NEWSLETTER Pap test in provincia di Trento

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1 Direzione per la Promozione e l'educazione alla Salute NEWSLETTER Pap test in provincia di Trento Anno 2003 A cura del gruppo tecnico di valutazione del Pap test Luglio 2004

2 Gruppo tecnico di valutazione (da delibera Direttore Generale 1067/2002) Coordinatore Alberto Betta Componenti Paolo Dalla Palma Francesco Piscioli Silvano Piffer Patrizia Casellato Marino Migazzi Sergio Federico Robbiati Enrico Nava

3 1-Introduzione Questa newsletter rappresenta la periodica continuazione di un percorso di comunicazione iniziato nel luglio 2003 con lo scopo informare gli operatori sanitari sull evoluzione del programma di screening provinciale per il tumore del collo dell'utero mediante Pap test. Tale programma di prevenzione oncologica risulta ancora di grande attualità e importanza costituendo un intervento di comprovata efficacia per la riduzione del tasso di mortalità e morbosità dovute alla citata malattia. Si vuole ricordare che in Trentino l'attuazione di questo screening di massa ha preso origine nel 1993, dapprima coordinato direttamente dell Assessorato alla Sanità della Provincia autonoma di Trento e successivamente dal 1998 affidato all Azienda provinciale per i servizi sanitari che ne attua il coordinamento e la gestione diretta. Lo screening tramite Pap test costituisce un intervento molto complesso sotto il profilo organizzativo. A fianco del centro di responsabilità rappresentato dall'u.o. di Anatomia patologia dell'ospedale di Trento operano molte altre strutture aziendali (Anatomia patologica di Rovereto, Servizio Osservatorio epidemiologico, UU.OO. di Ginecologia e Ostetricia ospedaliere, Consultori, Servizio Educazione alla salute, Servizio Sistemi informativi, Distretti Sanitari). I ginecologi privati contribuiscono in modo sostanziale a questa campagna di prevenzione che vede coinvolte donne trentine. La complessità organizzativa dipende dalla necessità di garantire elevati livelli di qualità in tutte le fasi del programma: la campagna informativa, il sistema della chiamata e di richiamo, la diagnostica di primo livello, la diagnostica di secondo livello (colposcopia), la gestione dei flussi anagrafici, la gestione delle donne non rispondenti all'invito, il raccordo con le strutture private, la valutazione epidemiologica. La presente newsletter informa sull evoluzione organizzativa che il programma ha subito nel 2003 e sui dati di attività inerenti l'anno 2002.

4 2-I risultati del programma di screening Le informazioni fornite sono frutto di un accurato lavoro del Servizio Osservatorio Epidemiologico della Direzione per la Promozione e l'educazione alla Salute, al quale hanno contribuito con pari responsabilità le due U.O. di Anatomia Patologica. 1. Comunicazione e organizzazione Nel corso dell anno 2003 si è proceduto ad un ampliamento del gruppo tecnico di valutazione, valorizzando il ruolo dei ginecologi. Dal punto di vista degli interventi, ci si è occupati principalmente del miglioramento della comunicazione nei riguardi della popolazione target e dell ottimizzazione dell accesso alla colposcopia di screening. E stato inoltre effettuato uno studio per valutare il gradimento e la frequenza delle "non responders" allo screening ed i motivi alla base di tale scelta. Circa il primo aspetto si è proceduto al revisione integrale del pieghevole informativo da allegare alla lettera di invito al pap test così da garantire alle donne una informazione semplice ma completa relativa al livello di certezza e alle procedure di esecuzione dell esame, ai contenuti delle risposte e alle modalità di accesso al secondo livello diagnostico. Anche la stessa lettera di invito è stata riveduta. Previa analisi dell organizzazione generale e dei tempi di attesa, le procedure per l accesso all eventuale esame colposcopico di approfondimento sono state oggetto di una revisione che ha permesso di accentrare sul CUP il servizio di prenotazione, individuando anche canali preferenziali per l esecuzione della prestazione in caso di lesioni displasiche gravi. Inoltre i centri abilitati all esecuzione della colposcopia sono stati ridotti a cinque in modo da garantire lo standard GISCi attinente al numero di esami annui eseguiti da ciascuno specialista ginecologo. 2. Sintesi dati di processo - Screening Pap test Numero totale di Pap test letti nel 2002 Sede Frequenza % sul totale preparati U.O. Anatomia Patologica Trento ,6 U.O. Anatomia Patologica Rovereto ,4 Totale ,0 Il numero complessivo di pap-test letti presso le due U.O. di Anatomia Patologica soddisfa gli standard GISCi (Gruppo Italiano Screening Citologico). Gli standard sono soddisfatti già con la numerosità letta al S.Chiara, mentre il numero di pap-

5 test letti a Rovereto non soddisfa di per sé gli standard Gisci. Il numero di paptest letti per sede nel 2002 è in linea con l'anno precedente in entrambe le sedi. Andamento dei Pap test accettati nelle sedi di Trento e Rovereto. Anni Trento Rovereto Totale Tempo medio intercorso tra accettazione e refertazione Il tempo medio è pari a 14,4 giorni e soddisfa lo standard GISCi. Copertura della popolazione bersaglio E' la proporzione di donne candidate che ha effettuato almeno un Pap-test entro 3 anni, indipendentemente se entro o fuori screening. Il dato stimato per l'anno 2002 è pari al 66,8%, lievemente aumentato rispetto al 2001 e tale da soddisfare lo standard di desiderabilità GISCi (> del 65%). Va tenuto inoltre conto che una frazione di Pap test (anche non di screening) è inviata a centri extraprovinciali per la lettura e tale fenomeno, non completamente quantificabile al momento, implica una sottostima nella copertura reale. Qualità dei preparati Anche nel 2002 l'adeguatezza dei preparati ha soddisfatto gli standard GISCi. La percentuale di preparati inadeguati è lievemente aumentata sia per quanto concerne l'anatomia Patologica di Trento (3,4% nel 2002, vs. 3,0% nel 2001), sia per quanto concerne l U.O. di Anatomia Patologica di Rovereto (6,9% nel 2002 vs. 5,7% nel 2001). Il risultato del 2002 comunque soddisfa per entrambe lo standard GISCi desiderabile.

6 Risultato degli strisci eseguiti dalle donne sottoposte a Pap test. Valori assoluti In caso di test multipli della stessa donna sono inclusi tutti gli esami eseguiti nel Diagnosi ETA citologica Totale Cellule tumorali maligne Lesioni di alto grado (HSIL) Lesioni di basso grado (LSIL) ASCUS/AGCUS Negativo Inadeguato Totale Donne con indicazione ad eseguire una colposcopia- Anno Nel 2002, 846 donne hanno ricevuto una indicazione all'effettuazione della colposcopia (2,7% delle donne sottoposte a screening); di queste lo 0,9% con indicazione citologica di ca. invasivo, il 17,1% con indicazione di lesione citologica di alto grado, il 51,8% con indicazione di lesione citologica di basso grado ed il 25,8% con indicazione ASCUS/AGCUS. La proporzione delle inviate in colposcopia soddisfa lo standard GISCi ottimale. Casi con istologia positiva all esame colposcopico. Andamento per età dell istologia 100% 80% 60% 40% 20% CIN1 CIN 2 CIN 3 AdenoCa in situ Ca Invasivo 0% Le forme intraepiteliali (CIN 1-3) prevalgono nelle classi di età < a 44 anni, mentre le forme invasive e l adenocarcinoma in situ prevalgono oltre i 44 anni.

7 3- I risultati dello studio campionario sul gradimento e la non rispondenza al programma di screening La bassa rispondenza registrata (202 questionari ritornati su 440 inviati, pari al 46,0%) limita la generalizzabilità delle conclusioni dello studio. Emerge comunque che la percezione dell'utilità dello screening è soddisfacente, come pure il giudizio sulle diverse fasi operative del programma. La quota di problemi segnalata è trascurabile. Una quota rilevante di donne accede al pap test indipendentemente dall'invito. La quota che ripete annualmente il pap test, in quanto periodicità ritenuta più adeguata, è elevata e risente dei consigli del ginecologo di fiducia. Tale risultato pone l accento sull importanza della presenza di questa figura professionale anche nell ambito della campagna di informazione. La quota di non responders stimabile dal presente studio è inferiore a quanto evidenziato dai dati presenti nell archivio dell' U.O. di Anatomia Patologica del S.Chiara. Per le non responders non emergono specifiche caratteristiche socioanagrafiche utilizzabili ai fini di una specifica campagna informativa. Parte dei motivi della non rispondenza potrebbe comunque essere controllata/rimossa da campagne informative/educative integrate nel territorio, rafforzando pertanto quelle già in corso. 4. Sintesi dati epidemiologici di riferimento - Neoplasie uterine Ricoveri ospedalieri Ricoveri ospedalieri (ordinari e day hospital) di residenti Sede Collo utero Utero parte non specificata 49 Corpo utero Utero tutte le sedi Giornate di degenza dei ricoveri ordinari e day-hospital di residenti. Anni Sede Collo utero Utero parte non specificata Corpo utero Utero tutte le sedi Negli anni si rileva una riduzione complessiva dei ricoveri e della degenza media per neoplasia uterina. La prevalenza dei ricoveri per forme

8 senza indicazione di sede tende a ridursi, indicando una maggior accuratezza nell'attribuzione della codifica. Aumenta la concentrazione dei casi presso l'ospedale S.Chiara. Il riferimento a patologie tumorali del corpo dell'utero, non indagate attraverso lo screening, è stato appositamente riportato per agevolare il confronto tra le neoplasie che interessano nel complesso questa sede. Mobilità ospedaliera passiva per neoplasie dell'utero Sede Utero parte non specificata Collo utero Corpo utero Totale La mobilità extraprovinciale per la cura del complesso delle neoplasie uterine è contenuta e presenta nel periodo in trend in riduzione. La mortalità Decessi per tumori maligni dell'utero per anno di decesso, causa di morte, sesso ed età media. Anni Anno Causa di morte Età N. media Min. Max. % sui decessi per neoplasia 1998 Utero, parte non specificata 15 64, Collo dell'utero 7 67, Corpo dell'utero 3 71, Totale 25 66, , Utero, parte non specificata 8 62, Collo dell'utero Corpo utero 3 74, Totale 11 65, , Utero, parte non specificata 11 80, Collo dell'utero 3 72, Corpo utero 6 74, Totale 20 77, , Utero, parte non specificata 10 45, Collo dell'utero 3 70, Corpo utero 2 66, Totale 15 73, , Utero, parte non specificata 11 70, Collo dell'utero 3 77, Corpo dell'utero 1 79, Totale 15 72, , , ,0 Nel periodo i decessi per neoplasie del collo dell'utero sono 16, pari al 18,6% dell'intera casistica delle neoplasie uterine e corrispondono a 3,2 casi anno. Il peso sul totale delle cause di morte per tumore nella donna, per tutte le sedi uterine, è contenuto (3,0% in media) e si riduce nel periodo

9 Dati di incidenza Sulla base dei dati del Registro Tumori di popolazione della provincia di Trento ( ), confrontati con i dati dei Registri della Provincia di Bolzano ( ), Veneto ( ) e Friuli Venezia Giulia ( ) emerge il seguente quadro. Sede Tassi standardizzati per Rango (pop. Mondiale) Friuli-V. Friuli-V. Trentino Bolzano Veneto Trentino Bolzano Veneto Giulia Giulia Utero sede non spec. 2,9 1,0 2,3 1, Cervice uterina 5,0 7,0 5,8 8, Corpo utero 11,0 13,2 10,9 14, Per le sedi uterine complessive i dati di incidenza del Trentino risultano inferiori a quelli dell'area del Nord est Italia. 5-Conclusioni e prospettive Dai dati derivanti dalla valutazione di qualità dello screening emerge un quadro positivo, nel quale gli indicatori proposti dal GISCi vengono sostanzialmente soddisfatti, tra i quali anche l'adesione delle donne allo screening Pap test, anche se non si raggiunge ancora il livello ottimale. Questo indicatore sembra risentire in modo sensibile della quota parte di vetrini inviati alla lettura in strutture extra-provinciali. Circa il tempo intercorrente tra la raccomandazione all'esecuzione della colposcopia e la sua effettuazione, il gruppo di valutazione si è attivato per organizzare in modo diverso le modalità di accesso al secondo livello diagnostico. Per quanto riguarda l'adesione al programma di screening si ritiene che il raggiungimento dei livelli di copertura desiderati potrà essere raggiunto sia attraverso l'ottimizzazione del sistema informativo che mediante una maggiore incisività della campagna informativa. Infine, per quanto concerne gli indicatori epidemiologici del cervicocarcinoma uterino si nota nel quadriennio una riduzione sia nei ricoveri ospedalieri che nella mortalità. Va tuttavia sottolineato che, data la relativamente recente introduzione dello screening per il cervicocarcinoma a livello provinciale (1993), risulta necessario attendere ancora qualche tempo perché si evidenzi una conferma dell'andamento decrescente del trend epidemiologico. Tutti i consigli dati alle donne di età compresa tra i 25 e 65 anni sull'importanza di aderire allo screening devono essere sempre accompagnati dall'illustrazione dei vantaggi e degli svantaggi in modo che la scelta della donna risulti informata e consapevole. Il materiale informativo può essere richiesto alla Direzione per la Promozione e l'educazione alla Salute - via G. Gilli 2, Trento.