L ESPERIENZA PERSONALE

Transcript

1 CAPITOLO24 L ESPERIENZA PERSONALE Viene riportata l esperienza personale maturata dal Luglio 1976 al Luglio 1993: quest ultimo limite è stato scelto sia per motivi di compiutezza numerica, sia perchè ha consentito un periodo di osservazione sufficiente per l intera serie. Nel periodo in esame sono stati osservati e sottoposti ad intervento chirurgico 400 pazienti affetti da cancro dello stomaco. La casistica è costituita da 214 uomini (54%) e 186 donne (46%) in età media di 63 anni (range 18-89). DATI ANAMNESTICI Trecentoquarantuno pazienti (85%) risultarono avere una storia negativa per pregressa patologia esofago-gastro-duodenale. Quarantatrè pazienti avevano una anamnesi positiva per ulcera gastrica, otto sapevano di essere affetti da gastrite cronica atrofica, cinque avevano avuto esofagiti peptiche e tre sapevano di essere affetti da malattia di Menetriere. Duecentoottantasei (72%) pazienti erano fumatori attivi, 89 avevano smesso di fumare da almeno un anno e 25 non avevano mai fumato. Un significativo consumo alcoolico faceva parte delle abitudini alimentari del 50% dei pazienti. Altre variabili socio-alimentari sono risultate variamente espresse in modo non rilevante. Il quadro clinico all esordio o alla diagnosi è risultato più frequentemente sostenuto dal dolore; questo sintomo, rappresentato in quasi tutti i tipi e intensità, è stata la causa che ha indotto il 42% dei pazienti a rivolgersi al medico. Meno frequenti il calo ponderale (15%), l anemia (13%), la difagia da stenosi (12%) e la dispepsia (11%). Solo il 7% dei casi era asintomatico e la diagnosi è stata fatta a seguito di controlli occasionali o in corso di check-up sistematico e periodico. DIAGNOSI L iter diagnostico è consistito in Rx dell esofago-stomaco e duodeno ed esofagogastroduodenoscopia con biopsie per l identificazione della sede e la tipizzazione istologica. L ecografia dell addome superiore e la TC addomino-pelvica sono stati eseguiti a fini di staging dall epoca in cui questi esami sono entrati nella pratica clinica. La sensibilità dell esame Rx è risultata essere dell 89% con l 11% di falsi negativi, recuperati a una corretta diagnosi dall esame endoscopico o dalla laparotomia esplorativa. L EGDS è risultata attendibile nel 93 % dei casi. L esame istologico su biopsie è risultato positivo nel 96% dei casi (falsi negativi del 4%). La sensibilità dell ecografia addominale e della TC per la ricerca di metastasi epatiche o per la ricerca di carcinosi peritoneale è risultata essere del 72% complessivamente. Per questo motivo, negli ultimi tre anni della serie, si è ricorso a un esame videolaparoscopico prelaparotomico di staging e a un esame citologico e immunocitochimico su liquido di lavaggio (washing peritoneale) all atto della laparotomia. In 29 pazienti (7%), tutti appartenenti ai primi anni dell esperienza, una diagnosi certa della natura dell affezione è stata posta solo intraoperatoriamente nel corso di altrettante laparotomie esplorative.

2 ANATOMIA PATOLOGICA Centosessanta neoplasie (40 %) erano localizzate nel terzo inferiore del viscere, 154 (38,5%) nel terzo medio e 58 (14,5,%) nel terzo superiore o nel cardias. I 12 casi (3%) nei quali la neoplasia interessava più di una regione del viscere sono stati classificati come diffusi. In 14 casi (3,5%) la neoplasia era insorta su un moncone gastrico esito di pregressa resezione distale per ulcera; in 2 casi infine (0,5%) si trattava di una seconda neoplasia o di una recidiva sviluppatasi dopo gastrectomia subtotale per cancro. (Tab.1) Tab. 1: Sede delle neoplasie Sede n. casi % 1/3 inf /3 medio /3 sup Moncone Diffuso 12 3 Recidiva Totale La classificazione istologica (WHO 1978) ha fatto rilevare 376 adenocarcinomi (94%), 22 linfomi (5,5,%), 1 leiomiosarcoma (0,25%) ed 1 liposarcoma (0,25%). Gli adenocarcinomi sono risultati per il 19% ad alta differenziazione (G1), per il 46% a media differenziazione (G2) e per il 35% a bassa differenziazione (G3). Gli adc sono stati inoltre classificati secondo i criteri proposti da Lauren; si sono riscontrate 202 neoplasie di tipo intestinale (54%), 166 di tipo diffuso (44%) e 8 forme miste (2%) (Tab. 2). Tab. 2: Istologia, Grading e Lauren delle neoplasie Istologia N. casi % Grading N. casi % Lauren N. casi % ADC G Intest Linfoma 22 5,5 G Diffuso Leiosarc 1 0,25 G Misto 8 2 Liposarc 1 0,25 Totale Le neoplasie sono state stadiate secondo il sistema TNM (UICC 1987), che ha fatto rilevare 45 forme T1, 78 T2, 145 T3 e 108 T4. I linfonodi asportati sono risultati indenni in 135 casi (36%), in 98 casi (26%) erano coinvolte le stazioni di I livello e in 143 casi (38%) anche quelle di II livello. Metastasi a distanza sono state osservate in 87 casi (23%). Il raggruppamento per stadi ha dimostrato 42 neoplasie allo stadio IA (11%), 48 al IB (13%), 47 al II (12%), 62 al IIIA (17%), 60 al IIIB (16%) e 117 al IV (31%) (Tab. 3). Tab. 3: T, N, M, Sadio dei 376 adenocarcinomi

3 T N. casi % N N. casi % M N. casi % Stadio N. casi % IA IB , II ,5 IIIA IIIB IV Tot È stato inoltre eseguito uno studio della caratterizzazione biologica di queste neoplasie mediante misurazione citofluorimetrica della Ploidia e dell Indice Proliferativo delle cellule neoplastiche in 130 adenocarcinomi. In 55 di questi si è inoltre misurata con immunoistochimica l espressione dei Recettori per l Epidermal Growth Factor (vedi Cap. 8). TRATTAMENTO CHIRURGICO L intervento chirurgico è consistito in 336 interventi resettivi, 28 interventi derivativi e 36 laparotomie esplorative. Dall inizio dell esperienza l accesso è stato mediano xifo-ombelicale. Negli ultimi 3 anni della serie invece si è sempre eseguita una laparotomia sottocostale bilaterale con ampliamento mediano xifoideo. Immediatamente dopo l apertura del peritoneo si è eseguito washing della cavità addominale con un litro di soluzione fisiologica a 37 C per un esame citologico ed un successivo esame immunocitochimico (vedi Cap. 6). Gli interventi resettivi sono consistiti in 198 gastrectomie totali (58.9%) e 138 gastrectomie subtotali (41.1%). La gastrectomia totale è stata eseguita resecando gli ultimi 2-3 cm. di esofago, i primi 2-3 cm. di duodeno, l omento e i linfonodi di I e II livello. La linfectomia è stata di II livello (D2) fino agli ultimi 5 casi della serie, nei quali si è cominciato ad eseguire una dissezione estesa al terzo livello (D3). L intervento è stato allargato 48 volte: la milza con parte della coda pancreatica è stata asportata in 39 casi a localizzazione corpo fundica. In quattro di questi casi è stata eseguita una completa resezione corpo-caudale. L esofago toracico, sino alla vena polmonare inferiore è stato resecato in tre casi, per i quali si è resa necessaria una toracotomia sinistra. In quattro pazienti si è eseguita una resezione epatica sinistra per l infiltrazione diretta del II o III segmento, associata in un caso a resezione del diaframma. In due casi infine è stata necessaria una resezione del colon trasverso infiltrato. La ricostruzione dopo gastrectomia totale è stata realizzata con ansa ed y sec. Roux in 118 casi, con esofagodigiunoplastica a doppio circuito sec. Moricca in 48 casi, con ansa interposta sec. Mouchet-Camey in 23 casi, con esofagodigiunostomia su ansa ad omega sec. Sweet-Allen in 5 casi, con una beta anastomosi sec. Nakayama in 2 casi e con una esofagoduodenostomia diretta in due casi all inizio dell esperienza. (Tab.4) In 51 casi (25.7%), precedenti all adozione sistematica delle suturatrici meccaniche, l anastomosi esofago-digiunale è stata eseguita a mano. Le altre anastomosi duodenali e digiunali sono state variamente eseguite a mano o con suturatrici meccaniche o con dispositivo bioframmentabile a seconda delle necessità del singolo caso. Per quanto riguarda le resezioni parziali, oltre a 8 resezioni polari superiori eseguite tutte nei primi anni dell esperienza per neoplasie sottocardiali, si sono eseguite 130 gastrectomie subtotali distali asportando i 5/8 dello stomaco, i primi 2-3 cm. di duodeno, l omento e i linfonodi di I e II livello. L intervento è stato allargato 2 volte con altrettante resezioni del colon trasverso infiltrato.

4 La continuità digestiva è stata ripristinata con anastomosi esofago-gastrica nelle 8 resezioni polari superiori, con gastrodigiunostomia latero-laterale transmesocolica isoperistaltica sec. Reykel-Polya in 80 casi, con gastroduodenostomia sec. Billroth I in 47 casi e con ansa ad Y sec. Roux in tre casi. (Tab.4) Tabella 4: Modalità ricostruttive degli interventi resettivi GT 198 N. GST 138 N. Roux 118 Esofago-gastrica 8 Moricca 48 Reykel-Polya 80 Moucht-Camey 23 Billroth I 47 Sweet-Allen 5 Roux 3 Nakayama 2 Esofago-duodeno 2 Le anastomosi dopo resezione gastrica parziale sono state eseguite a mano in 105 casi, con suturatrice meccanica lineare e anello bioframmentabile Valtrac in 19 casi, con suturatrici meccaniche lineari in 14 casi. I 28 interventi palliativi sono consistiti in gastroenteroanastomosi manuale, transmesocolica, per l esistenza di una neoplasia antrale non resecabile. In 36 casi infine si è eseguita la sola esplorazione dell addome, con biopsie a fini di tipizzazione della neoplasia. In trenta di questi casi l esplorazione è stata fatta per via laparotomica. Negli altri sei casi, i più recenti, è stato scelto l approccio videolaparoscopico. La gran parte dei pazienti operati dopo il 1988 è stata sottoposta a NPT per almeno 8 giorni; si è rinunciato a questo trattamento solo eccezionalmente per necessità contingenti. I pazienti operati precedentemente al 1988 ebbero semplici supporti di nutrizione parenterale ad elevato contenuto calorico. Nei pazienti in condizioni generali compromesse fu eseguita una NPT preoperatoria per una o due settimane. Tutti i pazienti ebbero almeno 48 ore di terapia antibiotica post-operatoria. La reintegrazione delle perdite ematiche è stata attenta a tutti i casi, con l obiettivo di mantenere i livelli ematici di emoglobina sopra i 10 grammi. Altri trattamenti medici furono attuati in relazione a patologie associate. FOLLOW-UP Tutti i pazienti sono stati seguiti con esami clinici e strumentali secondo uno schema predefinito, dall intervento fino al marzo 1996 o alla data della morte. Le osservazioni sono state fatte con cadenza quadrimestrale salvo eventi segnalati dai pazienti e sono consistite in esami ematochimici e dosaggio dei markers tumorali (CEA, CA 19-9, TAG 72), Rx torace, Eco epatica, TC addome e pelvi, esame endoscopico, tutti variamente intervallati. Nove pazienti sono scomparsi all osservazione a distanza varia di tempo dall intervento (drop-out <2,5%). Nei primi anni dell esperienza, su una serie di 41 pazienti, è stato eseguito uno studio consistente nella determinazione quantitativa della steatorrea delle 24 ore e del carotene sierico; inoltre si è eseguita una scintigrafia biliare con gamma camera (HIDA) per dimostrare l esistenza di eventuale reflusso biliare in esofago (vedi Cap. 13). Risultati Il tasso di resecabilità è risultato dell 84% (336/400). Gli interventi resettivi di tipo curativo sono stati l 83% (281/336). Nel rimanente 17% (55/336) la resezione è stata giudicata di tipo palliativo. La mortalità operatoria, ossia quella sopraggiunta entro trenta giorni dall intervento è risultata del 6,5% (26/400). Quella da sole cause chirurgiche del 3,75% (15/400). La morbilità post-operatoria complessiva è stata del 13,5%. In 34 casi (8,5%) si sono avute complicanze locali di tipo chirurgico ed in 20 casi (5%) di tipo generale. (Tab.5)

5 Tra le complicanze chirurgiche locali vi sono state 21 fistole (5,6 % degli interventi resettivi), 9 delle quali letali e 12 guarite. Le altre complicanze sono state 8 sepsi 3 delle quali mortali, 4 emorragie 2 delle quali mortali, 1 necrosi letale del lobo sinistro del fegato vascolarizzato della sola arteria di Hirtle sezionata nel corso di una gastrectomia totale. (Tab. 5) Delle altre complicanze non chirurgiche sono risultati fatali: sei infarti del miocardio, due edemi polmonari acuti, due embolie polmonari e un diabete ipofisario. (2,75%=11/400) (Tab.5) I risultati a distanza sono stati valutati a breve e a medio termine. È stata innanzitutto misurata l incidenza di recidive locoregionali entro due anni dall intervento, quindi si è calcolata la sopravvivenza a cinque anni: globale, in funzione dello stadio, dell intento curativo o palliativo della resezione e delle caratteristiche biologiche di ploidia e indice proliferativo. I risultati sono da riferirsi praticamente agli effetti del solo trattamento chirurgico perchè i trattamenti complementari come la radioterapia intraoperatoria e la chemioterapia adiuvante con regime FAMTX sono stati impiegati negli ultimi due anni della serie su pochi casi; per essi sono ancora in corso i follow-up. Tab. 5: Morbilità e mortalità operatorie Guarigioni Decessi Complic Tipo N. casi % N. casi % N. casi % LOCALI Fistole 21 * 6,25% 12 9 Sepsi Emorrag Necr epat 1-1 tot locali 34 8, 5% 19 4,75% 15 3,75% GENER Inf mioc Ed polm Emb polm IRA Diab ipof 1-1 Ict cerebri tot gener 20 5% 9 2,25% 11 2,75% TOTALI 54 13,5% 28 7% 26 6,5% * su 336 interventi resettivi Tra i pazienti operati per adenocarcinoma, si è misurata l incidenza di recidive locoregionali insorte entro due anni dall intervento. Questo tipo di progressione (esclusi i decessi post-operatori e le forme al IV stadio) è avvenuta nel 9,3% dei casi (23/246) ed è stata condizionata dallo stadio della neoplasia piuttosto che dal tipo di intervento eseguito (Tab. 6) Nove di questi sono stati sottoposti a reintervento perchè la recidiva è stata giudicata resecabile. Complessivamente i reinterventi sono stati 17; negli altri 8 casi l indicazione è consistita in patologie non neoplastiche come le stenosi anastomotiche, le sindromi da malassorbimento o i laparoceli. Tab. 6: Incidenza di recidive locoregionali da adc entro 2 anni dall intervento. Dopo interventi resettivi curativi (IV stadio escluso) 9,3% (23/246) Stadio I 2,3% (2/88) II 6,8% (3/44) III 15,8% (18/114)

6 Il calcolo della sopravvivenza è stato fatto con il metodo di Kaplan - Meyer, applicato a 374 pazienti, escludendo cioè i 26 decessi post-operatori. La sopravvivenza globale a 5 anni è stata del 36%. Se si considerano i soli casi resecati a scopo curativo (281), la sopravvivenza globale a 5 anni è stata del 47%, indipendentemente dall estensione della resezione gastrica, essendosi adottata la gastrectomia totale con un criterio di necessità e non di principio. (Fig. 1) L analisi della sopravvivenza in funzione dei parametri clinico-patologici ha dimostrato un condizionamento statisticamente significativo (P<0,00001) ad opera del parametro N. Il fattore T ha inciso in maniera statisticamente non significativa per lo sbilanciamento numerico della sottostratificazione. Il 79% dei pazienti N0 era ancora vivo a cinque anni. Solo il 49,5 % dei pazienti con metastasi al I livello linfonodale (N1) era vivente a cinque anni; le metastasi linfonodali al II livello hanno condizionato la prognosi ancora più sfavorevolmente con il 19% di pazienti viventi a 5 anni. (Fig. 2) Per quanto riguarda lo Stadio si è avuta una sopravvivenza del 92% per le forme IA, 65% al IB, 53% al II, 38% al IIA, 10% al IIIB e 0% al IV stadio (tutti deceduti entro 42 mesi ). (Fig. 3) I risultati della sopravvivenza in funzione delle caratteristiche biologiche della neoplasia sono riportati nel capitolo 8. I 232 pazienti deceduti entro 5 anni dall intervento per progressione neoplastica, ebbero una diffusione della malattia per metastasi epatiche, recidiva locoregionale e/o carcinosi peritoneale variamente associate. LA GASTRECTOMIA TOTALE Allo scopo di valutare gli effetti del solo trattamento resettivo, sono stati presi in considerazione i primi 100 casi di adenocarcinoma sottoposti a gastrectomia totale. Sede Il tumore era localizzato in 18 casi nel 1/3 inferiore del viscere, in 55 casi nel 1/3 medio, in 17 casi nel 1/3 superiore e più esattamente in 15 casi al cardias e in 2 nel fondo gastrico; i 3 casi nei quali la localizzazione interessava più di una regione del viscere sono stati classificati come diffusi. In 7 casi infine la neoplasia era insorta sul moncone gastrico esito di una pregressa resezione distale (Tab. 7). Tab. 7: Sede del tumore. Sede N. casi Terzo inferiore 18 Terzo medio 55 Terzo superiore 17 Diffusi 3 Moncone 7 Totale 100 Istologia e stadiazione La casistica è costituita da 100 adenocarcinomi (WHO, 1978). L esame del grading ha evidenziato 21 neoplasie ad alto grado di differenziazione (G1), 50 a medio grado (G2) e 28 a bassa differenziazione (G3), mentre in 1 caso questo parametro non è stato definito.

7 L inquadramento dei 100 carcinomi nel sistema TNM ha fatto rilevare 11 neoplasie T1, 17 T2, 54 T3 e 18 T4, con una incidenza di early cancer dell 11%. I linfonodi risultarono indenni in 32 casi, in 24 erano interessate le sole stazioni di I livello, in 44 casi anche quelle di II livello. Metastasi a distanza sono state riscontrate all atto della laparotomia in 11 pazienti. La stadiazione secondo i criteri UICC 1987 ha evidenziato 11 neoplasie allo stadio IA, 7 al IB, 14 al II, 25 al IIIA, 26 al IIIB e 17 a IV stadio (Tab. 8). Tab. 8: Stadiazione. IA 11 IB 7 II 14 IIIA 25 IIIB 26 IV 17 Totale 100 Estensione dell exeresi La Gastrectomia totale è stata sempre eseguita asportando gli ultimi 2-3 cm di esofago, i primi 2-3 cm di duodeno, l omento e i linfonodi di I e II livello sui quali è stato sempre eseguito esame istologico estemporaneo. La milza con parte della coda pancreatica è stata asportata in 27 casi a localizzazione corpo fundica. L esofago toracico sino alla vena polmonare inferiore è stato resecato in tre casi, nei quali si è resa necessaria una toracotomia sinistra. In 3 pazienti sono state eseguite resezioni epatiche sin. per infiltrazione diretta del II o III segmento; in I caso è stata eseguita una resezione del colon trasverso ed in un altro una resezione parziale dell emidiaframma sin. Complessivamente quindi 34 pazienti hanno avuto una exeresi allargata (Tab. 9). Tab. 9: Interventi allargati. Intervento N. casi 1) Splenectomia 27 con resezione pancreatica corpo-caudale 4 con resezione diaframmatica 1 2) Resezione epatica sinistra 3 3) Esofagectomia toracica (via toraco-addominale) 3 4) Resezione colon trasverso 1 Totale exeresi allargate 34 Ricostruzione La suturatrice automatica circolare per l anastomosi esofago digiunale è stata usata in 49 pazienti; negli altri questa anastomosi fu eseguita a mano perché operati prima della adozione sistematica delle cucitrici meccaniche. Tutte le altre anastomosi digiunali e duodenali furono eseguite a mano. Le modalità ricostruttive di questa serie sono riportate nella tabella 10. Tab. 10: Modalità ricostruttive della continuità digestiva. Ricostruzione N. casi Roux 39

8 Moricca (doppio circuito) 31 Mouchet-Camey (interposizione) 21 Omega 5 Beta Nakayama 2 Esofago-duodeno 2 Trattamento P.O. La gran parte dei pazienti operati dopo il 1988 è stata sottoposta a NPT per almeno 8 giorni: si rinunziò a questo trattamento solo eccezionalmente per necessità contingenti. Anche alcuni pazienti operati precedentemente ebbero supporti di nutrizione parenterale ad elevato contenuto calorico. Nei pazienti in condizioni generali compromesse è stata eseguita una NPT preoperatoria per 1 o 2 settimane. Tutti i pazienti hanno avuto almeno 48 ore di terapia antibiotica postoperatoria. La reintegrazione ematica è stata assai attenta in tutti i casi, con l obiettivo di mantenere i livelli ematici di emoglobina sopra i 10 g. Altri trattamenti furono richiesti dalla patologia associata. Follow-up Tutti i pazienti sono stati seguiti con esami clinici e strumentali dall intervento sino al marzo 1993 o alla data della morte, salvo sette che sono scomparsi all osservazione a distanza varia di tempo dall intervento. Per quanto riguarda gli esiti funzionali a distanza, una serie dei pazienti è stata sottoposta ad un protocollo di studio comprendente un accurato esame clinico anamnestico, la determinazione quantitativa della steatorrea nelle 24 ore e del carotene sierico, la scintigrafia biliare con gamma camera: questi pazienti erano stati operati da almeno 1 anno ed erano esenti da ripresa di malattia. Complessivamente furono esaminati 41 pazienti: 17 ricostruiti con la tecnica di Moricca, 8 con la Mouchet-Camey, 13 con la Roux-Orr e 3 con la SweetAllen (vedi Cap. 13). Mortalità e morbilità operatoria La mortalità operatoria, ossia del I mese postoperatorio, è risultata del 7%; quella da sole cause chirurgiche del 4% (Tab. 11). La morbilità postoperatoria complessiva è stata del 15%: in 9 casi si è avuta una complicanza locale di tipo chirurgico ed in 6 casi una di tipo generale. Tra le 9 complicanze chirurgiche locali vi furono 7 fistole a carico dell anastomosi esofago-digiunale delle quali 3 furono letali, ma 4 guarirono. Di esse 4 si verificarono dopo ricostruzione alla Roux (con 2 decessi), 2 dopo Mouchet-Camey (con 1 decesso) e 1 dopo ricostruzione secondo Moricca. In tutti i casi, salvo uno, le anastomosi erano state confezionate a mano (Tab. 12). Delle altre complicanze non chirurgiche sono risultate fatali un infarto miocardico, un edema polmonare acuto ed un diabete ipofisario intrattabile, mentre hanno presentato evoluzione benigna 1 paziente con TIA, 1 paziente con empiema pleurico ed I con insufficienza respiratoria transitoria (Tab. 11). Tab. 11: Morbilità e mortalità operatoria [morbilità 15%; mortalità 7% (+)]. Locale Generale Fistole 7 (+ + +) Diabete ipofisario 1 (+) Emorragie 1 Empiema pleurico 1 Necrosi epatica 1 (+) Infarto miocardico 1 (+) TIA

9 Insufficienza respiratoria 1 Edema polmonare 1 (+) Tab. 12: Fistole anastomotiche e modalità ncostruttive. Ricostruzione N. casi M-manuale Fistole Guarite Decessi Stapler NPT Roux 39 M S 22 _ Moricca 31 M 8 S Mouchet-Camey 21 M S 1 Omega 5 M 3 S 2 Beta 2 M 2 Esofago duodeno 2 M 2 S Totale Progressione neoplastica e sopravvivenza Per il calcolo della sopravvivenza è stato seguito il metodo di Kaplan-Meyer applicato su 93 pazienti, escludendo 7 decessi postoperatori. La sopravvivenza a 5 anni è risultata del 34% (Fig. 4). Se si considerano i soli interventi a finalità curativa, escludendo quindi i tumori al IV stadio, la curva raggiunge il 43% (Fig. 5). I pazienti sopravvissuti al marzo 1993 sono 25 sui 93 considerati. Dei 61 pazienti deceduti nel follow-up, 58 sono deceduti per progressione neoplastica e 3 per altre cause: dei primi, 39 hanno avuto una diffusione con metastasi e 19 una recidiva locoregionale, per lo più nel letto gastrico. Otto pazienti sono stati rioperati a distanza: 3 per recidiva neoplastica e 5 per altre cause. Dei 3 reinterventi per progressione di malattia, nel 1 caso si trattò di una recidiva nel letto gastrico infiltrante l anastomosi esofagodigiunale, che richiese il confezionamento di una digiunostomia: il paziente sopravvisse per ulteriori 6 mesi. Nel secondo caso si ebbe recidiva nel letto e sul peduncolo epatico con ittero: fu eseguita una colecistodigiunostomia con una sopravvivenza di 8 mesi. Nel terzo caso si trattò di una metastasi stenosante sull ansa verticale di una ricostruzione alla Roux, 5 cm a valle di una anastomosi esofagodigiunale integra; si procedette ad una riresezione del complesso anastomotico e ad una nuova ricostruzione alla Roux che permise una sopravvivenza ulteriore di 8 mesi. Dei 5 reinterventi a distanza per cause non neoplastiche, 2 sono state colecistectomie per calcoli, ed una plastica per laparocele. Nel IV paziente si dovette correggere un eccessivo sviluppo del fondo cieco digiunale di una Mouchet-Camey mediante beta anastomosi secondo Hunt. Un V paziente infine sviluppò un infarto venoso intestinale massivo 2 mesi dopo la dimissione e richiese una resezione quasi totale del tenue con una sopravvivenza di 4 anni. Bibliografia 1) Garofalo A, Santoro E. Double circuit esophagojejunoduodenal plasty in recostruction of the alimentary tract afler total gastrectomy. Surg Gynecol Obstet 161:581, ) Garofalo A, Torresi MV, Morucci P et al. Metodi di ricostruzione della via alimentare dopo gastrectomia totale: risultati funzionali a distanza con le tecniche con e senza ripristino del transito duodenale. Chirurgia Generale VII:355, ) Garofalo A. La ricostruzione dopo gastrectomia totale. Il problema del malassorbimento e la sua valutazione. Arch Atti 92 Congresso SIC, Roma, Luigi Pozzi Ed., vol.3, p. 140, 1990.

10 4) Santoro E, Garofalo A, Carlini M, Zanarini T. Gastric cancer: surgical treatment of local recurrences. J Exp Clin Cancer Res 10(2):87, ) Santoro E, Garofalo A, Carlini M et al. Early and Late Results of 100 Consecutive Total Gastrectomies for Cancer. Hepato-Gastroenterol 41:489, 1994.