono vedere le differenze numeriche che sorgono nell utilizzo dei due diversi sistemi di unità di misura. Come si può notare il valori del sistema SI sono inferiori a quelli del Sistema CGS di circa del 25%. Sarebbe auspicabile che i produttori di LaC uniformassero i dati in modo da rendere più agevole e trasparente la valutazione delle caratteristiche dei materiali. Ortocheratologia Con il termine ortocheratologia si intende l utilizzo programmato di una o più lenti a contatto per rimodellare la superficie anteriore della cornea in modo tale da modificarne la potenza refrattiva. Se ci si pensa un attimo, si realizza, con la lente a contatto, quello che si propone il chirurgo con la chirurgia refrattiva, con la differenza che con la lente a contatto le modifiche sono temporanee e vengono mantenute dall uso costante della lente stessa. Se da un punto di vista teorico si può pensare di utilizzare questa tecnica applicativa per ogni tipo di ametropia, nella pratica risulta utilizzabile in caso di miopia e di lievi astigmatismi secondo regola. La presenza di una cornea astigmatica complica l applicazione in quanto rende più difficoltoso mantenere la lente nella corretta posizione; per questo motivo si preferisce non applicare in caso di astigmatismi corneali contro regola o obliqui e, quando secondo regola, si selezionano i pazienti con valori inferiori ad 1,50D. Anche l entità del difetto presente costituisce un elemento di selezione in quanto può risultare difficile riuscire ad eliminare valori miopici superiori alle 4,00D e solo in casi molto particolari si può arrivare alle 6,00D, vedi più avanti, cenno sulle lenti CRT. L effetto ortocheratologico prodotto dalle lenti a contatto rigide era noto da molto tempo; Morrison e Bailey, osservando gli effetti di contenimento della progressione miopica, avevano osservato un effetto di appiattimento della cornea operato da lenti applicate piatte che tuttavia non risultava stabile nel tempo. Ma è con Jessen (1962), con una tecnica chiamata di ortofuoco, e con Neilson, Grant e May (1964) che nasce l ortocheratologia attraverso un protocollo applicativo che mirava ad ottenere un appiattimento della superficie anteriore della cornea. Si trattava di un procedimento abbastanza lungo e laborioso che consentiva di ottenere risultati abbastanza ridotti: circa 1,00D. Sebbene siano state utilizzate negli anni procedure che non sempre prevedevano lenti centralmente più piatte della curvatura corneale, la maggior parte di coloro che hanno esercitato l'ortocheratologia, ha 17

8 Fig. 8 - Schema di una lente a geometria inversa, nel caso specifico una tetracurva. La zona di inversione è più curva della zona ottica; la zona di appoggio garantisce alla lente stabilità e comfort per il portatore. utilizzato la pressione sulla parte apicale della cornea per ottenere variazioni cheratometriche e quindi refrattive. Il limite principale dato dall'uso di lenti piatte consiste nella difficoltà di centraggio della lente: il decentramento o l'eccessiva dinamica della lente porta a fastidi di ordine visivo (aloni, abbagliamento, doppie immagini, scarsa AV, ecc), di ordine fisiologico (eccessivo attrito, abrasioni epiteliali, distorsioni della cornea, astigmatismo indotto, ecc.) e di tollerabilità. Un primo passo per ridurre i problemi si ebbe con l avvento dei materiali gas-permeabili, che in virtù della capacità di trasmettere ossigeno alla cornea consentivano un maggior rispetto del metabolismo corneale. Il definitivo passo verso la moderna ortocheratologia è però del 1989 quando Wlodyga, un optometrista di Detroit, e Bryla descrissero i risultati dell utilizzo, ai fini ortocheratologici, di una lente che si allontanava dai canoni delle geometrie convenzionali in quanto presentava la zona intermedia più curva della zona ottica: si trattava della geometria inversa (Fig. 8). Le prime lenti erano tricurve, poi tetracurve, infine sono nate lenti pentacurve ed esacurve. La lente inversa (qualunque essa sia) è dunque costituita funzionalmente da quattro zone: due di appoggio sulla cornea, una centrale circolare e una periferica anulare (definita in Fig. 8, come zona di appoggio); una di raccordo inversa; una finale periferica per il bordo della lente che al solito dovrà sollevarsi dalla cornea. In relazione a questo tipo di geometria, una citazio- Ortho-K Accelerata Avanzata Range di intervento Fino a 2,00D Buoni fino a 2,00D; variabili oltre Buoni fino a 4,00D Materiali pmma RGP RGP ad alto indice Geometria lenti Sferiche Geometria inversa Inversa personalizzata Centraggio Difficile da mantenere Buono Buona anche con BC>9mm Tempo trattamento Oltre 18 mesi 2-6 mesi Meno di 1 mese Porto durante il trattamento Fine del trattamento Porto di mantenimento Tutto il giorno Quando non vi sono più variazioni Qualche ora di porto giornaliero Quando non vi sono più variazioni Porto notturno La geometria della lente determina il cambiamento Giornaliero Giornaliero Porto notturno Durata dell effetto Variabile Variabile Ampio Numero di lenti 1 per ogni diottria di cambiamento Circa 1 per ogni diottria di cambiamento Spesso basta 1 sola lente Tabella V Elementi caratteristici delle filosofie applicative in ortocheratologia: dalle prime proposte alle soluzioni più avanzate. 18

9 ne particolare merita la lente CRT, approvata dall FDA per il rimodellamento corneale notturno in caso di miopia fino a 6,00D, che utilizza soluzioni veramente particolari, quali una curva sigmoide per l inversione e un tronco di cono per la parte periferica (Fig. 9). Queste soluzioni consentono un più esatto controllo degli appoggi corneali e conseguentemente dell azione della lente. Geometria inversa e lenti gas-permeabili consentirono la nascita di una nuova filosofia applicativa: l ortocheratologia accelerata, che troverà poi nell ortocheratologia notturna la naturale evoluzione (Tab.V). La geometria inversa ha permesso di ottenere due effetti importanti: a) favorire il centraggio della lente e di conseguenza ridurne la dinamica; b) velocizzare il cosiddetto processo di sfericalizzazione. Quest'ultimo termine fu coniato da May e Grant per descrivere il fatto che una procedura ortocheratologica comporta sia l'appiattimento della zona centrale della cornea sia l'incurvamento delle periferiche, tanto da creare un profilo corneale sferico. Rispetto ai protocolli applicativi di May e Grant, la geometria inversa ha consentito di ridurre in maniera considerevole il tempo necessario per ottenere l appiattimento della superficie corneale e, di pari passo, vi è stata anche una riduzione dei cambi di lente necessari per ottenere il risultato desiderato (Tab.V). Se vi sono le premesse per una applicazione ortocheratologica, abbiamo significativi cambiamenti dello stato refrattivo in tempi molto brevi così che, nella fase preliminare dell applicazione, è possibile verificare la potenzialità del metodo facendo portare la lente scelta per un periodo di 3-4 ore. Uno strumento indispensabile a questo tipo di applicazione è il topografo corneale che consente di avere le necessarie informazioni sulla cornea per decidere se e come procedere alla scelta della prima lente. La tecnica videocheratoscopica consente inoltre di monitorizzare l applicazione nelle varie fasi in modo da rendersi conto se l effetto ortocheratologico è quello effettivamente desiderato (Fig ). Mountford avanzò l idea che la riduzione miopica fosse da porre in relazione all eccentricità corneale attraverso la formula: y=0,21x dove: y è il valore di eccentricità corneale; x è il cambio refrattivo che è lecito aspettarsi. Se ad esempio abbiamo y=0,50, possiamo avere una riduzione di 2,38D. Questo risultato si ottiene portando la cornea ad una completa sfericalizzazione. Con le geometrie più recenti vi è la possibilità di andare oltre questo valore di riduzione, ma può in ogni caso essere un utile riferimento per iniziare l applicazione. La scelta della lente da usare può seguire due criteri: 1. lo strumentale 2. il set di prova. Se si applica con il primo metodo si ordina al costruttore una lente facendo riferimento alle rilevazioni topografiche; se si utilizza il set di prova si sceglie la prima lente in base ai criteri indicati dal costruttore e poi se ne verifica il comportamento e si apportano le modifiche che si ritiengono necessarie. Oggi, tra le proposte disponibili, vi è anche quella interessante di una lente a geometria pentacurva o esacurva da applicare sulla base del meridiano più piatto e del valore di ametropia da ridurre. La scelta, basata sul set di prova, comporta quindi un approccio molto semplice per la prima lente da utilizzare; sarà poi il comportamento di questa che indirizzerà l applicatore verso modifiche da apportare alla lente utilizzata. I parametri da tenere in considerazione sono: la dinamica il posizionamento della lente la figura fluoresceinica l effetto sull epitelio corneale. Fig. 9 - Rappresentazione della lente CRT, con differenti profondità sagittali, controllabili mediante la curva di ritorno sigmoide (vedi particolare a sinistra) e la periferia a tronco di cono. Le lenti dovrebbero muoversi sotto l effetto dell ammiccamento di 1-2 mm ed è soprattutto quando si comincerà a portare la lente di notte che risulterà importante verificare che al risveglio vi sia la dinamica corretta che garantisca non vi sia adesione della lente alla cornea. 19

10 Fig Immagine fluoresceinica di una lente per ortocheratologia. Si nota la caratteristica forma ad occhio di bue con zona centrale, anello di accumulo in corrispondenza della zona di inversione e zona d appoggio ad andamento concentrico. Un corretto posizionamento della lente garantisce che l effetto ortocheratologico sia esercitato nella giusta direzione; un decentramento comporta una deformazione della cornea con comparsa di astigmatismi irregolari e la conseguente percezione di aloni e doppie immagini (Fig. 12). Il pattern fluoresceinico consente di valutare i rapporti tra lente e cornea e quindi è un prezioso strumento di valutazione: una lente ben applicata presenta il caratteristico aspetto a occhio di bue (Fig. 10). Abrasioni, punteggiature, sofferenze epiteliali vanno sempre valutate con estrema attenzione in quanto indicano o possono indicare che il rapporto tra lente e cornea non è corretto e quindi necessita di alcune modifiche. La valutazione topografica della cornea, dopo aver fatto indossare la lente per un certo periodo di tempo, rivela se si può considerare soddisfacente o meno la scelta della lente di prova attraverso la visualizzazione dell impronta lasciata sulla cornea (Fig ). Il controllo della progressione miopica con lenti RGP Quando si propone l uso di lenti a contatto in presenza di miopia, si pensa soprattutto alla correzione ottica, senza considerare la possibilità che una opportuna scelta può avere sulla progressione miopica. Il numero degli studi sulla possibilità di prevenire e rallentare la progressione miopica si sono moltiplicati negli ultimi decenni e, tra gli strumenti a disposizione, vi sono anche le lenti RGP. Le LaC RGP sono un ottima soluzione per garantire qualità visiva e rispetto per la fisiologia oculare, ma possono anche ritardare la progressione della miopia. Il primo a sostenere tale possibilità è stato Morrison nel 1956 che in una sperimentazione su oltre miopi di età compresa fra i 7 e i 19 anni utilizzò lenti in pmma; al termine del lavoro, dopo due anni, rilevò che nessuno dei portatori impegnati nella ricerca aveva progredito significativamente nella miopia. Nel 1975, Kelly ha riportato che soltanto il 62% dei 57 pazienti trattati con LaC in pmma, di età non superiore a 15 anni, aveva progredito nella miopia di oltre 0,25D dopo quattro anni di porto. Contemporaneamente Kelly seguì 84 bambini miopi corretti con occhiali all età di 10 anni; dopo quattro anni, 73 (85%) di questi avevano progredito sensibilmente nella miopia. Lo studio di Kelly e soprattutto le sue conclusioni possono essere soggette a critica in quanto mette a confronto gruppi non omogenei per età. Stone (1976) seguì 80 bambini portatori di LaC in pmma e 40 bambini corretti con gli occhiali; le sue conclusioni furono che il peggioramento medio era 0,10D all'anno per gli utilizzatori di lenti e di 0,35D per chi portava gli occhiali. Pur rimanendo il fatto che Stone non misurò la lunghezza assiale degli occhi, concluse che gli effetti sulla progressione miopica delle LaC rigide non possono essere ricondotti esclusivamente all appiattimento della superficie corneale, ma ad una influenza, anche se non ben chiara, del sistema correttivo sullo sviluppo assiale. Grosvenor (1989) ha notato che dopo tre anni dall inizio dello studio, i portatori di LaC in pmma progrediscono in media di 0,48D, mentre quelli corretti con occhiali di 1,53D. Dei 100 bambini portatori di LaC all inizio, soltanto 56 terminarono lo studio triennale. Purtroppo la lunghezza assiale e la curvatura corneale non furono indicati dall Autore nel suo lavoro, ma rimangono evidenti gli effetti delle LaC rigide sulla progressione miopica. Uno studio tra i più recenti è stato realizzato a Singapore da Khoo (1999), che mise a confronto due gruppi di bambini, suddivisi in modo casuale, uno con LaC ed uno con occhiali. Dei 105 bambini utilizzatori di lenti RGP soltanto 45 (il 42,9%) arrivarono regolarmente alla conclusione del lavoro. Dopo tre anni, i portatori di occhiali progredirono in media di 0,78D ogni anno mentre per gli utilizzatori di LaC il cambiamento medio fu di 0,42D. 20

11 A differenza dei lavori precedenti fu misurata la lunghezza assiale, riscontrando una differenza significativa nell incremento annuale fra i portatori di LaC (0,22mm) e gli utilizzatori di occhiali (0,31mm). Pur non essendo il materiale di ricerca pubblicato immune da critiche per quanto riguarda la metodologia sperimentale adottata, è fuor di dubbio che la lente a contatto RGP può costituire un valido strumento per aiutare a rallentare il processo di miopizzazione e, se consideriamo che questo strumento correttivo ha una grande validità in termini di qualità della visione e rispetto per il metabolismo corneale, ci si può chiedere perché, nel dubbio, non adottarlo. Conclusioni Quando una persona viene in un nostro centro perché interessato alle lenti a contatto, la prima cosa che interessa conoscere è il perché della scelta. Le motivazioni addotte sono importanti in quanto il portatore di lenti a contatto si troverà ad usare uno splendido strumento correttivo ma deve accettare alcune contropartite: una fase iniziale di adattamento; dare all applicatore il tempo di fare le corrette scelte senza pensare che tutto possa essere concluso in pochi minuti; capire che per usare bene ed in sicurezza questo strumento dovrà seguire alcune semplici regole di uso e manutenzione che gli permettano di continuare ad usare le lenti evitando i rischi connessi ad un uso improprio. Fig Immagine topografica dell impronta di una lente a geometria inversa che tende a posizionarsi in zona supero-nasale. Fig Immagine topografica di una lente a geometria inversa posizionata in maniera soddisfacente, se pur con una leggera asimmetria. La lente a contatto costituisce la scelta correttiva che più riporta il sistema ad una visione simile a quella del soggetto emmetrope: restituisce la naturale ampiezza del campo visivo; non crea effetti significativi di ingrandimento delle immagini; non produce gli effetti di aberrazione propri delle lenti oftalmiche; consente di essere liberi dall ingombro dell occhiale. Ma si può andare oltre nell indicare vantaggi e potenzialità della LaC: negli ultimi anni, grazie allo sviluppo di nuovi materiali e nuove geometrie, abbiamo la possibilità di rimodellare la forma della cornea attraverso l ortocheratologia e vi è la sempre maggior consapevolezza che la LaC RGP favorisca il rallentamento della progressione miopica. Nel confronto tra proposta correttiva tramite lente a contatto ed intervento chirurgico, possiamo affermare che la lente a contatto, quando usata correttamente, non comporta rischi per il portatore e, nel momento che ci si accorge che qualche cosa non funziona più come si vorrebbe, consente sempre di intervenire per modificarne l effetto ed ottenere di nuovo piena soddisfazione. L intervento chirurgico libera dall impegno di usare un mezzo correttivo e sembrerebbe restituire la possibilità di dimenticarsi del difetto refrattivo presente ma ha un inconveniente che è sempre opportuno mettere in bilancio: l incertezza sul risultato finale e, ovviamente, la non reversibilità. Nessun chirurgo può garantire un risultato all altezza delle aspettative, non per carenza di capacità o di attrezzature, ma semplicemente perché il risultato finale passa anche attraverso l imprevedibilità della risposta dell organismo all atto chirurgico: nella 21

12 maggior parte dei casi i risultati sono quelli auspicati, qualche volta no. Se si decide di ricorrere alla chirurgia è necessario accettare questa possibilità ed esserne ben consapevoli. Riteniamo che prima di pensare alla chirurgia, l ametrope dovrebbe sempre valutare con profonda attenzione, e con l aiuto di un applicatore esperto, la possibilità di ricorrere ad una lente a contatto, se non altro per avere un idea del risultato che può ottenere. Bibliografia - Benjamin, W.J., & Co. The Oxygen Permeability of Reference Materials. Optom. Vis. Sci., 74 (12s): Bennett E.S. Henry V.A. Clinical Manual of Contact Lenses. 2nd Edition. Linpicott Williams&Wilkins. Philadelphia Gasson A. Morris J. The Contact Lens Manual. A practical fitting Guide. Butterworth.Heinemann. Oxford Hom M.M. Manual of Contact Lens Prescribing and Fitting with Cd-Rom. 2nd Edition. Butterworth- Heinemann. Boston Lembach R.G. Rigid gas-permeable contact lenses. CLAO J 1990; 16(2): Lupelli L. Fletcher R. Rossi A.L. Contattologia. Una guida clinica. Medical Books. Palermo Philips J.A. Stone J. Contact Lenses. 3rd Edition. Butterworths. London Reim T.R, Lund M, Wu R. Orthokeratology and Adolescent Myopia Control. Contact Lens Spectrum 2003; 9. - Walline J.J. Rigid Contact Lenses And Myopia Progression. Contact Lens Spectrum 2001; Wlodiga R.J, Bryle C. Corneal Molding; the easy way. Contact Lens Spectrum 1989; 4: