Percorso assistenziale dell arresto cardio-respiratorio extra ospedaliero Triage e trattamento in Pronto Soccorso
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- Eugenia Volpi
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1 Percorso assistenziale dell arresto cardio-respiratorio extra ospedaliero Triage e trattamento in Pronto Soccorso Claudio Begliardi Ghidini Pronto Soccorso Medicina d Urgenza O.C. S.Maria delle Croci - Ravenna
2 Le linee guida 2010 basate sull evidenze
3 I caso Pronto Soccorso ore 8,03 di un lunedì mattina... Al Triage si presenta una signora di 47 anni che lamenta dolore epigastrico, sudorazione e presenta ipotensione 85/65, ma mentre si sta per eseguire ECG al triage, la paziente perde conoscenza, con conferma clinica dell arresto cardiaco, viene trasferita immediatamente nell ambulatorio Codici Rossi del Pronto Soccorso, si inizia RCP riscontro di FV al monitor DC shock 2 minuti di RCP - FV DC shock e durante i 2 successivi minuti di RCP, la paziente ricomincia a respirare e presenta segni di circolo e ritmo organizzato al monitor. ARRESTO CARDIORESPIRATORIO CON ROSC Si esegue finalmente l ECG Si contatta il Cardiologo Ore 8,20 ricovero in UTIC-Emodinamica
4 IMPORTANZA FONDAMENTALE DEL RICONOSCIMENTO DEL PAZIENTE CRITICO AL TRIAGE
5 Il caso Pronto Soccorso ore 22 circa di una Domenica sera.. La C.O. 118 ci avverte che un ambulanza sta rientrando con un Codice 3 accompagnato dal Medico: ARRESTO CARDIACO CON ROSC Il paziente era in un bar e si è sentito male, è caduto a terra battendo il capo, perdendo conoscenza.. Hanno immediatamente chiamato il 118, e in pochi minuti ambulanza e automedicalizzata erano sul posto.. Il Medico dell automedicalizzata racconta. Il paziente era a terra incosciente, senza respiro ne polso con ritmo di FV
6 L intervento extraospedaliero Rcp 2 minuti Valutazione del ritmo: FV. DC shock 200 J Rcp 2 minuti Rivalutazione del ritmo: ripresa di ritmo organizzato e presenza del polso Il pz viene intubato sul posto All esame obiettivo presenza di fistola artero-venosa all arto superiore sinistro:.verosimilmente paziente dializzato...
7 All arrivo in Pronto Soccorso: la consegna del paziente Pz. di sesso maschile, eta apparente 70 aa Pz. incosciente con polso e parziale ripresa dell attività respiratoria Sat 02 98% P.A. 110/60 Al monitor RS F.C. 65 Il pz inizia a mordere il tubo.. Qualche dubbio, qualche domanda??? Quali decisioni prendete???
8 Cosa hanno fatto.. A Controllo del tubo O-T B Collegato il pz al ventilatore - Sat O2 C Monitoraggio ritmo cardiaco ECG - PA D Anamnesi (impossibile pz sconosciuto) Esame obiettivo (fistola A-V) EGA laboratorio rx torace Quando avra fatto dialisi??? E Domenica sera. Cosa mi aspetto???
9 Elettrocardiogramma. DURANTE L ECG.
10 Il paziente perde polso DC SHOCK 200 j 2 minuti di RCP con ripristino di ritmo organizzato e ripresa di polso
11 Le 4 I e le 4 T Ipossia Ipovolemia Ipo-Iperkaliemia (disturbi metabolici) Ipotermia PneumoTorace iperteso Tamponamento pericardico Tossici Trombosi coronarica / polmonare Arriva il referto dell emogasanalisi.
12 L emogasanalisi ph 7,44 PaO2 96 mmhg PaCO2 32,7 mmhg K 1,7 mmol/l Na 122 mmol/l Cl 84 mmol/l Ca 0,87 mmol/l
13 Cosa hanno fatto. Ma siamo sicuri di quell EGA ma in particolare di quel potassio.di Domenica sera in un pz.dializzato! Qualche dubbio c è! Si chiede conferma al laboratorio e si aspetta.. intanto lui continua. Il paziente perde polso DC SHOCK 200 j con ripristino di ritmo organizzato Il paziente riprende polso!
14 Il laboratorio conferma K 1,7 mmol/l
15 Cosa hanno fatto. KCl 2 f (20 meq) in 500 cc sf (20mEq/h) Solfato di Mg 2 f (1gr) ev CaCl 1 f (5 meq) in 250 cc sf Anamnesi (impossibile pz sconosciuto ma da farsi.. in qualche modo) E lui continua Il paziente perde polso DC SHOCK 200 j con ripristino di ritmo organizzato Il paziente riprende polso!
16 Rianimatore e Cardiologo Non ho posto, dobbiamo trasferirlo, è un paziente critico, prima facciamo la TAC Encefalo TAC encefalo negativa Si consiglia infusione di Lidocaina e continuare infusione di K
17 E l anamnesi.? Dopo circa 2 ore, si presentano i figli E raccontano che il pz regolarmente faceva la dialisi ma da 20 gg aveva diarrea.!
18 Ma una buona soluzione con il senno di poi..forse c era....utilizzo del pacing transcutaneo, in quanto all ECG c era un allungamento del QT, aumentando la frequenza di base forse poteva evitare l innescarsi della torsione delle punte.! Ma con il senno di poi.. siamo tutti bravissimi!
19 Poi ci raccontano che il dializzato è sempre iperkaliemico. tranne qualche rara volta!!!!
20 III caso Telefonata h KC2 Rosso Mike Invio Ambulanza e MSA h Arrivo sul posto h19.54 Partenza h Arrivo in PS h 20.29
21 L intervento extraospedaliero ARRESTO CARDIO-RESPIRATORIO CON R.O.S.C C.P.R. Intubazione orotracheale Accesso venoso Adrenalina 1 f ev
22 ECG trasmessi in UTIC con allertamento del Cardiologo
23 Arrivo in Pronto Soccorso ore 20,29 A-B-C-D del paziente (aa 70) Cardiologo già presente in quanto allertato Paziente noto alla Cardiologia per patologia coronarica Esecuzione immediata di Ecocardiogramma Attivazione Rianimatore Accesso venoso centrale Rx torace Inizio dell ipotermia terapeutica gia in Pronto Soccorso per indisponibilità di posto letto in Rianimazione
24 Ecografia Capnografia Post arresto Conferma ipotermia terapeutica Sviluppo di nuovi strumenti di RCP
25 Use of ultrasound imaging during advanced life support Several studies have examined the use of ultrasound during cardiac arrest There is no doubt that echocardiography has the potential to detect reversible causes of cardiac arrest (cardiac tamponade, pulmonary embolism, aortic dissection, hypovolaemia, pneumothorax)
26 Raccomandazione per la capnografia La capnografia quantitativa continua è consigliata per i pazienti intubati durante il periodo di peri-arresto, le raccomandazioni includono la conferma dell'inserimento del tubo endotracheale, il monitoraggio della qualità della RCP e il rilevamento della ripresa della circolazione spontanea sulla base dei valori della CO2 di fine espirazione (Petco2)
27 MAGGIOR ENFASI AL POST ARRESTO (MA BISOGNA ARRIVARCI!!!) E aumentata importanza dell'utilizzo dell'angioplastica coronarica percutanea primaria nei pazienti eleggibili (inclusi soggetti in coma) con ROSC stabile dopo l'arresto cardiaco C è una revisione delle raccomandazioni per il controllo della glicemia: negli adulti con ROSC stabile dopo l'arresto cardiaco dovrebbero essere trattati valori di glicemia > 180 mg/dl mentre deve essere evitata l'ipoglicemia. C è il riconoscimento del danno potenziale causato dall'iperossiemia dopo la ripresa della circolazione spontanea: la saturazione dell'ossigeno nel sangue arterioso (SaO2) può essere controllata in modo affidabile (tramite pulsiossimetria o emogasanalisi arteriosa) per regolare l'ossigeno inspirato in modo da ottenere una SaO2 compresa tra il 94% e il 98 %
28 Induced Hypothermia Adult patients with ROSC after out-of-hospital VF cardiac arrest should be cooled to 32 C to 34 C (89.6 F to 93.2 F) for 12 to 24 hours (Class I, LOE B). Induced hypothermia also may be considered for comatose adult patients with ROSC after in-hospital cardiac arrest of any initial rhythm or after out-of-hospital cardiac arrest with an initial rhythm of pulseless electric activity or asystole (Class IIb, LOE B).
29 Dispositivi per RCP Numerosi dispostivi meccanici per RCP sono stati oggetto di recenti studi clinici. Push hard and push fast L'inizio della terapia con questi dispositivi (ovvero l'applicazione e il posizionamento del dispositivo) può with adequate recoil ritardare o interrompere la RCP per la vittima di arresto cardiaco, pertanto i soccorritori devono essere addestrati in modo da poter ridurre al and minimo qualsiasi interruzione delle compressioni toraciche o della defibrillazione. minimal interruptions Questo tipo di dispositivi può essere preso in considerazione se la RCP tradizionale risulta difficoltosa da gestire (ad esempio durante gli studi diagnostico-interventistici)
30 Conclusioni L interazione, ma soprattutto la collaborazione multidisciplinare, nel rispetto delle varie competenze, permette di garantire al paziente una migliore definizione diagnostica e di conseguenza un miglior trattamento
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