Fenomenologia dei Disturbi di Personalità. formazione 17/10/2007
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- Martino Spinelli
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1 Fenomenologia dei Disturbi di Personalità formazione 17/10/2007
2 Compromissione della funzionalità del SéS Disturbi dell umore Sé Sé Sé organizzazioni nevrosi Area limite o Borderline D.Personalità psicosi
3 Organizzazioni del SéS Nevrosi Borderline Psicosi Esame di realtà presente Presente /compromesso Perduto: deliri allucinazioni Superegoica Perdere l oggetto Ansia persecutoria Tipo di ansia Di castrazione Perdere l amore Ansia persecutoria Disintegrazione Perdere l oggetto Non compromesse, destabilizzate compromesse funzioni del Sé Ma poco flessibili relazione Prova empatia E tollera la frustrazione Ha difficoltà a porsi nei panni dell altro, difficilmente tollera la frustrazione non porta intersoggettività
4 Esperienza Personalità Pensiero,ragione, logica Sé Vita emotiva istinto Intesa come espressione stabile e flessibile del Sé, nella relazione quotidiana con gli altri e con I compiti che il vivere comporta
5 Esperienza poco flessibili di Personalità Pensiero,ragione, logica Sé Vita emotiva istinto Intesa come espressione rigida e pervasiva del Sé, nella relazione quotidiana con gli altri e con I compiti che il vivere comporta
6 CRITERI DIAGNOSTICI GENERALI PER I DISTURBI DI PERSONALITA DSM-IV A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell individuo. Si manifesta nelle seguenti aree: 1. Cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti); 2. Affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva); 3. Funzionamento interpersonale; 4. Controllo degli impulsi. B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali.
7 C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti. D. Il modello è stabile e di lunga durata, e l esordio può essere fatto risalire almeno all adolescenza o alla prima età adulta. E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale. F. Il modelle abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (es.: droghe, farmaci) o di una condizione medica generale.
8 Categorie Cluster A strani/eccentrici Cluster B amplificatori imprevedibili Ansioso timorosi Cluster C
9 Strani eccentrici Gruppo A Disturbo paranoide Disturbo schizoide schizotipico
10 Amplificatori imprevedibili Gruppo B Disturbo antisociale Disturbo borderline Disturbo istrionico Disturbo narcisistico
11 Ansioso timorosi Gruppo C Disturbo evitante Disturbo dipendente Disturbo ossessivo compulsivo
12 La visione di Sé Fenomenologia La visione degli altri I pensieri caratteristici E le strategie relazionali Espressioni di personalità
13 Gli altri Critici Svalutanti superiori È terribile terribile essere essere rifiutati rifiutati Se Se la la gente gente mi mi conoscesse mi mi rifiuterebbe Non Non posso posso tollerare sentimenti spiacevoli Pensieri caratteristici Vulnerabile Alla critica e al rifiuto Privo di comp. sociali incapace Il Sé evitante Evita situazioni in cui può essere svalutato Evita sentimenti o pensieri spiacevoli Strategie relazionali
14 Gli altri Idealizzati Competenti Capaci di dare sostegno Ho Ho bisogno degli degli altri altri per per sopravvivere ed ed essere essere felice felice Ho Ho bisogno continuamente di di essere essere sostenuto e incoraggiato Debole Bisognoso Indifeso incapace dipendente Pensieri caratteristici Persegue relazioni di dipendenza Il Sé Strategie relazionali
15 Gli altri Intrusivi Esigenti Che interferiscono Controllano dominano Interferenze sulla sulla mia mia libertà libertàdi di azione azione Devo Devo fare fare le le cose cose come come dico dico io io Non Non sopporto il il controllo degli degli altri altri Passivo-aggressivo Pensieri caratteristici Autosufficiente Vulnerabile al controllo ed Alle interferenze Il Sé Resistenza passiva Apparente sottomissione Evade ed aggira le regole Strategie relazionali
16 Gli altri Irresponsabili Superficiali Incompetenti Troppo tolleranti con se stessi So So qual qual è la la cosa cosa giusta giusta da da fare fare I I dettagli dettagli sono sono essenziali La La gente gente dovrebbe fare fare di di più più Ossessivo-compulsivo Pensieri caratteristici Responsabile Fidato, pedante, competente Il Sé Applica le regole Perfezionismo Giudica, controlla, Doverizza, Critica, punisce Strategie relazionali
17 Gli altri Interferenti Maligni Discriminanti Con fini aggressivi I I fini fini degli degli altri altri sono sono quanto quanto meno meno sospetti È meglio meglio stare stare in in guardia e diffidare Pensieri caratteristici Sempre nel giusto Innocente Nobile d animo vulnerabile paranoide Circospetto, cerca sempre moventi nascosti Accusa e contrattacca Il Sé Strategie relazionali
18 Gli altri Vulnerabili sfruttatori Sono Sono autorizzato ad ad infrangere le le regole regole Gli Gli altri altri vanno vanno trattati trattati come come imbranati Gli Gli altri altri tendono a sfruttarti Pensieri caratteristici antisociale Solitario forte autonomo Il Sé Attacca Deruba Imbroglia manipola Strategie relazionali
19 Gli altri Inferiori ammiratori Per Per me me valgono regole regole speciali Sono Sono migliore degli degli altri altri Oltre Oltre le le regole regole Pensieri caratteristici Speciale, unico, Per lui valgono regole Speciali superiore Il Sé narcisistico Usa gli altri Non rispetta le regole Manipolativo competitivo Strategie relazionali
20 Gli altri Seducibili Ammiratori ricettivi Gli Gli altri altri esistono per per servirmi e ammirarmi Non Non hanno hanno diritto diritto di di negarmi ciò ciò che che mi mi spetta spetta basta basta che che io io segua segua le le mie mie sensazioni Pensieri caratteristici istrionico Attraente Elegante Non passa inosservato Il Sé Si serve di un fascino teatrale Capricci e crisi di pianto Gesti suicidiari Strategie relazionali
21 Gli altri Intrusivi Gli Gli altri altri non non sono sono gratificanti Le Le relazioni sono sono complicate e poco poco stimolanti Pensieri caratteristici schizoide Autosuficiente solitario State alla larga Il Sé Strategie relazionali
22 Gli altri Iperidealizzati Ipersvalutati Sei Sei unico unico e perfetto e solo solo tu tu puoi puoi colmare il il mio mio vuoto vuoto interiore, sei sei la la mia mia salvezza; non non soddisfi tutti tutti i i miei miei bisogni, mi mi deludi deludi profondamente. Pensieri caratteristici Borderline Indefinito,mutevole, fragile Ti adoro/ ti odio Il Sé Strategie relazionali
23 Strategie Antisociale Dipendente Narcisistico Istrionico Schizoide Paranoide Evitante Ossessivo- Compulsivo Borderline Predatoria Di richiesta d aiuto Competitiva Esibizionistica Autonoma Difensiva Di ritiro Ritualistica Richiesta di una relazione esclusiva e salvifica
24 modello dell altro positivo negativo distanziante Bassa ansia sicuro Basso evitamento alto evitamento timoroso alta ansia preoccupato positivo Modello del Sé negativo I disturbi di personalità di Lenzenweger M.F., Clarkin J.F. (a cura di)
25 modello dell altro positivo negativo Si distanzia dagli altri, perché minacciosi e insoddisfacenti Considera le relazioni importanti e le ricerca Distanziante Schizoide non attaccamento Schizotipico: il sé visionario si allontana dagli altri Antisociali: il sé superiore sfrutta gli altri inferiori e indegni Sicuro IL Sé capace e consapevole di essere degno di vicinanza cerca compiutezza nell intimità Con gli altri Timoroso Evitante:si distanzia dagli altri data la certezza del rifiuto Timoroso/distanziante Paranoide:il sé vittima vorrebbe essere Accudito ma si allontana perché gli altri sono ostili Narcisistico:cerca gli altri per essere adulato Ma si distanzia se ciò non avviene Preoccupato/ timoroso D.P.O.C.:cerca gli altri competenti allontana chi non lo è Preoccupato Borderline:gli altri sono desiderati ma appaiono minacciosi Istrionico:intrattiene gli altri per percepire Rispetto e nutrimento Dipendente:gli altri sono fondamentali per la sopravivenza dato il Sé inetto Non preoccupato del rifiuto Bassa ansia Modello del Sé Preoccupato del rifiuto alta ansia I disturbi di personalità di Lenzenweger M.F., Clarkin J.F. (a cura di)
26 Attaccamento e D.Personalità Ansioso ambivalente Evitante, ossessivo compulsivo, dipendente, borderline,istrionico Provano ansia e si sentono frustrati evitante Antisociale, narcisistica, paranoide Mancano di empatia e sono inclini a provare rabbia ostile disorganizzato Disturbo schizotipico, schizoide, Modalità incoerenti e estraneamento dalla realtà
27 La comorbilità Oltre ad essere disturbi clinici a se stanti, i disturbi di personalità sono spesso associati a un disturbo di Asse I (disturbo d attacchi di panico, disturbo depressivo ecc.) I disturbi di personalità possono fungere da contesto ai problemi di Asse I, plasmandoli in diversi modi.
28 Disturbo d ansia + Disturbo Evitante di personalità Disturbo d ansia + Disturbo Istrionico di personalità Individuo che apparirà chiuso in se stesso, cercherà di nascondere i vissuti e le manifestazioni d ansia Individuo che renderà la propria ansia estremamente visibile, cercherà l attenzione delle altre persone
29 Millon scriveva:..il modo di reagire a una depressione unipolare ad esempio, sarà diverso in un individuo con disturbo dipendente di personalità rispetto a un altro con disturbo narcisistico di personalità.[..] I diversi disturbi di personalità evocheranno contrastanti modi di percepire il disturbo depressivo e di farvi fronte. Per queste ragioni, si ritiene che i clinici dovrebbero essere orientati al contesto di personalità quando affrontano tutte le forme di disturbi psichiatrici.
30 CATEGORIE DISCRETE O CONTINUUM DIMENSIONALE? Le persone nella vita reale ovviamente non aderiscono alle categorizzazioni fatte dagli psichiatri: Così sarà altamente probabile che un individuo presenti un ampia gamma di tratti di personalità che possono rientrare nei diversi gruppi (strano eccentrico, instabile amplificativo, ansioso timoroso) e che sono caratteristici di diversi disturbi di personalità (istrionico, antisociale, dipendente, ecc.)
31 I tratti di personalità sui quali si basano i criteri di classificazione formano in realtà un continuum, ovvero la maggioranza delle caratteristiche rilevate è presente in varia misura nella maggioranza delle persone. Stabilità emotiva Instabilità emotiva Dipendenza Indipendenza Estroversione Introversione Rigidità mentale Flessibilità mentale B O-C N Dip
32 I disturbi di personalità possono essere considerati espressioni estreme di caratteristiche che tutti noi possediamo Alla luce di queste considerazioni ci si domanda se il sistema classificatorio sia quello più adatto per la comprensione dei disturbi di personalità? Vediamo un esempio di un modello alternativo basato sulla teoria dimensionale
33 Nevroticism o Estroversion e/introversi one Apertura all esperienz a Accettazion e/antagonis mo Coscienziosi tà Modello dei 5 fattori (-)raramente mi sento ansioso o teso (+)spesso mi sento teso e nervoso (-)non mi piace chiacchierare con gli altri (+) sono considerato una persona calorosa e cordiale (-)cerco sempre di mantenere i piedi per terra (+)Ho un immaginazione molto attiva (-)sono scettico e cinico sulle intenzioni degli altri (+)credo che le persone siano ben intenzionate (-)spesso mi trovo in situazioni per cui non sono preparato (+)sono noto per il mio buon senso e la mia prudenza
34 MODELLO DIMENSIONALE VANTAGGI Stabilisce un collegamento tra personalità normale e patologica; Le teorie sullo sviluppo della personalità diventano rilevanti anche nella spiegazione della patologia; SVANTAGGI Non vi è accordo su quali siano le dimensioni principali da prendere in considerazione (teoria dei 5 fattori); Modello meno agevole di quello categoriale per porre diagnosi; Gestisce il problema della comorbilità, perché questa è un problema solo in un sistema a categorie. Vi sono ancora pochi studi e sperimentazioni a riguardo.
35 Nonostante il dibattito sull affidabilità diagnostica dei Disturbi di Personalità e la difficoltà a fare una corretta diagnosi, sarebbe sbagliato negare l esistenza di questi disturbi così come sono classificati secondo il DSM IV. Questi disturbi sono diffusi e riscontrabili nell attività clinica con frequenza e pregiudicano gravemente il benessere e l esistenza di molte persone. Suggeriamo di considerare la classificazione del DSM IV come un utile strumento di lettura, rilevazione e condivisone, il quale non esaurisce le possibilità di descrizione, che possono essere complessificate e ampliate attraverso una lettura di tipo dimensionale.
36 Dep. Borderline Solitudine, vuoto Rabbia conscia Ripetuti gesti suicidari Richiedenti, ostili Dipendenti Preoccupazioni per le perdite relazionali Illusoria autosufficienza Diagnosi differenziale Aspetti in comune Umore depresso grave Inutilità impotenza Dipendenza nelle relazioni Fragile autostima Disturbo depressivo maggiore Sentimenti di colpa, Rimorso Ritiro Gravi sintomi vegetativi Possibile suicidio Relazioni stabili Preoccupazione per sconfitte e fallimenti Figure curanti ben accette Psichiatria psicodinamica G.O. Gabbard
37 Ipotesi Eziopatogenetica Relazioni Significative negative A seconda del tipo Di personalità Vi sono alterazioni neurosinaptiche vulnerabilità Eventi stressanti: Abbandoni Lutti, reali o immaginati Cultura di riferimento
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