Cognome. ... Città ...'...'.. DATA. N.i. " Tel. [l Al Det Certificato dipubblicato. fl nl. promiscuo specifico. (specificare) """

Transcript

1 DOMANDA PEH IL RILASCIO RILEVANZA STORICA e COLLEZIONISTICA (Ai sensi dell'art.4 del [l Al Det Certificato dipubblicato sul Suppl.Ord.n.55 della G.U. n.65 del 19 marzo 2010) alfine: A.?, lj di acquisire la qualifica di veicolo d'interesse storico e collezionistico della sua riammissione in circolazione U della sua revisione Periodica fl fl nl DIRETTA A: LE Den,attesrato di DATAZIONE e STORICITÀ (Ai sensi delt'art.63 L.34?J2000) alfine di ottenere i beneficifiscali riservati ai veicoli storici' AUTOMOTOCLUB STOHICO ITALIANO RISERVATO ALLA SEGHETERIA TECNICA DATA... FIFIMA ;-- MI PAGATE I N.i RILASCIATO IL VIDIMAZIONE DEL COMMIS ARIO THCNICO DI CLUB: NOME COMMISSAHIO FIHMA DATA promiscuo specifico FA Altro t] MILITARE N CIVILE AUTOVEICOLO Autoveicolo trasporto Autoveicolo trasporto No CLUB CSI CLUB...f rinà.?ix..7,,t*{.-zt*,*:...;...'..."'..'..'..""" il """ U.""""' u (specificare) Sezione t: DATI PROPRIETAHIO DEL VEICOLO Cognome Nome Luogo e data di nascita cod. fisc.... Città Yia I Piazza Tessera ASI n' " Tel... C.A'P....C1ub...'......'..... Prov....". Numero...'..."... N'Club lndirizzo Firma del richiedente... del ricevente... VeteranFirma Car Club Roma

2 Sezione n: DATI IMMATRICOLAZIONE DEL VEICOLO (se disponibili) Anno di prima immatricolazione in ltalia o all'estero......(attesaredocumentaztone) Targa nazionale precedente...".. Targa estera precedente.'... Sezione lll: DATI GENERALI DEL VEIGOLO Anno di costruzione (se diverso dall'anno di prima immatricolazione)... Fabbrica e tipo Omologazione (ove ricorra DGM) Carrozzeria... Allestitore carrazzerian... Numero Matricola....'...r."iiilàiàH,.;ilh.",,il,*;'';.*il;i:.:.""'iàài*iih'o',',.òiià""""' Tipo di c. 1c. d's.) '.'......""'t,,:,. 47 c.2c. d. s.)... SEZIONE IV: DATI IDENTIFICATIVI DEL VEICOLO Numero di Telaio (completo diprefisso e/o suffisso) Posizione Targhetta identificativa originaria - riprodotta dal Registro - posizionata (solo se originariamente presente)... (solo targhetla del costruttore dell'autotelaio).'.."""' -(da indicare solo per aulobus, autocarro, autotreno' autoarticolato, "') (Attegara documentaztone)

3 Da compilare sla per l'a.d.s. che per tt C.R.S. Sezione V: DATI TECNICI TIPO O NUMERO MOTORE 1se presenti) (indicare eventuali prefissi e/o suffissi) combustibile Cilindrata totale (cc)..., Potenza massima (kw o cv) Num. dei cilindri... Tempi e (mm)...(giri) Vel. massima THASMISSIONE albero Tipo di trasmissione J cinghia u ad I a catena ij a semi ;l diretta Rapporto finale Frizione U a comando meccanico Tipo di cambio u automatico u semiautomatico albero [J manuale... No di rapporti,... Tipo a comando idraulico LJ t (idraulico/meccanico/pneumatico/pneumo-idraulico) (idraulico/meccanico/pneumatico) MASSE E DIMENSIONI Massa Complessiva a dischi multipli CSI (idraulico/meccanico/pneumatico/pneumo-idraulico) Freno di stazionamento a cono U altro FHENI Freno di soccorso N'di assi motore ij monodisco U a comando automatico U a comando pneumatico Freno di servizio (km/h) MI ll Corsa (mm)... LE Alesaggio/diametro (Xg)... (kg)... (Tara + n' passeggeri consentiti + conducenle + bagaglio 1A Kg a persona) (ks) Lungh. max (m)... Largh. max (m) (kg) *Massa massima ll" asse (kg)... *Massa massima lll'asse (kg).....*massa massima enn.mo asse (kg)... lnterasse/i (m)... Numero di assi Sbalzo posteriore (m)... Sbalzo anteriore (m)... Massa rimorchiabile (se disp.) *Massa massima lo asse FA ' Carreggiata per ogni asse (m)....àirièiiò?àiriiir.e.riti,e... PNEUMATICI E SOSPENSIONI Misura pneumatici ant.... Misura pneumatici post. "Misura pneumatici assi successivi... rigido SOspenSioni anteriori u SospenSiOni posteriori [J assale Ll molle a balestra J barra ditorsione U ruote indipendenti tl molle elicoidali LJ pneumatiche C altre u molle a balestra U barra ditorsione assale ij ruote indipendenti U molle elicoidali Q pneumatiche U altre rigido fafrizione Ualeva Ammortizzatori utelescopici Veteran Car Club Roma -(da indicare solo per autobus, autocarro, aulotreno, autoarticolato,...)

4 Da compitare sia per l'a.d's' che per CAHHOZZEHIA E NUMERO POSTI il C'R'S' Posti anteriori Numero Porte Posti Posto di guida (destra/sinistra) """"" totali abbagliante proiettore anabbagliante Proiettore fendinebbia ant' (estremidi approvazione se presenti) E Dl ILLUMINAZIoNE DlsposlTlvl Dl EGNALAZIONE VlslvA ""iià*irliqli;iiià;;bé;éi:ièil'#li#d;;&6" Proiettore "J conforme alla Legge LE...'i;;il,is;;;iiii;&ià*;:ìàr;';;ild;;;;;il' 'J conforme atla Legge Leggle 'i;ii.a,;à,1;;iiià;;;i;re':ìbii';;ì;ril;;;;;;' l) conforme atta canforme alla Legg* ant. """"""'ì;ài'ci,ijàilhiiià'e'l'oi;,tt:ìsd,r'#ìi.6,;{#;;;' "'J LJ canforme atta Lesge """"""'i;&;,;'àil;riii;a#d:icù';;i;h;;&;;"""""' Luce di posiz. post' Ll conforme allalegge Luce di posizione laterale..."""""ì;àèi,iiqi,li,iità'd;'oé,,;:iàr,i';;i;r;,;#;#"""""' 'J conlorme alla Legge """"""'ì;irear'e'èùà?riiii'eil;ru#:ìbù';;ìà pd;#*;"""""' Luce di ingombro ant' l) contarme alla Legge " " " " " "' il,ibi,i,' q,ài riià'r' ;à6"'' :'iàù'# ì; 6;;;;;;" " " " "' Luce di ingombro Post' lndicat. di direz. anteriore '' CSI Catadiottro Posteriore Catadiottro laterale ''''' "'''''' " " " " " "' ilàie'd,iq,ài,iril.i AU;d : ibù';; i; &;;ieo''''' ìiàaarè'qt antria e colo'e IGM se in posses5') ìià,'c'd,'e' àùàiriià'e' Làiiie' conforme alla Legge :'itir'ir'ié "'''' i) conforme alla Legge ;) conforme alla Legge J.' ià'd#;;li; " " " "' canfarme alla Legge tj canfarme alla Legge Inàirare ouanlil& e colore - IGM 5e in po53l: to Dispositivo di illuminazione della targa ' Proiettore Per la retromarcia " roiettore fendi nebbia posteriore "'ihàléiic iru,,ohlà e corore - IGM se in poslesco "ihfìiàic'iruintìtà ò'cot"rc' lgi,l se rn possesso ' '-'ihàlé.ie FA P alla Legge iniiicare quant,ta e cslt:re - IGM se in pocs so ".' " "'- Luce di arresto iià[j,à'qiàiri'tru tj conforme ;;i;;; :!]ù'd; ii r;'t{;&;' O lndicat. di direz' Posteriore lndicat. di direz. laterale MI Luce di posiz. illrini,là e corore - IGM sp rn pcssessf J conforme alla Legge J conforme alla Legge ij confarme alla Legge VETRI E RETROVISORI u vetro temperato Ll vetro di sicurezza U vetro stratificato Parabrezza U vetro Piano laterali Vetri laterali sicurezza di àruurt'r vetru ur U vetro IJ Velro temperato ui vetro lemperaio piano U [J VetrO prano Lunotto post. u vetro piano Ll vetro temperato u vetro di sicurezza r-l vetro il vetro stratificato stratificato Ll assente Retrovisore [J presente Fletrovisore lato sinistro i-.1 presente fl assente Fletrovisore lato destro fl presente L-l assente presente) DlsPoslTlvo SILENZIATORE U conlorme alla Legge (indicare IGM se r-j assente lj presente TRAINO OHGANI DI Veteran Car Club Roma u plastica

5 Da compilare sia per l'a.d.s. che per il C.R.S. $ezione Vl: EVENTUALI PARTI DEL VEICOLO SOSTITUITE NON CONFORMI A QUETLE OHIGINARIE Sezione Vll: DICHIARAZIONI ACQUISITE (Art. 4 c. 2e 3 del Decreto) Per il veicolo/complesso di veicoli si allegano: Non necsssarle per:, rilascio afiestato di storicità vaieoli nazionali circolanti. velgali provenientida paesi dell' U.E. e.8.h. e r*golarmente revisionati 1) La dichiarazione di recupero e/o ripristino e/o manutenzione e/o verifica di cui all'art. 4 c.2 del Decreto, rilasciata dalla/e seguente/i officina/e: a) - denominazione - sede - iscritta al con il numero b) - denominazione - sede - iscritta al con il numero c) - denominazione - sede - iscritta al con il numero 2l Dichiarazione di corretta conservazione del veicolo cui all'art. 4 c. 3 3) Eventuale certificazione d'idoneita alla circolazione rilasciata da Autorità Europea Luogo e data

6 DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA FOTO DEL VEICOLO PRIMA DEL RESTAURO (graffare con Punti metallici) È oaartaatouto ALLEGARE ptù Foro DA sovrapporre E GRAFFARE con PUNTI METALLICI %ffiw*ffi www 6

7 FOTO DEL VEICOLO DUAANTT IL H STAUAO (graf{are con punti metallici) É TTVTTSP 'VSA 'T ALLEGAK PIU FOTQ A OVRAPPORfiI GRAFFAR CO'\' PUNTI M,TALLICI

8 FOTO DEL VEICOLO NELLE CONDIZIONI ATTUALI PER I VEICOLI APERTI E PEH QUELLI DOTATI DI "HARD-TOP'' LE FOTO DOVRANAIO ESS ER GNAFFATE IJNA SOPHA L'ALTHA FOTO 10 X 14 vtsta 3/4 ANTER ore LATO DESTRO (graffare con punti metatlici)?*r P'.d.. * *"m.. FOTO 10 X 14 vlsta 3/4 posteriore LATO SINISTHO (graffare con punti metallici) I

9 FOTO 10 X 14 SELLERIA ANTERIORE (la fotografia deve essere scattata dalla posizione che ne consenta il massimo della visibilità) (graffare con punti metallici) Per selleria si intende: i sedili, il rivestimento del tunnel, del pavimento e delle porte. FOTO 10 X 14 Per A,d.S. e C.R.. PUNZONATURA DEL NUMERO DI TELAIO (eventuali prefissi e/o suffissi) (foto rawicinata e leggibile, graffare con punti metallici)?. Per A.d.S. e C.R.S.

10 FOTO 10 X 14 FOTO DEL VANO MOTORE (graffare con punti metallici) FOTO 10 x 14 t, Per A.d.S. e C.R.S' EVENTUALUITARGHETTfuEDIIDENTIFICAZIoNEDEINUMERIDELTELAIoE DEL MOTORE (foto rawicinata e letgibile) (eventualmente sovrapporre e graffare con punti metallici) t 10 Solo per C.R.S.

11 Note esplicative per la compilazione della domanda.a domanda deve essere compilata chiaramente in stampatello, firmata dalpossessore o dal proprietario del,eicolo e così inviata all'asl attraverso il Club Federato di appartenenza, completa di tutti i dati e delle fotolrafie richieste. La ricevuta di versamento deve essere gralfata nello spazio sottostante ad essa riservato..e fotografie devono essere nitide, scattate in luce, senza persone ritratte accanto al veicolo o su di es o, lossibilmente su sfondo neutro e devono inquadrare interamente I'oggetto per consentire la migliore valuta- :ione dei dettagli. ll formato delle fotografie è 10 x 14. La stampa deve essere a colori, su carta fotografica.,lon sono aqcettate fptografie gu carta comune, SPAZIO RISERVATO ALLA RICEVUTA IN ORIGINALE DEL PAGAMENTO Versamenti da effettuarsi - Per Cefiicato Rilevanza Storica (C.R.S.). Ai fini riammissione alla circolazione. Altri fini. Contestuale al Certificato d'ldentita (C.1.) - Per Attestato di Datazione e Storicità (A.D.S.) o Contestuale al Ceftificato d'ldentità (C.1.) - Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente per veicoli circolanti (c eo + e do) - Per Certificato e Attestato richiesti contestualmente ai fini della riammissione alla circolazione ( ) gratuito 20 gratuito ii precisa che i C.Fì.S. hanno ilcosto di cuisopra anche se ilveicolo è dotato di C.l. rilasciato anteriormente. r *1 (graffare con punti metallici la ricevuta di pagamento) L J 11

12 Da compllare sola Per it C.A.S. DICHIAHAZIONE DI CORHETTA CONSERVAZIONE DEL VEICOLO DI INTERESSE STORICO E COLLEZIONISTICO allegata at certificato di rilevanza storica e callezianistica rilasciato dall'automotoclub Storico ltaliano ll sottoscritto residente ai sensi A.M. tnfrastrutture e Trasporti del ' art. 4 * comma 3 (pubblicato su Supplemento 1rdinario n. 55 della Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2AlA) Resa ai sensi dell'arl.47 0.PR. N'445 del28! , nato a, Tessera ASI N', consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. N' 445 del }0 con la presente ln merito al veicolo MARCA MODELLO N. + suffisso) ANNO COSTFìUZIONE * il veicolo è stato rinvenuto DICHIARA E SOTTOSCRIVE. il veicolo sopraindicato è stato cancellato dal PFìA in data con la seguente causale: cancellazione d'ufficio [] demolizione U uso su suolo Privato Ll. dopo il il veicolo sopraindicato è sempre stato conservato correttamente a in luogo * non è in possesso delle targhe e dei documenti originali; via ln fede luogo e data firma del dichiarante 12 Si allega copia della carta identità del dichiarante ai sensi dell'art. 38-3' comma D.P.R. N' 445 del28t12l2d0o

13 DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI HESPONSABILITA RELATIVA ALLA DOMANDA DI RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RITEVANZA STORICA ECOLLEZIONISTTCA INOLTRATA ALL'ASI AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO Cognome LE ll sottoscritto: """Nome' Luogo e data di nascita Codice fiscale. MI Residenza... tecnici sono elencati nella sua qualità di legittimo proprietario / possessore del veicolo i cui dati eìpeciticati e te cui f[tografie sono allegate alla presente domanda, a norma dell'art. 47, comma 4, del DPR 445 del 28 dicembrg 2000, CSI consapevote ad essere che i dati, le fotografie e gli allegati forniti nella presente domanda sono destinati riversati in atti della Pubblica Amministrazione, consapevole in caso di della responsabilità penalé che gli incombe in caso di dichiarazioni mendaci ed responsabilità inveritiera r"ppr*r*,itazione fotolrafica detla cosa oggetlo della domanda, richiamata dallo stesso DPR 445/2000, dichiara FA originali di che il veicolo, cui la presente domanda si riferisce, possiede tutte le caratteristiche fabbricazione, così come sono state descritte e documentate' dichiara del quale sono che le fotografie allegate alla presente istanza si riferiscono, tutte, al veicolo fedelmente stati contestualmente forniti i dati tecnici e gli allegati e che esse ne rispecchiano lo stato fisico alla data della domanda. dichiara forniti all'asl, che idati tecnici e storici del veicolo nonché gli allegati, così.c.gme sono stati giuridico per lo stato ne descrivono r"riti"ramente, insieme con le cbndiziòni materiali, anche quanto attiene la legittimità della sua proprietà e del suo possesso' Data Firma leggibile. della carta di identità in corso di validila Non è richiesta l,autenticazione della firma qualora venga allegata la fotocopia Veteran Car Club Roma

14 RELAZIONE DEL C.T. DI CLUB NOME COGNOME TEL. LA VALUTAZIONE E : RIFERITA ALLÉ CARATTERISTICHE PRESENTI ALLA DATA DEL LUOGO E DATA FIRMA 14 La domanda è valida solo se corredata dalla relazione del C.T. di Club.

15 OSSERVAZIONI (riserua te alla C.T.N.) : 15

16 FUNZIONI E CONDIZIONI PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI RILEVANZA STORICA E DELL'ATTESTO DI DATAZIONE E STORTCITA Lo stato, dal 19 Marzo 2010, ha previsto che la qualifica di veicolo storico si ottenga attraverso il Certificato di Rilevanza Storica e Collezionistica (C.R.S.). Pertanto, tutti coloro che vogliono qualificare il proprio veicolo come storico devono richiedere il suddetto documento. Coloro che non hanno ancora ottenuto I'Attestato di Datazione e Storicita (A.d.S.), per ottenere i benefici fiscali previsti dallo Stato dovranno richiedere anche quest'ultimo., Per coloro che hanno ottenuto una certifica$gne al fifi312010, la stessa determina l'efficacia che si ottiene con il C.R.S. e, pertanto, non e più necessario richiedere tale documento. TSTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA Coloro che richiedono entrambi i certificati previsti dalla presente domànda dovranno compilare la stessa in tutte le sue parti. Coloro che richiedono I'A.d.S. dovranno compilarla solo nelle prime 4 facciate e nelle sezioni allo stesso dedicate, allegando le fotografie previste per tale documento, come indicato. Coloro che richiedono il C.R.S. dovranno compilare la domanda in tutte le sue parti allegando i documenti ivi indicati, con esclusione dei documenti della sezione Vll, qualora il veicolo sia regolarmente circolante. c! t: () o F. o E o z. AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO Strada Val San Martino Superlore, Torino