Dott. Rodolfo Mazzoncini MD, PhD, specialista in Psichiatria. Uso, abuso o mancato uso dei farmaci antidepressivi? The neverending story

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1 Dott. Rodolfo Mazzoncini MD, PhD, specialista in Psichiatria Uso, abuso o mancato uso dei farmaci antidepressivi? The neverending story Brescia

2 Quali pratiche prescrittive per gli antidepressivi?

3 Quali pratiche prescrittive per gli antidepressivi? La prescrizione di farmaci antidepressivi è in costante crescita negli ultimi anni, con conseguente aumento della spesa sanitaria per questa classe di farmaci. Lo studio qui riportato ha analizzato il trend di prescrizione dei farmaci antidepressivi, comparandolo con quello delle benzodiazepine, e proiettandolo nel futuro. Dal 1995 al 2003 la prescrizione di AD è aumentata da 9 a 26 dosi giornaliere/1000 abitanti, con un conseguente aumento di spesa da 186 a 569 milioni di euro. Gli autori prospettavano il sorpasso in numero di dosi prescritte degli AD sulle BDZ nel Ciuna A. et al. 2004; Eur J Clin Pharmacol

4 Quali pratiche prescrittive per gli antidepressivi?

5 La depressione è una malattia in aumento? Se a livello globale la depressione unipolare è al terzo posto in termini di DALYs (disability adjusted life years), nelle regioni ad alto reddito, tra cui l Italia, è al primo posto, e da conto dell 8,2% del totale di disabilità misurata. Presentazione dati Global Borden of disease 2004 WHO

6 La depressione è una malattia in aumento? DALY's Secondo le previsioni del Global Burden of Disease del WHO, il numero di DALY s attribuibili a depressione unipolare è diminuito dal 2004 al 2008 e diminuirà ulteriormente, sebbene più lentamente, fino al

7 La depressione è una malattia in aumento? In conclusione possiamo dire che si assiste ad un aumento significativo della prescrizione di antidepressivi, con conseguente aumento della spesa sanitaria, a fronte di una stabilità, se non diminuzione, dell incidenza del disturbo nel tempo

8 Focusing and coverage: due concetti fondamentali Possiamo definire il focusing come la percentuale di soggetti che necessita di un trattamento farmacologico, rispetto al totale dei soggetti cui questo trattamento viene prescritto.

9 Focusing and coverage: due concetti fondamentali Possiamo definire il coverage come la percentuale di soggetti che riceve un determinato trattamento, rispetto al totale dei soggetti che ne avrebbero necessità. Pariante & Tansella, Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 14 (2), 2005

10 Focusing and coverage. E nella depressione? Ad oggi non disponiamo di dati conclusivi sul focusing dei farmaci antidepressivi, anche se molti dati (incluso l aumento delle prescrizioni in assenza di un aumento dell incidenza della depressione unipolare maggiore) suggeriscono un uso ampiamente inappropriato di questi farmaci. Per quanto riguarda il coverage, uno studio condotto a Verona (Bellantuono et al. 2002, J Affective Disorders), ha stimato un coverage della depressione unipolare, nel setting della medicina di base, del 39.3%. In sostanza, trattiamo troppi pazienti e troppo pochi depressi!

11 Due domande: chi trattare e come riconoscere chi ha necessità di un trattamento? Il modello stepped care per la depressione unipolare, proposto dalla linea guida NICE, suggerisce il trattamento farmacologico SOLO nei casi di depressione MODERATA o SEVERA.

12 Due domande: chi trattare e come riconoscere chi ha necessità di un trattamento? Nel caso di depressione LIEVE, il suggerimento è quello della vigile attesa, dell auto aiuto, degli interventi psicologici brevi o CBT.

13 Alla domanda chi trattare? potremmo rispondere: Tutti i soggetti con depressione maggiore di entità moderata o severa. Vanno esclusi dal trattamento tutti i soggetti con depressione maggiore di lieve entità. Secondo il DSM-IV_TR: A)Cinque o più dei seguenti sintomi presenti durante un periodo di almeno due settimane, e che costituiscono un cambiamento significativo rispetto al precedente livello di funzionamento: 1) Umore depresso per la maggior parte del giorno 2) Diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi le attività 3) Significativa perdita o aumento di peso (almeno 5%) o di appetito. 4) Insonnia o ipersonnia 5) Agitazione o rallentamento psicomotorio 6) Faticabilità o anergia 7) Sentimenti di autosvalutazione o colpa 8) Ridotta capacità di concentrazione 9) Pensieri ricorrenti di morte

14 Alla domanda chi trattare? potremmo rispondere: Si definisce depressione maggiore di lieve entità la presenza di massimo 5 sintomi con compromissione funzionale lieve o con conservata capacità di funzionamento a costo di uno sforzo inusuale.

15 Come rispondere alla domanda come identificare i soggetti che necessitano di trattamento? : Una risposta potrebbe essere la somministrazione di questionari semplici, magari autosomministrati, ai pazienti per i quali vi sia un sospetto da parte del medico. La scala di valutazione QIDS-SR (Quick Inventory for Depression Symptoms - Self Rated) è stata sviluppata con l idea di utilizzarla come strumento di screening e di follow-up per i pazienti con depressione maggiore, nel setting della Medicina di Base.

16 La scala QIDS-SR 16

17 Ancora una domanda: gli antidepressivi sono tutti uguali? Utilizzando un disegno molto complesso per la comparazione metanalitica dei diversi farmaci, definito Network, la metanalisi arriva alle seguenti conclusioni

18 Ancora una domanda: gli antidepressivi sono tutti uguali? Cipriani A. et al. 2009; Lancet

19 Gli antidepressivi sono tutti uguali? I risultati della metanalisi qui presentata, che si è basata su 117 studi ed ha incluso soggetti, indicano: A)Una superiorità in termini di efficacia clinica per escitalopram, mirtazapina, venlafaxina e sertralina, rispetto agli altri otto antidepressivi di nuova generazione presi in esame. B)Una superiorità in termini di tollerabilità per escitalopram, citalopram, sertralina e bupropione.

20 Gli antidepressivi sono tutti uguali? Ovviamente le prove di evidenza fornite dalla letteratura possono essere un utile guida alla scelta di un farmaco con maggiori probabilità di efficacia, ma sempre nel contesto della triade della EBM.

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22 Conclusioni Dobbiamo cercare di migliorare, a partire dalla Medicina di Base, il focusing ed il coverage dei trattamenti antidepressivi Questa operazione può essere fatta attraverso l uso di semplici strumenti di screening (QIDS-SR). Una volta diagnosticata correttamente la patologia, è necessario prescrivere il farmaco con le migliori probabilità di essere efficace e tollerato dal paziente, sulla base delle migliori evidenze scientifiche disponibili.

23 Grazie dell attenzione Melancolia (1514) Albrecht Durer ( )