Corso Scienze Tecniche Dietetiche Applicate MED/49 LA CELIACHIA. Maria Luisa Eliana Luisi. Scienze Tecniche Dietetiche Anno Accademico

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1 Corso Scienze Tecniche Dietetiche Applicate MED/49 LA CELIACHIA Maria Luisa Eliana Luisi Scienze Tecniche Dietetiche Anno Accademico

2 Definizione Condizione morbosa, geneticamente determinata, caratterizzata da intolleranza permanente al glutine in particolare ad una sua frazione proteica, la gliadina che si trova in alcuni cereali: frumento, orzo, farro e segale. Negli individui affetti, l ingestione di tali proteine determina: atrofia di grado variabile dei villi intestinali conseguente sindrome da malassorbimento

3 In natura il Glutine si trova solo in alcuni cereali quali: Frumento Farro Kamut Orzo Segale Spelta Triticale

4 Quindi si ritrova in: Farina, amido, semolino, fiocchi dei cereali suddetti Pasta, pasta ripiena (es. ravioli, tortellini ecc.) Pane comune e speciale, pangrattato Grissini, crackers, fette biscottate, pan carré, focacce, pizza Gnocchi di patate, gnocchi alla romana Crusca Malto d'orzo Müsli, miscele di cereali Corn Flakes al malto Dolci, biscotti, torte

5 Ma il Glutine non si trova in: Mais Miglio Patate Riso Soia Tapioca Castagne Legumi Quinoa Amaranto Sorgo Grano Sraceno

6 e quindi in.. Farina di riso, crema e amido di riso Farina di mais, polenta, maizena (amido di mais), pop-corn Farina di miglio Farina di soia Farina di tapioca Fecola di patate Fiocchi di riso, mais, soia, tapioca senza aggiunta di malto Farina di castagne Farina di ceci e altri legumi Avena e Grano Saraceno

7 Etiopatogenesi La gliadina, frazione proteica del glutine, causa una lesione della mucosa del piccolo intestino che danneggia l assorbimento dei nutrienti. Per spiegare la tossicità del glutine sono stati chiamati in causa numerosi meccanismi che comprendono un disordine della funzione immunologica o un effetto tossico diretto.

8 Etiopatogenesi La malattia danneggia in primo luogo la mucosa del piccolo intestino specialmente quella del duodeno e del digiuno prossimale.

9 La frequenza della celiachia Agli inizi degli anni 90: 1:1000 Screening italiano nel 1994: 1:200 Prevalenza stimata nella popolazione italiana: 1:100 In Italia i celiaci dovrebbero essere circa a fronte dei casi diagnosticati che sono circa circa

10 Coeliac disease is one of the most common disorders in Europe and western countries of mostly European origin Author Year Geographic area Prevalence Catassi C et al 1996 Italy 1:184 Tommasini A et al 2004 Italy 1:106 Carlsson AK et al 2001 Sweden 1:77 Maki M et al 2003 Finland 1:99 Fasano A et al 2003 USA 1:105 Gomez JC et al 2001 Argentina 1:167 Hovell CJ et al 2001 Australia 1:251

11 Prevalence of coeliac disease in developing countries Author Year Geographic area Prevalence Catassi C et al 1999 Western Sahara 6:100 Shahbazkhani B et al 2003 Iran 1:166

12 Prevalence of coeliac disease Balduzzi D. et Al 2010 Paesi Occidentali 1:162

13 Si nasce o si diventa celiaci? Chi è geneticamente predisposto diventa celiaco, ma solo dopo l introduzione del glutine con l alimentazione

14 Che effetti ha la celiachia Nel soggetto geneticamente predisposto l introduzione di alimenti contenenti glutine quali pasta, pane e biscotti, ecc. determina una risposta immunitaria abnorme a livello dell intestino tenue, cui consegue una infiammazione cronica con alterazioni morfologiche dei villi intestinali (appiattimento).

15 Quando sospettare la malattia celiaca Parenti di I grado di soggetti celiaci (10/20%) Anemia da carenza di ferro (6-8%) Diabete mellito di tipo 1 (4-7%) Osteoporosi (3-4%) Malattie autoimmuni della tiroide (4-6%) Aborti ricorrenti o infertilità (5-8%) Ipertransaminasemie criptogenetiche (8-9%) S. di Sjogren (3-14%), A.R. (2-4%), LES (1-3%) Cardiomiopatie dilatative, miocarditi (3-6%) Sindrome di Down, s. di Turner (8-12%) Atassia, sclerosi multipla, epilessia, polineuropatie

16 Forme cliniche di celiachia TIPICA: diarrea e arresto di crescita (esordio subito dopo lo svezzamento) ATIPICA: esordio tardivo con sintomatologia sia intestinale, sia extra-intestinale (es.: anemia sideropenica) SILENTE: assenza di sintomatologia eclatante POTENZIALE: esami sierologici positivi, ma biopsia intestinale normale

17 La celiachia nel bambino Sintomi tipici Diarrea Vomito Distensione addominale Perdita di peso Anemia Anoressia Magrezza Edemi Irritabilità Sintomi atipici Ipoplasia smalto dentario Dermatite erpetiforme Stipsi Dolori addominali Aftosi recidivanti Ipertransaminasemia Ritardo puberale Bassa statura

18 Quando si presenta nel bambino Generalmente dopo alcuni mesi dall introduzioni del glutine nella dieta Il suo esordio è caratterizzato da diarrea, inappetenza, distensione addominale, alterazione dell umore Come conseguenza del malassorbimento vi è arresto della crescita, calo ponderale e anemia

19 La celiachia nell adulto La malattia si presenta spesso in maniera sfumata o viene riscontrata casualmente Si manifesta frequentemente con sintomi aspecifici quali astenia e/o anemia In minor numero di casi vi è comparsa di sintomatologia addominale classica

20 Le manifestazioni nell adulto Sintomi gastrointestinali Diarrea Dolore e distensione addominale Anoressia Sintomi extraintestinali Anemia Osteoporosi Crampi muscolari Neuropatie periferiche Disordini apparato riproduttivo Dermatite erpetiforme Alopecia

21 Complicanze nella celiachia Sprue refrattaria: progressiva resistenza al trattamento dietetico senza glutine Sprue collagenosica: presenza di abbondante quantità di connettivo nella mucosa intestinale Digiuno-ileite ulcerativa: comparsa di ulcere sulla mucosa intestinale Linfoma intestinale

22 Prevenzione delle complicanze E basata soprattutto sul precoce riconoscimento della celiachia e risulta tanto più probabile quanto più l alimentazione sarà rigorosamente priva di glutine per tutta la vita. Ciò permette di evitare le complicanze più temibili, quali il linfoma intestinale, le turbe della fertilità, i disturbi neurologici o l osteoporosi.

23 Diagnosi sierologica Anticorpi anti-gliadina (IgA- IgG) Anticorpi anti-digiuno Anticorpi anti-endomisio (EMA) Anticorpi anti-transglutaminasi (ttga) Anticorpi anti peptidi deaminati della gliadina (Anti-DGP)

24 Diagnosi sierologica Anticorpi anti-endomisio Esofago di scimmia Cordone ombelicale

25 EMA (Anticorpi Anti Endomisio) su esofago di scimmia

26 Limitazioni della determinazione mediante I.F.I. (Immuno Fluorescenza Indiretta) degli anticorpi anti-endomisio (EMA) Costo elevato Maggior tempo rispetto ad un ELISA Uso di sezioni di esofago di una specie protetta come substrato per l I.F.I. Interpretazione soggettiva del risultato (elevata variabilità da laboratorio a laboratorio)

27 Vantaggi del dosaggio ELISA degli anticorpi anti-transglutaminasi tissutale (ttga) Semplicità di esecuzione Elevata sensibilità Minor costo rispetto agli EMA Indipendente dal giudizio dell osservatore Idoneo per la determinazione di un elevato numero di campioni (screening)

28 Deficit selettivo di IgA (sigad) e malattia celiaca Il 2-3% dei pazienti celiaci è affetto da sigad La maggior parte dei pazienti celiaci con sigad risulta positiva per AGA (antigliadina) IgG Biopsie intestinali devono essere effettuate in tutti i casi sospetti, poichè alcuni soggetti possono risultare negativi anche per AGA IgG

29 It s not time to put away the biopsy forceps...in individuals who are at high risk for celiac disease, such as family members or first degree relatives of celiacs, who have symptoms the primary diagnostic test should be intestinal biopsy. Murray JA, AJG 1999

30 Rapporti con il sistema HLA DQ2 presente nel 90% dei pazienti (ma anche nel 25-30% degli individui sani), in linkage con DR3 (cis) o DR5/DR7 (trans) DQ8 presente nel 9% circa dei pazienti, in associazione con DR4 Nel rimanente 0.5-1% dei pazienti presenza isolata di DQA1*0501 o DQB1*0201

31 La dieta senza glutine è al momento attuale l unica terapia per la celiachia. Scopi della dieta: migliorare le condizioni della mucosa intestinale ed eliminare il malassorbimento eliminare i sintomi prevenire le complicanze

32 La dieta senza glutine E necessario eliminare dalla dieta tutti i cereali contenenti glutine Grano Orzo Segale Farro Spelta Kamut Triticale Avena (può essere contaminata)

33 Kamut Triticale Spelta

34 Cereali naturalmente privi di glutine e loro derivati riso miglio mais sorgo

35 Include inoltre: avena? grano saraceno quinoa amaranto Questi alimenti infatti, pur essendo naturalmente privi di glutine, vengono lavorati, stoccati, trasformati in ambienti dove è presente anche il frumento, e quindi possono essere contaminati.

36 Alcuni alimenti possono inoltre rappresentare una valida fonte alternativa di carboidrati: patate fecola di patate legumi farina di ceci farina di castagne

37 Alimenti dietoterapeutici: Sono alimenti detti sostitutivi in quanto sostituiscono quelli classici a base di farina di frumento (pane, pasta, biscotti, crackers ) Sono costituiti da farine naturalmente prive di glutine (di mais, riso, patate )

38 Gli alimenti dietoterapeutici hanno contribuito ad un miglioramento della qualità di vita del celiaco che adesso dispone di una vasta gamma di prodotti. Questo permette al celiaco di seguire una alimentazione varia ed equilibrata.

39 Va posta però la giusta attenzione ad alternare gli alimenti dietoterapeutici a quelli naturalmente privi di glutine in modo da assicurare il giusto apporto quotidiano di carboidrati (raccomandato dai LARN) senza incorrere in squilibri nutrizionali che a lungo termine potrebbero causare incrementi ponderali eccessivi o alterazione dei valori ematici lipidici e glucidici (soprattutto nei celiaci adulti)

40 Diventa quindi necessaria, dopo la diagnosi di celiachia, una corretta educazione alimentare (strutture ospedaliere, associazioni di pazienti e suoi canali informativi). In tal modo il celiaco e/o i suoi familiari potranno acquisire la capacità di alternare adeguatamente le fonti glucidiche disponibili.

41 Senza glutine La scritta senza glutine può essere posta in etichetta solo dopo la concessione, da parte del Ministero della Salute, di una specifica autorizzazione allo stabilimento di produzione e la notifica al Ministero stesso del singolo prodotto da parte di questo.

42 Senza glutine Per concedere l Autorizzazione Ministeriale vengono fatte visite ispettive per verificare l idoneità dello stabilimento e del piano di autocontrollo (HACCP) che deve prevedere le opportune misure in grado di garantire l assenza di contaminazioni crociate con altri alimenti contenenti glutine. Privo di glutine : concentrazione di glutine si esprime in ptm parti per milione = mg di glutine in un Kg di prodotto secco. Sono ammessi in Italia solo prodotti < 20 ptm

43 Per tutti gli alimenti industriali è necessario leggere sempre bene le etichette amido farina malto proteine vegetali germe di grano fibra potrebbero nascondere il glutine se non ne viene specificata la provenienza botanica.

44 Cos è il malto? Il malto è la cariosside (chicco) di un cereale che ha subito germinazione. A meno che non sia specificato altrimenti, con "malto" ci si riferisce comunemente al malto d'orzo. La maltatura è un processo essenziale per ottenere una delle materie prime utilizzata per la produzione di bevande alcoliche come birra e whisky, in quanto il malto (e non il cereale da cui deriva) può essere fermentato dai lieviti e trasformato in alcool. Infatti quando il seme germina produce enzimi che servono a idrolizzare l'amido in zuccheri più semplici, atti ad essere fermentati dai lieviti. (Wikipedia)

45 Gli alimenti dietoterapeutici Contengono nei loro ingredienti sostanze aggiunte con lo scopo di migliorare la loro lavorabilità e la loro palatabilità. Le farine senza glutine infatti si aggregano con più difficoltà in quanto manca la colla che tiene insieme l impasto. Le sostanze aggiunte sono spesso grassi di origine vegetale che inevitabilmente rendono i valori nutrizionali di questi alimenti differenti da quelli tradizionali.

46 E tutti gli altri alimenti??? verdura frutta pesce uova carne latte, formaggi freschi, yoghurt al naturale prosciutto crudo Fortunatamente, per loro natura, questi alimenti non contengono glutine e perciò sono concessi nella dieta del celiaco.

47 Dieta equilibrata 15% proteine 30% grassi 55% carboidrati

48 Obiettivi proteggere la popolazione dal rischio di carenze fornire elementi utili per valutare l adeguatezza della dieta media rispetto ai valori consigliati fornire elementi per pianificare l alimentazione di comunità

49 Obiettivi Contribuire alla conoscenza degli alimenti contenenti glutine. Fornire adeguato apporto calorico per facilitare il mantenimento, la perdita o l aumento di peso a seconda dello stato nutrizionale. Fornire adeguato apporto di nutrienti per prevenire il deficit nutrizionale e la malnutrizione per difetto e per eccesso. Contribuire al controllo di eventuali disordini clinici o metabolici (ipertensione, diabete, obesità, ecc.).

50 Il glutine nascosto Tracce di glutine possono essere presenti in molti alimenti, per questo motivo l AIC (Associazione Italiana Celiachia) ha predisposto un prontuario dei prodotti del commercio sicuri ed uno dei farmaci. La CEE ha nel frattempo stabilito che tutti gli alimenti allergizzanti ed il glutine siano segnalati sulle confezioni.

51 La contaminazione Cose da non fare (1) 1) Infarinare gli alimenti con farine vietate. 2) Mettere farine vietate in salse e sughi di cottura (es. arrosti). 3) Inquinare il cibo con mani infarinate o con utensili sporchi di farina (es. pentole, scolapasta, mestoli, teglie da forno, ecc.). 4) Appoggiare il cibo direttamente su superfici contaminate come il piano di lavoro, le teglie, la base del forno, la piastra o la griglia.

52 La contaminazione Cose da non fare (2) 5) Utilizzare carta da forno o fogli di alluminio su piani di lavoro, teglie infarinate, griglie dove si abbrustolisce il pane comune. 6) Utilizzare olio di frittura già usato per friggere cibi infarinati o impanati. 7) Utilizzare l'acqua di cottura già usata per la pasta normale, cuocere il riso in cestelli per cotture multiple o in uno stesso pentolone dove vi è contaminazione con la pasta. 8) Preparare caffè utilizzando la stessa sorgente in cui esce quello d'orzo.

53 Indicazioni per i pazienti Non magiare riso cotto nell acqua della pasta Diffidare di piatti contenenti salse Fare attenzione a pesce e carne (che non vengano infarinati) Le patate devono essere fritte a parte Attenzione ai gelati e agli sciroppi di frutta Al ristorante parlare con il cuoco Preferire i ristoranti pubblicati su Celiachia Notizie Portare all estero materiale tradotto in varie lingue Insegnare ai bambini cosa possono mangiare Avvertire il personale delle mense scolastiche

54 Dopo la diagnosi E indispensabile modificare il proprio stile di vita Seguire rigorosamente la dieta priva di glutine Effettuare controlli periodici per valutare la corretta adesione alla dieta Cercare di convivere con questa condizione senza sentirsi diversi

55 Qualità della vita E simile a quella del non celiaco Bisogna evitare coinvolgimenti psicologici La celiachia va considerata una condizione e non una malattia in quanto non necessita di farmaci Sfatare il concetto comune : cibo = benessere e limitazione al cibo = diversità Educazione alimentare anche per la sfera del celiaco : genitori, parenti, amici, conoscenti

56 La legislazione 1982 Gratuità dei prodotti senza glutine Si ottiene presentando la diagnosi eseguita presso strutture pubbliche universitarie o ospedaliere La prescrizione delle quantità mensili per fasce di età viene rilasciata dal medico curante e convalidata dalla struttura erogante. Erogazione mensile dei prodotti tramite ASL o farmacie private 1986 Esenzione dal servizio militare Si otteneva presentando la certificazione di cui sopra all atto della chiamata La richiesta di esonero si basa sull art. 5 del D.L

57 La legislazione DM 8 giugno 2001 decreto Veronesi Assistenza sanitaria integrativa relativa ai prodotti destinati ad una alimentazione particolare. Legge 4 luglio 2005 n 123 In Toscana i tetti di spesa individuati con delibera giunta regionale: -6 mesi 3 anni: 54 euro -3 anni-10 anni: 84 euro - Dopo i 10 anni: 122 euro

58 Frasi.. SECONDO ME IL TUO E UN PROBLEMA PSICOSOMATICO MA PRIMA O POI TI PASSA SE PUOI MANGIARE LA CARNE, IL PESCE, LE UOVA, LA VERDURA, LA FRUTTA.. MA ALLORA? PUOI FARE UNO STRAPPO ALLA DIETA! QUANDO AL RISTORANTE IL CAMERIERE CHE HA CAPITO PERFETTAMENTE IL PROBLEMA TI PORTA UNA PIETANZA CON BESCIAMELLA. OPPURE QUANDO, PER FINIRE IL PASTO, IL CAMERIERE TI PROPONE UNA BELLA FETTA DI DOLCE... OPPURE FRA AMICI QUANDO TI SI CHIEDE DI RESTARE A CENA PER UN PIATTO DI SPAGHETTI.

59 L Associazione Italiana Celiachia: Da più di 30 anni opera su tutto il territorio nazionale (dal 1979) Fornisce ai propri iscritti (oltre ) materiale di supporto (prontuario degli alimenti-prontuario dei farmaci-notiziario) Organizza convegni medici e laici Promuove la ricerca scientifica sito internet :