La Terapia Farmacologica della Depressione Antepartum

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1 Camposampiero 6 Marzo La Terapia Farmacologica della Depressione Antepartum Prof. Cesario Bellantuono Ambulatorio Specialistico DEGRA Disturbi Affettivi in Gravidanza e Puerperio Ancona -Rimini -Verona

2 American J. Psychiatry- October 2014

3 American J. Psychiatry- June 2012

4 Quante donne soffrono di disturbi depressivi durante la gravidanza? Stime di prevalenza della depressione antepartum: 9% 16% Circa il45% 45%delle donne affette da depressioni postpartumha sofferto di depressione durante la gravidanza Mauri et al 2013

5 Su 1650 donne intervistate al al 3 3 mese di di gravidanza con l Edinburg Postnatal Depression Scale (EPDS) ASCOLI -- BARI -- UDINE -- VERONA 12% aveva un punteggio indicativo di depressione maggiore: EPDS >12

6 Strategie terapeutiche nella gestione della depressione in gravidanza Psicoterapia Farmacoterapia Terapie integrate

7 Rischi da valutare nella gestione farmacologica dei disturbi depressivi in gravidanza Rischi del disturbo non trattato o trattato inadeguatamente Rischi Rischi del trattamento farmacologico: AD-BDZ BDZ-SU-AP Rischio di ricaduta dopo la sospensione di terapie di mantenimento

8 Canadian J. Psychiatry 2004

9 June 2013 April 2013

10 Rischi del disturbo depressivo non trattato in Gravidanza Salute della madre Decorso della gestazione Salute del neonato Grigoriadis et al. 2013; Davalos et al. 2013

11 Dati della letteratura internazionale Scarsa adesione ai controlli medici Abuso di alcoolici /farmaci/sostanze.. Salute della madre Alterazioni nello stile di vita: fumo, alimentazione inadeguata, Rischio di comportamento autolesivi/suicidio Rischio di depressione postpartum Davalos et al. 2013

12 Dati della letteratura internazionale Parto pretermine (22-36 sett.) Travaglio precoci/ prolungati Aborto spontaneo Distacco placentare Decorso della gestazione Preeclampsia Emorragia intrauterina Maggiore incidenza di feti nati morti Davalos et al. 2013

13 Dati della letteratura internazionale Basso peso alla nascita (< 2500 kg.) Basso indice di Apgar Elevati livelli di cortisolemia neonatale Salute del neonato Maggiore tasso di ricoveri in unità di terapia intensiva neonatale Alterazioni nel processo di attaccamento materno-fetale fetale/neonatale Rischio di disturbi affettivi in adolescenza Davalos et al. 2013

14 Rischio di depressione x gli adolescenti esposti a depressione in utero 5 volte maggiore di quelli esposti a depressione materna nei 16 anni di follow-up: 65% vs. 35% degli adolescenti depressi

15 65% 35% restante follow-up

16 Rischi del Trattamento Antidepressivo Esposizione nel 1 trimestre Rischio di malformazioni maggiori Esposizione nel 2-3 trimestre: Rischio di complicanze neonatali Poor Neonatal Adaptation Syndrome

17 Timing di sviluppo e rischio di malformazioni

18 Incidenza stimata di malformazioni maggiori nei neonati della popolazione generale: 2%- 4% Circa il il 70% hanno origine sconosciuta???? Circa 25% causate da da alterazioni Genetiche, Cromosomiche, Citogenetiche Circa 1% 1% --2% 2% indotte da da agenti teratogeni Epstein et al. 2014

19 Studi sul rischio di malformazioni in neonati esposti in utero nel primo trimestre di gravidanza a SSRI (come classe)

20 Prescrizioni di AD in circa gravide > < SSRI

21 J. Clinical Psychiatry, April 2013 Analisi di di studi cliniciper valutare il il rischio di di malformazioni in in neonati esposti in in utero utero ad ad antidepressivi (SSRI)

22 Grigoriadis et al Rischio di Malformazioni (generali) non significativo: RR = 0.93

23 Incidenza di malformazioni cardiache nella popolazione generale: 10 neonati su 1000 Rischio Assoluto neonati esposti a SSRI: 13 su 1000 (rischio assoluto) Grigoriadis et al 2013 Rischio Relativo di Malformazioni Cardiache: RR = 1.36 (statist. significativo)

24 June 2014

25 Rischio Assoluto di Malformazioni Cardiache Non esposti = 7 / 1000 Esposti SSRI = 9 / 1000 Esposti SNRI = 10 / 1000

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27 September 2013 Campione: gravide ( ) in Danimarca 806 ricevuto una prescrizione di SSRI solo prima e dopo la gravidanza (non in gravidanza!) 4183 ricevuto una prescrizione di SSRI anche durante il primo trimestre gravidanze di controllo (no SSRI)

28 Risultati: > Rischio relativo (RR) di Malformazioni Cardiache (MC( MC) ) nei neonati esposti ad SSRI anche nel 1 1 trimestre: : RR = 2.01 (20 / 1000) > RR di MC nei neonati di donne esposte ad SSRI soltanto prima e dopo la gravidanza: : RR = 1.85 (18 / 1000)

29 Il fattore di rischio non sembra l esposizione a SSRI, ma l indicazione (la psicopatologia) per la quale vengono prescritti

30 Valutazione di una serie di rischi: >parto pretermine ( sett.) >malformazioni maggiori > basso peso alla nascita,, ecc. 238donne gravide: > Depresse non trattate: 36 > Trattate con SSRI: 71 ): 131 > Controlli (non depresse):

31 Rischio di parto pretermine (20% 20%) ) sia tra esposte a SSRI che tra depresse non trattate. Nessuna differenza tra i 2 gruppi rispetto ad incidenza: > malformazioni maggiori > altre complicanze neonatali Wisner et al., 2009

32 Studi sul rischio di malformazioni in neonati esposti in utero nel primo trimestre di gravidanza a singoli SSRI

33 Epstein et al. 2014

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35 studi analizzati:

36 Prevalenza M.C. non esposti a PAR: 10/1000 RR/OR =1.5 50% Prevalenza M.C. esposti a PAR: 15/1000 M.C.= malformazioni cardiache Wurst et al. 2010

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38 0.7% 1.5%

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40 12 studi pubblicati sull ESC fino al 2012

41 Tassi di malformazioni maggiori riportato nei diversi studi: > 1.7% -4.1% < No increased risk of major malformations, compared with prevalence rate in general population (2% - 4%), reported after ESC exposure in early pregnancy pregnancy Bellantuono et al. 2012

42 donne affette da depressione/ansia trattate con ESC durante la gravidanza presso il Centro DEGRA, Ospedali Riuniti - Università di Ancona. Dati dal degradatabase -

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44 Rischi legati alla sospensione di terapie farmacologiche di mantenimento

45 Studio sui rischi da sospensione di AD in 200 donne in mantenimento per depressione unipolare ricorrente eutimiche nei mesi precedenti lo stato di gravidanza Cohen et al., JAMA 2006

46 Rischio di ricaduta nelle donne che sospendevano vs. quelle che mantenevano il trattamento con AD > il 68% delle donne che sospendeva/riduceva (50%) il trattamento aveva una ricaduta > 25% ricadeva nonostante il mantenimento dell AD!

47 Viguera et al., Am. J. Psych % di riacutizzazioni durante la gravidanza alla sospensione della terapia con stabilizzanti. Circa il 50% nelle prime 10 settimane

48 Quali sono i rischi per il neonato se la terapia con SSRI prosegue per tutta la gravidanza?

49 P00R NEONATAL ADAPTATION SYNDROME (PNAS) Eziopatogenesi complessa e in parte non ancora definita!! Sindrome da sospensione Iperstimolazione 5HTergica Alterazioni genetiche

50 Sintomi che caratterizzano la: Poor Neonatal Adaptation Syndrome (PNAS) in neonati esposti in utero ad antidepressivi diversi Distress respiratorio Disturbidel sonno Ipotonia muscolare Difficoltà nella suzione Basso indice di di Apgar Ipoglicemia Tachicardia Instabilità temperatura corporea Tremori Pianto eccessivo Iperattività motoria Convulsioni

51 J. Clin. Psychiatry 2013 Interessa circa il 25% dei neonati esposti Insorgenza: da 2 a 4 gg. dopo il parto Remissione: entro gg. Monitoraggio in terapia intensiva neonatale nel distress respiratorio

52 Rischio di malformazioni da esposizione a SSRI non documentato dalla maggior parte di studi. RR di malformazioni cardiache riportato in alcuni studi; Rischio Assoluto: / 1000 esposti vs. 10 / 1000 non esposti. Uso di SSRI e Depressione non trattata associati nel 25% dei casi a: parto pretermine e PNAS. Sospendere terapie di mantenimento espone a rischio di ricaduta nei primi 2 mesi di gravidanza.

53 La decisione di trattare o non trattare con AD (PSF) una donna in gravidanza è deve sempre essere: condivisa con i futuri genitori, valutata nel singolo caso riservata ai casi di rilevanza clinica accompagnata da un consenso informato ad hoc

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55 Cell

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