A. Agnolucci Arezzo

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1 Follow up cancro colo-rettale: ruolo del MMG A. Agnolucci Arezzo

2 Il cancro del colon retto Epidemiologia Biologia Screening e sorveglianza Profilassi secondaria ruolo dell endoscopia Rischio generico e familiare HNPCC e FAP Opzioni terapeutiche

3 Quasi tutti i carcinomi colo-rettali, sia familiari che sporadici, originano da un adenoma Kim EC et al. Gastroenterol Clin North Am 26:1-17, 1997 Bond JH et al. Am J Gastroenterol 95: , 2000 sequenza adenoma-carcinoma

4 paziente con adenoma del colon 30-50% di possibilità di altri adenomi al momento della diagnosi esaminare tutto il colon con pancolonscopia polipectomia fino a clean colon 30% di possibilità di sviluppare altri adenomi in futuro sorveglianza endoscopica periodica Winawer SJ et al. Bull World Health Organ 1990

5 rischio di cancro colo-rettale popolazione generale U 4% D 5% storia familiare di cancro colo-rettale 15% (n parenti, età di insorgenza ) adenomi del colon 20% (n polipi, dimensioni, istologia) colite ulcerosa 50% (estensione e durata di malattia)

6 Rischio di CCR durante la vita: influenza della familiarità ed ereditarietà Popolazione 1 parente 2 parenti I grado o HNPCC FAP generale I grado 1 parente < 50 anni Rosalind U. van Stolk, Clinics of North America Gastr. End. 2002

7 Ruolo del MMG: Individuazione dei livelli di rischio Rischio medio Rischio aumentato

8 Sorveglianza dopo resezione curativa di un cancro del colo-retto Obbiettivi Rilevare recidive trattabili Rilevare cancri o adenomi sincroni Rilevare cancri o adenomi metacroni Rilevare metastasi trattabili

9 Sorveglianza dopo resezione curativa di un cancro del colo-retto Circa l 85% dei pazienti con neoplasia colorettale è sottoposta ad un intervento chirurgico radicale Nei primi 24 mesi si osservano il 70% delle recidive Knopf KB, 2001

10 Sorveglianza più stretta per pazienti selezionati Pazienti ad alto rischio di recidiva: Stadio B e C Basso rischio chirurgico Per 5 anni dopo l intervento chirurgico Rappresentano solo il 15-25% di tutti i cancri del colo-retto

11 Colonscopia e CCR sensibilità e specificità elevate esame unico per diagnosi e terapia previene > 80% delle neoplasie (stima) protegge per dieci anni riduce l incidenza del CCR nel 77% in pazienti con polipi adenomatosi

12 Colonscopia di sorveglianza postpolipectomia: problemi da considerare 1. Costi 2. Possibili complicanze Percentuale complicanze della colonscopia diagnostica Autore n paz. emorragia perforazione mortalità Rogers, Smith, Fruhmorgen, Gilbert, Jentschura, ? Cosentino F. Le complicanze in endoscopia digestiva. 1996

13 Sensibilità della coloscopia Miss-rate per lesioni pre-neoplastiche 8-27% Studi coloscopia tandem ( Rex gastroenterology 1997) Studi di confronto con CV ( Pichardt NEJM 2003) Mega trial ( Winawer NEJM 1993) Miss-rate per lesioni neoplastiche 4-6%

14 If colonoscopy reveals no evidence of neoplasia or if polyps are removed, the public expects to enjoy a virtually colorectal cancer-free life. However, one in 110 may be found to have cancer within 3 years after a clearing colonoscopy. D.Lieberman Gastrointestinal endoscopy

15 Sorveglianza endoscopica dopo polipectomia Linee guida American Gastroenterological Association 1-22 adenomi tubulari < 1cm 5 anni > 2 adenomi adenoma > 1cm istologia villosa displasia alto grado 3 anni adenoma sessile di grosse dimensioni personalizzare numerosi adenomi il follow up Winawer S et al. Gastroenterology 124: , 2003

16 follow up dopo polipectomia intervallo di 5 anni Colonscopia iniziale: 1 o 2 adenomi tubulari < 1 cm Colonscopia di sorveglianza: negativa Rex DK. Postpolypectomy and post-cancer resection surveillance. Rev. Gastroenterol. Disord. 3: , 2003

17 follow up dopo polipectomia intervallo di 3 6 mesi Colonscopia iniziale: grossi adenomi (> 2 cm) sessili rischio di asportazione incompleta rischio elevato di focalai di cancerizzazione Rex DK. Postpolypectomy and post-cancer resection surveillance. Rev. Gastroenterol. Disord. 3: , 2003

18 Adenoma cancerizzato Rischio di recidiva neoplastica cancro ben differenziato assenza di infiltrazione linfatica/vascolare margine di resezione > 2mm cancro indifferenziato infiltrazione linfatica/vascolare margine di resezione < 2mm polipo peduncolato 0.3% polipo sessile 1.5% polipo peduncolato 8.5% polipo sessile 14.4% Rischio operatorio di resezione colica: circa 2% (da 0.2% in giovani sani a > 5% in anziani con pluripatologie) Bond JH, Am J Gastroenterol 95: , 2000

19 Dopo polipectomia: si devono sorvegliare i familiari? La sorveglianza endoscopica è sempre consigliata, ma è necessaria soprattutto nel caso di: adenoma < 60 anni adenoma avanzato familiarità per cancro colo-rettale colonscopia ogni 3-5 anni iniziando a 40 anni di età (o 5 anni prima la diagnosi del parente più giovane) Winawer SJ et al. Risk of colorectal cancer in the families of patients with adenomatous polyps. N Engl J Med 334:82-87, 1996

20 Sorveglianza dopo resezione curativa di un cancro del colo-retto CEA > 80% dei pazienti con neoplasia del colon ha un aumento del CEA Torna nella norma dopo 4 mesi dall intervento radicale Un aumento rapido è associato a metastasi a distanza Soltanto 0.7% dei pazienti saranno curati da un second look chirurgico guidato dall aumento del CEA (Livello di evidenza II: grado di raccomandazione C) on the basis of current data cannot be recommended Berman JM, Lancet 2000)

21 Sorveglianza dopo resezione curativa di un cancro del colo-retto TAC Sopravvivenza a 5 anni dopo resezione di recidive locali in serie selezionate: 25-30% Sensibilità per recidiva locale: 69-88%, falsi positivi: 45% (in particolare per il retto) Sopravvivenza a 5 anni dopo resezione di metastasi epatiche in serie selezionate: 20-40% TAC > Ecografia e TAC=RMN per le metastasi epatiche che evidenzia nel 68-91% Non vede bene le lesioni < cm1 Raramente è il primo metodo di identificazione delle metastasi epatiche e delle recidive locali Berman JM, Lancet 2000)

22 Sorveglianza dopo resezione curativa di un cancro del colo-retto Ecografia Sensibilità per metastasi epatiche: 53-82% TAC > Ecografia per le metastasi epatiche Non vede bene le lesioni < cm1, né le lesioni addominali In uno studio randomizzato tra un follow-up intensivo (eco ogni 6 mesi) vs meno intensivo: nessuna differenza nella sopravvivenza (Livello di evidenza II: grado di raccomandazione B) on the basis of current data cannot be recommended Berman JM, Lancet 2000)

23 Sorveglianza dopo resezione curativa di un cancro del colo-retto RNM Sensibilità per metastasi epatiche e recidive locali: 80-88% RMN per le metastasi epatiche: 57-82% Esame costoso E improbabile che influenzi la sopravvivenza (Livello di evidenza V: grado di raccomandazione D) on the basis of current data cannot be recommended Berman JM, Lancet 2000)

24 Sorveglianza dopo resezione curativa di un cancro del colo-retto Rx Torace Soltanto 2-4% dei pazienti avrà una metastasi isolata del polmone con una sopravvivenza a 5 anni del 14-35% In uno studio randomizzato controllato tra un follow-up intensivo (Rx torace annuale vs meno intensivo: nessuna differenza nel ritrovare metastasi polmonari, % di seconda chirurgia radicale e sopravvivenza (Livello di evidenza II grado di raccomandazione B) on the basis of current data cannot be recommended Berman JM, Lancet 2000)

25 Coloscopia SOPRAVVIVENZA MAGGIORE NELLE FORME ESOFITICHE (POLIPOIDI) RISPETTO ALLE FORME ANULARI, SCIRROSE O ULCERATE (Steinberg, 86) LE DIMENSIONI CORRELANO CON IL GRADO DI PENETRAZIONE NELLA PARETE NEI PAZIENTI IN STADIO C DI DUKES (Wolmark, 86)

26 Sorveglianza dopo resezione curativa di un cancro del colo-retto Coloscopia Le recidive anastomotiche: circa 15% ma molte sono associate a recidive a distanza In uno studio retrospettivo durato 20 anni soltanto 0.5% ebbe una recidiva anastomotica resecabile e soltanto 0.1% sopravvisse a lungo (Welch, 1978) Il GITSG ha arruolato 452 pazienti in uno studio per la terapia adiuvante: le recidive furono 86/380 dei pazienti con ca colon e 21/72 con ca retto; soltanto 49 furono considerate locali e di queste 15 intraluminali e cioè il 2%) Nessuna evidenza che le recidive anastomotiche siano più frequenti nel ca retto rispetto ad altri segmenti se i margini sono liberi da infiltrazione Recidive pelviche nel 7-33% con ca retto vs 5-15% con ca colon Berman JM, Lancet 2000)

27 Sorveglianza dopo resezione radicale di un cancro colo-rettale: followup endoscopico Coloscopia Colonscopia totale perioperatoria per clean colon Colonscopia dopo 3 anni e poi dopo 3-5 anni Se resezione anteriore del retto: rettosigmoidoscopie ogni 6 mesi Controlli ambulatoriali Berman JM, Lancet 2000)

28 Sorveglianza dopo resezione curativa di un cancro del colo-retto ECOENDOSCOPIA L EUS ha una sensibilità del % e specificità del 75-98% nel reperire le recidive nel cancro del retto Esame costoso (Livello di evidenza V: grado di raccomandazione D) on the basis of current data cannot be recommended Berman JM, Lancet 2000)

29 Sorveglianza dopo resezione curativa di un cancro del colo-retto COSTI Il costo per paziente per 5 anni di follow-up può variare di circa 28 volte (Virgo, 1995) Su 96 pazienti che furono sottoposti a intervento chirurgico radicale per recidiva, in 30 la recidiva fu identificata con il CEA al costo di $5.696, in 12 con Rx torace al costo di $ e in 14 con la colonscopia al costo di $45.810

30 Colorectal Cancer Collaborative Group Palliative chemotherapy for advanced colorectal cancer: Systematic review and meta-analysis BMJ 321 (7260), , 2000 Chemioterapia palliativa verso la migliore chemioterapia di supporto - metaanalisi di 7 trials randomizzati (866 pazienti con malattia avanzata o localmente avanzata) mostra che chemioterapia palliativa è associata con: 1) una riduzione del rischio di morire del 35% 2) miglioramento della sopravvivenza del 16% a 6 e 12 mesi 3) miglioramento della sopravvivenza mediana di 3.7 mesi

31 Qualità della vita A un certo punto di una malattia terminale la qualità della vita può diventare più importante del prolungamento della sopravvivenza (Ahmedzai 2004)

32 Screening cancro colo-rettale persone invitate: Provincia di Arezzo gennaio 2001-giugno 2006 I livello persone rispondenti: = percentuale di adesione 60,2% positivi alla ricerca del sangue occulto fecale: percentuale di positività al sangue occulto fecale: 4,04%

33 Screening cancro colo-rettale provincia di Arezzo gennaio giugno 2006 II livello persone invitate per colonscopia: persone rispondenti: = percentuale di adesione 82.5% 1. adenomi a basso rischio 291 (< 1 cm, n < 3, non villoso, displasia lieve) 2. adenomi ad alto rischio 898 (> 1 cm, n > 3, villoso, displasia severa) 3. adenocarcinomi pazienti 38.3 % 6,2 %

34 192 cancri diagnosticati con lo screening 99 trattati endoscopicamente 93 trattati chirurgicamente T1 T2 T3 T4 stadiazione cancri operati

35 K colon: gli interventi attuati hanno ridotto la mortalità? Currently available interventions for risk factor modification, screening and treatment, have the potential to reduce CRC mortality by almost 50% by the year 2020 However, without action now to further increase the uptake of current effective interventions, the reduction in CRC mortality may be only 17% Vogelaar I, Cancer, 2006 aug 24

36 Grazie della vostra attenzione Angiolo Agnolucci