Il Ruolo del Mais nella Dieta del Celiaco

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1 Convegno Rischio e Beneficio degli Alimenti: la Ricerca di un Equilibrio ARPA Emilia-Romagna Bologna, 25 marzo 2010 Il Ruolo del Mais nella Dieta del Celiaco Umberto Volta Presidente CSN-AIC Centro di Riferimento per la Diagnosi di Celiachia Dipartimento di Medicina Clinica Policlinico S.Orsola Malpighi Università di Bologna

2 La Celiachia nell antichità Il termine Koiliakòs (da koilia=ventre) fu introdotto da Celso nel I secolo D.C. Areteo di Cappadocia, medico greco del II secolo D.C., per primo descrisse una forma di diarrea cronica, perdita di peso e profonda astenia riconducibile alla celiachia

3 L era moderna della Celiachia Samuel Gee diede la prima descrizione moderna di celiachia nella lettura tenuta a Londra nel 1887, pubblicata sui Resoconti del St. Bartholomew Hospital nel 1888: malattia digestiva cronica che colpisce persone di tutte le età, ma soprattutto bambini da uno a 5 anni, con diarrea caratterizzata da feci pastose, ma non liquide

4 Identificazione del glutine come causa di celiachia Nel 1950 W. Dicke scoprì che il glutine era l agente scatenante della celiachia, partendo dall osservazione della riduzione della diarrea nei celiaci nel corso della seconda guerra mondiale e ripresa della sintomatologia dopo il piano ausiliare svedese che forniva farina di grano agli olandesi. Alla fine degli anni 50 fu introdotta la biopsia intestinale con capsula di Crosby, l esame che consentì le prime diagnosi certe di malattia celiaca.

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6 Malattia Celiaca Intolleranza alimentare permanente al glutine contenuto in alcuni cereali (frumento, segale, orzo, farro, kamut) atrofia dei villi intestinali malassorbimento con sintomi estremamente variabili

7 INTESTINO TENUE NORMALE CON VILLI DIGITIFORMI INTESTINO TENUE NELLA CELIACHIA CON ASSENZA DI VILLI

8 Malattia Celiaca intolleranza alimentare presente nell 1% nella popolazione generale con predisposizione genetica ben definita (HLA-DQ2 e/o DQ8), con esordio a tutte le età e con presentazione clinica polimorfa

9 Patogenesi della Malattia Celiaca Gliadina trigger estrinseco Fattori precipitanti: stress, gravidanza HLA-DQ2 o DQ8 stretto legame genetico Altri fattori ambientali (infezioni batteriche e virali) Solo Rotavirus? Transglutaminasi Tissutale principale autoantigene

10 Identification of tissue transglutaminase (ttg) as the autoantigen of coeliac disease Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO, Schuppan D Nature Medicine 1997; 3:

11 0.6% 1.2% 0.5% 0.8% 0.6% 1% 5% 0.8% 0.2% 0.8%?? Giappone case finding 2% 0.8% 0.5% Prevalenza della celiachia nel mondo

12 La Celiachia in Italia nel 2009 Trend diagnostico in aumento Ma ancora l iceberg delle diagnosi è sommerso perché si pensa poco a questa patologia 30 Scarsa conoscenza di una patologia che può insorgere ad ogni età (al di là dei 5 ritardi diagnostici) diagnosi raddoppiate negli ultimi 7 anni solo diagnosi su oltre attese prevalenza 1:100 > 20% dopo i 50 anni 1-14aa 15-40aa 41-50aa 51-60aa 61-70aa >70aa M+F F M F/M 1.5-2

13 Celiachia in Emilia-Romagna ( abitanti) Casi attesi Casi diagnosticati (tutte le età) Casi diagnosticati <14 anni Casi diagnosticati in età>14 anni : : : :1157 Range regionale 1:580-1:1630 Range regionale 1:290-1:514 Range regionale 1:634-1:2179 CELIACI NON IDENTIFICATI Indagine AIC Emilia-Romagna, coordinata da Brusa S., 2006

14 Celiachia in Emilia-Romagna ( abitanti) Casi attesi Casi diagnosticati (tutte le età) Casi diagnosticati <14 anni Casi diagnosticati in età>14 anni :100 Marcato 4410 incremento :906 delle diagnosi 1:356 nel periodo : Range regionale Range regionale 1:580-1:1630 Soci attuali 1:290-1:514 AIC Emilia-Romagna CELIACI NON >6000 IDENTIFICATI :1157 Range regionale 1:634-1:2179 Indagine AIC Emilia-Romagna, coordinata da Brusa S., 2006

15 Celiachia: una sindrome più che un unica malattia sintomatica sintomi atipici classica ed extraintestinali silente potenziale latente La presentazione clinica è spesso ingannevole dal momento che i sintomi variano spesso da paziente a paziente

16 Caratteristiche cliniche della celiachia Sesso (F/M) 2:1 Età di esordio: qualsiasi epoca della vita, ma con picco di insorgenza nell infanzia e nella 2-33 decade di vita Sintomi: generali (astenia, perdita di peso, malessere) gastrointestinali (diarrea, vomito, nausea, dolori addominali, meteorismo, stipsi, anoressia) metabolici (anemia sideropenica, emorragie, edemi, crampi, tetania, ipoplasia dello smalto dentario) muscolo-scheletrici scheletrici (osteoporosi, dolori ossei, fratture, miopatia) neuropsichiatrici (depressione, ansia, parestesie) riproduttivi (alterazioni mestruali, aborti ricorrenti, parti prematuri, oligospermia)

17 SINTOMI EXTRAINTESTINALI ALLA DIAGNOSI: 3182 CASI ISS anemia iposomia osteoporosi aftosi orale ipertransaminasemia ipoplasia smalto aborti ricorr. artralgie/mialgie ISS: Istituto Superiore Sanità

18 Manifestazioni Cliniche della Malattia Celiaca articolazioni/muscoli sistema nervoso cute e cavità orale cuore osso pancreas Organo bersaglio Intestino Tenue sistema riproduttivo femminile e maschile fegato tiroide sistema emopoietico occhi e ghiandole salivari

19 Patologie associate: possibile spia di celiachia Autoimmuni Dermatite erpetiforme Diabete mellito tipo 1 Tiroidite autoimmune e morbo di Graves Morbo di Addison Deficit selettivo di IgA Alopecia areata Connettiviti (Sd. Sjogren) Patologia epatica Idiopatiche Cardiomiopatia dilatativa Patologia neurologica: -epilessia -atassia -neuropatia periferica Cromosomiche Sindrome di Down Sindrome di Turner Sindrome di Williams

20 COME SI FA DIAGNOSI DI CELIACHIA Un semplice prelievo di sangue è in grado di identificare con certezza quasi assoluta la presenza di malattia celiaca Gli anticorpi antiendomisio (EmA), gli anticorpi antitransglutaminasi (ttga), anti gliadina deamidata sono positivi in > 95% dei casi di malattia celiaca. La diagnosi va sempre confermata con EGDS e biopsia duodenale

21 Terapia della celiachia: dieta aglutinata stretta Risoluzione sintomi intestinali ed extraintestinali Remissione istologica e sierologica Prevenzione patologie autoimmuni...ma soprattutto effetto protettivo della dieta su Complicanze neoplastiche linfoma intestinale adenoca. tenue Complicanze non neoplastiche digiunoileite ulcerativa sprue collagenosica malattia refrattaria

22 In attesa del vaccino e della pillola anti-zonulina (tempi ancora lunghi) la Dieta senza Glutine è l unica terapia per la celiachia con molte luci e poche ombre LUCI OMBRE Risoluzione sintomi intestinali ed extraintestinali Remissione istologica Remissione sierologica Prevenzione patologie autoimmuni Protezione da complicanze (linfoma, m.c. refrattaria) Possibile deficit di minerali e vitamine Problemi psicologici Sindrome metabolica Aumentato rischio cardiovascolare Disturbi funzionali dell app. gastroenterico

23 Linee guida per la dieta dei pazienti con celiachia Cereali vietati: frumento, orzo, segale, farro, kamut L avena è a basso contenuto di glutine, ma spesso contaminata Cereali consentiti: riso, mais, grano saraceno, miglio, soia, patata, castagne, legumi (fagioli, lenticchie, piselli) sesamo, sorgo, tapioca Fare attenzione alla presenza di glutine negli additivi alimentari Utilizzare prodotti commerciali con il simbolo gluten- free (contenuto in glutine < 20 ppm, 20 mg/kg)

24 Norme CE 41/2009 sulla composizione ed etichettatura dei prodotti alimentari per persone intolleranti al glutine Tipologia di prodotti/limiti Glutine <20ppm Glutine ppm Glutine >100ppm Prodotti dietetici Prodotti per tutti Senza glutine Very low gluten content Non ammesso per celiaci Può contenere tracce di glutine oppure glutine indicato fra gli ingredienti Possono essere definiti senza glutine anche i prodotti con impiego di amido di frumento purchè garantiscano un contenuto in glutine <20ppm nel prodotto finito

25 Am J Clin Nutr 2007 Jan;85(1): In celiaci a dieta aglutinata stretta (con biopsia intestinale normale) non si osservavano significative modificazioni della sintomatologia né della sierologia (a. antitransglutaminasi) ) dopo challenge per 3 mesi con somministrazione di una dose di glutine pari a 10 o 50 mg/die I celiaci, cui veniva somministrata una dose di 50 mg/die di glutine, presentavano alterazioni istologiche significative (aumento dei linfociti intraepiteliali ed riduzione del rapporto villi/cripte), mentre nessuna variazione si osservava nei celiaci che assumevano 10 mg/die La dose massima di glutine tollerata dalla mucosa intestinale del celiaco è 10 mg/die, mentre la dose di 50 mg/die produce effetti tossici

26 Catassi C, Am J Clin Nutr 2007 GF flours daily intake (g) From the tolerable daily intake of gluten to the threshold in GF food Gluten concentration in GF food (ppm) 10 mg Gluten x day Daily gluten intake (mg)

27 La Piramide Alimentare per i soggetti celiaci Limitare il consumo di grassi (da 1 a 3 porzioni di grassi da condimento) Latte, yogurt formaggi: 1-2 porzioni; carne-pollame, pesce legumi, uova: 1-2 porzioni Da 3 a 5 porzioni di frutta ed ortaggi Da 2 a 4 porzioni di carboidrati (riso, mais, soia, grano saraceno, pane e pasta senza glutine)

28 Abitudini alimentari dei celiaci in Italia I celiaci delle regioni del centro-nord nord preparano a domicilio una quantità maggiore di alimenti, utilizzando farine senza glutine e indirizzano la loro alimentazione più verso l uso di cereali naturalmente privi di glutine (in particolare riso e mais) che sul consumo di dietoterapeutici I celiaci delle regioni del centro-sud consumano più dietoterapeutici e sono meno abituati a cucinare in casa alimenti utilizzando farine senza glutine. Ansaldi N, Minerva Med 1992

29 Deficit nutrizionali e Celiachia Calorie/proteine Alla diagnosi a Dieta priva di glutine a Prodotti privi di glutine a Dieta priva di glutine a lungo termine (8-12 anni) b Fibra Ferro Calcio Vit. D Magnesio Zinco Vitamine B1 (tiamina( tiamina), B2 (riboflavina) B6 (piridosamina( piridosamina) B12 (cobalamina( cobalamina) Folati B3/PP (Niacina) B1, B2, B6 B12 Folati Niacina B1, B2 Folati Niacina B12 Folati Niacina a: Thomson et al 200; b: Hallert et al 2002

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31 Sovrappeso ed obesità nella celiachia Congresso Mondiale sulla Celiachia, New York Nov In aumento la percentuale di celiaci (dal 5% al 39%) che al momento della diagnosi sono in una condizione di sovrappeso (BMI 25-30) o obesità (BMI >35). Dopo 1 anno di dieta aglutinata un ulteriore 20% di celiaci, normopeso alla diagnosi, sviluppa una condizione di sovrappeso o di obesità W. Dickey et al., Am J Gastroenterol 2006

32 Elevato contenuto lipidico nei dietoterapeutici gluten-free Sostituti del pane (fette biscottate, crackers, grissini) 4 contenuto in grassi da 1.5% a 20% 4 contenuto calorico da 353 a 466 kcal per 100 g 4 pochissimi riportano il contenuto di saturi 4 la maggior parte dei preparati contiene oli e/o margarine vegetali Dolci, biscotti e merendine 4 contenuto in grassi da 5 a 30% 4 contenuto calorico da 300 a 550 kcal per 100 g 4 la totalità dei preparati contiene oli o margarine vegetali (oli di palma, cocco e colza)

33 Body Mass Index (BMI) (kg/m 2 ) in 240 (F/M 3:1) celiaci consecutivi alla diagnosi e dopo 1 anno di dieta aglutinata Centro di Riferimento per la Diagnosi Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna Resp. U. Volta % sottopeso normale sovrappeso obesità BMI <18.5 BMI % in sovrappeso o obesità dopo dieta aglutinata BMI BMI >30.0 diagnosi GFD 1 anno

34 Sintomi funzionali dell apparato gastroenterico secondari al consumo di dietoterapeutici In una percentuale di celiaci con apporto di cereali basato sull uso prevalente di dietoterapeutici si ha lo sviluppo di sintomi funzionali gastroenterici, quali nausea, vomito, alterazioni dell alvo e meteorismo, non presenti prima della diagnosi o risolti nella fase iniziale della dieta Tali sintomi sono attribuibili alla presenza di conservanti ed addensanti nei dietoterapeutici. Questi pazienti traggono grande beneficio dalla sostituzione dei dietoterapeutici con cereali naturalmente privi di glutine, in particolare mais, riso, grano saraceno, tef (riduzione sintomi dal 61% al 17%) Hopman E, Scand J Gastroenterol 2008

35 Possibile associazione di celiachia ed allergia al grano Esiste la possibilità che il celiaco soffra di una concomitante allergia al grano In questi casi anche la piccola quantità di glutine (fino a 20 p.p.m.) contenuta nei dietoterapeutici è in grado di scatenare manifestazioni allergiche che possono raggiungere anche fenomeni di notevole gravità La soluzione obbligata è l uso di cereali naturalmente privi di glutine Volta U, Medicina Clinica 2009

36 Vantaggi dell uso di cereali alternativi nella dieta del celiaco Riso Mais Grano Saraceno Tef Miglio Soia 1. Miglior apporto di vitamine, sali minerali e fibra 2. Prevenzione della sindrome metabolica 3. By-pass dell eventuale allergia al grano associata a celiachia Lee AR, J Hum Nutr Diet 2009

37 Il mais nella dieta del celiaco Cereale, appartenente alla famiglia delle graminacee, ricco in residui di leucina ed alanina,, privo delle sequenze delle prolamine del grano tossiche per la mucosa intestinale dei celiaci E utilizzato sia come alimento come tale (chicchi sgranati, corn-flakes, pop corn) ) che come ingrediente La farina di mais è utilizzata nelle preparazione di polenta, alcuni tipi di pane, pasta e dolci L amido di mais (maizena) è utilizzato anche per la preparazione di dietoterapeutici per celiaci e, come eccipiente, nella preparazione dei farmaci

38 Consumo di mais nella popolazione generale e nella celiachia (valore medio in g per persona/die) Cons. di mais per persona in g/die Periodo di osservazione Non celiaci Canada Non celiaci Europa Non celiaci Olanda Celiachia Olanda De Nijs M, J Food Prot 1998

39 Composizione chimica e valore energetico della farina di mais vs farina di frumento Farina di mais (Zea mays) Farina di frumento (Triticum aestivum) carboidrati carboidrati proteine proteine lipidi lipidi Parte edibile (%) 100 H2O (g) 12.5 Proteine (g) 8.7 Lipidi (g) 2.7 Carboidrati 80.8 Kcal Parte edibile (%) 100 H2O (g) 14.2 Proteine (g) 11.5 Lipidi (g) 1.0 Carboidrati 76.2 Kcal. 341,0

40 Confronto fra vari cereali commestibili per i celiaci: Val. energetico per 100g di parte edibile Proteine(g) Lipidi(g) Carboidrati(g) Amido(g) Fibra(g) Vitamina A(μg) Kcalorie Tabelle Alimenti INRAN Mais Riso Grano saraceno

41 Solo vantaggi per il celiaco dal consumo del mais? Pericolo Fumonisine: Le fumonisine sono micotossine ad azione cancerogena sull animale e con evidenza di aumentata incidenza di ca. dell esofago nell uomo dopo esposizione ad elevate dosi di fumonisina B1 (FB1). L UE ha elevato i limiti consentiti per fumonisine per il mais a consumo diretto a 1000μg/kg e per i prodotti finiti contenenti mais a 800μg/kg.

42 In this study the overall median value of fumonisins was below the EU legal limit for foods for human consumption (800 μg/kg), but in some samples fumonisins reached very strong contamination levels (3300 μg/kg) Considering the limitations of the diet of patients with coeliac disease and the potential high intake of maize in this population, fumonisin contamination could represent a serious problem for the health of coeliacs. Detailed studies are needed to evaluate the indicaction of a lower legal limit for coeliac population.

43 Indagine AIC per contenuto percentuale di mais nei dietoterapeutici e per monitoraggio micotossine Azienda Prodotti contenenti mais % di mais prodotti finiti Limiti max micotossine Tipologia e freq. controlli Azienda 1 pasta 30% 400 pbb Tutti i lotti Azienda 2 Azienda 3 Non utilizzo di mais Pasta, biscotti, snack, % 400 pbb Mat. prima ogni 2 mesi Azienda 4 pasta 50% farina pbb Tutti i lotti pregelatiniz. Azienda 5 Pasta, biscotti, snack 15-30% pbb Tutti i lotti

44 Progetto di ricerca AIC in collaborazione con Istituto Superiore di Sanità Valutazione dell esposizione da micotossine in soggetti affetti da celiachia Responsabili del progetto: Carlo Brera, Marina Miraglia Istituto Superiore di Sanità Reparto OGM e Micotossine

45 Take home message Il mais è sicuramente un cereale di primo piano per l alimentazione del celiaco Consente un valido apporto calorico ed, unitamente ad altri cereali naturalmente privi di glutine, permette al celiaco di prevenire gli effetti collaterali da dietoterapeutici ingeriti in eccesso (sindrome metabolica, deficit di fibra e vitamine, ipersensibilità anche a basse dosi di glutine) E peraltro indispensabile una valutazione del rischio da esposizione da micotossine nei celiaci, in particolare alla luce del recente rialzo dei limiti consentiti per le micotossine nei prodotti finiti a base di mais, di sempre più frequente consumo da parte della popolazione di celiaci.