Iº Corso di Anestesia del Cane e del Gatto. 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

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1 Iº Corso di Anestesia del Cane e del Gatto 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

2 INDICE Modulo 2 2. AGENTI ANESTETICI NEI PICCOLI ANIMALI 1. INTRODUZIONE ALL ANESTESIA GENERALE GENERALITÀ SULL ANESTESIA INALATORIA GENERALITÀ SULL ANESTESIA INIETTABILE 3 2. ANESTETICI GENERALI INIETTABILI BARBITURICI PROPOFOL ETOMIDATO AGENTI DISSOCIATIVI ANESTESIA TOTALE INTRAVENOSA ANESTESIA INALATORIA GENERALITÀ L'APPARECCHIO ANESTETICO ED I SISTEMI ANESTETICI L' APPARECCHIO ANESTETICO SISTEMI RESPIRATORI PRINCIPALI ANESTETICI INALATORI ALOTANO ISOFLURANO SEVOFLURANO 45

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4 Iº Corso di Anestesia del cane e del gatto 2. AGENTI ANESTETICI NEI PICCOLI ANIMALI 1/53

5 1 INTRODUZIONE ALL ANESTESIA GENERALE Possiamo ottenere l anestesia generale mediante l utilizzo di un potente anestetico, come il propofol, o con la combinazione di vari anestetici. Possiamo dividere gli anestetici in: INIETTABILI Barbiturici: Tiopentale, Pentobarbitale Propofol Agenti dissociativi: Ketamina, Tiletamina Derivati imidazolici: Etomidato/Metomidato Neuroleptoanalgesia: derivati oppiacei + neurolettici AGENTI INALATORI Gas: Protossido d'azoto Volatili: Alotano, Iso urano, Sevo urano Nonostante in veterinaria utilizziamo sia gli anestetici iniettabili che gli inalatori, quest ultimi hanno un margine di sicurezza più ampio, ed una serie di caratteristiche che li rendono maggiormente indicati per la nostra pratica clinica. Con gli anestetici inalatori possiamo regolare meglio la concentrazione nel sangue ed anche nel Sistema Nervoso Centrale. Se abbiamo un animale profondamente anestetizzato, abbassiamo la percentuale di vaporizzazione della macchina dell anestesia e rapidamente si abbassa la concentrazione del prodotto anestetico nel sangue. Invece, se abbiamo utilizzato un anestetico iniettabile, dovremo attendere che si completi il metabolismo (cosa molto più lenta e pericolosa) o utilizzare antidoti dell anestetico, se disponibili. L eliminazione degli agenti inalatori, principalmente l Alotano (90%) e l'iso urano (98%) avviene per via polmonare. L eliminazione degli agenti iniettabili dipende da tre vie: La ridistribuzione all interno dell organismo Il metabolismo epatico L escrezione renale 2/53

6 Questi fattori hanno poca importanza nei pazienti sani, ma sono importanti negli animali ammalati, o con insu cienza cardiaca, epatica o renale. 1.1 GENERALITÀ SULL ANESTESIA INALATORIA Somministreremo sempre gli anestetici inalatori con ossigeno al 100%, in quanto l ossigeno agirà come mezzo di trasporto dell anestetico. Il tubo endotracheale è da preferire alla maschera facciale in quanto riduce il rischio di una polmonite da aspirazione in caso di vomito, e permette una respirazione assistita immediata in caso di arresto respiratorio. L anestesia inalatoria, in ogni caso, presenta una serie di inconvenienti, che è necessario menzionare: Ha bisogno di una macchina per l anestesia, il che presuppone un investimento per il veterinario, in quanto per applicare l anestesia iniettabile è su ciente una siringa. L induzione con gli anestetici inalatori è leggermente più lenta che con gli iniettabili, che producono l'anestesia generale in modo rapido. Gli anestetici inalatori (principalmente l alotano) contaminano l ambiente e possono produrre, a lungo termine, tossicità per il personale veterinario, oltre a problemi epatici ed alterazioni fetali in gravidanza. 1.2 GENERALITÀ SULL ANESTESIA INIETTABILE L anestesia non inalatoria è quella nella quale somministriamo gli anestetici per qualsiasi via che non sia quella respiratoria. Nonostante la via più utilizzata sia quella intravenosa, si può anche utilizzare la via intramuscolare, come ad esempio per la ketamina. 3/53

7 Possiamo utilizzare l anestesia non inalatoria come unica tecnica solo in alcune particolari circostanze. L'anestesia veterinaria moderna non può rinunciare alla sicurezza fornita dall'anestesia inalatoria e, oramai, non è più giusti cabile sostenere che l'acquisto di una macchina d'anestesia ha costi d'investimento troppo elevati. Attualmente, anestesisti esperti stanno cambiando le loro tecniche inalatorie per protocolli iniettabili, nei quali sono combinati analgesici come il fentanil, con ipnotici come il propofol, entrambi somministrati in infusione continua. Queste modi che presentano importanti vantaggi, non evitano l utilizzo della macchina dell anestesia, in quanto l animale dev essere intubato e gli va fornito un supplemento di ossigeno al 100%. Le indicazioni più frequenti degli anestetici iniettabili sono: 1. Per produrre un induzione rapida dell anestesia generale. 2. Per mantenere l'anestesia generale. L'impiego del propofol in talune circostanze è preferibile all'anestesia inalatoria 3. Per fornire un supplemento all anestesia inalatoria. Somministreremo agenti iniettabili (per es. Il propofol) quando il piano anestetico raggiunto con gli inalatori è super ciale o quando il paziente si risveglia durante la chirurgia. 4. Per risolvere crisi epilettiche e per mantenere questi animali durante varie ore, ed anche giorni, con barbiturici iniettabili che evitano la ricomparsa di queste crisi. 5. Per gestire il risveglio nell immediato postoperatorio, infusioni di propofol che mitigano le disforie che si veri cano negli animali nervosi. Gli agenti iniettabili attualmente sono utilizzati principalmente per l induzione, anche se vi sono veterinari abituati ad utilizzarli come anestetici unici. I motivi sono: Il loro e etto immediato ed il recupero rapido. La modesta attrezzatura che richiedono. Sono facili da utilizzare. Sono stati i primi ad essere utilizzati, e vi sono abituati. In questa parte, tratteremo gli anestetici inalatori ed i non inalatori. 4/53

8 2 ANESTETICI GENERALI INIETTABILI 2.1 BARBITURICI I barbiturici risultano essere gli agenti induttori ideali ed adeguati per pazienti sani. Il Tiopentale o Pentotal o tiopentone è il prodotto più comunemente utilizzato per l anestesia nei piccoli animali. Il fatto che per noi sia familiare e ed il suo basso prezzo, contribuiscono alla sua popolarità. Esistono alternative migliori per pazienti ad alto rischio, o debilitati, ma i barbiturici o rono un buon margine di sicurezza per gli animali sani. Attualmente sono usciti prodotti come il propofol, che stanno sostituendo quasi completamente i barbiturici, per la loro facilità d utilizzo e per alcune importanti caratteristiche. Il propofol presenta minori inconvenienti e per un tempo minore; questa caratteristica, unitamente ad una riduzione graduale del prezzo, fa sì che il propofol, possa rapidamente sostituire il tiopentale. I barbiturici derivano dall acido barbiturico e, in base alla solubilità nei lipidi, si possono classi care in: 1. Durata d azione breve come quella del tiopental (tra 15 e 30 minuti) 2. Durata d azione media come con il pentobarbitale ( no ad un ora) 3. Durata d azione lunga, come nel caso del fenobarbital, che è utilizzato in animali epilettici, e la cui dose dura no ad un giorno. Quest ultimi, con solubilità lipidica molto bassa, impiegano tempo per manifestare l e etto, ma hanno un azione prolungata RIDISTRIBUZIONE ED ELIMINAZIONE DEI BARBITURICI Per la particolare farmacocinetica di queste sostanze, è necessario conoscerne la ridistribuzione e l eliminazione per comprendere le modalità d azione. Dopo pochi secondi dall iniezione intravenosa, il barbiturico si ridistribuisce in tutto l organismo e rapidamente arriva al cervello, e da qui la perdita di coscienza in 30 secondi dall iniezione di tiopentale. Questa velocità è favorita dalla buona vascolarizzazione, dall alto contenuto in lipidi del cervello e dalla buona liposolubilità di questa sostanza. Il pentobarbitale è meno solubile, e richiede vari minuti per completare il proprio e etto. 5/53

9 Nel cervello, tutti i barbiturici inducono perdita di coscienza, in quanto deprimono il sistema di attivazione reticolare. Questo e etto cessa quando i barbiturici scompaiono dal cervello, e si ridistribuiscono nel resto dell organismo. I tessuti con vascolarizzazione inferiore a quella del cervello, come i muscoli o il tessuto adiposo, iniziano a captare i barbiturici in modo più lento. Questo produce un calo della quantità di barbiturico nel sangue, e fa sì che la sua concentrazione cerebrale diminuisca. Nelle ore seguenti i barbiturici escono da questi due compartimenti, possono tornare al cervello o essere metabolizzati nel fegato, ed essere eliminati dal rene. Di conseguenza, se noi introduciamo una dose extra di tiopentale quando l animale si risveglia, questa si miscelerà con quella accumulata nel grasso e nei muscoli, e ci può dare un sovradosaggio, o prolungare il risveglio. Da qui, la controindicazione nel somministrare queste sostanze in infusione continua o in dosi ripetute e successive nel tempo. Ridistribuzione ed eliminazione dei barbiturici USO CLINICO Il basso costo dei barbiturici, la convenienza, la relativa sicurezza e la rapida induzione che queste sostanze producono, hanno determinato la loro popolarità, in quanto si possono utilizzare per l'induzione rapida dell anestesia. Nel caso del Tiopentale, non possiamo sorpassare la dose totale di mg/kg per l induzione dell anestesia. È conveniente intubare l animale, anche se si tratta di un anestesia breve, per evitare aspirazione di materiale alimentare nel caso che si veri chi vomito e per poter consentire una respirazione controllata se si veri ca un apnea. 6/53

10 PROBLEMI DOSE EXTRA - Sovradosaggio - Aggrava l insufficienza cardiaca - Risveglio prolungato - Risveglio turbolento e non tranquillo EFFETTI SUI DIVERSI SISTEMI A. EFFETTI RESPIRATORI Dopo l iniezione intravenosa di un barbiturico si produce una profonda depressione respiratoria che può provocare apnea. Questo è dovuto ad una depressione diretta del centro respiratorio del bulbo. In un animale sveglio il centro respiratorio manda ordini ai muscoli respiratori quando i livelli di CO 2 si innalzano, ma in un animale anestetizzato con barbiturici, questa risposta è diminuita, e vi sono livelli superiori di CO 2 nell organismo. Questa depressione respiratoria non provoca nessun problema nei pazienti sani, anche se dobbiamo assicurarci che l apnea che si produce sia breve, e veri care che le mucose si mantengono rosate, il battito cardiaco sia regolare, ed il polso forte. Per diminuire gli e etti avversi della depressione respiratoria può essere interessante preossigenare l animale cinque minuti prima di indurre l anestesia. Questi e etti rendono queste sostanze controindicate nei pazienti debilitati, nei quali l eccesso di CO 2 porterà ad acidosi metabolica, che l animale potrebbe non compensare. Non è nemmeno conveniente utilizzarle per realizzare cesarei, in quanto i barbiturici attraversano la placenta e se si mantengono a livello cerebrale nel momento nel quale il feto esce, impediranno che il neonato inizi a respirare. B. EFFETTI CARDIOVASCOLARI La depressione cardiovascolare non è marcata come quella respiratoria, però durante i dieci minuti che seguono l iniezione intravenosa di barbiturici, si produce una diminuzione del rendimento cardiaco e della pressione sanguigna, in base alla dose che abbiamo utilizzato. Il tiopentale, come l alotano, incrementa la sensibilità del miocardio all azione dell adrenalina. L adrenalina provoca sul cuore gravi e etti, come le aritmie. È frequente che, tra l ipossia che produce il barbiturico, e la sensibilizzazione alle catecolamine, osserviamo contrazioni ventricolari 7/53

11 premature. Generalmente questo è ben tollerato dagli animali sani, ma è un grave problema negli animali con miocardiopatie. Questa depressione cardiovascolare può essere diminuita utilizzando diverse strategie: 1. Somministrando il barbiturico lentamente, in secondi. 2. Diluendo al 2.5% o 1.25% (rispettivamente 25 e 12,5 mg/ml) base al peso del paziente. 3. Combinando la dose di tiopentale con un prodotto antiaritmico come la lidocaina. Si fa precedere la somministrazione di tiopentone con 2 mg/kg di lidocaina. C. ALTRI EFFETTI I barbiturici sono soluzioni molto alcaline (ph=10) il che produce flebite e soprattutto se fuoriescono dai vasi, avremo necrosi tissutale. Pertanto, si consiglia di utilizzare i barbiturici ad una concentrazione non superiore al 2.5%, e, se lo facciamo, dobbiamo avere ben chiaro che la via venosa sia correttamente collocata. Se si produce stravaso, dobbiamo iniettare siologica nel sottocute, per diluire la quantità stravasata. Oppure possiamo iniettare lidocaina al 2% per produrre analgesia. I barbiturici si uniscono alle proteine plasmatiche per più dell 80%, ed é la frazione libera l unica che può produrre l e etto anestetico. Questo comporta che in un animale ipoproteico (<3 g/dl) vi sia maggiore frazione di barbiturico libera, suscettibile di entrare nel cervello e di produrre un sovradosaggio. I barbiturici agiscono con maggiore potenza anche se il ph è basso, in modo che gli animali con acidosi metabolica o respiratoria possono andare incontro ad un sovradosaggio con le quantità abituali. A causa dell'elevata solubilità dei barbiturici nei lipidi, negli animali magri o atletici, come gli afgani, levrieri, borzoi e whippets, la dose abituale di barbiturico non viene immagazzinata nel grasso, ed agisce direttamente sul cervello, producendo sovradosaggio, di modo che in questi animali dobbiamo ridurre di un 25% la dose iniziale di barbiturici In ne, animali ipotermici o con funzionalità epatica o renale ridotta, avranno tempi di recupero più lunghi. I barbiturici possono intensi care l azione dei bloccanti neuromuscolari, e l utilizzo di barbiturici come il fenobarbital in modo cronico in animali 8/53

12 epilettici, aumenta l attività degli enzimi epatici, quindi, quando usiamo i barbiturici come anestetici o induttori in animali epilettici in trattamento, questi avranno un e etto più breve e, comunque, inferiore alla attesa. I barbiturici con azione ultracorta, una volta diluiti, vanno perdendo attività. Se, diluiti, li conserviamo nel frigo, hanno una vita massima di due settimane TIOPENTALE SODICO (PENTOTHAL, TIOBARBITAL ) Fino a poco tempo fa, era il prodotto più utilizzato per l induzione dell anestesia nel cane, e, anche se è sempre piú sostituito dal propofol, la di erenza di prezzo lo rende ancora molto appetibile per molti veterinari, per l'induzione dell'anestesia generale. È un barbiturico classi cato come di azione ultra-breve, perché impiega 30 secondi ad agire, ed il suo e etto, se abbiamo iniettato un unica dose, si mantiene per un tempo che va da 10 a 20 minuti. Il recupero completo si veri ca nel giro di 1-2 ore. È una sostanza con un buon margine di sicurezza negli animali sani. Il Tiopentale si commercializza in aconi da 0.5 ed 1 grammo di una polvere cristallina, gialla, che va diluita in soluzione salina siologica per il suo utilizzo. La dose di Tiopentale per l induzione varia tra 6 e 15 mg/kg. Pazienti debilitati possono avere bisogno di una riduzione della dose no ad un 80%. Per pazienti in buone condizioni, si calcola una dose di 10 mg/kg che abitualmente iniettiamo per via intravenosa in secondi. Pentothal Sodium 9/53

13 Quando l animale perde il ri esso orofaringeo, e ettueremo l intubazione. È in questo momento che si rilassano i muscoli dell addome, la respirazione si fa più lenta, e può apparire l apnea da induzione che generalmente scompare da sola. A partire da questo momento,, collegheremo l animale alla macchina anestetica e, mentre si innalzano i livelli di anestetici inalatori nel sangue, il Pentotal continua ad agire. 2.2 PROPOFOL È un derivato fenolico molto utilizzato nel cane e nel gatto per l induzione ed il mantenimento anestetico intravenoso. È un eccellente ipnotico e, come il tiopental, uno scarso analgesico. Il propofol (PRF) è un agente fenolico che fece la sua comparsa nel decennio degli anni 70. Le sue caratteristiche sico-chimiche, come il suo basso peso molecolare e la sua elevata solubilità, fanno sì che sia un agente anestetico di azione ultrabreve, capace di attraversare la barriera ematoencefalica con rapidità. Il suo utilizzo è esclusivamente intravenoso, in quanto, nonostante non sia irritante, è assorbito molto lentamente per le altre vie. Il propofol è insolubile in acqua, per questo inizialmente fu formulato come cromoforo. Questa soluzione dimostrò di possedere buone caratteristiche anestetiche, ma il suo uso non fu accettato nella clinica umana, né nella veterinaria, a causa del gran numero di reazioni avverse che causava, tra le quali erano da sottolineare importanti reazioni ana lattiche. Attualmente, il propofol si presenta come un emulsione che contiene tra vari componenti, tra cui lecitina d uovo. Questa formulazione è stabile a temperatura ambiente (non richiede la refrigerazione), non è sensibile alla luce, e non è stata associata a reazioni ana lattiche clinicamente importanti. Dovuto al fatto che nella sua formulazione non sono inclusi agenti antimicrobici, i aconi possono contaminarsi facilmente. Si consiglia di non utilizzare i aconi passate 6 ore dalla loro apertura. Esistono confezioni multiuso con tappo in gomma che prevengono in modo più efficace la contaminazione del prodotto. 10/53

14 Recentemente è stato introdotto il propofol non più legato alla formulazione con intralipid. Questo propofol (Propoclear) è ora privo del veicolo a base di fosfolipidi, e pertanto scevro dai precedenti problemi legati alla contaminazione. Al di là di queste considerazioni, le modalità d'impiego sono del tutto sovrapponibili a quelle della vecchia formulazione con intralipid. Una volta iniettato, agisce in modo immediato. È depressante respiratorio, e questo può avvenire più tardivamente rispetto al Pentotal, perciò occorre controllare maggiormente le apnee tardive. Alcuni animali possono presentare cianosi senza andare incontro a paralisi respiratoria RIDISTRIBUZIONE ED ELIMINAZIONE La principale caratteristica di questo prodotto è la grande velocità di metabolizzazione e ridistribuzione dopo la sua somministrazione endovenosa. Il Propofol si ridistribuisce rapidamente nei tessuti più vascolarizzati, tra questi, nel SNC. Successivamente, si ridistribuisce a tessuti meno vascolarizzati, come il tessuto muscolare, adiposo e cutaneo. Il propofol agisce causando depressione del sistema nervoso centrale, mediante l attivazione del neurotrasmettitore inibitore GABA. Il suo metabolismo è principalmente epatico; subisce una rapida glucuronazione e sulfonazione senza accumulo, perciò è l ideale per prolungare l anestesia mediante iniezioni ripetute o mediante un infusione continua. La sua escrezione è renale. Nonostante questo, esistono altre vie di metabolizzazione, principalmente attraverso il tessuto muscolare, cutaneo, renale, il parenchima polmonare e di escrezione attraverso le feci, il sudore od il latte materno. Inoltre, si può utilizzare con sicurezza per l'induzione dell'anestesia generale dei neonati e nei cesarei, in quanto anche i neonati lo degradano USO CLINICO Il propofol può essere usato per l induzione dell anestesia oppure 11/53

15 per il mantenimento di quest ultima. La dose e cace di propofol varierà in funzione della specie da studiare e delle condizioni siologiche nelle quali si trovi ogni paziente. La premedicazione o l uso di propofol insieme ad altri prodotti anestetici, ridurrà in modo più o meno marcato la sua dose. Le dosi di propofol dopo una premedicazione, sono molto variabili, in funzione del prodotto o combinazione di prodotti utilizzati durante la premedicazione. Quando si usa come agente induttore dell anestesia, la dose nel cane e nel gatto oscilla intorno ai 4 mg/kg per pazienti premedicati, ed intorno ai 5-7 mg/kg in pazienti non premedicati. La dose e cace dipenderà ampiamente dai prodotti utilizzati in premedicazione. Per il mantenimento dell anestesia esistono due modi di somministrare propofol: In modo discontinuo, in boli. Questi boli si somministrano ad una dose di 1 mg/kg, quando il paziente entra in un piano super ciale dell anestesia. In modo continuo, mediante una pompa da infusione. In questo caso il propofol si somministra ad una dose di 0,2-0,5 mg/kg/ min, anche se questa dose può diminuire considerevolmente se il paziente è stato premedicato o se si sono somministrati analgesici e rilassanti muscolari come componenti della TIVA. Il propofol va somministrato per via endovenosa. Per le vie intramuscolare e sottocutanea, anche se non sono state relazionate con irritazione o necrosi tessutale, come succede per i barbiturici, non produce nessun e etto anestetico, in quanto il suo assorbimento è imprevedibile. Molti autori hanno messo in rel a zione l a velocità di somministra zione del propofol con la comparsa di e etti avversi sul sistema cardiovascolare e respiratorio durante l induzione dell anestesia. Nonostante esistano risultati contraddittori, molti autori descrivono che i migliori risultati si ottengono somministrando il 50% della dose calcolata per l induzione in modo rapido (10-15 sec) ed il resto della dose lentamente, no ad ottenere l e etto desiderato. Modi d uso del propofol - Induzione 1-4 mg/kg dopo premedicazione - Boli 1 mg/kg - Infusione 0,2-0,5 mg/kg/min 12/53

16 2.2.3 EFFETTI SUI DIVERSI SISTEMI La grande popolarità della quale gode il propofol è dovuta, principalmente, alle sue proprietà anestetiche, che consentono ai pazienti anestetizzati con propofol un risveglio rapido ma dolce. D altra parte, il propofol, non avendo e etto cumulativo, è considerato un anestetico relativamente sicuro. Nonostante questo, non è privo di e etti avversi, tra i quali si evidenziano e etti sul sistema cardiovascolare ed il sistema respiratorio. A. EFFETTI CARDIOVASCOLARI I principali e etti del propofol sul sistema cardiovascolare saranno una diminuzione più o meno importante della pressione arteriosa, ed anche una diminuzione della portata cardiaca. L ipotensione prodotta dal propofol può arrivare no al 20-40% rispetto alla pressione arteriosa normale, e questo si attribuisce ad una riduzione della resistenza vascolare ed alla riduzione della portata cardiaca. Esiste una variabilità dei risultati per quanto riguarda gli e etti del propofol sulla frequenza cardiaca, e non tutti gli autori lo classi cano come un inotropo negativo. La maggioranza degli studi coincidono nell a ermare che il propofol ha pochi e etti sulla frequenza cardiaca. Nonostante questo, la frequenza cardiaca può aumentare o diminuire. Gli aumenti di frequenza cardiaca dopo la somministrazione di propofol sono stati associati a diversi fattori, come un attività simpatica associata a perdita di coscienza, un ri esso dovuto alla diminuzione della pressione arteriosa (ri esso sui barocettori) o una diminuzione nella contrattilità del miocardio. B. EFFETTI SUL SISTEMA RESPIRATORIO Mentre il dolore al momento dell iniezione è l e etto avverso più frequentemente descritto nella specie umana, gli e etti sul sistema respiratorio sono gli e etti avversi più importanti che l uso del propofol produce negli animali. Il propofol è un potente depressore respiratorio. Questa depressione respiratoria è prodotta da una diminuzione sia della frequenza respiratoria sia del volume tidalico, che può arrivare no a depressioni del 40% durante la somministrazione di un infusione continua di propofol. 13/53

17 Il propofol diminuisce la sensibilità del sistema nervoso centrale all aumento di CO 2 per cui la depressione respiratoria appare come un aumento della CO 2 espirata. Inoltre altera la risposta dei chemiorecettori periferici sensibili ai livelli di O2 ed i recettori polmonari e delle vie aeree. L analisi dei gas sanguigni dopo la somministrazione del propofol, di solito mostra ipossia respiratoria con aumento della PaCO 2, perciò la somministrazione di O2 al 100% prima o durante l anestesia con propofol è altamente raccomandata. L apnea dopo la somministrazione di propofol è solitamente l e etto avverso che appare in modo più frequente. I periodi di apnea variano in base alla dose somministrata e al tipo di premedicazione che sia stata somministrata al paziente. Questo fatto è particolarmente importante dopo la somministrazione di oppioidi. La cianosi delle mucose è un altro e etto avverso che appare in modo frequente dopo la somministrazione del propofol, e, anche se il suo meccanismo non è ben descritto, potrebbe essere associata alla diminuzione della resistenza vascolare e della portata cardiaca. C. EFFETTI SUL RENE E SUL FEGATO Il propofol non produce e etti avversi sulla funzione epatica, renale o ematologica. L eliminazione del propofol non è alterata in caso di insufficienza renale o epatica, né si osservano alterazioni cliniche importanti dopo la somministrazione di propofol a pazienti con queste alterazioni. Questo può essere spiegato a causa del metabolismo extraepatico del propofol, in modo che, di fronte ad un alterazione epatica, il metabolismo del propofol si vedrà compensato da altri siti di metabolizzazione. Anche se queste vie di metabolizzazione non sono state ancora ben descritte, il parenchima polmonare potrebbe essere un sito importante per il metabolismo del propofol. La formulazione del propofol non in uisce sulla coagulazione in termini di conteggio piastrinico, tempo di trombina e protrombina, e di prodotti di degradazione della brina. Anche se, come abbiamo detto, non sembra che il propofol abbia e etti sulla funzione ematologica, diversi studi sulla specie felina dimostrano che il propofol, nei gatti, può produrre emolisi dei globuli rossi. Si è osservata la comparsa di corpi di Heinz (danno ossidativo) nei gatti, dopo la somministrazione ripetuta di propofol durante giorni consecutivi, per questo l uso del propofol come agente sedativo in unità di terapia intensiva o come agente per e ettuare anestesia in 14/53

18 modo continuativo sullo stesso paziente, non è raccomandato nel gatto. Questo e etto secondario nella specie felina si spiega a causa della poca capacità che hanno i gatti di coniugare composti fenolici. Nonostante questo, il propofol risulta un buon anestetico sia per l induzione che per il mantenimento dell anestesia nei gatti quando questa si realizzi in modo occasionale (non per vari giorni consecutivi). D. EFFETTI SU ALTRI ORGANI O SISTEMI Il propofol ha dimostrato di non avere e etti sulla funzione adrenocorticale, perciò non altera le risposte siologiche dell animale e può essere usato durante lunghi periodi di tempo, normalmente nelle unità di terapia intensiva come sedativo. Il principale e etto secondario del propofol nell uomo è il dolore dell iniezione. Quest e etto di solito non è di importanza relevante negli animali. Può essere evitato o diminuito somministrando il propofol nei vasi di maggiore calibro oppure facendo precedere il propofol da lidocaina al 2%. Al contrario dei barbiturici la somministrazione perivascolare del propofol non è stata relazionata con irritazione o necrosi tessutale. Produce diminuzione della pressione intraoculare, simile a quella prodotta dai barbiturici, risultando quindi un farmaco anestetico utile per procedimenti oftalmologici. Non induce la comparsa dell ipertermia maligna, perciò risulta essere un agente adeguato nei pazienti suscettibili a questa patologia. Il propofol riduce la pressione intracranica. Questa riduzione si ottiene mediante la diminuzione della perfusione sanguigna cerebrale e la diminuzione dell attività metabolica cerebrale. Così, mentre gli agenti inalatori producono un aumento della pressione intracranica, il propofol sarà un agente anestetico ottimo per pazienti con problemi di aumentata pressione intracranica. L e etto anticonvulsivante del propofol non è completamente chiaro, in quanto è stata osservata la comparsa di segni neurologici come tremori, contrazioni muscolari ed opistotono dopo la somministrazione di propofol in un % di cani e gatti. Questi segni appaiono in modo più frequente durante infusioni continue, e solitamente scompaiono dopo la cessazione della somministrazione di propofol. La somministrazione della benzodiazepina Diazepam solitamente è utile quando appaiono segni neurologici. Si pensa che questi e etti siano causati dagli agenti usati come eccipienti per veicolare il propofol. 15/53

19 Il propofol, in confronto ai barbiturici, presenta certi vantaggi, in quanto non ha effetti antianalgesici (non aumenta la sensibilità al dolore somatico). Principali vantaggi rispetto al barbiturico: - E etto rapido - Metabolismo rapido - Risveglio dolce - Prima scelta per epato e nefropatici - Anche per il mantenimento - Non aritmogeno Propofol. (Dimensioni KB - con modem da 56K , con ADSL ) 16/53

20 2.3 ETOMIDATO È un derivato imidazolico che si utilizza per indurre l anestesia in animali cardiopatici e debilitati. L anestesia si caratterizza per un buon rilassamento muscolare, ma con un analgesia molto scarsa RIDISTRIBUZIONE ED ELIMINAZIONE L etomidato attraversa la barriera ematoencefalica rapidamente, perciò il suo e etto è praticamente immediato. È una sostanza con un metabolismo molto rapido. Questo metabolismo si produce mediante idrolisi nel fegato, dando origine a metaboliti inattivi. Inoltre si metabolizza mediante esterasi plasmatiche perciò il suo metabolismo non è alterato nelle patologie epatiche USO CLINICO La via di somministrazione è sempre intravenosa, e si somministra dopo aver utilizzato oppioidi o altri agenti della premedicazione (vedere capitolo speci co). La dose è di mg/kg ma la somministrazione va fatta, come per altri agenti ipnotici, "ad e etto" ovvero no al raggiungimento dell'e etto desiderato che non è altro che indurre anestesia generale e abolire il ri esso laringeo per consentire l'intubazione orotracheale senza inconvenienti, no ad ottenere l intubazione. Impiega alcuni secondi in più per agire rispetto al propofol o ai barbiturici. Possiamo utilizzare l etomidato anche in infusione continua (50 μg/kg/min μg/kg/min). Etomidato. Hypnomidate È u n p ro d ot to i d e a l e p e r l a n e s te s i a totale intravenosa, potendosi miscelare nella stessa infusione con fentanil ed un rilassante muscolare. I dosaggi di etomidato sono ampiamente variabili, per la variabile risposta individuale che si veri ca, ed inoltre variano in base al procedimento che realizzeremo. 17/53

21 2.3.3 EFFETTI SUI DIVERSI SISTEMI A. EFFETTI CARDIOVASCOLARI L etomidato ha minimi e etti cardiovascolari, ed è l agente di scelta per gli animali che presentano cardiopatie o che sono in condizioni critiche (ASA III o superiore), in quanto non riduce il rendimento cardiaco, né la frequenza, né modi ca la pressione arteriosa. B. EFFETTI RESPIRATORI Può produrre una lieve depressione respiratoria con apnea transitoria se l iniezione è molto rapida, ma meno evidente rispetto ai barbiturici o al propofol. C. ALTRI EFFETTI Ha un e etto vasocostrittore diretto sul cervello, diminuendo il consumo di ossigeno da un 35 a un 40%, diminuendo anche la pressione intracranica. Tra gli e etti negativi, possiamo citare il dolore per la flebite post-iniezione e la produzione di ascessi sterili dopo l iniezione perivascolare. Può veri carsi emolisi dopo l iniezione intravenosa rapida, ma se l ematocrito del paziente è normale, questo non ha importanza. Solo infusioni molto prolungate e in pazienti con ematocrito molto basso ci possono dare problemi. La somministrazione di etomidato può deprimere per varie ore la funzionalità surrenale. Questo non è pericoloso salvo nel caso che somministriamo etomidato per varie ore, o ripetutamente per vari giorni. Il caso in cui dobbiamo stare molto attenti è in animali con diagnosi di morbo di Addison. Può produrre mioclonie e fenomeni convulsivi, per questo sarà preferibile somministrarlo unitamente a benzodiazepine o altri farmaci della premedicazione ad azione miorilassante. 18/53

22 Anche l etomidato produce mioclonie, soprattutto nei muscoli facciali, il che non lo rende ideale per il suo utilizzo nei pazienti oftalmologici, inoltre aumenta la pressione intraoculare. L etomidato è poco solubile, quindi dev essere diluito. Attualmente, esistono 2 presentazioni commerciali: Quella classica, nella quale l etomidato è diluito con un alta percentuale di glicole propilenico. Certamente il glicole propilenico, per la sua alta osmolarità, sarà il responsabile di gran parte degli e etti secondari dell etomidato (dolore all iniezione, emolisi ) Una diluizione introdotta più recentemente, nella quale l etomidato si trova diluito in una soluzione lipidica simile a quella del propofol. Con l utilizzo di questa presentazione possiamo diminuire od evitare completamente i problemi che presenta il glicole propilenico. L etomidato non ha e etto analgesico, quindi dovremo somministrare analgesici a tutti i pazienti. Etomidato (Dimens KB - con modem da 56K , con ADSL ) 2.4 AGENTI DISSOCIATIVI Diversamente dal resto degli anestetici, che agiscono mediante depressione del SNC, queste sostanze producono anestesia mediante una stimolazione nervosa. Alterano la conduzione tra il cervello ed il sistema d attivazione reticolare, producendo una stimolazione nervosa nel sistema limbico e nella formazione reticolare mediante il blocco delle sostanze inibitrici e depressione della corteccia cerebrale. La cosa più caratteristica, soprattutto nei gatti, è la catalessi; il p a zi e nte s e m b r a s veg l io, m a è i m m o b i le ed i n cos ci e nte, le s ue e s t re m i t à sono in estensione ed in opistotono, con le unghie esteriorizzate. Per questa ragione, le caratteristiche di quest anestesia sono di erenti da quanto visto con gli altri anestetici iniettabili ad azione ipnotica (tipoentale, propofol, etomidato). I ri essi, come quello palpebrale, vengono mantenuti ed addirittura, aumentati, questo presuppone una 19/53

23 di coltà per il controllo dell anestesia. Anche il ri esso laringeo è presente, il che rende di cile l intubazione. Nonostante questo, anche se si mantiene il ri esso, è necessario realizzare l intubazione per potere apportare ossigeno a questi pazienti, ed anche perché si possono produrre nausea e vomito. Il tono muscolare si vede aumentato, e non è una buona scelta per i pazienti che debbano essere sottoposti ad un intervento chirurgico ortopedico. L utilizzo di tranquillanti con e etto rilassante come le benzodiazepine favorisce la manipolazione, ed anche il mantenimento anestetico con agenti inalatori dopo l induzione con ketamina. Queste sostanze in alcuni animali producono una marcata sensibilità alla luce ed ai rumori, sia all inizio dell anestesia che durante il risveglio. Gli agenti dissociativi producono una buona analgesia somatica, ideale per la sutura di ferite di cute, sottocute e muscoli. Nonostante questo, non producono un analgesia viscerale sufficiente, avendo quindi bisogno di integrazione analgesica nell ovarioisterectomia ed altri interventi chirurgici viscerali, chirurgia toracica e traumatologica METABOLISMO ED ELIMINAZIONE Gli agenti dissociativi sono metabolizzati nel fegato nella specie canina; nel gatto, invece, sono metabolizzati prevalentemente a livello renale (sconsigliata nei gatti con nefropatie). Dopo la metabolizzazione, i metaboliti sono escreti attraverso la bile ed il rene. Va sottolineato che i metaboliti sono farmacologicamente attivi. Per esempio, la norketamina, il metabolita della ketamina, è un metabolita attivo ed un tossico renale, per cui l utilizzo di ketamina negli animali con patologia renale è ampiamente sconsigliato EFFETTI SUI DIVERSI SISTEMI A. EFFETTI CARDIOVASCOLARI Gli e etti degli agenti dissociativi sulla funzione cardiovascolare sono oggetto di controversia. Generalmente, si pensa che, dopo la loro somministrazione, si producano tachicardia ed aumento della pressione 20/53

24 arteriosa, per la liberazione di catecolamine. Questo produce un incremento dell attività simpatica. A causa dell aumento del lavoro del cuore, negli animali con problemi cardiaci non è sempre indicata la ketamina. Nonostante questo, si sono descritti anche e etti di depressione. Pertanto, in animali in stato di shock con depauperamento della della funzione simpatica (ridotta liberazione di catecolamina), la ketamina non deve essere impiegata in quanto vengono a mancare gli e etti simpaticomimetici e prevale l'azione vasodilatattiva diretta vascolare del farmaco con peggioramento rapido dello stato di shock e morte per collasso cardiocircolatorio. B. EFFETTI RESPIRATORI La ketamina produce un respiro apneustico; l animale realizza una pausa respiratoria dopo l inspirazione, alla quale segue un espirazione rapida ed energica. La frequenza respiratoria ed il volume tidalico possono essere ridotti, ma si mantiene un adeguata ossigenazione dei tessuti. Quando si veri ca un sovradosaggio, la prima conseguenza è l arresto respiratorio. Tutto questo è molto negativo in quanto, in virtù di quanto abbiamo detto riguardo all'eccitazione del SNC, la ketamina richiede un aumento del consumo di ossigeno, pertnato, insieme alla ketamina, è sempre opportuno somministrare O2 e, se necessario, ventilare il paziente. C. ALTRI EFFETTI Incrementano la salivazione, e possono arrivare a causare ostruzione delle vie respiratorie negli animali con ridotto diametro tracheale. Non sono indicati negli interventi chirurgici intraoculari, in quanto incrementano la pressione intraoculare. La ketamina ha e etti importanti sul sistema nervoso centrale. Produce un aumento del usso sanguigno encefalico, aumentando così la pressione intracranica, perciò non si raccomanda il suo utilizzo quando sospettiamo un traumatismo cranioencefalico, tumori o in ammazioni intracraniche, e non lo utilizzeremo se realizziamo un intervento chirurgico neurologico. Inoltre, è un agente epilettiforme ed il suo utilizzo dovrà essere evitato nei pazienti epilettici. Non si veri ca la chiusura delle palpebre, né la rotazione del globo 21/53

25 oculare nello stadio anestetico, gli occhi rimangono aperti con le pupille centrali e dilatate, per questo dovremo applicare una pomata che eviti l essiccamento della cornea. Un altro fatto importante è la presenza di nistagmo, tipico con l utilizzo di ketamina, soprattutto nei gatti. Alcuni animali, recuperandosi dall anestesia, possono rispondere in modo esagerato a stimoli come la luce, il rumore, qualsiasi tipo di contatto, il che può causare crisi epilettiche. Dobbiamo cercare di ridurre questi stimoli, e somministrare diazepam (da 0.5 a 1 mg/kg) IV medetomidina o dexmedetomidina (rispettivamente 6 e 3 mg/kg EV o IM). È preferibile che il recupero completo di questi animali si svolga nella gabbia della clinica piuttosto che a casa del proprietario KETAMINA, IMALGENE, KETAVET, LOBOTOR La Ketamina è la sostanza più utilizzata del gruppo, è commercializzata ai dosaggi di 50 e 100 mg/kg. Attualmente è un prodotto che dobbiamo controllare, in quanto dopo l eliminazione della componente acquosa, è una sostanza che, nell uomo, induce dipendenza. Poiché si tratta di un farmaco liposolubile, ha una rapida azione, sia per via intramuscolare (80-90 secondi) sia intravenosa (30-60 secondi), in quanto è assorbita rapidamente, arrivando subito al S.N.C. Può anche essere utilizzata per via orale negli animali aggressivi, che sono in una gabbia ma liberi all interno di questa; se, al tentativo di introdurre un qualsiasi strumento, cercano di morderlo, possiamo dare loro 20 mg/kg via orale con una siringa, che agisce in 10 minuti e facilita la loro manipolazione. Ketamina. Ketavet. A causa dei problemi di natura epilettica ed alla rigidità muscolare, non è 22/53

26 indicato utilizzare la ketamina da sola, né nei cani, né nei gatti. Esistono diverse miscele che possono aiutare a diminuire gli e etti indesiderati della ketamina. - Ketamina-Diazepam: La miscela di ketamina e diazepam è la più popolare per l induzione dell anestesia ed anche per il mantenimento nei procedimenti brevi, ed un alternativa in assenza dell anestesia inalatoria. La miscela si prepara con 1mL di diazepam, che contiene 5mg, e 1mL di ketamina che contiene 100mg, di questa miscela iniettiamo 1mL ogni 10 kg, somministrando dosi aggiuntive, in base alle necessità del paziente. Si può utilizzare solo per via intravenosa, perché il diazepam non ha un buon assorbimento per via intramuscolare. Con una dose, l animale perde coscienza in un minuto, si può intubare o realizzare procedimenti brevi, durante cinque minuti, e l animale si riprende completamente in mezz ora; possiamo applicare dosi aggiuntive. Purtroppo, infatti, questa miscela di diazepam e Ketamina ha e etti negativi soprattutto sulla fase del risveglio, che ne sconigliano l'uso per il mantenimento dell'anestesia. A questo scopo sarebbe più utile l'impiego di propofol o di anestesia inalatoria. - Ketamina-Midazolam: Se negli animali aggressivi non possiamo utilizzare la combinazione per via intravenosa, si può sostituire il diazepam con una dose di 0.3 mg di midazolam, benzodiazepina idrosolubile e assorbibile per via intramuscolare. - Ketamina acepromazina: È un altra possibilità molto utilizzata principalmente per via intramuscolare, ed anche per via intravenosa. L acepromazina (da 0.25 a 0.5 mg/kg) può essere data come premedicazione (IM) e, dopo 10 minuti, ketamina (da 10 a 15mg/kg IM). È preferibile far precedere l iniezione di acepromazina, in quanto impiega più tempo ad essere assorbita, e, se le applichiamo insieme, la ketamina viene assorbita prima, e ci troviamo con la rigidità muscolare indesiderata che produce la ketamina. Inoltre, quando l acepromazina inizia ad agire, abbiamo già perso quasi il 50% dell e etto della ketamina. Gli e etti cardiovascolari negativi che produce l acepromazina sono contrastati dalla ketamina, anche se, per la tendenza della ketamina ed anche dell acepromazina a produrre epilessia, non consigliamo il loro utilizzo nei cani, in quanto il risveglio è abbastanza angosciante. - Ketamina-medetomidina: si inietta la medetomidina e, dieci minuti dopo, la ketamina. La somministrazione sarà preferibilmente per via intramuscolare, con l obiettivo di evitare, per quanto possibile, gli e etti cardiovascolari della medetomidina, che comprendono: bradicardia, ipotensione e blocchi cardiaci. Per evitare problemi nel risveglio, non 23/53

27 somministreremo l atipamezolo per antagonizzare la medetomidina no ad un ora dopo aver iniettato la miscela e, se possiamo evitarlo, ancora meglio, perché ricordiamoci che, oltre a bloccare la sedazione, eliminerà anche in modo completo l analgesia. - Ketamina-Dexmedetomidina: stesse caratteristiche della miscela precedente ma e etti più rapidi e risveglio migliore - Ketamina-Xilazina: In ne, possiamo miscelare la ketamina con la xilazina. La miscela produce riduzione del rendimento cardiaco, ipoventilazione ed altri problemi che la rendono controindicata per i cani. Va usata per via intramuscolare, ed è un alternativa per i gatti aggressivi, anche se preferiamo midazolam-ketamina-butorfanolo. La combinazione di ketamina-xilazina induce profonda catalessi, con eccellente rilassamento muscolare, ed analgesia che dura circa quindici minuti, non ha la sicurezza della ketamina con il diazepam, ma è gradita da molti veterinari. È sempre auspicabile somministrare ossigeno al 100% (maschera o intubazione orotracheale) per compensare la probabile depressione respiratoria ed attenuare la comparsa di aritmie cardiache. Controllare l iniezione iniziale di xilazina perché produce sempre emesi e può dare una deglutizione deviata, e nel postoperatorio occorre controllare gli animali, poiché, anche se l intervento chirurgico è terminato, possiamo avere un esito fatale, per depressione respiratoria o collasso cardiovascolare TILETAMINA (Zoletil ) È un agente dissociativo più moderno, simile alla ketamina, che è commercializzato miscelato con una benzodiazepina, lo Zolazepam con la marca Zoletil. La miscela delle due sostanze riduce il rischio di epilessia nel postoperatorio, e promuove un rilassamento muscolare prodotto dalla benzodiazepina. È un'associazione formata dalla combinazione dei due agenti, nel rapporto 1/1 (Ketamina 50 mg/kg e zolazepam 50 mg/kg oppure Ketamina 100 mg/kg e zolazepam 100 mg/kg) e induce un'azione anestetica rapida per via intramuscolare o intravenosa. È commercializzato come Zoletil 50 o 100, a seconda della concentrazione di base. Una volta diluito, è stabile per quattro giorni, a temperatura ambiente, e per 21 giorni se refrigerato. Si può utilizzare come: 24/53

28 Agente induttore per via intramuscolare nei cani aggressivi, anestetico unico dopo premedicazione con acepromazina ed oppiacei integrato con supplemento di anestetici inalatori La tiletamina produce in modo minore respiro apneustico rispetto alla ketamina, la miscela delle due sostanze si può somministrare per qualsiasi via, anche per via orale. Nel cane, alla dose di 20 mg/kg seda gli animali. La tiletamina produce meno dolore della ketamina. Una dose da 2.5 a 3mg/kg di tiletamina produce anestesia in cinque minuti dopo l iniezione intramuscolare, e dura circa da 20 a 30 minuti. La modi ca dei ri essi e gli stadi anestetici sono gli stessi menzionati precedentemente per la ketamina. Ketamina (Dimens KB - con modem de 56K , con ADSL ) 2.5 ANESTESIA TOTALE INTRAVENOSA Il termine è ingannevole per i clinici che non hanno a disposizione un apparecchio di anestesia inalatoria, perchè pensano di poter applicare questa anestesia nei loro ambulatori, ma non è così; ciò che questo termine implica è l utilizzo dei prodotti iniettabili nel modo più sicuro per produrre anestesia, ma sempre accompagnata dall intubazione dell animale e dall apporto di ossigeno durante il processo anestetico. L anestesia totale intravenosa (TIVA) consisterá nella somministrazione di anestetici iniettabili, analgesici e rilassanti muscolari, con l obiettivo di raggiungere un anestesia bilanciata. L intubazione dei pazienti e la somministrazione di ossigeno al 100% sarà imprescindibile. L obiettivo di qualsiasi tecnica di anestesia intravenosa è ottenere una concentrazione del farmaco nel torrente circolatorio che provochi un piano anestetico adeguato. Da questo si deduce che è necessario determinare la dose richiesta per ottenere un e etto adeguato. Il concetto di velocità minima d infusione (VMI) per gli anestetici intravenosi, è de nito come la quantità minima di un anestetico intravenoso che previene il movimento, in risposta ad uno stimolo chirurgico. Come la concentrazione alveolare minima (MAC) degli anestetici inalatori, la 25/53

29 VMI non è necessariamente uguale alla concentrazione dell anestetico nel sangue. Sia la VMI che lamac si determinano quando il piano anestetico è stabile e si osserva la presenza o l assenza di risposta di fronte ad uno stimolo doloroso mirato a veri care la presenza o l assenza di percezione dolori ca. A nché un anestetico intravenoso possa essere utilizzato in infusione continua, deve avere una serie di proprietà: La durata del suo e etto dev essere breve. Non si deve accumulare nell organismo. In senso stretto, per ottenere un anestesia intravenosa adeguata, solitamente si combinano un ipnotico, un analgesico ed un bloccante neuromuscolare. Questo tipo di anestesia ha dei costi relativamente alti per il costo dei farmaci che utilizziamo, e la necessità di tre pompe d infusione per realizzare un dosaggio esatto degli agenti. Conviene segnalare che per questo tipo di anestesia è imprescindibile il supporto di ventilazione del paziente mediante un ventilatore meccanico, il che la rende ancora più cara. Tra i protocolli più frequenti di TIVA, si evidenziano le seguenti combinazioni: Propofol: mg/kg/min + fentanil: 1-10 μg/kg/h + atracurio: 2-6 μg/kg/min. Etomidato: μg/kg/min + fentanil: 1-10 μg/kg/h + atracurio: 2-6 μg/kg/min. Propofol: 0,2-0,4 μg/kg/min + sulfentanil: 0,1-0,5 mg/ kg/h. Un modo più economico per realizzare questa procedura consiste nel somministrare i farmaci in boli, in base alla durata del loro e etto. In questi casi il mantenimento dello stesso piano anestetico durante tutta la procedura sarà più complicato, e generalmente si realizzeranno anestesie non "lineari" ovvero soggette a rapidi risvegli e altrettanto rapide depressioni sistemiche. Alcuni tempi indicativi di dosaggi saranno i seguenti: Propofol: boli di mg/kg ogni 3-5 minuti. Per somministrare il propofol in infusione continua possiamo ricorrere ad un sistema di infusione con limitatore di usso ed alla diluizione del propofol in destrosio al 5% se è necessario. Etomidato: boli di mg/kg ogni minuti. Ketamina: boli di 1-3 mg/kg ogni minuti. 26/53

30 Fentanil: boli di 2-5 μg/kg ogni minuti. Atracurio: Dose iniziale mg/kg e boli di mg/ kg ogni minuti. Per e ettuare una corretta TIVA, è necessario ricordare che: Qualsiasi anestesia deve prevedere perdita di coscienza, analgesia e rilassamento muscolare, senza pregiudicare l'equilibrio neurovegetativo e l'omeostasi organica. Non tutti gli agenti anestetici iniettabili forniscono analgesia su ciente per realizzare procedure dolorose. Alcuni anestetici non forniscono adeguato rilassamento muscolare su ciente per realizzare determinati interventi chirurgici. 27/53

31 3 ANESTESIA INALATORIA L introduzione degli anestetici inalatori a partire dal 1842 ha implicato la rivoluzione non solo dell anestesia, ma anche della chirurgia, in quanto no ad allora tutti i procedimenti chirurgici erano associati al dolore, ed il chirurgo doveva lavorare con personale ausiliario che si occupava di immobilizzare letteralmente il paziente. L etere, il protossido d'azoto, ed il cloroformio furono i primi anestetici utilizzati, sia per via iniettabile sia inalatoria. Questi prodotti ora hanno interesse storico, e sono stati sostituiti da altri, come l alotano, l iso urano ed il sevo urano. Gli anestetici inalatori attuali soddisfano uno dei requisiti più importanti dell anestesia, ovvero la velocità d'azione, in quanto sono introdotti ed eliminati tramite l'apparato respiratorio, e non dipendendo dai sistemi metabolici dell animale (fegato e rene). Purtroppo, anche se generalmente presentano vantaggi rispetto agli iniettabili, non sono privi di depressione cardiovascolare e respiratoria. 3.1 GENERALITÀ MECCANISMO D AZIONE Il meccanismo d azione degli agenti inalatori liquidi-volatili non si conosce con esattezza, anche se si pensa che agiscano aumentando l azione del neurotrasmettitore inibitore GABA (acido -amino-butirirco). Il GABA è un inibitore della neurotrasmissione, che impedisce la trasmissione nervosa e l arrivo dell informazione dolorosa al cervello. Un altra teoria propone che gli anestetici inalatori si diluiscano nella membrana della cellula nervosa, ed essa perda la capacità di trasmettere gli impulsi nervosi DISTRIBUZIONE ED ELIMINAZIONE Gli anestetici inalatori volatili sono commercializzati allo stato liquido. Per questo motivo sarà imprescindibile utilizzare un gas veicolante, generalmente ossigeno al 100%, che mescolandosi con l anestetico, farà sì che questo sia vaporizzato e possa arrivare al paziente sottoforma di gas. Il gas sarà inalato dal paziente attraverso un tubo tracheale od una mascherina. Una volta negli alveoli, il gas si di onde attraverso di quest ultimi, e giunge al torrente sanguigno. Questa di usione è controllata dai gradienti di concentrazione e dalla solubilità degli agenti. 28/53