MANUALE DELLE PROCEDURE

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1 MANUALE DELLE PROCEDURE (integrazione precedente manuale e aggiornato alla data 15/10/2014) S.O.S. di ANATOMIA PATOLOGICA Responsabile: Dott. Francesco Pontieri Spoke Corigliano-Rossano ASP di COSENZA 1

2 SCHEDA ORGANIZZATIVA DEL SERVIZIO DI ANATOMIA PATOLOGICA Missione Area di attività L attività diagnostica si esplica in quattro principali settori: 1. Istologia chirurgica e criostati; 2. Citopatologia clinica; 3. Citologia da screening. A supporto dell attività diagnostica operano, come articolazioni tecniche interne: il laboratorio di allestimento istologico; il laboratorio di allestimento citologico; il laboratorio di immunoistochimica. Per l attività di prelievo di facile esecuzione (apposizione e agoaspirato non ecoguidato), quando non direttamente effettuata dai sanitari richiedenti, può essere effettuata direttamente nel Servizio di Anatomia Patologica dal medico anatomo patologo; il medico anatomo patologo avrà cura di fare firmare al paziente il consenso informato per l esecuzione del prelievo citologico. Utenza Il Servizio di Anatomia Patologica effettua istituzionalmente o per convenzione le prestazioni previste dall elenco delle prestazioni per le strutture pubbliche e private della Regione Calabria e per utenti pubblici o privati che, convenzionati o meno con il S.S.N., si rivolgono direttamente o indirettamente al Servizio medesimo. 2

3 Obiettivo Le attività diagnostiche comprendono: una fase di prelievo che, in prevalenza eseguita dai sanitari richiedenti, può essere eseguita dai sanitari del Servizio di Anatomia Patologica, previa firma del consenso informato; una fase tecnica, in cui il materiale viene valutato e allestito per l ottenimento di preparati microscopici; una fase cognitivo-analitica, in cui i reperti macro e microscopici vengono correlati con i dati clinici e tradotti in un risultato finale rappresentato da un referto diagnostico scritto; una fase documentale e di comunicazione, che permette il trasferimento del referto al richiedente e la razionale archiviazione dei dati. Obiettivo fondamentale del Servizio di Anatomia Patologica è fornire diagnosi accurate, complete, tempestive e clinicamente rilevanti, basate sull osservazione di reperti e di preparati allestiti secondo procedure tecniche ottimali. Visione Il Servizio di Anatomia Patologica è teso ad ottenere la piena soddisfazione del Cliente finale rappresentato dall Assistito o Paziente e dal Cliente intermedio rappresentato dal sanitario che richiede per l Assistito o Paziente le prestazioni del Servizio stesso. La Direzione del Servizio intende realizzare tale obiettivo attraverso l adozione delle tecnologie più aggiornate ed affidabili per efficienza ed efficacia, la migliore organizzazione procedurale interna ed il coinvolgimento di tutto il personale, favorendo la integrazione della attività diagnostica e clinica. La Direzione del Servizio tenderà al raggiungimento di una perfetta sintonia tra tutti i collaboratori, interni ed esterni alla struttura, ed al rispetto delle procedure operative, non trascurando, anzi favorendo suggerimenti e proposte migliorative da parte di ciascun componente, volti al miglioramento del sistema. 3

4 INDICE CAPITOLO 1 Accettazione dei campioni Inserimento dei campioni Conservazione dei campioni pag.5 pag.6 pag.7 CAPITOLO 2 Campionamento. pag.8 CAPITOLO 3 Processazione dei tessuti Inclusione CATIPOLO 4 Taglio al microtomo Allestimento dei vetrini CAPITOLO 5 Esame estemporaneo. CAPITOLO 6 Colorazione vetrini Montaggio vetrini CAPITOLO 7 Archiviazione dei vetrini Archiviazione dei blocchetti. pag.11 pag.12 pag.13 pag.14 pag.15 pag.16 pag.17 pag.19 pag.20 CAPITOLO 8 Refertazione. pag.20 CAPITOLO 9 Consegna referti Archiviazione referti. CAPTILO 10 Settore immunoistochimica Smascheramento per test ER/PR Dako Smascheramento per test HER-2 Dako Smascheramento per test EGFR Dako... Inserimento nuovo reagente o anticorpo. Biologia Molecolare APPENDICE. pag.23 pag.23 pag.24 pag.28 pag.29 pag.30 pag.31 pag.32 pag.32 4

5 CAPITOLO 1 ACCETTAZIONE DEI CAMPIONI La fase di accettazione è di competenza tecnica con il supporto del medico o del responsabile del Servizio di Anatomia Patologica. Tutti i campioni citologi e istologici provenienti dai reparti o servizi o direttamente consegnati dal paziente devono essere sottoposti a tale procedura: a) Accertare l integrità del contenitore che contiene il campione da esaminare; generalmente i campioni istologici sono contenuti in appositi contenitori con tappo a pressione o tappo a vite; b) Controllare l integrità dei vetrini inviati per gli esami citologici (pap-test o citologia non cervico-vaginale); vetrino o vetrini pervenuti in parte o totalmente rotti devono essere segnalati al medico o al responsabile che valuterà caso per caso; c) Controllare che i campioni siano stati inviati correttamente in formalina tamponata al 10%; segnalare sempre al medico o al responsabile il o i campioni inviati non correttamente; sarà cura del medico informare il reparto o servizio che ha inviato il campione non correttamente fissato; comunque il tecnico provvederà immediatamente a immergere il o i campioni in formalina tamponata al 10% in dotazione al servizio; d) Accertare sempre che la quantità di fissativo (formalina) sia sufficiente per le dimensioni del campione e che ricopri integralmente il campione stesso contenuto nel contenitore; e) Controllare che i dati anagrafici, tipo di campione e reparto di provenienza siano trascritti sul contenitore e che ci sia corrispondenza tra dati riportati sul contenitore e dati trascritti su modulo di richiesta esame citologico/istologico/estemporaneo ; segnalare sempre al medico o al responsabile eventuali discordanze riscontrate; si provvederà quindi ad informare il reparto che ha inviato il campione e a richiedere formalmente per iscritto la correzione dei dati erroneamente trascritti; controllare sempre anche il timbro del medico richiedente e che la firma risulti essere leggibile, per determinare la tracciabilità del campione; f) Controllare che le richieste esami di citologia, istologia e pap-test siano correttamente compilate, facendo sempre particolare attenzione ai dati anagrafici, al tipo di campione da esaminare, al reparto o servizio di provenienza e il numero di Cartella Clinica, APA o PAC; le richieste per pazienti esterni devono riportare il numero di telefono o altro recapito, in modo 5

6 da poter contattare il paziente se necessario; qualsiasi anomalia riscontrata dovrà essere comunicata al medico o al responsabile del servizio; g) Controllare per gli esami esterni (paziente non ricoverati) che unitamente al modulo di richiesta ci sia anche la richiesta del medico su ricettario del SSN correttamente compilata, riportando la tipologia della o delle prestazioni richieste; tale richiesta deve essere debitamente vidimata dall Ufficio Ticket dove viene riportato il numero SGP. La fase denominata Accettazione dei campioni è una procedura post-analitica. Non è responsabile il personale tutto dell Anatomia Patologica del PO di Rossano della fase pre-analitica. Questa fase presuppone da parte degli operatori sanitari la corretta individuazione del campione da esaminare, i dati del pazienti, la sua corretta identificazione e il corretto invio al Servizio di Anatomia Patologica secondo le procedure vigenti e redatte dall ASP di Cosenza. INSERIMENTO DEI CAMPIONI La fase di inserimento dei campioni è di competenza tecnica con il supporto del medico o responsabile del Servizio di Anatomia Patologica. Tutti i campioni citologici non cervico-vaginali e istologici che hanno superato la procedura di accettazione devono essere successivamente inseriti secondo la seguente procedura: a) Il Servizio di Anatomia Patologica è dotato del Sistema Informatico di Gestione Windopath (Società Noemalife) a cui si fa riferimento per il corretto inserimento degli esami istologici e citologici non cervico-vaginali; b) L accesso al sistema di gestione avviene tramite un ID e una password personalizzati per ogni tecnico e medico, questo comporta inevitabilmente una tracciabilità di tutte le operazioni eseguite con l ausilio di tale sistema di gestione; sarà quindi cura di ogni tecnico o medico chiudere il programma al termine di qualsiasi attività, onde evitare che altri possano manomettere o alterare i dati già inseriti. c) L inserimento del campione è associato all inserimento del paziente al quale il campione è riferito; d) Nella fase si inserimento prestare attenzione ai dati anagrafici, all ospedale e al reparto di provenienza, al numero di cartella clinica (deve essere sempre riportato in riferimento nota /2014)), al patologo al quale il caso è stato assegnato (fare riferimento ai turni settimanali), al medico richiedente (in assenza digitare assente/non specificato), alle sede del prelievo e alla procedura per la corretta assegnazione della tariffa (questo dato deve essere sempre controllato dal patologo al momento della firma); 6

7 e) Controllare la nazionalità del paziente; nello spazio tp paz specificare ITA (italiano) o STR (straniero); f) Quando si inserisce un paziente controllare sempre la lista in basso (nome) per verificare che non sia stato già inserito (stesso paziente con uguale data di nascita), in tal caso cliccare sul nome presente nella lista, controllore ospedale e reparto di provenienza e da file cliccare nuovo-successivo e procedere come caso nuovo e non come nuovo paziente. g) Fare attenzione al tipo di esame: citologico, istologico, estemporaneo, veterinario, autopsia prima di cliccare su salva campione; h) Qualsiasi variazione fatta dopo modifica deve sempre essere seguita da file e salva. i) Inserire allo voce reparto2 il reparto richiedente se diverso dal reparto dove il pz risulta essere ricoverato; j) In citologia inserire tanti blocchi quanti sono i vetrini colorati e sulla tendina TIPO cliccare CITO e segnare 0 su pezzi; k) Completata la fase si inserimento dati nel sistema informatico di gestione, registrare il paziente su apposito registro esami istologici e citologici, riportando numero e data di accettazione, cognome e nome e reparto di provenienza; Al momento, salvo successive variazioni, i pap-test vengono direttamente registrati sul Registro Pap-test in ordine di arrivo, dando loro un numero progressivo seguito dal numero dell anno in corso (es. 001/09, 002/09); registrare la paziente su apposito registro esami pap-test, riportando numero e data di accettazione, cognome e nome e reparto di provenienza; successivamente registrare i pap-test nel PC dell accettazione su apposito file creato, dove vengono trascritti cognome e nome, data di nascita e numero pap-test. CONSERVAZIONE DEI CAMPIONI La conservazione dei campioni è di competenza tecnica con il supporto del medico o responsabile del Servizio di Anatomia Patologica. a) I campioni correttamente accettati e inseriti vanno conservati in apposito armadietto chiuso con aspiratore per la formalina in attesa di essere campionati; b) Accertarsi sempre che il o i contenitori sia correttamente chiusi; c) Sistemare il o i campioni sui relativi piani dell armadietto su menzionato in ordine di accettazione in modo da facilitarne la loro identificazione; d) Collocare invece il o i campioni già esaminati in piani differenti appositamente etichettati in modo da facilitarne il loro successivo smaltimento secondo le modalità e tempi in riferimento alle norme vigenti; i campioni esaminati 7

8 devono essere stoccati per un periodo non inferiore a 90 (novanta) gg dalla data della diagnosi definitiva. Il tecnico è tenuto a controllare sul programma Windopath la data di refertazione, prima di provvedere allo smaltimento dei campioni come rifiuti speciali ospedalieri. Per quanto riguardi i feti e le parti anatomiche identificabili fare riferimento alla Normativa Vigente di Polizia Mortuaria ed ad eventuali disposizioni Regionali o Aziendali. e) Utilizzare sempre i DPI (guanti, mascherine, ecc.) ogni qualvolta si accede all armadietto di stoccaggio campioni e controllare che l aspirazione sia ottimale all apertura delle ante; f) Limitare il più possibile di tenere le ante aperte e chiuderle immediatamente dopo avere preso o conservato i campioni; g) I campioni citologici, non direttamente strisciati e fissati su vetrino, vanno accuratamente conservati in frigorifero, in attesta di essere processati il giorno stesso di accettazione con la citocentrifuga (versamenti delle sierose) o con la tecnica della filtrazione su membrana (urine); in alternativa possono essere fissati con soluzioni di pari quantità al 50% di alcool etilico, conservati in frigorifero e essere così processati il giorno successivo all accettazione; CAPITOLO 2 CAMPIONAMENTO Il campionamento è una procedura che viene espletata dal medico anatomo patologo in collaborazione con un tecnico; esso rappresenta le fasi di valutazione macroscopica del campione in esame, del suo sezionamento e il prelievo di parte di esso, necessarie a giudizio del medico nel poter formulare correttamente la diagnosi istopatologia; gli operatori devono utilizzare sempre i DPI (guanti, mascherine, ecc.) prima di iniziare il campionamento; tale procedura prevede una fase iniziale di preparazione tecnica di seguito specificata: a) Il tecnico provvederà a posizionare sul banco di lavoro i campioni da esaminare muniti di relativa richiesta esame istologico in ordine progressivo di accettazione, prestando particolare attenzione alla concordanza tra campione e richiesta esame istologico ; qualsiasi discordanza o anomalia riscontrata informare il medico al quale quel o quei campioni sono stati assegnati nella fase di accettazione; b) Avvia il programma informatico di gestione Windopath dal PC collocato nella locale del campionamento tramite la propria ID e password, in modo da registrare tutte le informazioni fornite dal medico nelle fasi del campionamento; sarà cura naturalmente da parte del tecnico uscire dal programma di gestione alla fine del campionamento, onde evitare che altri possano variare o manomettere i dati già inseriti; 8

9 c) Avviare l aspirazione della cappa aspirante (EcoFlux V180) i vapori di formalina e constatarne il suo funzionamento; qualsiasi anomalia riscontrata informare il medico o il responsabile del servizio; d) Il medico anatomo patologo che si avvia al campionamento deve sempre utilizzare i DPI in dotazione, abbassare il vetro della cappa aspirante onde evitare che i vapori di formalina possano saturare l ambiente di lavoro e valutare se il tecnico ha espletato correttamente le fasi iniziali di preparazione al campionamento. Successivamente si procede alla fase del campionamento che prevede la seguente procedura: e) Il tecnico consegnando al medico il campione da esaminare avrà cura di controllare che ci sia corrispondenza tra il numero del caso inserito nel sistema di gestione, i dati anagrafici del paziente riportati sulla richiesta e il campione da esaminare; il medico a sua volta verbalmente ricontrolla che vi sia corrispondenza tra i dati forniti dal tecnico e il campione che sta esaminando; f) Il tecnico provvederà a trascrivere sulle biocassette con una matita il numero del caso seguito dal numero dell anno in corso; prepara volta per volta su indicazioni del medico le biocassette corrispondenti al numero dei prelievi fatti dal medico stesso; g) Il medico anatomo patologo svolgerà il campionamento facendo riferimento alle procedure dettate dalla SIAPEC e alle linee guida internazionali; presterà particolare attenzione ai campioni di piccole dimensioni (biopsie, frustoli, ecc.) che possono essere facilmente in parte lasciati nel contenitore o persi e verificare sempre la corrispondenza tra il numero dei frammenti bioptici inviati e quelli effettivamente riscontrati; qualsiasi variazione di numero o altre anomalie riscontrate devono essere sempre riportate nel modulo di richiesta e darne comunicazione al medico che ha inviato il o i campioni bioptici; il tecnico a sua volta trascrive sul modulo di richiesta il numero dei frustoli o delle biopsie riscontrate dal medico, indicazione che sarà utile nella fase di inclusione, qualora non vi sia corrispondenza tra il numero dei frammenti trascritto e quello effettivamente riscontrato nella biocassetta al termine della processazione; h) Tutti i campioni bioptici o di piccole dimensioni devono essere sistemati nelle biocassette con l aggiunta di spugnette, onde evitare che vadano persi durante la fase di processazione dei tessuti; i) Tutti i dati di valutazione macroscopica (es. dimensioni, caratteristiche del campione, ecc.) che vengono fornite dal medico anatomo patologo devono essere trascritte dal tecnico cliccando su macroscopica del sistema informatico di gestione Windopath; nella tendina tipo inserire EE per i campioni di routine, DIGER per le biopsie del tratto esofago-gastro-duodenale e BOM per le B.O.M.; inserire tanti blocchi per quanti sono il numero di prelievi e 9

10 specificare il numero di pezzi corrispondenti al numero dei frammenti presenti in ogni biocassetta; j) Ogni qual volta il medico anatomo patologo lo ritenga necessario, in riferimento sempre alle procedute dettate dalla SIAPEC e alle linee guida internazionali, provvederà ad inchiostrare con inchiostro di china nero o di altri colori i margini di resezione dei campioni in esame, per valutare l integrità dell escissione chirurgica; è consigliabile asciugare il campione prima e dopo l inchiostratura con successiva sua immersione nel fissativo di Bouin (se disponibile); sarà cura sempre del medico anatomo patologo orientare correttamente i campioni di piccole dimensioni (es. cute) con l utilizzo delle spugnette, che mantengono il campione nella posizione corretta durante tutta la fase di processazione, primi della fase di inclusione; k) Il medico anatomo patologo avrà cura di sistemare accuratamente in ordine crescente di numero di accettazione le biocassette negli appositi cestelli che andranno successivamente avviati al processatore automatico dei tessuti; l) Il medico anatomo patologo dopo ogni singolo campionamento dovrà accuratamente pulire e lavare i ferri chirurgici utilizzati per i prelievi e sezionamento, onde evitare inquinamento con parte di materiale del o dei campioni successivamente esaminato/i; m) Il medico, completato il campionamento, avrà cura di rimettere nel contenitore, con il quale il campione è stato inviato, le parti di esso che non sono state utilizzate e controllare la corretta chiusura del contenitore onde evitare che i vapori di formalina possano disperdersi nell ambiente di lavoro; i contenitori vuoti devono essere sempre chiusi e riposti nel contenitore dei rifiuti speciali; la formalina in eccesso va riposta nel contenitore dei rifiuti speciali liquidi alloggiato sotto la cappa; n) Il medico al termine del campionamento avrà cura di togliere dal piano di lavoro le lame e i bisturi utilizzati e riporle nell apposito contenitore collocato sul piano di lavoro; in tecnico invece avrà cura di riordinare il piano di lavoro, collocare i contenitori con i campioni non utilizzati (resti) nell armadietto di stoccaggio, di abbassare completamente il vetro della cappa e di uscire dal programma di gestione Windopath; o) Il campionamento del materiale citologico prevede procedimenti diversi rispetto al materiale istologico e comunque differente per tipo di prelievo e materiale citologico da esaminare; il Servizio di Anatomia Patologica esegue i seguenti esami citologici: 1) Esame citologico delle urine che prevede il campionamento delle cellule urinarie con la tecnica della filtrazione su membrana a pressione positiva; essa consiste nel filtrare il campione urinario con membrana millipore con fori di 6-7 µm di diametro e riportare le cellule trattenute sulla membrana direttamente sul vetrino, che fissato sarà avviato alla colorazione e montaggio; 10

11 2) Esame citologico dei versamenti che prevede il campionamento dei versamenti pleurici, peritoneali, pericardici e articolari tramite citocentrifuga, con l allestimento dei vetrini secondo le modalità specifiche della citocentrifuga utilizzata; i vetrini ottenuti saranno avviati alla colorazione e montaggio; 3) Esame citologico su agoaspirato che prevede il campionamento del materiale aspirato con ago sottile secondo le linee guida dettate dalla SIAPEC e dalle società scientifiche internazionali; i vetrini ottenuti con le modalità su menzionate o inviati direttamente dal medico richiedente già strisciati, vanno avviati alla colorazione e montaggio; 4) Esame citologico da apposizione su secrezione o da screping che prevede il campionamento di materiale secreto (es. mammella) o con grattamento di superficie cutanea o delle mucose; i vetrini allestiti vanno immediatamente fissati e successivamente avviati alla colorazione e montaggio. CAPITOLO 3 PROCESSAZIONE DEI TESSUTI La processazione dei tessuti rappresenta la fase successiva al campionamento ed è di competenza del tecnico; tale procedura viene svolta prevalentemente dal processatore automatico dei tessuti collocato nella stanza contrassegnata con il N. 3; il tecnico che avvia i campioni alla processazione deve attenersi alla seguente procedura: a) Controllare il corretto funzionamento del processatore automatico dei tessuti modello Leica ASP 300; qualsiasi anomalia di funzionamento riscontrata deve essere comunicata al medico o al responsabile del servizio; b) Accertarsi che il processatore abbia eseguito il ciclo di lavaggio prima di procedere ad una nuova fase di processazione; c) Riporre nella camera sottovuoto il o i cestelli contenenti le biocassette e controllare che le stesse siano collocate adeguatamente e che ogni cestello sia dotato di coperchio; successivamente chiudere con accortezza la camera sottovuoto portando la leva fino in fondo; dotarsi sempre dei sistemi DPI in dotazione. d) Avviare il programma specifico facendo riferimento al tempo di processazione: rapido per biopsie, normale per campioni non bioptici; impostare il programma giornaliero notturno se la processazione dovrà terminare il giorno successivo, il programma giornaliero diurno se invece sono previsti uno o più giorni festivi e impostare di conseguenza la data e l ora di termine del programma (es. programma lungo con inizio venerdì e termine lunedì mattina); 11

12 e) Controllare che il test di verificare del processatore sia andato a buon fine prima di avviare definitivamente il programma di processazione; qualsiasi anomalia di funzionamento riscontrata deve essere comunicata al medico o al responsabile del servizio; f) Il processatore dei tessuti utilizza del materiale di consumo (alcool 95, alcool assoluto, paraffina e sostituto dello xilolo) che serve per la processazione e per il ciclo di lavaggio a fine processo; in base al numero di biocassette processate, la sostituzione dei solventi e della paraffina avviene mediamente ogni due settimane; sarà cura tuttavia da parte del tecnico valutare l efficienza del processatore e variare di conseguenza il tempo di intervallo dei ricambi dei solventi e della paraffina; il tecnico avrà il compito di sostituire i solventi e la paraffina utilizzando gli appositi contenitori per lo smaltimento dei rifiuti speciali; il ricambio dei solventi deve essere eseguito con la mascherina per i solventi e gli occhiali in dotazione (DPI) nel primo pomeriggio; dopo non sostare nella stanza di taglio ed inclusione ed accedervi il giorno successivo; g) Al termine di ogni processo avviare il ciclo di lavaggio. INCLUSIONE La fase di inclusione comprende la preparazione dei blocchetti di paraffina con i relativi campioni che saranno successivamente avviati alla taglio con il microtomo; è di competenza tecnica con il supporto ed assistenza da parte del medico anatomo patologo; lo strumento utilizzato per l inclusione dei campioni istologici in paraffina è la Centralina di Inclusione modello Bio-Optica; la fase di inclusione non richiede l accesso al sistema informatico di gestione Windopath e sarà il tecnico di turno responsabile di tale procedura; gli operatori devono utilizzare sempre i DPI (guanti, mascherine, ecc.) prima di iniziare l inclusione dei campioni. La fase di inclusione dei campioni prevede la seguente procedura: a) Constatare il corretto funzionamento della centralina di inclusione, facendo particolare attenzione alla temperatura della paraffina (+ 62 C ), alla temperatura della piastra refrigerante PF100 (-15 C ) e alla temperatura (+ 62C ) delle camere di alloggiamento delle biocassette e delle formine metalliche dell unità termica UT200; qualsiasi anomalia di funzionamento riscontrata deve essere comunicata al medico o al responsabile del servizio; b) Controllare che la camera DT500 contenete la paraffina liquida sia piena; c) Posizionare le biocassette, che hanno ultimato la processazione, in ordine crescete di numero di accettazione, nell apposita unità termica della centralina di inclusione; d) Riempire in parte di paraffina liquida le formelle di metallo, prelevate dalla camera termica a +62C, utilizzando il dispensatore di paraffina DT500; la 12

13 dimensione della formella deve corrispondere alla dimensione del campione da includere; e) Posizione il campione da includere sul fondo piatto della formella facendo particolare attenzione al suo orientamento; per il corretto orientamento si deve fare riferimento al piano di taglio durante il campionamento o al piano di taglio che il campione subirà al microtomo, questo per garantire un visione ottimale del campione al microscopio; per i campioni di piccole dimensione il corretto orientamento dovrebbe essere facilitato dalla presenza della/e spugnetta/e all interno della biocassetta; qualsiasi dubbio o difficoltà che potrà presentarsi per il corretto orientamento del o dei campioni, il tecnico dovrà richiedere l assistenza del medico o del responsabile del servizio; f) Controllore sempre la corrispondenza del numero dei frammenti o delle biopsie registrate nelle fasi di accettazione e campionamento e quello riscontrato effettivamente nella fase di inclusione; si verifica a volte che minuti frammenti possono restare attaccati alle spugnette e quindi gettati via se non individuati; discordanze evidenziate devono essere segnalate sempre al medico o al responsabile del servizio; g) Pressare adeguatamente il campione per consentire un adeguata adesione dell intera superficie dello stesso sul fondo della formella, in modo da ottenere una sezione omogenea e continua del campione nella fase di taglio al microtomo; h) Prestare attenzione nell utilizzare la biocassetta con il numero di accettazione corrispondente al campione già posizionato nella formella; la biocassetta stessa va adeguatamente collocata sopra la formella in acciaio con la parte vuota rivolta verso l alto e riempirla completamente di paraffina; i) Le biocassette completate vanno posizionate sulla piastra refrigerante (-15C ) e lasciate raffreddare per almeno ½ ora prima di essere avviate alla fase di taglio con il microtomo; j) Alla fine della fase di inclusione verificare il livello della paraffina ed eventualmente provvedere a versare la quantità necessaria di paraffina solida precedentemente consumata; CAPITOLO 4 TAGLIO AL MICROTOMO Il taglio dei campioni inclusi in paraffina rappresenta una fase di particolare difficoltà tecnica e richiede una adeguata preparazione e attenzione; è di competenza del tecnico con il supporto del medico anatomo patologo o del responsabile del servizio; il Servizio di Anatomia Patologica è dotato di N. due microtomi semiautomatici Leica RM2245 collocati su bancone; gli operatori devono utilizzare sempre i DPI (guanti, mascherine, ecc.) prima di iniziare il taglio; prestare attenzione 13

14 alle lame che possono provocare ferite da taglio alle dita; nell eventualità che questo possa verificarsi informare immediatamente il responsabile del servizio. La fase di taglio dei campioni inclusi in paraffina prevede la seguente procedura: a) Constatare il corretto funzionamento del microtomo; qualsiasi anomalia di funzionamento riscontrata deve essere comunicata al medico o al responsabile del servizio; b) Posizionare la biocassetta fredda con la parte smussa rivolta verso l alto; c) Procedere nella fase iniziale di sgrossamento (sezioni di µm) del blocchetto di paraffina fino ad ottenere una superficie di taglio che comprenda l intera sezione del campione; d) Eseguire quindi dei tagli di 3-4 µm per ottenere le sezioni utili per le fasi successive (allestimento e colorazione dei vetrini); e) Al termine della fase di taglio al microtomo sarà cura del tecnico pulire e eliminare i residui di paraffina ottenuti durante lo sgrossamento dei blocchetti, riponendo gli scarti negli appositi contenitori dei rifiuti speciali; ALLESTIMENTO VETRINI L allestimento dei vetrini rappresenta anch essa come il taglio una fase di particolare difficoltà tecnica e che richiede parimenti al taglio una adeguata preparazione e manualità che si acquisisce con il tempo; sarà cura quindi del medico o del tecnico già esperto provvedere alla formazione e controllo del personale tecnico inesperto o che abbia una esperienza e manualità non adeguata alle procedure su menzionate. L allestimento dei vetrini istologici prevede la seguente procedura: a) Constatare il corretto funzionamento del bagno stendifette; il Servizio di Anatomia Patologica è dotato di N. due stendifette modello Bio-Optica 1770 collocate su bancone a lato dei microtomi nella stanza contrassegnata con il N. 3; qualsiasi anomalia di funzionamento riscontrata deve essere comunicata al medico o al responsabile del servizio; b) Portare la temperatura dell acqua a C ; temperature superiori sciolgano la paraffina e disperdono il campione in acqua, viceversa temperature inferiori non consentono una corretta distensione della fetta tagliata, lasciando così delle pieghe sulla sezione che daranno problemi nella lettura del preparato al microscopio ottico; c) La sezione di 3-4 µm appena tagliata va posizionata sull acqua dello stendifette e attendere il tempo necessario (1 minuto circa) prima di riportare la stessa sul vetrino; d) Sulla banda sabbiata del vetrino trascrivere a matita il numero di accettazione del campione facendo attenzione che ci sia corrispondenza tra il numero del 14

15 blocchetto e quello trascritto sul vetrino; per facilitare tale controllo è consigliabile tagliare i blocchetti in ordine crescente di accettazione; e) Asciugare l acqua in eccesso presente sul bordo del vetrino con della carta bibula e lasciare asciugare il vetrini allestiti sulla piastra termica dello stendifette per circa ½ ora; tuttavia per una migliore adesione delle sezioni sui vetrini portaoggetti è preferibile fare stazionare gli stessi in stufa a C per almeno 12 ore; f) I vetrini asciugati possono essere avviati alle fasi successive (colorazione e montaggio); g) Le sezioni istologiche che saranno sottoposte alle colorazioni di istochimica o di immunoistochimica devono essere posizionate su vetrini polisinati o polarizzati; per queste si rende obbligatorio il passaggio in stufa a C per un tempo non inferiore a 12 ore, al fine di garantire una corretta adesione della sezione sul vetrino ed evitare che la stessa si possa staccare durante le fasi di colorazione; CAPITOLO 5 ESAME ESTEMPORANEO L esame estemporaneo consiste nell eseguire un test diagnostico istologico rapido; trova la sua precipua applicazione nel valutare le caratteristiche istologiche del campione in esame generalmente in fase intraoperatoria, fornendo indicazioni al medico richiedente sul comportamento terapeutico da adottare, in base alla natura benigna o maligna della neoformazione in esame; è consigliabile non eseguire tale procedura su campioni di dimensioni inferire al cm, in quanto gran parte del campione stesso potrebbe essere persa durante la fase di taglio, non consentendo quindi una valutazione ottimale delle stesso nella formulazione di una diagnosi corretta; si utilizza il criostato congelatore modello MEV collocato nella stanza contrassegnata con il N. 2; l esame estemporaneo è di competenza del medico anatomo patologo con l assistenza del tecnico di laboratorio e prevede la seguente procedura: a) Constatare il corretto funzionamento del criostato congelatore; qualsiasi anomalia di funzionamento riscontrata deve essere comunicata al medico o al responsabile del servizio; b) Portare a temperatura (generalmente ½ ora prima) la camera refrigerante facendo riferimento al manuale d uso, che indica la temperatura di utilizzo in base al campione da esaminare; c) Accertarsi che il campione inviato non sia fissato in formalina, ma a fresco senza aggiunta di alcuna soluzione fisiologica o fissativo; 15

16 d) Controllare la corrispondenza dei dati trascritti sul modulo di richiesta esame estemporaneo e quelli riportati sul contenitore del campione; dati contrastanti devono essere comunicati immediatamente al medico richiedente e richiedere la correzione della richiesta o l invio di una nuova richiesta esame estemporaneo; e) I campioni correttamente inviati vanno registrati e inseriti con le stesse modalità dei campioni citologici/istologici convenzionali; f) Il campione o i campioni inviati per l esame estemporaneo vanno campionati con le medesime modalità riportate nel Capitolo 2; g) Il campione da esaminare viene collocato su apposito porta campioni con l applicazione di una soluzione gel specifica per il taglio al criostato, h) Il portacampione viene sistemato sulla barra refrigerante in attesa del suo congelamento, che generalmente richiede qualche minuto; il tempo di congelamento del campione può essere ridotto utilizzando uno spray refrigerante; i) Le sezioni al criostato congelatore si ottengono con le stesse modalità illustrate nel Capitolo 4, taglio al microtomo; j) I vetrini allestiti con le sezioni criostatate (6-7µm) vengono colorate immediatamente secondo la procedura standard di colorazione in EE per sezioni ottenute al criostato. CAPITOLO 6 COLORAZIONE DEI VETRINI La colorazione dei vetrini rappresenta la fase dove i campioni istologici e citologici collocati sul vetrino vengono colorati; ciò consente, tramite la visione al microscopio, la lettura del preparato, nella finalità di formulare la diagnosi. Tale procedura è di competenza tecnica con l ausilio e il supporto da parte del medico anatomo patologo. La colorazione può essere fatta in modalità semi-automatica o manuale; la colorazione semi-automatica utilizza il coloratore automatico; il Servizio di Anatomia Patologica è dotato di N. 2 coloratori automatici Leica ST5020: uno dedicato alla colorazione dei campioni istologici tramite le metodiche di EE (ematossilina/eosina) e PAS, l altro dedicato alla colorazione dei campioni citologici non cervico-vaginali tramite la metodica EE e i citologici cervico-vaginali (pap-test) tramite la metodica Papanicoloau. La colorazione semi-automatica dei vetrini prevede la seguente procedura: a) Prima di avviare il coloratore automatico togliere i coperchi delle vaschette contenti i reagenti e coloranti; 16

17 b) Constatare il corretto funzionamento del coloratore automatico; qualsiasi anomalia di funzionamento riscontrata deve essere comunicata al medico o al responsabile del servizio; c) Verificare che le vaschette siano piene, viceversa provvedere al rabbocco del reagente o colorante corrispondente; d) Avviare la colorazione dei vetrini utilizzando i cestelli specifici per tipo di colorazione; si desume ciò verificando il colore visualizzato sullo schermo posizionato sulla parte destra del coloratore; la colorazione avviene automaticamente seguendo le impostazioni fornite al coloratore automatico; e) Al termine di ogni colorazione l operatore sarà avvisato con un segnale acustico; f) Per tutto il tempo tenere sempre abbassato il coperchio del coloratore, onde evitare che i vapori dei reagenti possano saturare l ambiente lavorativo; g) Il coloratore dei vetrini utilizza del materiale di consumo (coloranti, alcool 95, alcool assoluto e sostituto dello xilolo); in base al numero dei vetrini colorati, la sostituzione dei solventi e dei coloranti avviene mediamente ogni settimana; sarà cura tuttavia da parte del tecnico con l assistenza del medico anatomo patologo valutare la qualità della colorazione e variare di conseguenza il tempo di intervallo dei ricambi dei solventi e dei coloranti; il tecnico avrà il compito di sostituire i solventi e i coloranti utilizzando gli appositi contenitori per lo smaltimento dei rifiuti speciali. La colorazione eseguita in modalità manuale prevede invece l utilizzo di kits per le colorazioni speciali o di istochimica; vengono eseguite dal tecnico e si fa riferimento alla procedura trascritta dalla casa produttrice; viene sempre eseguita utilizzando i PDI (guanti, mascherine, eee.) e sotto cappa aspirante. Le colorazioni manuali eseguite manualmente sono le seguenti: 1. May-Grünwalg Giemsa per gli strisci da agoaspirato midollare; 2. Giemsa per la ricerca HP su biopsie endoscopiche; 3. Tricromica di Mallory; 4. Impregnazione argentica (reticolo); 5. Rosso Congo; 6. Alcian blu; 7. Colorazione di Gram; 8. Perls; 9. Ziehl-Neelsen; MONTAGGIO VETRINI Il montaggio dei vetrini citologici ed istologici rappresenta la fase conclusiva dell intera procedura che porta il campione da esaminare alla visione microscopica da 17

18 parte dell anatomo patologo; è di competenza del tecnico e viene sempre eseguita sotto cappa aspirante e utilizzando i DPI; il Servizio di Anatomia Patologica è dotato di N. due cappe aspiranti modello Asalair 1200 collocate nella stanza centrale; il montaggio dei vetrini prevede la seguente procedura (montaggio manuale): a) Constatare il corretto funzionamento della cappa aspirante; qualsiasi anomalia di funzionamento riscontrata deve essere comunicata al medico o al responsabile del servizio; b) Completata la colorazione i vetrini vanno posizionati con tutto il cestello portavetrini in una vaschetta contenente sostituito dello xilolo (bio-clear), che è alloggiata sul piano di lavoro della cappa aspirante; se utilizzato xilolo non spostare il contenitore da sotto la cappa aspirante e usare sempre la mascherina in dotazione; c) Con una pinzetta prelevare dal cestello i vetrini colorati e posizionarli sulla carta assorbente collocata sul piano di lavoro della cappa aspirante; d) Versare su ogni vetrino una o due gocce di montante (tipo eukitt) e comunque sufficiente nel consentire la completa adesione del vetrino coprioggetto sul vetrino portaoggetto (o porta campione); e) Immergere il vetrino coprioggetto nello sostituto dello xilolo (bio-clear) o xilolo e posizionarlo con accortezza sul vetrino portaoggetto; fare attenzione alla formazione di bolle d aria che si possono formare tra i due vetrini, in tal caso premere delicatamente sul vetrino portaoggetto contendendo l eliminazione della bolla d aria; f) Eliminare l eccesso di montante presente sul o sui bordi del vetrino; g) Lasciare asciugare i vetrini montati per circa 3-4 ore sul piano di lavoro della cappa aspirante (non prima); h) Applicare sulla banda sabbiata l etichetta adesiva con il numero corrispondente trascritto sul vetrino stesso; prestare attenzione che ci sia sempre corrispondenza tra il numero scritto sull etichetta e quello trascritto sulla banda sabbiata del vetrino; i) I vetrini asciutti vanno collocati su appositi contenitori piani o vassoi in ordine crescente di numero e con lo stesso orientamento; va lasciato uno spazio vuoto tra un caso e l altro; j) Ad ogni vassoi vanno allegati i moduli di richiesta, prestando attenzione che ci sia corrispondenza tra il numero scritto sull etichetta dei vetrini e il numero riportato sulle richieste; k) Dividere su vassoi diversi i casi citologici ed istologici; l) Consegnare i vassoi allestiti con i relativi casi assegnati ad ogni anatomo patologo; m) I casi contrassegnati come urgente dal medico richiedente o dall anatomo patologo hanno priorità sugli altri e quindi il tecnico deve consegnare gli stessi prima degli altri e su vassoi diversi; 18

19 n) Attualmente dato che il Servizio di Anatomia Patologica è dotato di un montavetrini automatico Leica CV5030, i passaggi che vanno da b) ad f) sono automatizzati, senza l intervento del tecnico; tuttavia priva di avviare i vetrini colorati al montaggio con il montavetrini automatico è opportuno immergere gli stessi per pochi minuti nello xilolo sempre sotto la cappa aspirante ed indossando la mascherina in dotazione, al fine di garantire una corretta compatibilità con la soluzione montante attualmente utilizzata (solubile in xilolo e non nei suoi sostituti). CAPITOLO 7 ARCHIVIAZIONE VETRINI L archiviazione dei vetrini citologici ed istologici consiste nella conservazione dei preparati che sono stati esaminati da parte dell anatomo patologo nel formulare la diagnosi conclusiva; è di competenza del tecnico; l archiviazione dei vetrini prevede la seguente procedura: a) I vetrini utilizzati per la diagnosi conclusiva vengono riposti negli appositi vassoi e consegnati al tecnico per la loro archiviazione; b) Il tecnico avrà cura di controllare l integrità dei vetrini prima di procedere alla loro archiviazione; c) I vetrini vengono conservati in appositi moduli dotati di cassetti in ordine crescente di accettazione; d) Riporre un etichetta su entrambi i lati di ogni cassetto che indica il numero più basso di accettazione da una parte e il numero più alto di accettazione dall altra parte; questo per facilitare la loro individuazione ogni qualvolta è necessario (revisione dei casi o casi inviati in consulenza); e) I vetrini possono essere richiesti dal paziente per essere utilizzati in eventuali consulti presso altre strutture di anatomia patologica; la richiesta deve essere fatta direttamente dal paziente o da altra persona su apposita delegata firmata; i vetrini secondo le normative vigenti sono di proprietà del paziente e il Servizio di Anatomia Patologica ne è solamente il custode, al pari di una banca di tessuti ; f) All atto della consegna del o dei vetrini il paziente o suo delegato dovrà firmare il modulo di consegna blocchetti/vetrini; il modulo sarà archiviato e la consegna dei vetrini deve essere registrata su apposito registro Consegna blocchetti/vetrini ; all atto della consegna del o dei vetrini sul modulo di consegna deve essere posta la data e la firma di chi ritira, che attesta l avvenuta consegna del materiale preso in visone. 19

20 ARCHIVIAZIONE BLOCCHETTI L archiviazione dei blocchetti consiste nella conservazione dei preparati istologici che sono stati utilizzati per il taglio al microtomo; è di competenza del tecnico; l archiviazione dei blocchetti prevede la seguente procedura: g) Il tecnico avrà cura di controllare l integrità dei blocchetti in paraffina prima di procedere alla loro archiviazione; h) I blocchetti vengono conservati in appositi moduli dotati di cassetti in ordine crescente di accettazione; i) Riporre un etichetta su entrambi i lati di ogni cassetto che indica il numero più basso di accettazione da una parte e il numero più alto di accettazione dall altra parte; questo per facilitare la loro individuazione ogni qualvolta è necessario (ulteriori ritagli per revisione dei casi o casi inviati in consulenza); j) I blocchetti possono essere richiesti dal paziente per essere utilizzati in eventuali consulti presso altre strutture di anatomia patologica; la richiesta deve essere fatta direttamente dal paziente o da altra persona su apposita delegata firmata; i blocchetti secondo le normative vigenti sono di proprietà del paziente e il Servizio di Anatomia Patologica ne è solamente il custode, al pari di una banca di tessuti ; k) All atto della consegna del o dei blocchetti il paziente o suo delegato dovrà firmare il modulo di consegna blocchetti/vetrini; il modulo sarà archiviato e la consegna dei blocchetti deve essere registrata su apposito registro Consegna blocchetti/vetrini ;all atto della consegna del o dei blocchetti sul modulo di consegna deve essere posta la data e la firma di chi ritira, che attesta l avvenuta consegna del materiale preso in visone; CAPITOLO 8 REFERTAZIONE La refertazione rappresenta la fase conclusiva ed è di esclusiva competenza del medico anatomo patologo; la refertazione fa riferimento alle linee guida internazionali validate, con il supporto della letteratura nazionale e internazionale; i testi di riferimento maggiormente utilizzati sono: 20

21 1) Sargical Pathology, Rosai IX edizione; 2) WHO Classification of tumours; 3) Diagnostic Histopathology of Tumours, Fletcher Second Edition; 4) Diagnosis of Endometrial Biopsies and Curettings, Kurman Second Edition; 5) Bone Marrow Diagnosis, Brown, etc., Second edition; 6) Gastrointestinal Pathology, Chandrasoma; 7) Atlante di Dermatopatologia, Guido Massi; 8) Bollettino scientifico SIAPEC Pathologica. Il servizio di Anatomia Patologica dispone inoltre di testi-atlante di citopatologia, di patologia linfonodale, da patologia prostatica, di patologia mammaria, etc; testi di patologia fetale e placentare, ecc. Prima di iniziare a leggere il vetrino al microscopio il medico anatomo patologo dovrà eseguire la seguente procedura: a) Accede al sistema di gestione Windopath inserendo la propria ID e password; b) Apre i casi che gli sono stati assegnati e che devono essere refertati; c) Dovrà sempre controllare la corrispondenza tra i dati inseriti nel sistema di gestione, i dati trascritti sul modulo di richiesta e il numero riportato sul vetrino; qualsiasi discordanza riscontrata deve essere comunicata al tecnico responsabile del procedimento di colorazione e montaggio vetrini, facendo riferimento ai turni di servizio settimanali; d) È consigliabile procedere con la refertazione dei casi in ordine crescente di accettazione, che fa riferimento alla data di consegna del campione; e) I casi inviati con urgenza dal medico richiedente devono avere la priorità e refertati prima degli altri; f) Sarà comunque a giudizio dell anatomo patologo dare le priorità dei casi da esaminare che gli sono stati assegnati (es. patologie neoplastiche dovrebbero avere la precedenza su casi di sicura patologia non neoplastica e che comunque non rappresentano rischio o pericolo per il paziente); g) L anatomo patologo generalmente referta i casi che gli sono stati assegnati nella fase di accettazione, che fa riferimento ai turni settimanali; in assenza del patologo (ferie, permessi o malattia) il caso urgente viene refertato dal o dagli altri patologi presenti in servizio; h) La refertazione è di competenza dell anatomo patologo che utilizza le proprie conoscenze e esperienza professionale nell intento di formulare una diagnosi corretta e definitiva; i) La refertazione di casi complessi o di particolare difficoltà diagnostica può richiedere la visione collegiale; j) Casi di particolare difficoltà diagnostica e che possono determinare rischio o danni per il paziente devono essere sottoposti sempre alla visione e giudizio del Responsabile del Servizio di Anatomia Patologica; su tali referti va apposta la doppia firma, che attesta la visione di entrambi gli anatomi patologi; inoltre il 21

22 Responsabile del Servizio di Anatomia Patologica è sempre a disposizione dei colleghi anatomi patologici (dirigenti medici) nella valutazione o revisione collegiale dei preparati cito/istologici con l ausilio del microscopio a multiteste di cui il Servizio di Anatomia Patologica è dotato; k) Sempre a giudizio del medico anatomo patologo o del responsabile del servizio, il caso o i casi di particolare difficoltà diagnostica o di dubbia interpretazione possono essere sottoposti a visione e consulenza (second opinion) presso altri servizi di anatomia patologica con l invio dei vetrini/blocchetti o di immagini e vetrini digitali; questo nell intento di formulare una diagnosi corretta o comunque compatibile con il caso in esame; l) Il tempo di refertazione fa riferimento alle indicazione date dalla SIAPEC e dalle società scientifiche internazionali; il tempo medio necessario alla refertazione utilizzato dal Servizio di Anatomia Patologica è di 6-7 giorni lavorativi, dal momento dell accettazione all atto della stampa e firma del referto stesso; tempi più lunghi possono essere richiesti per la soluzione di casi di particolare difficoltà diagnostica, qualora necessiti l impiego di metodiche ancillari (tipo istochimica, immunoistochimica, biologia molecolare, ecc.), o se il caso deve essere sottoposto a consulenza esterna; m) All atto della firma il medico anatomo patologo deve controllare la esatta corrispondenza della tariffa del caso con la procedura utilizzata; se corrispondenza cliccare su OK, altrimenti dovrà trovare dall elenco in basso la tariffa corrispondenza e cliccarci sopra con il tasto sinistro del mouse; n) Completato di scrivere il referto il medico anatomo patologo deve controllare tutti i dati trascritti cliccando su anteprima referto ; verificata la correttezza dei dati può avviare il processo di stampa; o) Stampare un referto in originale che va firmato e consegnato; un secondo referto stampato come copy viene archiviato secondo le normative vigenti; p) I referti firmati vanno imbustati o raccolti in appositi contenitori modulari e collocati nel settore dell accettazione; il tecnico provvederà a controllare la corrispondenza tra il reparto o servizio richiedente e la busta o modulo dove i referti andranno collocati; q) La raccolta dei referti per pazienti ricoverati o in regime ambulatoriale viene fatta facendo riferimento al P.O. o Ambulatorio di provenienza e al reparto richiedente; r) In altro modulo vengono raccolti i referti per i pazienti esterni, non ricoverati; s) Dal 01/03/2012 è stata avviata la procedura di controllo di qualità interno per la lettura dei pap-test; essa prevede la revisione casuale di circa 15 vetrini/mese; i casi da revisionare saranno indicati volta per volta durante il mese in corso dal Responsabile del Servizio; ogni anatomo patologo avrà cura di compilare segretamente apposita scheda mensile personale, riportando la propria valutazione citologica (NEG, ASC-US, ASC-H, L-SIL, H-SIL, AGUS e CA); i dati saranno successivamente riportati su una scheda mensile che comprenderà le valutazioni citologiche complessive; eventuali discordanze 22