Tutto questo viaggia in un complesso sistema di comunicazione

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1 Allarme bua! Una volta si pensava che i bambini, soprattutto quelli molto piccoli, non avvertissero il dolore come lo avvertiamo noi e perciò, spesso, i medici intervenivano su di loro usando meno precauzioni di quelle che avrebbero usato se fossero intervenuti su un adulto. Oggi sappiamo che non è così e che i bambini sentono il dolore come tutti anche se, probabilmente, quando sono molto piccoli, non distinguono con molta precisione l origine del dolore stesso e ne conservano un ricordo contemporaneamente meno preciso e più profondo, in grado di suscitare più paura e più ansia di quanto non accada a noi adulti. Un altra differenza fra il dolore dei bambini e quello degli adulti è la minore frequenza fra i bambini del dolore simulato e di quello senza causa apparente. Ma in fin dei conti il dolore, a quasiasi età, è sempre lo stesso: fa male. È nel cervello che il dolore si genera a partire dalle informazioni che il cervello stesso raccoglie fuori e dentro il corpo in conseguenza di una lesione fisica di una sua parte. È dal cervello che partono anche gli impulsi a reagire per limitare il danno. Tutto questo viaggia in un complesso sistema di comunicazione nervosa che si origina da tutte le zone del nostro organismo e poi attraversa una serie di centri nervosi, in cui lo stimolo doloroso viene elaborato mediante la produzione di sostanze chimiche (vedi box). Contro il dolore siamo capaci di reagire in molti modi; un ruolo importante hanno le endorfine, veri e propri antidolorifici naturali, così potenti da essere paragonati alla morfina e chiamati perciò con questo nome, che significa appunto morfina prodotta all interno del nostro stesso organismo. Nei bambini molto piccoli questo sistema di protezione dal dolore può essere rinforzato da stimoli gratificanti: la suzione del seno, il massaggio, il contatto pelle a pelle, la somministrazione di zucchero. Dall esperienza che ogni genitore ha fatto dell efficacia di questi stimoli gratificanti nella sedazione del dolore nasce probabilmente il rimedio giocoso di curare la bua con un bacetto o un massaggino. LE VIE DEL DOLORE Il dolore viene condotto dalla sua origine alle cellule gangliari che si trovano nei gangli spinali, piccoli ammassi di cellule nervose dove la percezione dolorosa viene esaltata e poi trasmessa alle cellule contenute nelle corna posteriori del midollo spinale. Queste cellule elaborano ulteriormente lo stimolo e lo inviano al cervello dove entrano in gioco diversi centri nervosi che ne elaborano le componenti emotive e razionali, ne conservano la memoria e sono in grado di generare la paura che al dolore è strettamente collegata. 20 ANTIDOLORIFICI SECONDO NATURA Sono gli oppiodi endogeni, chiamati endorfine ed encefaline: sintetizzate da alcune aree specializzate del cervello, percorrono le stesse vie del dolore, ma in senso inverso, dal centro alla periferia.

2 SPECIALE: DOLORE SPECIALE: DOLORE SPECIALE: DOLORE SPECIALE: DOLORE Piccoli grandi dolori Sul sito della TV online Genitori Channel, un video sul dolore dei prematuri e la marsupioterapia Guarda il filmato Fotografa questo codice e guarda il video sul tuo cellulare. Sui siti e le istruzioni per attivare il servizio Dalla nascita a un anno Nei bambini molto piccoli il dolore si esprime in maniera globale, è difficile comprenderne esattamente la localizzazione e l origine provoca sempre un pianto spontaneo; i tentativi di capire cosa fa male, toccando le varie parti del corpo o cercando di muovere gli arti non sempre ci danno indicazioni precise. Sappiamo tuttavia che a questa età il dolore può essere localizzato soprattutto in alcune parti del corpo. La causa più frequente sono le coliche gassose un fenomeno tanto frequente quanto misterioso: si riconoscono per l età (è difficile che compaiano prima del compimento del 1 mese e scompaiono sempre alla fine del 3 mese), per l orario in cui compaiono (di solito il pomeriggio e la sera). Si sa che una certa naturale intolleranza al latte di mucca, destinata a diventare molto presto tolleranza, potrebbe essere COSA FARE fra le cause (anche nei bambini allattati al seno: basta il latte o i latticini che la mamma assume). C è poi una patologia molto più rara: l invaginazione intestinale (una parte del lungo tubo dell intestino penetra all interno della parte immediatamente sucessiva dell intestino stesso). Ma in questo caso il dolore, improvviso, molto forte, con pause di alcune diecine di minuti, si accompagna ad altri importanti sintomi: il bambino sta molto male e può emettere sangue e muco con le feci. Impossibile per un genitore non accorgersi che non si tratta di un dolore qualsiasi. Non proprio alla pancia, ma molto vicino a questa è il dolore, anche questo raro e molto forte, che può derivare dalla torsione di un testicolo. Dolore alle ossa Può capitare che siano le ossa a dolere, per un infiammazione delle articolazioni o un infezione del midollo osseo, ma il dolore si accompagna sempre a difficoltà a muovere l arto interessato e, ancora una volta, malessere generale. Mal d orecchio Nei bambini più piccoli il mal di orecchio è possibile: non sempre la mamma si accorge subito dell origine del dolore perché non sempre il bambino urla; a volte è soltanto molto inquieto, si sveglia piangendo ed è impossibile consolarlo; qualche volta dall orecchio può uscire del catarro o del pus. La semplice abitudine di toccarsi le orecchie non è quasi mai un segnale che le orecchie siano dolenti. Mal di gola È veramente eccezionale nel bambino piccolo e non è mai un dolore talmente forte da ostacolare l alimentazione. Se il bambino non mangia, non è certamente perché la gola gli fa male. Mal di denti Per quanto sia temuta dai genitori, l eruzione dei denti a questa età (stiamo parlando degli incisivi) non provoca dolore; al massimo un po di fastidio. Coliche gassose: molti i rimedi in commercio, dalle semplici tisane ai probiotici, dai farmaci che agiscono sulle bolle di gas ai veri e propri antispastici, passando per la vasta gamma dei fitoterapici e dei farmaci più o meno omeopatici. Pochissime le certezze sull efficacia di questi prodotti, a volte agiscono favorevolmente sullo stato d animo dei genitori e perciò, indirettamente, come placebo. Mal d orecchie: in caso di mal di orecchie, o anche semplicemente nel sospetto che il bambino possa soffrirne, è giustificato l uso di un antidolorifico (paracetamolo o ibuprofene alle stesse dosi adoperate per la febbre). Denti: difficile che gli incisivi facciano male mentre spuntano, però nel dubbio si può sempre ricorrere a uno dei tanti prodotti da applicare localmente a base di antinfiammatori o anestetici locali. 21

3 Piccoli dolori crescono Da uno a sei anni Male alle ossa o alle articolazioni I più frequenti sono i dolori di crescita che hanno qualcosa in comune con le coliche del lattante: il mistero sulla loro reale origine. Non ci sono dubbi però sulla loro esistenza: sono conosciuti in tutto il mondo, sempre con lo stesso nome, douleur de croissance, o growth pain, ed è facile riconoscerli, compaiono soprattutto di sera e di notte e colpiscono quasi sempre le gambe: probabilmente sono mialgie, dolori muscolari magari dovuti ad un eccesso di attività diurna. Anche l articolazione dell anca può improvvisamente diventare dolorosa e rendere difficile il camminare e lo stare in piedi: è un dolore riferito all inguine; si chiama sinovite transitoria o coxalgia benigna : due definizioni che parlano chiaro e ci dicono che è un infiammazione acuta, probabilmente virale e che passserà in pochi giorni. Se non passa è qualcos altro. Anche un mal di schiena, più raramente, può colpire un bambino piccolo e rendere rigida la sua schiena e difficile lo stare ritto, o anche seduto, e camminare; le cause sono più d una: la meno rara è la discite infiammazione di uno dei dischi che fanno da cuscinetto tra una vertebra e l altra. Un bambino che zoppica, cioè che poggia bene su uno dei due piedi e in maniera rapida e incerta sull altro, è un bambino che va visitato (come tutti quelli di cui abbiamo parlato sinora, eccetto quello con i dolori di crescita, che la mamma, o il papà o la nonna possono diagnosticare da soli): un artrite, possibile già nel

4 SPECIALE: DOLORE SPECIALE: DOLORE SPECIALE: DOLORE SPECIALE: DOLORE bambino piccolo, o una distorsione, o anche una frattura a legno verde, o una anomalia del menisco (il cuscinetto che sta tra il femore e la tibia) o una sofferenza della cartilagine possono essere in gioco. A sua volta il medico interrogherà il radiologo, che esplorerà l articolazione sofferente con una TAC o una RM. Anche un forte dolore all avambraccio e al gomito merita una visita urgente dal pediatra: a questa età infatti capita spesso di strattonare i bambini tenuti per mano e di provocare involontariamente in alcuni di loro (quelli predisposti) una sublussazione dell articolazione del gomito, molto dolorosa. Il bambino tiene il braccio penzoloni, non lo muove e non sopporta che venga anche solo toccato; ma basta una semplice manovra (che il pediatra conosce a memoria e che anche il genitore potrebbe imparare) per calmare in un attimo, come per miracolo, il dolore e lasciare il bambino (ma spesso anche i genitori) stupefatto e sorridente. Più raro a questa età che alle età successive. Se è acuto, sotto forma di colica e accompagnato da vomito e diarrea, penseremo ad un enterite, il più delle volte causata da virus: niente di grave e niente che non si possa curare facilmente a casa. Ma anche la tanto (giustamente) temuta appendicite può esserne la causa: il dolore non sempre è fortissimo, ma quasi sempre il bambino è sofferente, pallido, teso. Il dolore è continuo. Spesso la diagnosi si fa più guardandolo in faccia che tastandogli la pancia, che comunque fa male e spesso non sopporta la pressione della mano; se si chiede al bambino di saltellare a piedi uniti, il dolore si accentua notevolmente. Nel dubbio la visita del pediatra curante in prima battuta, e poi del chirurgo, sarà d obbligo. Mal di testa È raro a questa età, a meno che non ci sia un influenza o il mal di gola. Il mal di testa forte e il bambino sofferente sono segni di allarme, è consigliata la vista del pediatra, soprattuto se c è anche vomito, il dolore sveglia il bambino di notte e tende ad aumentare. L emicrania, che pure a questa età può cominciare, non è ancora dolorosa, ma può presentarsi con vertigini, vomito ricorrente o mal di pancia. Mal d orecchio L otalgia è frequente e a volte molto fastidiosa: il dolore parte dall orecchio medio (timpano) o dall orecchio esterno. In questo caso può essere fortissimo e acuito dal semplice toccare il padiglione auricolare: si tratta dell otite esterna, frequente al mare o nei bambini che vanno in piscina. Mal di denti L eruzione dei molari e dei canini può dare dolore, infiammazione delle gengive e piccole emorragie nella bocca. COSA FARE Dolori di crescita: niente. Il massaggio amorevole fatto con le mani sante della mamma li aiuterà a guarire e farà bene al cuore. : non si usano farmaci per calmare il dolore alla pancia dei bambini di questa età, ma alcuni accorgimenti (sdraiarsi sul letto a pancia in sotto, la borsa di acqua calda, una tisana) possono alleviare (o consolare, o rassicurare) il dolore e anche farlo sparire (vedi i dolori funzionali al capitolo successivo). Mal d orecchio: se non c è fuoriuscita di liquido dal timpano o sintomi gravi, la somministrazione di un antidolorifico consente generalmente di gestire l otite, che spesso dura pochi giorni e non ha bisogno di antibiotici. Mal di denti: la gamma dei rimedi popolari o presenti in farmacia è molto vasta. Si va dalle radici da mordicchiare, agli antinfiammatori da spruzzare direttamente sulle gengive. 27

5 Il dolore dello scolaro Dopo i sei anni Oltre ai dolori della gastroenterite e dell appendicite (che sono uguali a quelli dei bambini più piccoli), a questa età sono molto frequenti i dolori addominali funzionali. La parola funzionale significa che il sintomo (in questo caso il mal di pancia) non deriva dalla lesione di un organo: non c è niente che sia malato nella pancia, ma la pancia fa male. Si pensa che questo mal di pancia possa derivare da una situazione di stress, probabilmente collegato alla scuola. Attenzione però: questo non vuol dire che il bambino finga di avere male alla pancia; il bambino ha male alla pancia, anche se non c è niente di malato nella sua pancia! Se il dolore torna spesso, si parla di dolori addominali ricorrenti. È probabile, ragionevole pensare che questi dolori (che vengono anche all adulto che però non ci bada ) siano delle contrazioni della muscolatura delle anse intestinali. Se il mal di pancia dura poco (qualche decina di minuti), se il dolore è localizzato intorno all ombelico, se non viene ogni giorno, se il bambino, che a volte interrompe la sua attività, non sembra però troppo sofferente, non conviene cercare altre cause. Qualche volta però, nella folla dei dolori addominali ricorrenti (che a questa età sono veramente tanti) si possono nascondere dei disturbi: il deficit di lattasi (comune, almeno nel 10% dei bambini), (la perdita fisiologica di questo enzima che digerisce lo zucchero del latte, e che è essenziale nel lattante, ma inutile nelle popolazioni non pastorali ); si riconosce facilmente per l associazione fra dolore e assunzione di latte (bisogna però che se ne assuma una quantità discereta per rendersene chiaramente conto, almeno ml, una buona scodella); poi c è la più rara celiachia (un caso ogni 100 bambini) e le più rare malattie infiammatorie croniche dell intestino (un caso su più di 1000 bambini) potranno eventualmente essere sospettate dal pediatra che, se lo riterrà utile, potrà prescrivere delle indagini, cominciando dal diario del mal di pancia (vedi box). Male alle ossa e alle articolazioni Sono molte le malattie delle articolazioni dei bambini più grandi, anche se fortunatamente tutte piuttosto rare. Un dolore all articolazione dell anca, accompagnato da zoppia e rotazione all interno dell arto inferiore può derivare dalla Sindrome di Perthes, un alterazione importante della testa del femore. Anche le articolazioni fra le vertebre e l articolazione del ginocchio possono essere dolenti: in questo caso è d obbligo la visita dello specialista ortopedico. Esiste anche una discreta gamma di artriti che si manifestano, oltre che con il dolore, con il gonfiore e l arrossamento dell articolazione e soprattutto con la difficoltà nel movimento: il pediatra in prima battuta, ed eventualmente lo specialista reumatologo poi, potranno fare la diagnosi e instaurare la terapia. Ci sono anche tumori ossei fra le cause di dolore; il più frequente è anche il più benigno, si chiama osteoma osteoide e guarisce facilmente. I più pericolosi osteosarcomi sono caratteristici dei bambini più grandi, anche alcune forme di leucemia possono manifestarsi inizialmente con un dolore alle ossa. Mal di testa Nei bambini di questa età comiciano a manifestarsi anche l emicrania e la cefalea, le forme più comuni di mal di testa, non sempre così facilmente distinguibili fra loro (vedi box). Ne soffrono bambini che spesso hanno uno dei genitori affetto dallo stesso disturbo e sono dei bravi scolari. Al dolore si possono associare altri sintomi ed è utile osservarlo e registrarlo con l uso di un diario, per distinguerlo più facilmente dal dolore (molto più raro) che potrebbe derivare da patologie endocraniche.

6 SPECIALE: DOLORE SPECIALE: DOLORE SPECIALE: DOLORE SPECIALE: DOLORE IL DIARIO DEL MAL DI PANCIA Quando un dolore non ha una causa organica evidente (come il mal di orecchie, per esempio, che si accompagna sempre ad un alterazione della membrana del timpano o dell orecchio esterno), ma viceversa è soltanto riferito da chi lo sente e si presenta spesso, può essere utile tenere un diario: segnare su un quaderno o un calendario la data di ogni episodio doloroso, l ora in cui inizia il dolore, l ora in cui il dolore finisce e gli eventuali altri sintomi che lo accompagnano. Un diario ben fatto aiuterà il pediatra a formulare la diagnosi giusta. EMICRANIA Il dolore è concentrato soprattutto su una metà del cranio (ma questo al bambino non succede o non sa dirlo): in realtà l emicrania, che spesso, ma non sempre, colpisce, come vuole il suo nome, solo metà della testa, è una malattia ben definita, genetica, che dura tutta la vita. CEFALEA Il dolore è diffuso a tutto il cranio: si tratta del mal di testa generico, che ha tante cause, dalla stanchezza alla tensione muscolare. DIARIO DEL MAL DI TESTA Si registra ogni singolo episodio di mal di testa annotando, come per il mal di pancia, data, ora di inizio, ora di fine, eventuali sintomi associati. In più, siccome nel mal di testa può essere utile somministrare degli antidolorifici al bisogno, conviene scrivere anche questo, se capita. La compilazione accurata di un diario del mal di testa spesso determina la scomparsa del disturbo: si tratta probabilmente di un effetto placebo che agisce poiché il bambino ha la sensazione precisa che qualcuno si stia occupando seriamente del suo dolore. Il dolore dell adolescente All età della pubertà Anche i ragazzini e le ragazzine (e molto di più gli adulti) possono soffrire di un mal di pancia funzionale ma protratto e molto fastidioso, qualcuno lo chiama psico-organico, per dire che è a metà strada tra l organico e l immaginario: è la sindrome del intestino irritabile, che si cura con difficoltà; con la pazienza, con l accettazione, con qualche sintomatico e con la spiegazione. Anche gli organi genitali possono dare dolore, riferito all addome: la torsione del testicolo nel maschio (dolore molto forte e segni di irritazione locale - indispensabile il ricorso immediato alla chirurgia), i dolori mestruali nella ragazze (curabili con antidolorifici), la più rara raccolta improvvisa di sangue in occasione delle prime mestruazioni nelle ragazzine con imene imperforato. Mal di testa A questa età i bambini che soffrono di mal di testa cominciano ad avere disturbi più caratterizzati e riconoscibili; valgono le stesse indicazioni dei bambini più piccoli. Mal di ossa Il più frequente dolore scheletrico dell adolescente è quello al ginoc-

7 chio, localizzato nel punto del legamento che parte dalla rotula e si inserisce sulla tibia, il punto si presenta un po gonfio e dolente alla palpazione: si tratta della malattia di Osgood Schlatter, nome difficile da pronunciare (e difficile per i genitori da ricordare - perciò immancabilmente chiedono un appunto scritto con la diagnosi). Il dolore compare soprattutto in conseguenza di uno sforzo fisico prolungato, può essere anche molto fastidioso; la terapia è il riposo, la guarigione spontanea con il passare del tempo. In questa età (ma anche un po prima) compaiono il disturbo fittizio (dolore ostentato per raggiungere uno scopo, come l astensione dalla ginnastica, o l evasione scolastica), il disturbo somatoforme (dolore quasiimmaginato, per giustificare a se stesso la fuga dalla vita), e due disturbi semi-organici: la sindrome tensione - stanchezza, con la sua componente di dolore muscolare diffuso, e la fibromialgia, conosciuta come mal di schiena. CURARE IL DOLORE Il dolore si può curare a tutte le età seguendo più o meno gli stessi criteri. Spiegazione, complicità, ascolto e manipolazioni affettuose (il massaggino, il bacetto) sono strumenti da non sottovalutare: agiscono sulla consapevolezza che qualcuno si sta prendendo cura di te e perciò sulla corteccia cerebrale; come abbiamo visto è proprio lì che la sensazione dolorosa si concretizza. Soprattutto nei bambini molto piccoli le tecniche di distrazione, coinvolgimento sensoriale e gratificazione del gusto (somministrazione di sostanze dolci) ottengono buoni risultati prima ancora di ricorrere ai farmaci. Se necessario si può agire a livello locale, usando vari accorgimenti: dalla semplice applicazione del ghiaccio alla crema anestetica Emla. I farmaci usati per bocca sono i soliti: il paracetamolo (Acetamol, Adolef, Efferalgan, Minofen, Panadol, Paracetamolo - farmaco generico, Perfalgan, Piros, Sanipirina, Tachipirina) e l ibuprofene (Algofen, Antafebal, Antalgil, Brufen, Bruscofen, Calmine, Cibalgina, Moment, Nurofen, Nurosolv, Pedea, Sinifev e Subitene) rappresentano la prima scelta, con differenze minime. Nei dolori più forti, il medico potrà prescrivere, in prima battuta associazione fra paracetamolo e codeina (Co-Efferalgan, Lonarid e Tachidol); in seconda battuta il tramadolo (Adamon, Contramal, Fortradol, Prontalgin, Traflash, Tralodie, Tramadolo - farmaco generico, Tramalin, Unitrama). Ma, in linea di massima, il dolore, nel bambino (non parliamo del dolore indotto dal medico per fare un esame, dolore che va eliminato prima di nascere) raramente ha bisogno di essere trattato come tale: se è molto forte e/o invalidante merita una diagnosi, dunque un medico; se è lieve va sopportato e questo aiuta a diventare uomini anche se sappiamo che non è più di moda dirlo. Comunque, gli anti-dolorifici (specialmente per l emicrania, ma anche per i dolori organici), una volta fatta la diagnosi e iniziata la cura, ci sono. Vincenzo Calia Pediatra di famiglia, Roma 30

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