Sindrome miofasciale nelle attività overhead

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1 Sindrome miofasciale nelle attività overhead Torino, Dott. In Ft. Castaldo Matteo PhD student, Aalborg University Prof a contratto, Master in Fisioterapia applicata allo Sport, Università di Siena Prof a contratto, Università degli studi di Parma Titolare Poliambulatorio Fisiocenter, Collechio (Parma) Executive Board ASP Group

2 Myofascial pain Regional myofascial pain: manifestazioni cliniche specifiche di dolore muscolare derivante dai Trigger Points (TrPs) e che può essere associato a fenomeni sensoriali, motori, e autonomici. É usata anche come sinonimo di myofascial pain syndrome e myofascial TrPs pain syndrome

3 Dati TrPs dell'american Pain Society Forma più comune di dolore muscoloscheletrico. 15% del totale dei soggetti che si rivolgono al PS. 90% dei soggetti trattati nei centri del dolore. 12,3 milioni di giorni di lavoro persi all'anno in Inghilterra per dolore miofasciale. 47 bilioni $ all'anno negli USA. Statistiche in parte falsate dal fatto che il dolore miofasciale è spesso non diagnosticato (o non considerato), o associato a patologie reumatiche!

4 Il dolore miofasciale è la diagnosi più comunemente trascurata nel dolore cronico (Hendler e Kozikowski 1993).

5 Definizione di TrPs Punto dolente all'interno di una banda rigida di un muscolo scheletrico che è doloroso alla compressione, contrazione, o stretching e da luogo a un dolore riferito distante dal punto stesso (Simons et al. 1999).

6 Eziologia dei TrPs Sovraccarico muscolare o trauma diretto al muscolo possono portare allo sviluppo di TrPs. Il sovraccarico muscolare può essere dato da: - contrazioni muscolari ripetitive/mantenute a basso carico - contrazioni eccentriche inusuali - contrazioni concentriche massimali/submassimali Sovraccarici tipici degli sport overhead Queste situazioni si creano spesso per attività lavorative o sportive, quando la richiesta funzionale superà la capacità del muscolo, o il normale recupero muscolare non è consentito. (Gerwin et al., 2010)

7 Caratteristiche dei TrPs 1) motorie - debolezza muscolare (no atrofia) - rigidità muscolare - diminuzione del ROM - funzione motoria alterata (es. timing di attivazione) 2) sensoriali - dolorabilità locale - dolore riferito a distanza - sensibilizzazione centrale - sensibilizzazione periferica

8 3) autonomiche - sudorazione - lacrimazione - piloerezione - vasocostrizione/vasodilatazione - variazioni della temperatura cutanea - vertigini, acufeni, cefalea, ptosi, difficoltà a deglutire, scotomi, difficoltà a concentrarsi (di solito da TrPs nei muscoli cervicali)

9 TrPs attivi e latenti Da un punto di vista clinico, solo quelli attivi sono responsabili del dolore spontaneo del paziente (sia locale che riferito) (Gerwin et al., 1997) Entrambi però possono causare squilibrio muscolare, anomalie del reclutamento muscolare, predisporre il muscolo a danno, problemi di coordinazione muscolare e debolezza (Lucas et al., 2004). Inoltre i TrPs latenti possono trasformarsi in attivi sotto la presenza di fattori perpetuanti (Ge et al., 2011). Nei TrPs attivi si trovano livelli di sostanze algogene (bradichinina, sostanza P, citochine, istamina, prostaglandine, CGRP) maggiori che nei TrPs latenti (Shah et al., 2008).

10 EMG intramuscolare in TrPs latenti, ha mostrato un precoce inizio della diminuzione della mean power frequency (MNF), rispetto a punti non TrPs. Inoltre i TrPs, oltre ad affaticarsi precocemente, portano a un sovraccarico delle unità motorie vicine.

11 Valutata l'attività di un TrPs latente nell'antagonista, durante la contrazione isometrica del muscolo agonista. Attività EMG dell'antagonista significativamente maggiore durante la contrazione isometrica dell'agonista rispetto alla stessa misurazione in un soggetto senza TrPs latenti nell'antagonista. Riduzione dell'inibizione reciproca degli antagonisti, che può portare a maggior fatica, difficoltà a rilassare il muscolo postesercizio, e squilibri dell'attivazione muscolare.

12 I muscoli della cuffia dei rotatori sono quelli che più spesso possono sviluppare TrPs al loro interno.

13 Sovraspinato Origine: fossa sovraspinata della scapola. Inserzione: grande tuberosità dell'omero. Innervazione: n.soprascapolare (C4-C5-C6). Azione: abduce l'articolazione della spalla e stabilizza la testa dell'omero nella cavità glenoidea.

14 Infraspinato Origine: fossa infraspinata della scapola. Inserzione: aspetto posteriore della grande tuberosità dell'omero. Innervazione: n.soprascapolare (C5-C6) Azione: extrarotazione dell'omero, stabilizza la testa nella glenoide.

15 Sottoscapolare Origine: margine interno della scapola. Inserzione: piccola tuberosità della testa dell'omero. Innervazione: n.sottoscapolare (C5-C6). Azione: intrarotazione dell'omero, contrasta la tendenza del deltoide a tirare verso l'alto la testa dell'omero.

16 Piccolo rotondo Origine: margine laterale della scapola. Inserzione: grande tuberosità dell'omero. Innervazione: n.ascellare. Azione: extrarotazione dell'omero.

17 Dolore di spalla Negli USA, 7 bilioni di $ come costo diretto per i problemi di spalla nel 2000 (Meislin et al., 2005) Tra il 7 e il 25% dei problemi per cui la gente va dal medico generico (Van der Windt et al., 1995) L'impingement rappresenta la causa più comune di questi problemi (13%), però spesso risulta una diagnosi generica che non sottolinea il meccanismo di insorgenza e le alterazioni biomeccaniche, ma solo strutturali! (Pribicevic et al., 2009)

18 Shoulder impingement L'impingement ha cause spesso muscolari (Tyler et al., 2005), come un tardivo reclutamento dei muscoli scapolari durante l'elevazione dell'arto (Moraes et al., 2008) e una alterazione del reclutamento del trapezio sup., inf. e del gran dentanto durante l'abduzione (Ludewig et al., 2000). 1) primario: dopo i 40aa, per degenerazioni della cuffia, dell'acromion o della coracoide. 2) secondario: prima dei 40aa, dato da alterazioni della dinamica muscolare, problemi di controllo motorio ruolo chiave dei TrPs nella muscolatura della spalla!

19 Impingement e TrPs Giocatori di tennis con impingement refrattario al trattamento tradizionale, trattati con dry needling (DN) a livello di TrPs del sottoscapolare, avevano avuto una scomparsa del dolore e ripresa della funzionalità a un follow-up a 2 anni di distanza (Ingber, 2000). Importanza del trattamento dei TrPs nei soggetti con impingement! (Bron et al., 2007 ; Perez-Palomares et al., 2009)

20 Soggetti con impingement unilaterale presentano un nr significativamente maggiore di TrPs attivi rispetto ai sani (soprattutto sovraspinato, infraspinato e sottoscapolare). I soggetti con impingement hanno una PPT significativamente ridotta in tutti i muscoli esaminati (el.scapola, svoraspinato, infraspinato, gran pettorale, bicipite, tibiale anteriore) rispetto ai sani. Nel gruppo dei pazienti correlazione positiva tra nr di TrPs e intensità del dolore e correlazione negativa tra PPT e intensità del dolore. Soggetti con impingement unilaterale quindi hanno segni di sensibilizzazione periferica (TrPs attivi) e centrale (PPT ridotte, anche sul tibiale anteriore)

21 Dolore di spalla e TrPs Nr. significativo di TrPs attivi nell'infraspinato dei soggetti con dolore unilaterale di spalla (Ge et al., 2008) Soggetti con dolore cronico di spalla trattati con compressione ischemica nei TrPs di sovraspinato, infraspinato, deltoide, bicipite avevano un miglioramento significativo dello SPADI e del dolore (Hains et al., 2010)

22 Thrower's paradox Il movimento overhead (tipico di baseball, pallavolo, pallamano, nuoto, tennis) è estremamente delicato e complesso: il gesto richiede una eccellente funzionalità del complesso della spalla a causa delle enormi forze generate. Nei professionisti, la velocità di rotazione interna durante l'accelerazione può raggiungere i 7000 /sec (Fleisig et al., 1994). Servono infatti sia mobilità nei gradi estremi (soprattutto in extrarotazione) che stabilità (per evitare sublussazione della testa omerale). Quando questo equilibrio si perde, può causare una serie di problemi ai tessuti adiacenti. (Wilk et al., 2009)

23 TrPs latenti nel trapezio superiore, trapezio inferiore e gran dentato (upward scapula rotator muscles) sono in grado di alterare il timing di reclutamento muscolare durante l'abduzione dell'arto. Questo può potenzialmente creare situazioni di sovraccarico muscolare, patologia della cuffia e sindrome da impingement.

24 Nuotatori professionisti con dolore di spalla presentano un maggior nr di TrPs attivi rispetto ai nuotatori professionisti senza dolore di spalla, ma questi presentano un maggior nr di TrPs latenti. Questi TrPs latenti sono comunque in grado di alterare la meccanica del gesto (sovraccarico fino a lesione) e sotto fattori perpetuanti (periodi particolarmente intensi di allenamento, stress) possono evolvere in attivi.

25 Durante la fase di decelerazione del lancio, una contrazione eccentrica dei muscoli posteriori (infraspinato, piccolo rotondo, deltoide posteriore, gran dorsale..) frena la rotazione interna dell'omero e serve anche per ridurre le forze che tendono a sublussare anteriormente la testa dell'omero. L'elevata attività EMG della muscolatura posteriore durante la decelerazione, spiega l'importanza della funzionalità di tali muscoli negli atleti overhead, e il perchè siano più a rischio di sviluppare TrPs. (Escamilla et al., 1999)

26 La % della massima contrazione isometrica volontaria (MVIC) richiesta durante la decelerazione del lancio è stata studiata tramite elettromiografia ad ago: - piccolo rotondo 84% - infraspinato 37% - sovraspinato 51% - deltoide posteriore 69% - gran dorsale 88% - sottoscapolare 115% Questa elevata attività EMG di questi muscoli durante la decelerazione, spiega l'importanza della funzionalità di tali muscoli negli atleti overhead, e il perchè siano più a rischio di sviluppare TrPs. (Escamilla et al., 1999)

27 Glenohumeral Internal Rotation Deficit (GIRD) Gli atleti overhead di solito presentano un GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit) di 20-25, il che rappresenta un fattore di rischio per le lesioni di spalla. À

28 GIRD Questo GIRD può essere associato a rigidità delle strutture posteriori. Esiste una correlazione tra un GIRD alto e impingment nei lanciatori, con un accorciamento della muscolatura/capsula posteriore, e un allungamento della capsula anteriore. Lanciatori con GIRD hanno il 25% in più di probabilità di avere una SLAP lesion. Circa il 90% dei lanciatori sintomatici con GIRD, rispondono positivamente a un programma di stretching capsulare postero-inferiore (Burkhart et al., 2003)

29 Lanciatori con un GIRD, presentavano un miglioramento della rotazione interna dopo programma a lungo termine di stretching per incrementare la rotazione interna. Vuol dire che questo deficit è reversibile e dipende da adattamenti dei tessuti molli.

30 Impingement causato da discinesie scapolo-toraciche Stanchezza del trapezio inferiore e del dentato (es. durante la partita), possono portare a una diminuzione della della rotazione verso l'alto della scapola, con conseguente aumento della compressione sub-acromiale e impingement. (Birkelo et al., 2003; Meister et al., 2000). Eventuali TrPs in questi muscoli possono infatti alterare il timing di reclutamento, ma anche causare una fatica precoce di questi muscoli.

31 Esercizi di stretching della muscolatura posteriore (Sleeper's stretch, adduzione trans-toracica), sono in grado di migliorare l'elasticità di tali muscoli, che possono essere in sovraccarico a causa delle elevate richieste funzionali a cui sono sottoposti durante la fase di decelerazione del lancio. (Wilk et al., 1999; Burkhart et al., 2003) Questo sovraccarico rende la muscolatura posteriore più a rischio di sviluppare TrPs negli atleti overhead (lanciatori, nuotatori, pallavolisti,ecc..) (Osborne et al., 2010; Hidalgo-Lozano et al., 2011).

32 Internal impingement: contatto tra la parte postero-superiore della glenoide e la grande tuberosità dell'omero che avviene nella posizione di abduzione ed extrarotazione. É un contatto fisiologico che può però diventare patologico nel caso di attività ripetuta overhead, discinesia scapolo-toracica, rigidità della capsula posteriore.

33 Da diversi studi presenti in letteratura emerge che i soggetti con dolore alla spalla, hanno una più alta incidenza di TrPs attivi nella muscolatura della spalla, oltre ad avere meno forza, precoce affaticabilità, alterato pattern di reclutamento muscolare e diminuzione dell'inibizione reciproca agonisti/antagonisti. Il trattamento dei TrPs sembra essere efficace nel ridurre il dolore, migliorare la funzione e migliorare il ROM.

34 Conclusioni Attività overhead predispongono la muscolatura della spalla allo sviluppo di TrPs (movimenti ripetuti, contrazioni eccentriche,ecc..) TrPs nella muscolatura della spalla sono in grado di: 1) alterare il normale timing di reclutamento muscolare potenziale impingement 2) diminuire l'inibizione reciproca agonisti-antagonisti quindi l'antagonista lavora troppo, anche in una fase in cui dovrebbe essere maggiormente a riposo 3) predisporre il muscolo ad affaticamento precoce a questo punto se la richiesta funzionale continua si useranno muscoli sinergici 4) creare un GIRD, per sovraccarico degli extrarotatori, tipico degli atleti overhead

35 ...grazie per l'attenzione...