Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito

Transcript

1 Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito Ricerca di Esantema Colore Rosso Emesso da Standards Unit, Microbiology Services, PHE Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1 I Data emissione I Pagina 1 di 32 Crown copyright 2014

2 Ringraziamenti Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida delapublic Health England (PHE) in collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità Pubblica del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici. Per ulteriori informazioni contattare: Standards Unit Microbiology Services Division Public Health England 61 Colindale Avenue London NW9 5EQ standards@phe.gov.uk Website: Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la collaborazione di: Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 2 di 32

3 Contenuti RINGRAZIAMENTI... 2 CONTENUTI... 3 TABELLA MODIFICHE... 4 RICERCHE MICROBIOLOGICHE: PROCEDURE STANDARD DEL REGNO UNITO: SCOPO E OBIETTIVO SCOPO DEL DOCUMENTO... 8 INTRODUZIONE ROSOLIA ENTEROVIRUS B19 (PARVOVIRUS) INFEZIONE VIRALE (QUINTA MALATTIA. ERITEMA INFETTIVO) MORBILLO (RUBEOLA) INFEZIONE DA HHV-6 (ROSEOLA) ESANTEMI DA ENTEROVIRUS INCLUDENTI MALATTIA DELLA MANO PIEDE E BOCCA ) INFEZIONE DA VIRUS DI EBSTEIN-BARR INFEZIONE DA HIV INFEZIONE DA ARBOVIRUS INFEZIONI DA FLAVIVIRUS INFEZIONI DA ALFAVIRUS INFEZIONI DA RICKETTSIA SIFILIDE FEBBRE SCARLATTINOSA APPENDICE: TABELLA ESANTEMA ROSSO BIBLIOGRAFIA La NHS Evidence ha accreditato la procedura usata dalla Public Health England per produrre Standads per le Ricerche Microbiologiche.. L accreditamento è valido per 5 anni dal Luglio Maggiori informazioni sull accreditamento sono disponibili sul sito Per le specifiche complete sul nostro consultare www,nice.org.uk/accreditation Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 3 di 32

4 Tabella delle modifiche Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il sistema locale di gestione della qualità. Modifica No/Data. 2/ Emissione eliminata. no 2 Emissione inserita no. 2.1 Sezione(i) interessate/pagina no. Modifica. Documento intero. Il documento è stato inserito in un nuovo formato che evidenzia il passaggio della Health Protection Agency alla Public Health England. Prima pagina/frontespizio è stata ridisegnata. Rinominata la pagina di Stato come Scopo e Obiettivo ed aggiornata in modo appropriato. Loghi delle organizzazioni professionali sono stati revisionati ed aggiornati. Il contenuto scientifico rimane invariato. Modifica No/Data. 1/ Emissione eliminata. no 1 Emissione inserita no. 2 Sezione(i) interessate. Intero documento Sezione MNS importanti Bibliografia Modifica. In precedenza QSOP 56 ora G 7 Documento presentato in nuovo formato Rimossa Bibliografia in parte aggiornata Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 4 di 32

5 Ricerche Microbiologiche Standard del RU # : Situazione e Obiettivo Utilizzatori delle SMI Nel Regno Unito sono principalmente destinate come risorsa generale ai professionisti che operano nel campo della medicina di laboratorio. La consulenza specialistica dovrebbe essere disponibile qualora necessaria. Le SMI forniscono ai clinici informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio riferibili alle ricerche per la diagnosi delle infezioni nei loro pazienti e le documentazioni forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione elettronica di test appropriati da parte dei reparti ospedalieri. Le SMI forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche anche ai responsabili della sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da adottare per la salute (sia clinica che pubblica) per la propria popolazione. Informazioni di Base per le SMI Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del processo diagnostico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati). Gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi differenziale e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione della prova. La standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di garantire in tutto il Regno Unito strategie d indagine equivalenti nei diversi laboratori che è una condizione essenziale per interventi di sorveglianza della salute pubblica, e per le attività di ricerca e di sviluppo. Coinvolgimento delle Organizzazioni Professionali Lo sviluppo delle SMI è condotto in condizione paritaria da PHE, NHS,Royal College of Patholoogists e organizzazioni professionali. L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere trovato su sito L'inclusione del logo di un organizzazione in una SMI implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del documento. I rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno parte del Comitato Direttivo e dei Gruppi di Lavoro che sviluppano le SMI. Le opinioni dei partecipanti non sono necessariamente quelle espresse da tutta l'organizzazione che essi rappresentano. I rappresentanti agiscono da tramite con funzione di collegamento bi-direzionale per informazione e dialogo. Le attività di rappresentanza sono ricercate tramite un processo di consultazione. # Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General Medical Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica. Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 5 di 32

6 Le SMI sono sviluppate, rivisionate e aggiornate tramite un ampio processo di consultazione. Assicurazione di Qualità La NHS Evidence ha accreditato la procedura usata dai SMI Working Groups per produrre le SMI. L accreditamento è applicabile a tutte le linee guida emesse dall Ottobre La procedura per lo sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008 Le SMI rappresentano una procedura standard di buona qualità pratica alla quale si devono attenere per la propria attività tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno Unito. Le SMI sono accreditate dal NICE e non rappresentano gli standard minimi di attività, e neppure il più alto livello di complesse indagini di laboratorio. Utilizzando le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali qualora opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i requisiti dell accreditamento con la promozione di procedure d elevata qualità che possono essere verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo Le prestazioni della SMI dipendono da personale ben addestrato e dalla qualità dei reagenti e delle attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo commerciale e quelli messi a punto in laboratorio siano stati validati e che i risultati siano idonei allo scopo. I laboratori devono partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative procedure del controllo di qualità interno. Coinvolgimento del Paziente e della Comunità Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento dei pazienti e dell opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di operatori sanitari, ricercatori e organizzazioni di volontariato, la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a soddisfare le esigenze dell'utente. L opportunità di partecipazione per contribuire alla consultazione è estesa al pubblico con l accesso libero al nostro sito web. Informazione della Gestione dei Dati Sensibili La PHE è un organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza. Lo sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza I Gruppi di Lavoro SMI sono impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace con gli appartenenti al pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti. Dichiarazione Legale Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, la PHE e ogni altra organizzazione di sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente, escludere la responsabilità per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o connessi all'uso di una SMI o con qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano modifiche a una SMI, si deve porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali modifiche. Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel corso della revisione successiva. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo da revisioni dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell ente accreditato NICE. Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 6 di 32

7 Le SMI sono assoggettate a diritti d autore che dovrebbero essere riconosciuti ove appropriato. Citazione Suggerita per questo Documento Public Health England. (2014). Investigation of Red Rash. UK Standards for Microbiology Investigations. G 7 Emissione Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 7 di 32

8 Scopo del Documento Tipi di campione Siero, tampone faringeo, linfociti sangue periferico, tamponi nasofaringei, liquidi vescicolari, plasma, liquido crevicolare, urine, CMNP (Mononucleati periferici), feci Scopo Questa SMI descrive l esame dell Esantema di colore rosso. Questa SMI deve essere usata congiuntamente con le altre. 1 Introduzione Questa Linea Guida descrive l identificazione delle infezioni i cui virus sono in grado di produrre come sintomo principale della malattia un esantema di colore rosso. Gli esantemi possono essere conseguenti all infezione cutanea diretta, o ad un fenomeno secondario sostenuto dalla risposta immunologica o all interazione fra questa ed il virus a livello della cute. Nella maggior parte dei casi gli esantemi insorgono per replicazione del virus in sede cutanea con sviluppo di lesioni tipicamente vescicolari (poxviruses, herpes simplex, varicella-zoster), o nodulari (papillomavirus) 1. Gli esantemi possono essere morbilliformi (macule eritematose e papule) o scarlattiniformi (eritema confluente a dermografismo bianco) 1. Gli esantemi virali e le intolleranze ai farmaci sono di solito morbilliformi, mentre quelli scarlattiniformi sono di solito presenti nelle infezioni da batteri produttori di esotossine. Gli esantemi di colore rosso non vescicolari possono essere classificati nel modo seguente 2 : Esantemi Papulari a Distribuzione Centrale (lesioni Primarie sul Tronco) a. Virale b Morbillo Rosolia Eritema infettivo (quinta malattia) Roseola infantum (esantema subitum, sesta malattia) Mononucleosi infettiva Infezione primaria da HIV Infezioni da Arbovirus inclusa la dengue Infezioni enterovirali non specifiche Batterica Tifo Tifoidea Malattia di Lyme Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 8 di 32

9 c. Reazioni a farmaci d Malattie vascolare del collagene Febbre reumatica Malattia di Still Lupus eritematoso sistemico Esantemi Periferici (Inizialmente Periferici che si Estendono verso il Centro a. Virale Malattia della mano, piede e bocca Morbillo atipico b. Batterica Sifilide secondaria Febbre maculosa delle Montagne Rocciose Eritema Desquamativo Confluente a. Scarlattina b. Shock tossico stafilococcico c. Shock tossico streptococcico della febbre maculosa delle Montagne Rocciose d. Malattia di Kawasaki Siero, tampone faringeo, linfociti sangue periferico, tamponi nasofaringei, liquidi vescicolari, plasma, liquido crevicolare, urine, CMNP (Mononucleati periferici), feci Gli esantemi infantili sono stati anche classificati numericamente secondo l ordine con in quale sono stati ritenuti entità separate. Secondo questa classificazione il morbillo è la Prima malattia, la febbre scarlattinosa la Seconda, la rosolia la Terza, la malattia di Filatow-Dukes (possibile scarlattina stafilococcica) la Quarta, l eritema infettivo la Quinta, e la Roseola infantum la Sesta malattia 3. Questi agenti eziologici sono le principali cause di esantema di colore rosso spesso diagnosticati dai laboratori di virologia. Si deve notare che gli esantemi di colore rosso sono espressioni frequenti dell esordio di numerose infezioni ad eziologia virale, quali EBV e CMV. Sono pure una manifestazione di altri agenti diagnosticati in questi laboratori, quali il Toxoplasma gondii e dai laboratori di microbiologia, come gli Streptococchi. Il medico deve pure conoscere le cause di tipo non infettivo che provocano l esantema di colore rosso, quali le reazioni allergiche e la Sindrome di Kawasaki Diagnosi dieesantemi Colore Rosso (Esantema) E fondamentale raccogliere l anamnesi clinica, includente informazioni su cure, viaggi recenti, descrizione dell evoluzione dell esantema o qualsiasi recente contatto con soggetti con analoghe manifestazioni; queste informazioni devono essere raccolte prima di considerare gli opportuni accertamenti per la conferma di laboratorio e la formulazione della diagnosi clinica. Molti casi sono diagnosticati clinicamente se sono presenti riscontri patognomonici, quale la presenza di guancia schiaffeggiata nell eritema infettivo, il tipico caso di morbillo con rinite, congiuntivite, febbre ed esantema morbilliforme diffuso. E noto quanto sia difficile l esatta diagnosi clinica degli esantemi e pertanto deve essere incoraggiata la diagnosi di laboratorio 4,5. Ciò è molto utile per gli esantemi che si sviluppano in gravidanza, per i quali è obbligatoria la diagnosi di conferma del laboratorio. In questo ambito i risultati richiedono l interpretazione da parte di un virologo esperto perché la ricerca Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 9 di 32

10 delle IgM può risultare falsamente positiva in condizioni di ridotta prevalenza, come pure una recente vaccinazione può comportare un ruolo confondente e la prova di avidità può essere di particolare importanza per differenziare le infezioni primarie dalle re-infezioni 5. Poiché per gli esantemi infantili si eseguono numerosi accertamenti, sono diffusamente disponibili prove su campioni salivari per la ricerca delle IgM e prove su campioni ematici 6. Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 10 di 32

11 1 Rosolia La Rosolia (morbillo Tedesco) e di solito asintomatica, in modo particolare nei bambini. Questi spesso presentano pochi sintomi prodromici, ma negli adolescenti e negli adulti si presenta di solito una malattia moderatamente febbrile con linfoadenopatia spesso dolente in sede retro-auricolare, sub-occipitale e delle ghiandole cervicali posteriori. Si possono manifestare congiuntivite e cefalea, astenia e rinite. Per breve tempo può comparire esantema del palato molle (macchie di Forchheimer). Dopo giorni di incubazione si manifesta un esantema eritematoso transiente sul viso che diffonde sul tronco ed agli arti. Spesso è pruriginoso ma in circa tre giorni sbiadisce sul corpo del paziente. L esantema è maculopapuloso ma le lesioni non tendono a confluire come nel morbillo. In tutti i casi i sintomi si risolvono spontaneamente. La sola diagnosi clinica non è affidabile, in quanto non sono presenti sintomi patognomonici. Talvolta negli adulti, dopo 1-6 giorni dall esordio dell esantema, si manifestano artralgia ed artrite, che richiedono talvolta alcune settimane prima di risolversi. Il coinvolgimento articolare è frequente nelle donne, con manifestazione in circa il 50% di loro 8. L infiammazione articolare è simmetrica e coinvolge dita, polsi, ginocchia e gomiti 8. L epidemiologia della rosolia è notevolmente cambiata dopo l adozione nel 1988 della vaccinazione MMR (Maesles, Mumps, Ribella - Morbillo Parotite Rosolia) e manifestazioni epidemiche non si manifestano da tempo nel Regno Unito. Nel periodo recente, la sieroprevalenza degli anticorpi nei bambini e negli adulti è stata rilevata fra 97% ed il 98%. Attuali informazioni prive di fondatezza circa l ipotetica perdita di sicurezza del vaccino MMR hanno comunque determinato in una riduzione delle positività anticorpali nei bambini in tenera età, in modo tale che le epidemie da rosolia sono una volta ancora possibili. Le persone che giungono nel Regno Unito da paesi in via di sviluppo in cui non sono sottoposte a programmi vaccinali per la rosolia possono essere suscettibili al rischio infettivo. La rosolia congenita può essere conseguente ad infezione primaria in gravidanza. Se l infezione si manifesta nelle prime 16 settimane di gestazione si possono manifestare gravi danni fetali 9,10. La re-infezione è di solito subclinica ed il rischio di danno congenito è raro. Tutte le donne con esantema devono essere accuratamente sottoposte a screening e controllate successivamente (consultare V 30 Investigation of pregnant patient in contact with rash illness) per escludere l infezione recente. E essenziale la diagnosi di laboratorio con uso di saggi sensibili e validati. Diagnosi di Rosolia La diagnosi di rosolia è di solito ottenuta con metodi sierologici, secondo criteri definiti 11. I saggi immunologici commerciali disponibili sono in grado di rilevare le IgM entro 4 giorni dall esordio dell esantema e nelle 4-24 settimane successive, sebbene dati pubblicati dimostrano in alcuni soggetti la loro persistenza per anni 12. In caso di riscontro di IgM specifiche per la rosolia e di IgG, o anche sole, prelevare un successivo campione entro 7 10 giorni, saggiare di nuovo in modo contemporaneo entrambi i campioni, inviarli poi ad un laboratorio di riferimento per la conferma e per il saggio di avidità; questa prova consente di differenziare un infezione primaria recente da una reinfezione 13,14. I saggi per le IgM possono avere elevata specificità, ma nel Regno Unito la bassa prevalenza della rosolia riduce la loro capacità predittiva ad un valore alquanto limitato. Ciò è particolarmente importante nelle donne gravide per definire in modo certo la diagnosi. Potranno sostenere la conferma della diagnosi di rosolia primaria recente il prelievo di campioni multipli atti a definire l incremento dei titoli delle IgG o il riscontro di bassi livelli dell avidità anticorpale. La conferma della reattività delle IgM può essere dimostrata dalla sieroconversione delle IgG, in modo particolare con la sola prova dell emolisi radiale (SRH, single radial haemolysis), o da un aumento significativo del titolo anticorpale determinato con un metodo immuno-enzimatico quantitativo (EIA - enzyme immunoassay), con inibizione dell emoagglutinazione (HAI-haemagglutination inhibition) o con la titolazione con prova dell agglutinazione con particelle di lattice (LA-latex agglutination). Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 11 di 32

12 Sebbene gli anticorpi rilevati con HAI possono essere presenti dopo 1-2 giorni dalla comparsa dei sintomi, questo metodo è oggigiorno raramente usato e non diffusamente disponibile. Gli anticorpi rilevati con EIA, LA o SRH possono comparire in ritardo dopo 7 8 giorni. La ri-esposizione al virus della rosolia può determinare una rapida risalita degli anticorpi IgG specifici, ma di solito non del titolo IgM. Gli anticorpi specifici delle IgG ed IgM anti-rosolia possono essere rilevati nel liquido creviculare orale con saggi di immunocattura anticorpale ed i risultati correlano con le concentrazioni seriche degli stessi Se si utilizza liquido creviculare, scegliere saggi di cattura per il rilievo di entrambe le immunoglobuline IgG ed IgM. La presenza di IgG anti-rosolia in assenza di IgM specifiche è espressione d immunità individuale; prima di escludere la possibilità dell infezione da rosolia si deve comunque considerare il momento del prelievo riferito al periodo d insorgenza dell esantema. In caso di mancato rilievo di anticorpi specifici IgG ed IgM, il soggetto deve essere considerato suscettibile al virus e, se si ritiene che sia avvenuto un contatto recente, è opportuno prelevare un secondo campione a distanza di un mese. I saggi disponibili per la determinazione delle IgM della rosolia hanno sensibilità e specificità alquanto diverse. Un recente confronto fra sette ELISA-IgM anti-rosolia di tipo commerciale ha fornito un intervallo di sensibilità dal 40 al 58 % nella fase acuta (<10 giorni dall esordio dell esantema) raggiungendo il 70-80% nei campioni prelevati altre il 10 giorno. La specificità è compresa fra l 86% ed il 97% 16. Variabili importanti da considerare sono la selezione del tipo di prova ed il tempo di campionamento. Presso le strutture di riferimento il virus della rosolia può essere isolato nella maggior parte dei casi in prima o seconda giornata da tamponi faringei posti in colture cellulari di tipo diverso, comprese le cellule Vero. La rosolia non produce ECP. L immunofluorescenza con anticorpi monoclonali o la ricerca con la rt-pcr hanno sostituito i metodi di neutralizzazione usati in precedenza 17. Nella rosolia acquisita dopo la nascita, l escrezione del virus dal faringe è più prolungata, iniziando tipicamente prima dell esordio dei sintomi e continuando dopo l attenuazione dell esantema, ma cessando di solito prima dell insorgere della linfoadenopatia. La rt-pcr per la rosolia è la prova di scelta per la diagnosi clinica di infezione congenita utilizzando tampone faringeo, secrezioni orali, urine, o liquido amniotico I campioni che richiedono accertamenti con PCR, sequenziamento ed esame colturale per rosolia devono essere inviati alla PHE, Colindale, mentre la conferma sierologica è eseguita presso la PHE e dal PHE Collaborating Centre, Microbiology Laboratory, Royal Preston Hospital. 2 Infezione Virale da Eritrovirus B19 (Parvovirus B19) (Quinta Malattia, Eritema Infettivo) L infezione da B19 umano è di solito asintomatica ma, in presenza di sintomi, sono molto frequenti le manifestazioni esantematiche di colore rosso. La malattia è nota come eritema infettivo o quinta malattia. Prima della comparsa dell esantema, quando il paziente sembra proprio soffrire di raffreddore, il virus è presente nelle secrezioni delle vie respiratorie (saliva, escreato, muco nasale). La diffusione del virus avviene per contatto diretto da persona a persona probabilmente con queste secrezione, per condivisione di bicchieri o di altri utensili. Una persona suscettibile acquisisce la malattia 4 14 giorni dopo il contagio virale, ma anche 20 giorni dopo la sua acquisizione. Nell ambito familiare possono essere contagiate fino al 50% delle persone suscettibili esposte ad un convivente affetto da infezione da eritrovirus (parvovirus) B19. Nelle epidemie scolastiche, il 10-60% degli studenti acquisisce la quinta malattia. Nel corso di queste epidemie da quinta malattia, circa il 20% degli adulti e bambini infettati dal virus B19 non sviluppa sintomatologia. Inoltre, altre Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 12 di 32

13 persone infettate dal virus possono manifestare un malattia con caratteri aspecifici di tipo diverso da quelli della quinta malattia. Attualmente non si dispone di un vaccino in grado di prevenire l infezione da eritrovirus; le persone infettante da questo virus non acquisiscono immunità permanente. Si raccomanda il lavaggio frequente delle mani come metodo pratico e probabilmente efficace per contenere la possibilità di acquisire l infezione. Per prevenire la diffusione del virus non sembra opportuno escludere dal lavoro, dagli asili o dalle scuole le persone con quinta malattia; infatti esse sono contagiose già prima della comparsa dell esantema. L infezione da virus B19 si manifesta con un esantema moderato che compare più frequentemente nei bambini d età compresa fra 6 e 14 anni. Nel bambino la malattia si presenta tipicamente con un esantema sul viso simile a guancia schiaffeggiata e poco dopo con esantema reticolato a merletto, di colore rosso sul tronco e sugli arti. L esantema facciale è di colore rosso vivo ed è costituito da papule confluenti. E bilaterale e simmetrico, coinvolge le guance ma risparmia l area periorale e perinasale 21. Quando l esantema maculopapuloso centrale impallidisce, si manifesta l esantema reticolato sul tronco e specialmente sugli arti. Occasionalmente è pruriginoso. L esantema può scomparire e ricomparire, spesso in associazione ad esposizione solare o termica. Il paziente può presentare febbricola, malessere, o un raffreddore alcuni giorni prima della scomparsa dell esantema. Di solito il paziente non si sente gravemente ammalato e l esantema si risolve in 7-10 giorni. Talvolta nei giovani adulti con infezione da B19 si osserva un esantema colore porpora con distribuzione a guanto e calza. Compare sulle mani e sui piedi (con netta demarcazione ai polsi e alle caviglie), dolore, prurito e tumefazione nella sede coinvolta 21. La malattia si risolve in circa una settimana. Diversamente dall eritema infettivo, quello a guanto e calza tende a svilupparsi prima della comparsa degli anticorpi. Nell infezione da B19 ed in particolare negli adulti, si possono manifestare dolore e tumefazione articolare. Il coinvolgimento articolare e bilaterale e simmetrico, interessa le articolazioni prossimali interfalangee, le ginocchia e le caviglie. Di solito la risoluzione avviene senza impedimento articolare a lungo termine. L infezione da virus B19 arresta l ematopoiesi delle celle progenitrici dei globuli rossi, e di conseguenza, può determinare una anemia grave - crisi aplastica nei soggetti i cui i globuli rossi hanno emivita ridotta con emoglobina a livelli critici; queste condizioni sono presenti nei pazienti con sferocitosi ereditaria, malattia a cellule falciformi, e talassemia. In questi pazienti il tipico esantema da quinta malattia è raramente osservabile. L anemia si risolve quando la risposta immunologica è in grado di controllare l infezione. I pazienti immunocompromessi possono sviluppare un anemia cronica conseguente ad infezione da B19. Questa può trarre giovamento da terapia con immunoglobuline somministrate per via endovenosa 22. L infezione in gravidanza comporta un rischio di trasmissione transplacentare nel 30% con rischio di perdita fetale del 5-9%. Si può manifestare il rischio di idrope fetale, in modo particolare durante il secondo trimestre, e pertanto è importante un accurata diagnosi d infezione da B19 per iniziare il monitoraggio ecografico fetale in tutti i bambini esposti a questo rischio 23. Diagnosi di Eritrovirus B 19 La diagnosi di laboratorio di routine per l infezione da B19 dispone di saggi immunologici commerciali per la ricerca delle IgG e IgM specifiche nei campioni di siero e plasma di qualità accettabile. I saggi commerciali ELISA per le IgG e IgM anti B19 sono dotati in generale di sensibilità e specificità superiori 90% 24. La presenza di IgG in assenza di IgM specifiche per B19 è considerata come evidenza che il soggetto ha sviluppato un infezione precedente da più di due mesi. Questa condizione suggerisce Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 13 di 32

14 la probabile immunità da B19 nell ambito di contatto con soggetto con esantema manifesto. L infezione relativamente recente da B 19, nei 2 3 mesi precedenti, non deve comunque essere sempre ignorata in quanto può avere implicazioni nella ricerca dell infezione in gravidanza. In tutti i casi dubbi, o per chiarire la data possibile d esordio dell infezione da B 19, considerare accertamenti per IgG ed IgM specifiche nei campioni di sangue prelevati nel periodo iniziale della gravidanza o conservati durante una gravidanza precedente. Se non si riscontrano IgG o IgM il soggetto è considerato suscettibile al virus B 19; se compare sintomatologia in caso di contato sospetto recente con un paziente affetto da infezione da virus B 19, prelevare un secondo campione, oppure prelevare dopo un mese se il soggetto permane asintomatico dopo il contatto. In caso di riscontro di IgM specifiche per B 19, dopo 7 10 giorni deve essere prelevato un altro campione e, se ritenuto appropriato, inviarlo ad una struttura di riferimento per la prova di conferma. Per le donne gravide ciò è particolarmente importante per ottenere una diagnosi sicura. Il DNA del virus B19 può essere rilevato in fase acuta con la PCR. Sebbene il picco ematico del DNA B19 sia raggiunto prima della comparsa dei sintomi, i livelli riscontrabili sono particolarmente elevati 25 ed il DNA può essere presente nei 2 6 mesi successivi 26. In uno studio condotto su donne in gravidanza nelle quali non era nota la data d esordio dell infezione, le concentrazioni rilevate con una Taqman B19 PCR erano comprese fra 10 2 e 10 7 genomi equivalenti/ml 27. E stato anche segnalato che la Real time PCR per B19 DNA con LightCycler è più sensibile della nested PCR 28. I sieri che richiedono conferma sierologica per B19 devono essere inviati alla PHE Colindale, mentre la PCR qualitativa e quantitativa del B19 è disponibile nel Regno Unito in alcuni Centri Specialistici di Virologia, compresa la PHE. 3 Morbillo (Rubeola) Il morbillo è una malattia ad elevata contagiosità causata da un morbillovirus. Può essere trasmesso da 4 giorni prima a 4 giorni dopo l insorgenza dell esantema. Diffonde principalmente con goccioline di grandi dimensioni provenienti dall albero respiratorio, ma è pure importante il ruolo dell aerosol. Il muco infetto può anche accedere alle narici di altre persone o alle loro faringi quando respirano o inseriscono le loro dita in bocca o nelle narici dopo che queste sono venute a contatto con superfici infette. Il virus rimane attivo e contagioso sulle superfici infettate per più di 2 ore. Circa il 90% delle persone suscettibili possono probabilmente divenire infette nel caso di contatto ravvicinato. In Inghilterra e nel Galles l incidenza del morbillo è diminuita in seguito alla campagna vaccinale del 1994 quando è stato vaccinato il 92% dei bambini di età compresa fra i 5 ed i 16 anni. Attuali informazioni prive di fondatezza circa l ipotetica perdita di sicurezza del vaccino MMR hanno comunque determinato una diminuzione dei livelli anticorpali nei bambini in tenera età, in modo tale che le epidemie da morbillo sono una volta ancora possibili. Il gruppo a rischio maggiore è quello con età compresa fra 1 e 4 anni che non è stato vaccinato. Nel Regno Unito la maggior parte dei casi riscontrati negli anni recenti appartiene a viaggiatori non vaccinati e persone provenienti dall estero, queste condizioni provocano la potenziale diffusione in comunità locali scarsamente protette dalla vaccinazione. I soggetti che arrivano nel Regno Unito provenienti da Paesi non dotati di programmi di vaccinazione possono essere suscettibili ed a rischio d infezione 29. L esordio dei sintomi avviene circa giorni dopo l esposizione al virus. All inizio le persone infette presentano febbre per circa 2 4 giorni, questa può superare 39 C nel periodo di comparsa dell esantema. Precocemente predominano i sintomi respiratori, con rinite e starnuti o tosse. Caratteristica importante è la congiuntivite con dolore o sensazione di sabbia negli occhi. Sono frequenti malessere ed irritabilità. Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 14 di 32

15 1 o 2 giorni prima della comparsa dell esantema, sulla mucosa della bocca si manifesta un enantema. Le macchie di Kopliks sono patognomoniche per il morbillo e sono larghe 1 mm, di colore bianco blu su fondo rosso. Scompaiono di solito dopo il secondo giorno dell enantema. L esantema morbilliforme si manifesta solitamente dopo circa 14 giorni dall esposizione e permane per 5 o 6 giorni. Inizia in prossimità dell attaccatura dei capelli, con macule rilevate sulla fronte ed dietro le orecchie, poi diffonde sull intero viso e sulla parte superiore del collo. Nei tre giorni successivi si estende gradualmente procedendo verso il basso e verso l esterno, raggiungendo le mani ed i piedi, inclusi palmi e piante. Le lesioni confluiscono 30. Nei pazienti immuno-compromessi l esantema è spesso di media intensità, atipico o talvolta assente. Circa il 20% dei casi di morbillo segnalati presentano una o più complicanze. Queste sono più frequenti nei bambini con età inferiore a 5 anni e negli adulti con più di 20 anni. L otite media compare in circa un bambino ogni 10 ammalati di morbillo. Circa un bambino su 20 sviluppa polmonite ed 1 su encefalite. Ogni casi l infezione causa il decesso di 1-2 bambini. In gravidanza l infezione può causare aborto, nascita prematura, riduzione del peso alla nascita. Il morbillo è la principale causa di cecità nei bambini africani, di solito dovuta all infezione batterica o virale successiva alla cheratite, spesso presente in questa infezione 31. E noto che nei Paesi in via di sviluppo, ove prevalgono malnutrizione e carenza di vitamina A, il morbillo causa la morte anche di una persona su quattro. Fino a poco tempo fa, nel mondo, il morbillo uccideva circa 1 milione di bambini ogni anno, ma i recenti programmi di vaccinazione ( ) hanno ridotto la mortalità ad un valore stimato del 39% (46% in Africa) con un ultima valutazione di decessi all anno 32. Diagnosi di Morbillo La diagnosi di routine di laboratorio del morbillo si avvale di saggi commerciali immunoenzimatici su campioni di siero e di plasma per la ricerca delle IgG e le IgM specifiche. E stato segnalato che le prove commerciali per le IgM hanno sensibilità compresa fra l 88 e il 97% con specificità fra il 95 ed il 99% 33. La prova di avidità può essere utile per differenziare l infezione primaria da un infezione secondaria ad una mancata protezione vaccinale o ad un coinvolgimento del SNC. 34,35. I campioni dei liquidi orali sono utili per la ricerca delle IgM con metodo immuno-enzimatico di cattura; il tempo ottimale di campionamento è compreso fra 1 5 settimane dopo l esordio della malattia 6. Nei casi in cui si richiede un risultato rapido può essere utilizzata la ricerca diretta dell antigene del morbillo con il metodo d immunofluorescenza su campioni clinici, questa fornisce un risultato indicativo 36. I materiali più appropriati sono l aspirato nasofaringeo e il tampone pernasale. Se il morbillo è presente con bassa prevalenza, i risultati devono essere confermati da un metodo alternativo. Il metodo di scelta, se disponibile, può essere la PCR. Il virus del morbillo si sviluppa lentamente nella coltura cellulare. I campioni da preferire sono rappresentati dai tamponi del tratto respiratorio. Nei monostrati confluenti si manifesta ECP più granulare, non specifico, che spesso si trasforma in una formazione sinciziale. Alcuni ceppi producono CPE fusiforme 37. La conferma dell identificazione del virus isolato deve essere eseguita con l IF diretta od indiretta con anticorpo monoclonale o con la PCR su liquido della coltura cellulare. Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 15 di 32

16 Si preferisce la diagnosi con metodo molecolare all isolamento virale. Sono disponibili numerosi metodi sensibili, inclusa la real-time PCR 38. L RNA del morbillo è presente nei tamponi faringei in più del 90% dei soggetti infettati da 5 giorni prima a 12 giorni dopo l esordio della malattia; nella maggior parte dei casi le urine rimangono positive per RNA del morbillo nelle cinque settimane successive all inizio della malattia 39. L approccio diagnostico ottimale prevede l uso dei liquidi orali per la ricerca delle IgM anti-morbillo ed il saggio con PCR. I campioni presunti positivi devono essere inviati per conferma e ricerca successiva alla PHE Colindale. 4 Infezione da HHV-6 (Roseola) 40 L infezione da HHV-6 è responsabile della malattia esantematica nota come roseola infantum, esantema subitum o sesta malattia, sebbene alcuni casi siano causati dall infezione primaria con HHV-7. La variante human herpesvirus 6A (HHV-6A) e la variante human herpesvirus 6B (HHV-6B) sono due virus distinti ma strettamente correlati. Questi virus, compreso,lo HHV-7 appartengono al genere Roseolovirus della sottofamiglia delle Betaherpesvirinae; questi sono più strettamente correlati agli herpesvirus umani 7 ed al cytomegalovirus umano. La maggior parte dei soggetti con più di due anni è positiva per le varianti HHV-6; i metodi sierologici ora disponibili non sono i grado di differenziare l infezione di una variante dall altra. Circa il 40% è infettato nel primo anno di vita, ed a due anni lo è quasi l 80%. La maggior parte delle infezioni è asintomatica. HHV-6B è l agente eziologico comune della roseola nell infanzia. Il quadro clinico classico della roseola si manifesta nei bambini in tenera età (meno di 1 anno) ed è caratterizzato da febbre elevata e comparsa di esantema maculopapuloso quando la febbre scompare dopo circa quattro giorni di persistenza. L esantema (papule da 2 a 3 mm di diametro presenta dermatografismo bianco e si manifesta sul tronco diffondendo al volto o compare contemporaneamente in queste due sedi; permane per circa tre quattro giorni. Possono manifestarsi anche diarrea di grado lieve e moderati sintomi respiratori, e nell 8% dei casi possono comparire convulsioni 41. La roseola è solo una delle manifestazioni cliniche dell infezione HHV- 6, e la forma classica si manifesta nella minoranza dei casi 42. In un recente studio condotto a Seattle, al momento dell acquisizione dell HHV-6 i sintomi riscontrati più frequentemente sono stati febbre, irritabilità e rinorrea, l esantema si è manifestato in circa il 30% 43 dei casi. L incidenza della roseola è del 17% - 23% 43,44. In corso di infezione primaria o nei pazienti immuno-compromessi HHV-6 può insediarsi a livello cerebrale e determinare diverse manifestazioni neurologiche, quali convulsioni, anche di tipo epilettico, ed encefalite. La distribuzione del HHV-6 nel sistema nervoso centrale è diversa nei pazienti con sclerosi multipla, il significato di questa discordanza è attualmente oggetto di studio.. Diagnosi di HHV-6 L esantema della roseola infantum è spesso diagnosticato in modo errato come morbillo o rosolia 45, e per una diagnosi accurata è essenziale la conferma del laboratorio. Sono disponibili prove commerciali d immunofluorescenza usate comunemente che consentono di differenziare la condizione immunologica per anticorpi IgG ed IgM anti HHV-6. In questi saggi sono presenti a basso titolo reattività crociate con HHV-7, ed alcuni ritengono più adeguato l uso della Western Blot che consente di differenziare i due virus. La diagnosi di infezione primaria acuta da HHV-6 in corso di malattia esantematica può essere ottenuta con la ricerca delle IgM anti-hhv-6 e dalla presenza di IgG anti-hhv-6 a bassa avidità 46. Se la diagnosi è posta sul riscontro di sieroconversione per comparsa di positività delle IgG, è possibile un errore diagnostico per la reattività crociata fra HHV- 6 e HHV-7, e sono richiesti accertamenti con la determinazione dell avidità specifica per Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 16 di 32

17 riconoscere quale dei due anticorpi poteva essere preesistente. La ricerca del virus nei tessuti o nel sangue può essere ottenuta con la coltura del virus in linfociti di sangue cordale, ma come prova d elezione sono ampiamente disponibili i saggi PCR. Nell infezione acuta da HHV-6 l elevata concentrazione ematica del virus consente a questo metodo di esprimere sensibilità del % e specificità del 100% 47. In una minoranza di soggetti si verifica il fenomeno dell integrazione cromosomica di HHV-6 che non sembra essere di rilevanza clinica e che determina in modo anomalo un elevata concentrazione virale. I valori della concentrazione virale sono regolarmente >10 6 coppie di genomi HHV-6/ml nel sangue e sono ~50-volte inferiori nel siero e superiori alle fugaci concentrazioni virali associate all infezione primaria. La determinazione quantitativa su sangue intero o siero può aiutare a differenziare l integrazione e la replicazione in corso di infezione primaria o da riattivazione. Richiedere lo studio dell avidità anticorpale per chiarire l interpretazione se non sono disponibili campioni della fase precoce da saggiare con la PCR. 5 Esantemi d Enterovirus includenti Malattia della Mano Piede e Bocca L esantema da enterovirus di più frequente osservazione è quello della malattia della mano, piede, e bocca (HFMD-hand foot and mouth disease), caratterizzato da un esantema vescicolare di colore rosso, sensibile e doloroso principalmente su mani e piedi, ed in bocca sul palato duro, lingua e mucosa, che si manifesta nell infanzia e nell adolescenza 1. La HFMD è causata da alcuni enterovirus comprendenti i coxsackie A10, A16, B5 e l enterovirus 71 (consultare G 6 Investigation of Vesicular Rashes). L infezione diffonde da persona a persona per contatto diretto con le secrezioni nasali e faringee, saliva, liquidi vescicolari, o feci di persone infette. Il paziente è più contagioso nella prima settimana di malattia. La HFMD non è trasmessa da animali domestici o di altro tipo. Il periodo che di solito intercorre fra l infezione e l insorgenza della sintomatologia (periodo d incubazione) è di 3 7 giorni. La febbre è spesso il primo sintomo della HFMD. Gli enterovirus determinano un esantema aspecifico di colore rosso. In uno studio recente è stato osservato che il 2.6-5% di bambini con esantemi morbilliformi era infettato da enterovirus,48,49. In Finlandia il 9% dei bambini con febbre ed esantema hanno dimostrato evidenza sierologica di infezione da enterovirus, questi casi si sono manifestati in estate avanzata e all inizio dell autunno 50. Echovirus 7, 9, 16 e Coxsackie A4, A5, A9 e A16 sono stati segnalati come particolari agenti eziologici di esantemi 51. In passato l esantema non era frequente in corso di poliomielite 52. L Echovirus 25 è stato associato ad una malattia epidemica con manifestazione di esantema maculopapulare di color rosa al tronco e sul viso 53. L esantema da echovirus 9, osservato nel 50% dei bambini con età inferiore a 5 anni, assomiglia a quello della rosolia, ma non è pruriginoso e non presenta linfoadenopatia cervicale posteriore. Si manifesta con l insorgere della febbre e permane 1-5 giorni 54. Esantemi roseoliformi, che compaiono durante la defervescenza, sono stati descritti per i virus coxsackie B1, B5 ed echovirus 11 e 25 ed anche nel classico esantema Boston da echovirus 16, che si osservano nei bambini in tenera età con macchie abbastanza grandi sul volto e parte superiore del torace 54. L infezione da enterovirus è una diagnosi importante per differenziarla da una sospetta malattia meningococcica, in quanto circa il 7% degli esantemi petecchiali possono essere prodotti dagli enterovirus 56. Si presentano solitamente con micro-petecchie diffuse. Gli agenti più frequentemente associati a queste manifestazioni sono echovirus 9 e coxsackie A9 54. Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 17 di 32

18 Nei bambini ospedalizzati di meno di 3 mesi con infezione da enterovirus l esantema è stato osservato nel 23% di quelli sostenuti da ogni tipo di enterovirus, nel 28% di quelli infetti da echovirus e nel 14% di quelli con infezione da virus coxsackie B. Questi si presentano con esantemi d aspetto eritematoso maculare o maculopapulare 56. La HFMD infetta principalmente i bambini con età inferiore a 10 anni, ma anche gli adulti sono a rischio. Tutti sono suscettibili all infezione, ma non tutti gli infetti sviluppano malattia. L infezione determina immunità virus specifica, ma si può sviluppare un secondo episodio sostenuto da un infezione con altro componente del gruppo degli enterovirus. In ogni parte del mondo si presentano casi singoli o epidemici da HFMD, più frequenti in estate e nel primo autunno. Recentemente il maggior numero di epidemie da HFMD sono state attribuite all enterovirus 71, segnalato in alcune nazioni del Sud Est Asiatico 57,58. La HFMD è una malattia frequente nell infanzia e nei bambini. E caratterizzata da febbre moderata, irritazione orale, scarso appetito, malessere ("sentirsi indisposto"), e frequentemente faringodinia. 1 o 2 giorni dopo l esordio febbrile compare irritazione orale. Questa esordisce con piccole macchie puntiformi di colore rosso che si trasformano in vescicole che spesso si ulcerano. Si localizzano di solito su lingua, gengive, ed all interno delle guance. L esantema cutaneo si sviluppa in 1-2 giorni con eruzioni di colore rosso piatte o rilevate, talune vescicolari. L esantema non è pruriginoso e di solito si localizza sul palmo delle mani e sulla pianta dei piedi. Compare anche sulle natiche. Una persona che ha contratto la HFMD può manifestare solo esantema o ulcere orali 59. La HFMD causata da infezione di virus coxsackievirus A16 è una malattia di grado lieve e quasi tutti i pazienti affetti recuperano in 7 10 giorni senza trattamento medico. Le complicanze non sono frequenti. Raramente un paziente con infezione da virus coxsackie A16 sviluppa meningite "asettica" o virale, stato febbrile, cefalea, rigidità nucale, o dolenzia dorsale e richiesta di ospedalizzazione per pochi giorni. Altro agente causale di HFMD, l EV71 può causare anche meningite virale e, raramente, una malattia più grave, quale l encefalite, o una paralisi di tipo poliomielitico. L encefalite da EV71 può essere mortale. Questi casi si sono manifestati in Malaysia nel 1997 ed a Taiwan nel 1998 in corso di epidemie di HFMD 57,58. Diagnosi di Virus Coxsackie La diagnosi clinica di esantema da enterovirus diversi da quelli della HFMD è difficile, tranne forse nei casi diagnosticati in corso di epidemia da un infezione da enterovirus. La diagnosi di laboratorio si avvale dell esame colturale del virus, della PCR, o della ricerca anticorpale. La coltura cellulare ha rappresentato il metodo tradizionale di scelta, con l uso di linee diploidi di fibroblasti umani quali la MRC5 o la WI38. La linea RD del rabdomiosarcoma è quella più sensibile ai virus coxsackie A 60. Gli effetti citopatici si rendono evidenti al 3-7 giorno per i non polio enterovirus, ma è richiesta l identificazione successiva con anticorpi neutralizzanti o con l immunofluorescenza (consultare V 24 Isolation of enteroviruses and parechoviruses). Feci, tamponi faringei raccolti in terreni colturali per accertamenti virali e tessuti, quali le biopsie cutanee (cosultare V 24) sono campioni idonei per l esame colturale. Per escutere i polivirus deve essere eseguita la tipizzazione degli enterovirus, e gli isolati devono essere inviati all PHE, Colindale. La ricerca di enterovirus con la PCR è in progressivo aumento e può essere eseguita su tamponi faringei, feci, sangue o tessuto cutaneo. I campioni di LCR sono importanti per le ricerche in corso di esantemi nei neonati ed in pazienti con concomitante sintomatologia neurologica. I saggi di realtime possono ridurre il tempo di diagnosi a meno di un giorno 61,62. Può essere valutata l esecuzione della PCR sulle feci se i campioni della fase acuta non sono disponibili, come ad esempio nella meningite da enterovirus; si possono ottenere risultati positivi superiori al 95% nei casi in cui i Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 18 di 32

19 campioni sono stati raccolti anche 5 16 giorni dopo l esordio della malattia 63. Nel neonato la PCR per enterovirus sul sangue è positiva in più del 50% dei casi 64. La sierologia ha un ruolo limitato nella diagnosi di enterovirus. I saggi ELISA IgM per enterovirus hanno reattività crociata molto elevata nell ambito dei diversi enterovirus e la oro sensibilità è alquanto ridotta nella fase acuta dell infezione (28% IgM positive vs positività della PCR su sangue), la specificità è buona (96%) e queste determinazioni possono consentire la diagnosi quando non sono disponibili campioni precoci per la coltura o la PCR Infezione da Virus Epstein Barr Nell infezione acuta della mononucleosi (IM) si possono manifestare esantemi maculopapulosi o morbilliformi. Gli esantemi non sono frequenti in corso di infezione acuta da EBV, ma soo associati a febbre, faringite e linfoadenopatia, con linfocitosi; la diagnosi differenziale in un soggetto di giovane età deve considerare l infezione da EBV come una di quelle più probabili. L esantema morbilliforme è di frequente osservazione nei pazienti con IM a cui è stata somministrata ampicillina; oltre il 70% di loro può rispondere con questa manifestazione 66. L esantema è autolimitante e si risolve in pochi giorni dopo la sospensione dell antibiotico. Il maccanismo pategonetico non è noto. Un esantema simile è stato descritto per numerosi antibiotici, comprendenti piperacillina-tazobactam, amoxicillina, cefalexina, minociclina, eritromicina e azitromicina 67,68. Diagnosi di Virus Epstein Barr La diagnosi di infezione può essere ottenuta con le prove per la ricerca di anticorpi eterofili o con il rilievo sierologico di anticorpi specifici per EBV, quali gli anti-ebv VCA IgM, anti-ebv VCA IgG, e anti-ebna, come descritto nella V 26 Epstein-Barr virus serology. 7 Infezione da HIV Spesso l infezione acuta da HIV si manifesta con febbre, cefalea, malessere ed esantema. Almeno il 40-90% di pazienti infettati da HIV manifestano una malattia simil-influenzale dopo da una a quattro settimane dall esposizione al contagio 69,70. La febbre è presente nell 80-90% e l esantema nel 40-80% dei casi. L esantema è di tipo maculopapuloso o morbilliforme, non pruriginoso, ed è prevalente sul tronco, spesso con coinvolgimento del collo e del viso. Scompare entro 2 settimane 69,71. Ciò è anche segnalato nella G 2 Microbiological investigation of patients with acute lymphadenopathy and fever e nella V11 Anti HIV screening. Diagnosi di Infezione HIV All esordio della sintomatologia gli anticorpi anti-hiv non sono rilevabili, ma l antigene serico p24 è positivo. La prova per la ricerca dell antigene P24 è specifica ma la sensibilità è relativamente scarsa (79%), in modo particolare durante la fase iniziale della produzione anticorpale 70. Per questo motivo attualmente si preferisce la ricerca contemporanea dell antigene e dell anticorpo. L HIV RNA è in grado costantemente di rilevare l infezione primaria da HIV a livelli di concentrazione > copie/ml. In questa condizione le ricerche del DNA provirale sono meno sensibili di quelle dell RNA 70. Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 19 di 32

20 8 Infezione da Arbovirus Gli esantemi sono una manifestazione frequente in alcune infezioni da arbovirus e, nonostante nel Regno Unito nessuna di loro sia attualmente endemica, è opportuno considerarle nel caso di soggetto con anamnesi positiva per viaggi. La dengue è l infezione da arbovirus più frequentemente riscontrata nel Regno Unito nei pazienti ritornati in patria, la maggior parte ha acquisito l infezione durante il soggiorno in Asia, specialmente in Tailandia, Malaysia, Indonesia, India e Sri Lanka. Nel 2002 nel Regno Unito sano stati confermati con prove di laboratorio 39 casi con positività alle IgM e PCR, e 56 sono stati classificati come probabili (positività ad IgG e IgM) Infezione da Flavivirus Febbre Dengue La dengue è la malattia da arbovirus a maggior diffusione globale, con un milioni di casi per anno che si manifestano ai tropici. Causano la malattia quattro tipi di virus della dengue, DEN-1-4, flavivirus con vettore la zanzara Aedes, e negli anni recenti è stata segnalata la diffusione contemporanea della dengue classica e della febbre dengue di tipo emorragico 73. L arrossamento del viso è presente in tutte le età nelle manifestazioni precoci della dengue 73, ed il quadro clinico classico include febbre, artralgie ed esantema. La dengue esordisce con innalzamento febbrile improvviso, cefalea, dolore retro oculare, algie dorsali. La febbre può assumere andamento bifasico (febbre a forma di sella) associata a mialgia, artralgia e dolore d ossa ( febbre da ossa rotte ) 74. L esantema è presente nel 50% dei casi 75. Può manifestarsi una transitoria chiazzatura cutanea o un esantema maculare al primo o al secondo giorno di malattia, alla defervescenza, attorno al terzo quinto giorno, compare un esantema maculopapuloso o morbilliforme, che partendo dal tronco, diffonde sul viso e sulle estremità (risparmiando il palmo e la pianta dei piedi) 74. L esantema rimane per 5 giorni, non è pruriginoso, e può risolversi con desquamazione. Il malessere è spesso una caratteristica della dengue. Febbre del Nilo Occidentale Il virus della febbre del Nilo Occidentale si trasmette principalmente con la zanzara Culex ed ha un ampia distribuzione geografica 74. La principale riserva è rappresentata dagli uccelli selvatici. L encefalite si manifesta in una piccola quota di casi, ma è frequente nelle persone con età superiore a 50 anni ed è a prognosi infausta. Molti casi sono asintomatici o con sintomatologia moderata ed aspecifica. La malattia sintomatica assomiglia alla dengue, con febbre (talvolta bifasica), artralgie e mialgie. L esantema è presente nel 50% dei casi ed insorge alla defervescenza. L esantema è di tipo maculopapuloso e non è pruriginoso, si risolve senza desquamazione. Può assomigliare a quello della roseola. Coinvolge tipicamente testa, collo e tronco 76. Diagnosi di Infezione da Flavivirus Nel Regno Unito le ricerche per infezione da arbovirus sono di solito eseguite presso la Special Pathogens Reference Unit, Health Protection Agency, Porton Down. Per la diagnosi di dengue sono disponibili prove commerciali ELISA per IgG ed IgM. Nel Regno Unito i casi clinici sono confermati quando sono positive le IgM e la PCR, e come probabili quando sono contemporaneamente positive le IgG e le IgM 72. Nella diagnosi precoce di dengue la ricerca combinata di IgM e PCR offre la maggior sensibilità. Prima del quinto giorno dall insorgenza dei sintomi le IgM specifiche sono positive solo nel 14%, ma dopo questo stesso periodo sono riscontrate nel 75% dei casi se si utilizza un sistema ELISA-IgM a cattura 77. La PCR con trascrizione inversa per la dengue rileva il 78% nei primi cinque giorni dei casi di malattia, e l associazione PCR ed IgM raggiunge la percentuale di positività nell 84% dei sieri della fase Linea Guida Clinica I G 7 I Emissione no: 2.1I Data emissione Pagina 20 di 32