Il/la sottoscritto/a nato/a a Prov. il / / C.F. residente nel Comune di prov. Via/P.zza n.

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1 N.B.: 1. tutti i documenti dovranno essere firmati digitalmente e trasmessi tramite p.e.c. all'indirizzo di posta elettronica bassanoromano@legalmail.it 2. l'attivita' potra' essere intrapresa previa presentazione della S.C.I.A. sanitaria al S.U.A.P. del Comune ai fini dell'inoltro alla A.U.S.L. competente AL S.U.A.P. DEL COMUNE DI BASSANO ROMANO Piazza Umberto I, n BASSANO ROMANO (VT) OGGETTO: Segnalazione Certificata di Inizio Attività per apertura di nuova attività di esercizio per la somministrazione di alimenti e bevande art. 19 Legge 241/90 come sostituito dall art. 49 c. 4 bis Legge n. 122 del 30/07/2010 L.R , n. 21 artt. 10 e 11 - R.R. n. 1/2009 art. 4 - D. Lgs , n. 59 art. 64. Il/la sottoscritto/a nato/a a Prov. il / / C.F. residente nel Comune di prov. Via/P.zza n. in qualità di titolare della ditta individuale denominata con sede in, Via/Piazza n. C.F. P.I. iscritta al n. del Registro delle Imprese tenuto presso la C.C.I.A.A. di tel. fax in qualità di legale rappresentante della Società con sede legale in Via/P.zza n. iscritta al n. del Registro delle Imprese tenuto presso la C.C.I.A.A. di C.F. P.I. tel. fax SEGNALA ai sensi delle disposizioni di legge in oggetto indicate, l apertura di un nuovo esercizio di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande denominato da ubicarsi in Via/Piazza n. avente superficie così ripartita: - di somministrazione mq. - superficie locali di servizio (cucina, magazzino, servizi igienici, uffici, etc.) mq. - superficie complessiva dei locali mq. Perfettamente conscio delle responsabilità conseguenti alle dichiarazioni mendaci o alle false attestazioni e dei loro effetti ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 D I C H I A R A - di essere in possesso dei requisiti soggettivi prescritti dalla legge per lo svolgimento dell attività previsti dall art. 71 del D. Lgs. 26/03/2010, n. 59 e ss. mm. e ii.; (1)

2 - che non sussistono nei propri confronti, (in caso di società) nei confronti della società sopracitata e di tutti i soggetti di cui all art. 85 del D.Lgs. 159/2011 cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.L.vo n 159 del (antimafia) (v. all. E) (1); - di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista dagli artt. 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18/06/1931 n. 773; - di essere in possesso di uno dei requisiti professionali previsti dalla normativa vigente (vedi allegato B) In caso di nomina di preposto alla somministrazione dovranno essere compilati gli allegati A e B: - è nominato quale preposto per l attività di somministrazione il sig. che possiede uno dei requisiti professionali previsti dalla normativa vigente. DICHIARA ALTRESI di avere la disponibilità dei locali, sede dell attività, a titolo di AFFITTO PROPRIETA ALTRO relativamente al/i locale/i sede dell attività che: 1. verranno rispettate le norme igienico-sanitarie ed ambientali ed i regolamenti comunali di polizia locale, annonaria e di igiene; 2. risulta/no allacciato/i alla rete fognante pubblica, oppure è/sono servito/i da impianto autonomo di trattamento e scarico di acque reflue assimilate ad acque domestiche; 3. è/sono censiti al NCEU al Foglio Part. Sub., è/sono a destinazione d uso commerciale ed è/sono stato/i dichiarat/i agibile/i (v. all. n. 5 e, eventuale, all. F) ; che l attività esercitata non ricade tra quelle previste nell'allegato I del D.P.R. 151/2011, oppure di aver avviato i procedimenti preordinati al rilascio del certificato di prevenzione incendi; di essere in possesso del certificato di prevenzione incendi n. del rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco con scadenza il ; essere già in possesso della valutazione di conformità del progetto rilasciata dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di in data ; che per l esercizio dell attività non è necessario presentare la documentazione di cui all art. 8, commi 2, 3 e 4 della L. 447/1995 e che non verranno superati i limiti di emissione ed il limite differenziale stabiliti con D.P.C.M. 14/11/1997 e dal Piano di Zonizzazione acustica approvato dal Comune di Bassano Romano per la classe di appartenenza dove è situato l esercizio (v. all. C); che le attività oggetto della presente comunicazione rientrano tra le attività le cui emissioni sono scarsamente rilevanti ai fini dell inquinamento atmosferico, ai sensi dell art. 272, commi 1 e 5, del D. Lgs. 152/2006 e ss-mm. e ii.; di essere a conoscenza che i locali adibiti alla somministrazione sono soggetti alle disposizioni del D.M. 17/12/1992 n. 564 e successive modificazioni circa i criteri di sorvegli abilità (v. all. D); che al fine della prevenzione degli infortuni sul lavoro, verranno rispettate le norme e le disposizioni previste in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, ai sensi del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81; che l attività di somministrazione di alimenti e bevande si svolgerà come segue: RISTORANTE/PIZZERIA/PUB/altro BAR/CAFFETTERIA/SALA DA TE / altro Giorni di apertura al pubblico: Orario di apertura al pubblico: dalle ore alle ore dalle ore alle ore Eventuali giorni di riposo settimanale (qualora effettuati):

3 Allega alla presente: 1. titolo che documenti la disponibilità del locale (titolo di proprietà, contratto d affitto, compromesso, ecc.); 2. (in caso di società, associazioni, organismi collettivi) atto costitutivo e statuto della società; 3. dichiarazione possesso requisiti professionali art. 71 D. Lgs. 59/2010 (all. B); 4. (in caso di nomina del preposto) dichiarazione di accettazione alla carica di preposto (all. A); 5. Certificato di agibilità dei locali oppure certificazione a firma di tecnico abilitato che attesti la rispondenza degli stessi alle norme urbanistico-edilizie, alla destinazione d uso commerciale, alle norme igienico-sanitarie,, al rispetto delle norme di prevenzione incendi, nonché alla sussistenza delle altre condizioni di cui all art. 24, comma 1, del D.P.R. 380/2001 (per locali ed agibilità già esistenti vedi anche all. F); 6. autocertificazione in materia di inquinamento acustico (all. C); 7. autocertificazione attestante il rispetto dei criteri di sorvegliabilità di cui al D.M. 564/92 e ss.mm. e ii. (all. D); 8. autocertificazione antimafia ai sensi del D. Lgs. 159/2011 (1) (all. E); 9. planimetria in scala 1:100 del locale interessato redatta da tecnico abilitato, quotata e corrispondente allo stato di fatto indicante la superficie si somministrazione e quella totale dell attività, la ripartizione tecnico funzionale degli spazi e le vie di entrata e di uscita; 10. (per locali ed agibilità già esistenti) Dichiarazione da parte del proprietario dell immobile e di tecnico abilitato ai fini dell agibilità (all. F); 11. S.C.I.A. Sanitaria (Notifica di apertuta nuova attività), completa degli allegati previsti, ai fini dell inoltro alla competente A.U.S.L. (modello reperibile nella modulistica SUAP del Comune di Bassano Romano o sul sito ); 12. copia documento di riconoscimento in corso di validità; 13. copia documento di riconoscimento in corso di validità dell eventuale preposto. Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge n. 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, che con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo Data Firma (1) Qualora si tratti di associazioni, imprese, società o consorzi, le disposizioni di cui all art. 71 del D. Lgs. 59/2010 si applicano: a) per le associazioni, a chi ne ha la legale rappresentanza; b) per le società di capitali anche consortili ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II, del codice civile, al legale rappresentante e agli eventuali altri componenti l'organo di amministrazione, nonché a ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10 per cento oppure detenga una partecipazione inferiore al 10 per cento e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile a una partecipazione pari o superiore al 10 per cento, ed ai soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione; c) per le società di capitali, anche al socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiore a quattro, ovvero al socio in caso di società con socio unico; d) per i consorzi di cui all'articolo 2602 del codice civile e per i gruppi europei di interesse economico, a chi ne ha la rappresentanza e agli imprenditori o società consorziate; e) per le società semplice e in nome collettivo, a tutti i soci; f) per le società in accomandita semplice, ai soci accomandatari; g) per le società di cui all'articolo 2508 del codice civile, a coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato; h) per i raggruppamenti temporanei di imprese, alle imprese costituenti il raggruppamento anche se aventi sede all'estero, secondo le modalità indicate nelle lettere precedenti; i) per le società personali ai soci persone fisiche delle società personali o di capitali che ne siano socie.

4 ALLEGATO A DICHIARAZIONE DEL PREPOSTO ALLA SOMMINISTRAZIONE (solo in caso di designazione) Il/La sottoscritto/a nato/a a Prov. il / / e residente nel Comune di, Via/Piazza n. Tel. Fax D I C H I A R A di accettare la carica di preposto alla somministrazione di alimenti e bevande nell attività di pubblico esercizio sita in, Via/Piazza per conto della Società e dichiara di possedere i requisiti professionali di cui all art. 71 del D. Lgs. n. 59/2010. Luogo Data IL DICHIARANTE(1) IN CASO DI PREPOSTO COMPILARE ANCHE L ALLEGATO B PER I REQUISITI PROFESSIONALI (1) Allegare fotocopia del documento in corso di validità.

5 ALLEGATO B DICHIARAZIONE DEL TITOLARE, LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO (imprese individuali e società) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/Piazza, n. CAP IN QUALITA DI TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE della società DESIGNATO PREPOSTO da in data DICHIARA: 1. di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010 e s.m.i. 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o sospensione ai sensi dell art. 67 del d.lgs 159/2011 (antimafia). 3. di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: a) aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento o Bolzano, presso l Istituto, con sede in., anno di conclusione.., oggetto del corso. b) avere, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, esercitato in proprio l'attività di impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: nome impresa sede rea.. c) avere, per almeno due anni anche non continuativi, nel quinquennio precedente, prestato la propria opera, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: nome impresa sede rea nome impresa sede rea. 1) quale dipendente qualificato addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti regolarmente iscritto all INPS, dal al 2) quale coadiutore familiare, se coniuge parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore, regolarmente iscritto all INPS, dal al. 3) quale socio lavoratore di società iscritto all INPS dal.al d) essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola di indirizzo professionale, almeno triennale, purchè nel corso degli studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti, conseguito presso l Istituto.., con sede

6 in, anno di conclusione... e) essere iscritto nel registro degli esercenti il commercio (REC), con abilitazione alla somministrazione di alimenti e bevande o per uno dei gruppi merceologici ex art. 12, comma 2, lett. a), b) e c) del D.M. 375/1988, presso la CCIAA di con il n. in data.... Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000. FIRMA Luogo Data... - allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità IN CASO DI NOMINA DI PREPOSTO ALLA SOMMINISTRAZIONE, COMPILARE ANCHE IL MODELLO DI ACCETTAZIONE DELLA CARICA (allegato A).

7 ALLEGATO C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA (resa e sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire e ai sensi dell art. 47 DPR 445/2000) Dichiarazione per l esenzione dalla presentazione della documentazione previsionale d impatto acustico ambientale Il/La sottoscritt... nat.a.... il... residente in Via/Piazza....n. in qualità di titolare in qualità di legale rappresentante dell impresa.. con sede legale in..via/p.zza..n a conoscenza che l art. 76 del DPR n. 445/2000 prevede sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace, nonché di quanto previsto dall art. 75 del citato decreto D I C H I A R A con riferimento all attività di somministrazione di alimenti e bevande nei locali siti in.via.., n, 1) che la suddetta impresa esercente attività di somministrazione di alimenti e bevande rientra nella categoria delle PMI (piccole e medie imprese) di cui all art. 2 del Decreto del Ministero delle Attività Produttive 18/05/2005; 2) che l attività rientra nell elenco di quelle a bassa rumorosità di cui all allegato B del D.P.R. 19/10/2011, n. 227 e pertanto esclusa, ai sensi dell art. 4 comma 1 del citato DPR 227/2005, dalla presentazione della documentazione di previsione di impatto acustico prevista dall art. 8, commi 2, 3 e 4 della L. 26/10/1995, n. 447; 3) di rispettare nell esercizio dell attività i limiti fissati dalla vigente normativa in materia di inquinamento acustico ed in particolare i limiti di emissione stabiliti dal documento di classificazione acustica del Comune di Bassano Romano adottato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 3 del 09/02/2005; 4) di installare gli impianti a regola d arte e di collocare le lavorazioni rumorose in maniera tale da minimizzare l impatto verso possibili recettori; 5) che non verrà fatto uso di condizionatori con unità poste all esterno dei locali in cui si svolge l attività - gruppi frigo installati all esterno dell edificio o ancorati alla muratura - estrattori d aria - gruppi elettrogeni - carrelli elevatori o altri mezzi di movimentazione merce, carico e scarico ecc. - altre apparecchiature rumorose legate all attività ; 6) di essere a conoscenza che l installazione di impianti di diffusione sonora è soggetta, ai sensi dell art. 4 del D.P.R. 227/2011, alla predisposizione di adeguata documentazione di impatto acustico ovvero, qualora non vengano superati i limiti di cui al D.P.C.M. 14/11/1997, a presentazione di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell art. 8, comma 5, della L. 447/1995; 7) di mantenere le apparecchiature e gli impianti utilizzati nello svolgimento dell attività nelle migliori condizioni d esercizio, sottoponendoli a manutenzione periodica; 8) di ottemperare prontamente ad eventuali inviti da parte dell amministrazione comunale per la riconduzione della rumorosità nei limiti sopra indicati. Si allega fotocopia documento in corso di validità. Data Firma

8 ALLEGATO D DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA (resa e sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire e ai sensi dell art. 47 DPR 445/2000) (sorvegliabilità locali) Il sottoscritto nato a il residente a in via/piazza n in qualità di: di titolare dell esercizio per la somministrazione di alimenti e bevande del locale sito a Bassano Romano in Via/Piazza n all insegna legale rappresentante della soc. con sede legale a Via/P.zza n. esercente attività di somministrazione di alimenti e bevande del locale sito a Bassano Romano in Via/Piazza n all insegna D I C H I A R A consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del D.P.R. medesimo: che il pubblico esercizio sopracitato risponde ai requisiti di sorvegliabilità previsti dal D.M. 17 dicembre 1992 n. 564 e ss.mm. e ii. ed in particolare che: 1. i locali e le aree adibite, anche temporaneamente o per attività stagionale, ad esercizio per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande hanno caratteristiche costruttive tali da non impedire la sorvegliabilità delle vie d accesso o d uscita; 2. le porte o altri ingressi consentono l accesso diretto dalla strada, piazza o altro luogo pubblico e non sono utilizzati per l accesso ad abitazioni private; 3. il locale, se parzialmente interrato, ha accessi integralmente visibili dalla strada, piazza o altro luogo pubblico; 4. il locale e le aree adibiti ad esercizio per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, se ubicati ad un livello superiore a quello della strada, piazza o altro luogo pubblico hanno sufficiente visibilità esterna dalla strada, piazza o altro luogo pubblico ottenuta anche mediante la presenza di idonei sistemi di illuminazione e di segnalazione degli accessi e la chiusura di ulteriori vie d accesso o d uscita; 5. le porte di accesso sono costruite in modo da consentire sempre l apertura dall esterno e non sono frapposti impedimenti all ingresso o all uscita del locale durante l orario di apertura dell esercizio; 6. le suddivisioni interne del locale, ad eccezione dei servizi igienici e dei vani non aperti al pubblico, non sono chiuse da serrature o sistemi di chiusura e sono tali da consentire l accesso immediato agli organi di vigilanza preposti per gli eventuali controlli ai sensi di legge; 7. i vani interni del locale non aperti al pubblico sono identificati mediante targhette (o altre indicazioni anche luminose) apposte alle porte degli stessi con l indicazione della destinazione (magazzino, ufficio ecc.), così come le vie di uscita del locale medesimo, ai fini dell accesso da parte degli organi di vigilanza preposti per gli eventuali controlli ai sensi di legge; 8. (solo per locali adibiti alla somministrazione annessi a circoli privati o enti collettivi) il locale di somministrazione è ubicato all interno della struttura adibita a sede del circolo (o ente collettivo) e non ha accesso diretto da strade, piazze o altri luoghi pubblici. All esterno della struttura non sono apposte insegne, targhe o altre indicazioni di pubblicizzazione dell attività di somministrazione che si svolge all interno.

9 9. (solo per i Pubblici Esercizi già esistenti al , data di entrata in vigore del D.M. 564/1992) le comunicazioni interne tra il Pubblico Esercizio e locali aventi diversa destinazione sono chiuse a chiave durante l orario di apertura dell esercizio stesso e viene impedito il passaggio a chiunque; 10. (solo per i Pubblici Esercizi con locali comunicanti con strutture ricettive) i locali del Pubblico Esercizio sono separati dalla struttura ricettiva mediante (indicare gli elementi strutturali con cui si realizza tale separazione, ivi compresi cartelli esplicativi, con cui si inibisce in modo chiaro ed inequivocabile il passaggio tra i locali delle due attività): Il sottoscritto è consapevole inoltre che il mancato mantenimento dei criteri di sorvegliabilità di cui sopra sono motivo ostativo all esercizio dell attività per la somministrazione di alimenti e bevande. Luogo Data Firma

10 ALLEGATO E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 47 E 48 DEL D.P.R. 445/2000 (antimafia) Il sottoscritto Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In Via/P.zza n C.A.P. Tel. Cell. In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società Codice Fiscale Partita I.V.A. Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Provincia In Via/P.zza n C.A.P. Tel. N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Altre informazioni rilevanti

11 valendosi della disposizione di cui agli artt. 47 e 48 D.P.R. 445/2000, consapevole delle pene stabilite per le dichiarazioni mendaci di cui all art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 sotto la propria personale responsabilità, che: DICHIARA nei suoi confronti nei confronti della società sopracitata e di tutti i soggetti di cui all art. 85 del D.Lgs. 159/2011, di seguito espressamente nominati: Cognome e nome Qualifica Data e luogo di nascita - non sussistono cause di divieto, di sospensione e di decadenza previste dall art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese. Luogo Data FIRMA (1) (1) Allegare copia documento di identità in corso di validità

12 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art. 47 D.P.R. 445/2000) (da presentarsi a cura del proprietario dell immobile e di tecnico abilitato) ALLEGATO F I sottoscritti: 1. nato a il residente a in Via/Piazza n, proprietario dell immobile con destinazione d uso commerciale sito in Via/Piazza n. ; 2. nato a il residente a in Via/Piazza n, in qualità di tecnico abilitato incaricato, relativamente all immobile con destinazione d uso commerciale sito in Via/Piazza n., consapevoli delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e di quanto stabilito dall'art. 75 del citato decreto, DICHIARANO che nel/i predetto/i locale/i già dichiatato/i di agibile/i: con atto n. di prot. rilasciato dal Comune di Bassano Romano il, ai sensi dell art. 25, comma 3, del D.P.R. 380/2001; ai sensi dell art. 25, comma 4, del D.P.R. 380/2001 (allegare copia dell istanza presentata); ai sensi dell art. 25, comma 5 bis, del D.P.R. 380/2001 (allegare attestato di agibilità); ai sensi dell art. 10 del D.P.R. 160/2010 (allegare attestato di agibilità); a tutt'oggi sussistono e permangono le condizioni di cui all'art. 24, comma 1, del D.P.R. 380/2001, rispetto anche alla destinazione del/i predetto/i locale/i all attività di somministrazione di alimenti e bevande, non essendo stati effettuati interventi che possano aver influito sull'attuale sussistenza delle predette condizioni. Luogo e Data Firma (proprietario) Timbro e Firma (tecnico abilitato)