Muscle Union: nuovo intervento a basso profilo di rischio nella paralisi totale del VI n.c.

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Timoteo Rizzo
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1 Muscle Union: nuovo intervento a basso profilo di rischio nella paralisi totale del VI n.c. Giovanni Battista Marcon MD 1, Raffaele Pittino MD 2 1 Centro per lo Strabismo Bassano del Grappa 2 Servizio di Oculistica, Casa di Cura Città di Udine

2 INTRODUZIONE Paziente oltre 60 anni, vasculopatica, con esotropia residua e diplopia, gia operata di recessione massimale del retto mediale e resezione del retto laterale per PARESI del VI n.c.: Elevato rischio di ischemia del segmento anteriore! Qual e la procedura chirurgica piu adatta in questo caso?

3 INTRODUZIONE D.D. tra Paresi e Paralisi del VI n.c. : 1) Anamnesi 2) Esame della motilità (versioni e duzioni) 3)Force generation test 4)Duzione passiva 5)RMN

4 PATIENT 1 Preop Postop (17 mesi)

5 INTRODUZIONE TECNICHE DI SUPPLENZA: 1. FULL TENDON 3. MUSCLE UNION 2. PARTIAL TENDON 4. FISSAZIONE LATERALE Nishida

6 1.TECNICHE FULL TENDON Augmented: a) Recessione del retto mediale ipsilaterale e/o resezione del retto laterale b) Iniezine di tossina botulinica nel retto mediale c) Sutura non assorbibile per attaccare I bordi del muscolo trasposto al muscolo paralizzato d) Sutura non assorbibile per ancorare il muscolo trasposto alla sclera e) Singola sutura di fissazione laterale che incorpora I ventri dei muscoli trasposti. O Connor R. Transplantation of ocular muscles. Am J Ophthalmol 1921 Berens C, Girard L. Transplantation of the superior and inferior rectus muscles for paralysis of the lateral rectus muscle. Am J Ophthalmol 1950 Leiba H et al. Long-term results of vertical rectus muscle transposition and botulinum toxin for sixth nerve palsy. JAAPOS 2010 Buckley EG, Townshend LM. A simple transposition procedure for complicated strabismus. Am J Ophthalmol 1991 Foster RS. Vertical muscle transposition augmented with lateral fixation. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997 Struck MC. Augmented vertical rectus transposition surgery with single posterior fixation suture: modification of Foster technique. JAAPOS Adjustable: INTRODUZIONE Laby DM, Rosenbaum AL. Adjustable vertical rectus muscle transposition surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1994 Phamonvaechavan P, et al. Adjustable suture technique for enhanced transposition surgery for extraocular muscles. JAAPOS

7 2. TECNICHE PARTIAL TENDON INTRODUZIONE Hummelsheim E. Weitere Erfahrungen mit partieller Sehnenuberpflanzung an den Augenmuskeln. Arch Augenheilkd Augmented Couser NL, Lenhart PD, Hutchinson AK. Augmented Hummelsheim procedure to treat complete abducens nerve palsy. J AAPOS Adjustable Carlson MR, Jampolsky A: An adjustable transposition procedure for abduction deficiencies. Am J Ophthalmol 1979.

8 INTRODUZIONE 3. MUSCLE UNION Jensen CDF: Rectus muscle union: A new operation for paralysis of the rectus muscle. Trans Pacific Coast Ophthalmol Soc Frueh BR, Henderson JW. Rectus muscle union in sixth nerve paralysis. Arch Ophthalmol 1971 Kushner BJ: Jensen procedure modified. Ann Ophthalmol; 1979 Hildreth HR. The Tendon transplanting operation. Am J Ophthalmol. 1953

9 3. RECTUS MUSCLE UNION INTRODUZIONE Evelyn A. Paysse, Richard A. Saunders, David K. Coats. Surgical Management of strabismus after rupture of the inferior rectus muscle JAAPOS 4,3 : Hildreth HR. The Tendon transplanting operation. Am J Ophthalmol. 1953

10 4. FISSAZIONE LATERALE INTRODUZIONE Nishida Muraki S, Nishida Y, Ohji M. Surgical Results of a Muscle Transposition Procedure for Abducens Palsy Without Tenotomy and Muscle Splitting. Am J Ophthalmol Jul 20 [Epub ahead of print].

11 INTRODUZIONE Complicazioni: Ipocorrezioni Ipercorrezioni Deviazioni verticali indotte Ischemia del Segmento Anteriore

12 SCOPO Descrivere una nuova tecnica di trasposizione muscolare con risparmio vascolare senza tenotomia (MUSCLE UNION) per correggere l esotropia nella paralisi completa del VI nervo cranico

13 METODI CRITERI DI INCLUSIONE: Paresi del VI nervo cranico con esotropia residua dopo recessione/resezione massimale Paralisi completa del VI n.c. o

14 METODI Consenso Informato specifico per la procedura. Spiegazione dettagliata ed illustrata della procedura. Intervento eseguito in anestesia generale. Recessione del retto mediale ipsilaterale all equatore. Una sutura 5-0 in nylon monofilamento e passata 2 volte attraverso I margini temporali di ciascun retto verticale incorporando circa 1/3-1/2 di ventre muscolare nei pressi della puleggia del muscolo stesso. Durante ogni passaggio si fa molta attenzione ad evitare I vasi ciliari per prevenire l ischemia del segmento anteriore. LA Muscle Union si esegue senza splitting del muscolo. Si chiude il nodo quando il bulbo diventa dritto o in leggera exodeviazione. Non si mettono punti sclerali.

16 METODI Abbiamo controllato I seguenti dati pre e postop: 1.Angolo di deviazione in posizione primaria per lontano (prism cover test or Krimsky prism test) 2.Presenza di diplopia in posizione primaria 3.Presenza di PAC 4.La motilita dell occhio affetto La limitazione di adduzione e stata misurata tramite una scala soggettiva da 0 a -5 (0 = duzione completa, -4 = il bulbo ruota fino alla posizione primaria, -5 = bulbo fisso in adduzione). LA PAC e stata considerata se superiore ai 5 gradi. Una RMN e stata eseguita in tutti I pazienti in preop per valutare l atrofia del retto laterale e/o l assenza di contrattilita. Una RMN e stata eseguita postop in 2 pazienti per confermare la stabilita della trasposizione ottenuta (12 and 4 mesi postop).

17 RM maging: METODI 1.5T scanner (Echelon, Hitachi) Head coil con punti di fissazione sulla superficie interna Paziente supino, testa ruotata di 25-30, occlusione dell occhio non fissante T1w TSE sequences TR 813 ms, TE 10 ms, TA 33 sec, slice thickness 3 mm, no gap, ETL 5, NEX 2, matrix 512x512, FOV 160, with parallel imaging Proiezioni Coronali, sagittali e assiali in ciascun occhio Posizione primaria, abduzione e adduzione in ciascun occhio. L Area of LR e stata calcolata nelle sezioni 9 mm post. Alla giunzione bulbonervo ottico. L area del muscolo paralitico e confrontata con l area del muscolo controlaterale in posizione primaria ed in abduzione.

18 METODI Krzizok TH, Schroeder BU. IOVS Miller JM. Vision Res. 1989

19 RISULTATI CARATTERISTICHE E DATI PREOP DEI PAZIENTI Patient No. Age (y) Sex Diagnosis Duration Cause Previous surgery (interval) 1 62 F CN6, OU 3Y Trauma MRrec OO 5mm, LRres OO 6mm (1 y) 2 7 F CN6-7, OS 1Y Stroke None 3 47 F CN6-7, INO OS 1Y Iatrogenic None 4 35 F CN6-7, OS 3Y Iatrogenic None 5 63 F CN6, OU 1Y Trauma MRrec OO 7mm, LRres OO 10mm (1 y) 6 36 M CN6, OS 36 Congenital None CN nerve palsy; F female; INO internuclear ophthalmoplegia; LR lateral rectus muscle; MR medial rectus muscle; OD oculus dexter; OS oculus sinister; OU both eyes

20 RISULTATI CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI Patient No. Esotropia (PD) Affected Eye Ductions Relative area of more compared with less or unaffected muscle primary position (abduction) on MRI Muscle transposition Medial rectus recession (mm) (0,76) OU (0,06) OS (0,39) OS (0,30) OS (1,20) OU ,20 (0,48) OS None

21 RISULTATI DATI POSTOP DEI PAZIENTI Patient No. Final Deviation (prism diopter) Follow-up Duration after Surgery (mos) Improvemen t in Deviation(pri sm diopter) Diplopia in Primary Position Head Posture Motility improvement Complications No Erect No Erect No Erect No Erect -4 Loose suture No Erect No Erect -4

22 PAZIENTE 1 Postop (32 mesi)

23 PAZIENTE 2 (7 anni) Preop Postop (1 mese)

24 PAZIENTE 2 3 mm post Optic nerve-globe junction 3 mm ant Preop Postop (1 mese)

25 PAZIENTE 4 Preop Postop (12 mesi)

26 PAZIENTE 4 Preop Postop (12 mesi)

27 CONCLUSIONI RM Imaging ha confermato la marcata atrofia del retto laterale nell ochio affetto el assenza o la minima contrattilita. La procedura si esegue suturando I margini dei ventri muscolari dei retti verticali insieme. E importante evitare di caricare I vasi ciliari nella sutura. E una procedura chirurgicamente semplice e meno traumatica perche non si eseguono : tenotomia, splitting e punti sclerali. E una procedura reversibile (rimuovendo la sutura). L entita di esotropia corretta associando la sutura alla recessione del retto mediale va da 50 a 100 PD.

28 CONCLUSIONI Buona stabilita a lungo termine nella nostra serie di pazienti. Non abbiamo osservato IPER correzioni ne deviazioni verticali indotte. Similarmente alla trasposizione classica non si ha miglioramento della duzione (se non minimo). Una possibile complicazione e l allentamento della sutura che e successo in un paziente 1 mese dopo la chirurgia. Comunque una seconda chirurgia per riannodare la sutura ha corretto con successo la deviazione. E possibile eseguire successivamente una classica trasposizione. Questa semplice procedura potrebbe essere il primo step chirurgico in casi complicati o a rischio di ischemia.

29 CONCLUSIONI Limitazioni del nostro studio: Piccolo numero di pazienti Mancano le immagini RMN postop di alcuni pazienti Manca il Campo di visione binoculare in alcuni pazienti

30 CONCLUSIONI Questa tecnica puo essere un trattamento efficace ed a basso profilo di rischio nei pazienti complessi: Le arterie ciliari anteriori possono essere risparmiate. L assenza di punti sclerali elimina il rischio di perforazione sclerale.

31 37 Congresso dell ESA (European Strabismological Association) Venezia 1-4 Ottobre Grazie per l attenzione

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