Le Malattie della tiroide

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1 Istituto Diagnostico S.r.l. Uninominale C.so Garibaldi 563 Reggio Calabria Tel Fax Le Malattie della tiroide A cura del Dott. Guido Maria Meduri Prefazione del Prof. Demetrio Meduri Una guida per le famiglie

2 Note sull autore Il dott. Guido Maria Meduri nasce a Roma il 3 Marzo del 1967, si laurea con lode in Medicina e Chirurgia presso l Università Cattolica del S. Cuore di Roma nel 1992 e si specializza nella stessa sede in Medicina Nucleare. Nel 1998 consegue il Diploma Nazionale di Ecografia della Società italiana di Ultrasonologia in medicina e biologia. Negli anni successivi, al fine di approfondire l integrazione tra le metodiche di imaging diagnostico inizia ad occuparsi di PET-TAC diventando consulente del nuovo reparto PET-TAC del policlinico Agostino Gemelli di Roma. Dal 2000 è responsabile del servizio di ecografia dell Istituto Diagnostico presso il quale ha introdotto le più moderne tecniche disponibili in tale campo (ad esempio immagini di fusione tra scintigrafia tiroidea ed ecografia tiroidea tridimensionale). Il dottor Meduri è stato inoltre relatore a numerosi congressi ed è autore di oltre 100 lavori scientifici pubblicati su riviste nazionali ed internazionali. 2

3 Prefazione L idea di questa pubblicazione nasce dalla voglia di rispondere con semplicità alle domande e ai dubbi che i pazienti spesso pongono sulla questione tiroide ; a tale scopo si è cercato di illustrare in modo semplice le tecniche a cui sottoporsi per un corretto approccio diagnostico, di rendere comprensibile l interpretazione degli esami effettuati e di riportare sinteticamente le terapie utilizzate negli eventuali casi patologici. Oggi si sente infatti parlare sempre più frequentemente di tiroide e delle sue patologie, ma le informazioni che generalmente si ottengono sono troppo tecniche o al contrario troppo generiche, ciò spesso disorienta il paziente e crea una condizione di allarme legata alla difficoltà di ben definire la patologia della quale potrebbe essere portatore. L Istituto Diagnostico ha fatto dello studio delle malattie della tiroide uno dei suoi interessi d elezione, dato anche il contesto geografico fortemente caratterizzato dall alta incidenza di tali patologie. Il primo studio scientifico dell Istituto sulle patologie nodulari della tiroide risale infatti al 1942 e fu pubblicato sulla rivista scientifica dell epoca Il Policlinico. Nel 1960 venne inaugurato in Istituto il primo reparto di Medicina Nucleare dell Italia meridionale, ciò ha consentito di iniziare ad effettuare i primi esami scintigrafici e funzionali sulla tiroide. Nel corso del tempo tale reparto è stato ampliato ed aggiornato, ad esso si sono inoltre affiancati i più moderni sistemi diagnostici in campo ecografico e di laboratorio per arrivare a creare uno dei principali centri di riferimento per lo studio delle tireopatie della Calabria. Attraverso l osservazione clinica, l indagine biochimica, citologica, ecografica e scintigrafica, il medico è oggi in grado di porre con ottima approssimazione una diagnosi corretta della patologia tiroidea. La ricerca medica e lo sviluppo tecnologico hanno consentito di modificare considerevolmente in questi anni l incidenza e la prognosi delle malattie della tiroide, spesso però i pazienti sono portati a considerarle ancora come patologie insignificanti o, al contrario, incurabili e ritardano pertanto la diagnosi e la terapia delle stesse. Tale fenomeno ci ha spinto ad utilizzare la nostra esperienza per creare un opera di tipo divulgativo che non ha la pretesa di essere una pubblicazione scientifica come molte altre già ne esistono, ma piuttosto una guida facile e comprensibile. Prof. Demetrio Meduri 3

4 LE MALATTIE DELLA TIROIDE INDICE DEGLI ARGOMENTI 1. Introduzione 2. Gli esami Diagnostici 2.1 Gli esami di Laboratorio 2.2 L ecografia 2.3 La Medicina Nucleare 2.4 Altre Metodiche 2.5 Ago-Biopsia 3. Anomalie della Funzionalità della Tiroide 3.1 Ipertiroidismo 3.2 Ipotiroidismo 4. Malattie Della Tiroide 4.1 Il Gozzo Tiroideo 4.2 Le tiroiditi 4.3 I tumori 5. Tiroide e Gravidanza 6. Prevenzione delle malattie tiroidee da carenza iodica 4

5 LE MALATTIE DELLA TIROIDE Le malattie della tiroide sono le patologie endocrinologiche più frequenti e la loro diffusione è enorme, basti pensare infatti che circa il 50% dei soggetti apparentemente sani sono portatori di alterazioni micro nodulari tiroidee. Le malattie della tiroide comprendono patologie di natura benigna che possono essere di tipo normo, ipo o iperfunzionanti a seconda della quantità di ormoni tiroidei che producono, patologie infiammatorie (le tiroiditi) e tumori maligni. I noduli tiroidei che non producono elevate quantità di ormoni così come il gozzo in fase iniziale possono essere completamente asintomatici e richiedono pertanto l effettuazione di esami strumentali (ecografia) per poter essere diagnosticati. Gioppino è una maschera bergamasca. La sua principale caratteristica fisica sono tre grossi gozzi, da lui chiamati le sue granate o coralli, che ostenta non come un difetto fisico, ma come veri e propri gioielli Il gozzo tiroideo rappresenta la più frequente manifestazione clinica della carenza nutrizionale di iodio. Lo iodio è un elemento essenziale per la crescita e lo sviluppo umano e il gozzo endemico rappresenta una malattia d adattamento. Il gozzo è normalmente più frequente nelle zone collinose o montane dove i livelli di iodio nel suolo sono più bassi. Fino a tempi recenti, il gozzo endemico era largamente diffuso tra le popolazioni di aree povere di iodio, impossibilitate ad implementare questo minerale nella dieta. Nei paesi più sviluppati, tuttavia, l'introduzione di alimenti ricchi di iodio e l'aggiunta di esso nell'acqua potabile, come conseguenza di più accorte politiche di gestione della salute pubblica, hanno permesso di sradicare quasi del tutto questo problema. 5

6 LE MALATTIE DELLA TIROIDE Il tumore della tiroide è provocato dalla crescita a- nomala di un gruppo di sue cellule, e può essere sia benigno sia maligno (in questo caso si parla più propriamente di cancro). Il cancro della tiroide non è molto comune, poiché costituisce l'1-2 per cento di Laringe Tiroide Tiroide tutti i tumori, con un'incidenza (ovvero il numero di Nodulo nuovi casi per anno) di 4 Trachea casi ogni abitanti. La sopravvivenza è molto elevata (oltre il 70 per cento a 5 anni dalla diagnosi). Le donne sono maggiormente colpite da tale patologia. Un fattore di rischio sicuramente accertato è l esposizione a radiazioni ionizzanti che può avvenire sia per scopi medici (pazienti sottoposti a radioterapia) sia per permanenza in zone contaminate da scorie radioattive (ad esempio Černobyl). Altro fattore importante è la familiarità per cui chi ha in famiglia persone con tumori tiroidei accertati o con gozzo o noduli tiroidei necessita di maggiori controlli rispetto al resto della popolazione. In questa guida descriveremo le patologie tiroidee più frequenti, gli esami diagnostici più comunemente impiegati per la loro diagnosi e le terapie correntemente utilizzate cercando di utilizzare un linguaggio quanto più semplice e comprensibile possibile e mostrando numerose immagini relative ai risultati che possono essere ottenuti con gli strumenti diagnostici attualmente disponibili. 6

7 ESAMI DIAGNOSTICI GLI ESAMI DI LABORATORIO 7

8 ESAMI DIAGNOSTICI LABORATORIO Il funzionamento della tiroide è regolato da un complesso sistema di controllo a cui partecipano l ipotalamo e l ipofisi. L ipotalamo è un area posta alla base del cervello mentre l ipofisi è una piccola ghiandola situata sotto l ipotalamo. Tra ipotalamo, ipofisi e tiroide vi è un continuo scambio di informazioni (denominato feedback) che mantiene nella norma i valori degli ormoni tiroidei (T3 e T4) nel sangue. Se il valore degli ormoni tiroidei si abbassa l ipotalamo viene stimolato a produrre una sostanza denominata TRH che induce l ipofisi ad aumentare il rilascio di TSH nel sangue. Il TSH a sua volta stimola la tiroide a secernere una maggiore quantità di T3 e T4. Se al contrario l ipotalamo rileva una maggiore quantità di ormoni tiroidei nel sangue blocca la produzione del TRH riducendo di conseguenza la produzione di TSH da parte dell ipofisi e quindi la secrezione degli ormoni tiroidei. Quando questo meccanismo per qualche motivo si interrompe si crea una situazione in cui la tiroide può produrre ormoni in eccesso (ipertiroidismo) o in minore quantità rispetto al necessario (ipotiroidismo). Gli ormoni tiroidei sono costituiti dalla tiroxina, T4 e dalla triodotironina, T3; essi sono per il 65% costituiti da iodio. Il 90 % della secrezione ormonale è costituito dalla tiroxina, il 10 % dalla triodotironina.entrambi gli ormoni sono importanti in eguale misura, infatti una parte considerevole della tiroxina viene trasformata in triiodotironina nei tessuti periferici. Per produrre normali quantità di ormoni è necessario assumere con la dieta circa 1 milligrammo di iodio alla settimana. Per prevenire la possibile carenza di iodio, il sale da cucina viene spesso arricchito con ioduro di sodio. Gli ormoni tiroidei vengono legati nel sangue a proteine che li trasportano nei tessuti e liberati all interno di questi. E la forma libera che è biologicamente attiva, perciò quando gli ormoni vengono dosati nel sangue si usa dosare la frazione libera, indicata con FT3 e FT4. Gli ormoni tiroidei hanno nell organismo due effetti principali: aumento del metabolismo nella sua totalità e stimolazione della crescita nel bambino. Gli ormoni tiroidei aumentano sia il metabolismo basale dell individuo che l attività metabolica di tutti i tessuti. Per metabolismo basale si inten- 8

9 ESAMI DIAGNOSTICI LABORATORIO de l entità della spesa energetica di un soggetto in condizioni di riposo, in stato di veglia. Ad esempio in un soggetto con aumento degli ormoni tiroidei si avrà un consumo energetico aumentato. Gli ormoni tiroidei hanno inoltre un effetto sul metabolismo del glucosio e dei lipidi, aumentano la sintesi proteica, aumentano la contrattilità del cuore ed innalzano la frequenza cardiaca (nell ipertiroidismo uno dei sintomi principali è la tachicardia) Altri effetti riguardano l aumento della motilità intestinale, della sintesi di eritropoietina, e del flusso renale e la filtrazione glomerulare; gli ormoni tiroidei stimolano inoltre la produzione endogena di altri ormoni (GH) ed hanno ruolo importante a livello delle funzioni riproduttive e regolano il trofismo di cute ed annessi. Di seguito è riportato l elenco degli esami di laboratorio comunemente u- tilizzati per la diagnostica tiroidea con i rispettivi intervalli di riferimento: ORMONE TIREOTROPO (T.S.H.) VALORI NORMALI : 0,3-4,0 MUL/ML Ormone specificamente deputato alla stimolazione della tiroide. E' prodotto dall'ipofisi anteriore sotto il controllo dell'ipotalamo mediante il TRH (Thireotropìn releasing hormone). Aumenta nell'ipotiroidismo primitivo legato ad alterazioni del parenchima tiroideo; diminuisce nell'ipotiroidismo secondario a deficit ipofisario. Può aumentare nell'ipotiroidismo subclinico, nella tiroidite autoimmune, durante terapia antitiroidea, nei gozzi disormogenetici TRIIODOTIRONINA TOTALE (T3) VALORI NORMALI: 0,95-2,5 MMOL/L Sintetizzata dai follicoli tiroidei, legata alla tireoglobulina, immagazzinata nelle cellule perifollicolari, viene secreta sotto la stimolazione del TSH. E' legata per il 70% alla tireoglobulina e per il 30% all'albumina. Aumento del T3 si osserva nell'ipertiroidismo primitivo (associato a TSH ridotto), nella T3 tireotossicosi, in alcune fasi delle tiroiditi infettive, nella fase ini- 9

10 ESAMI DIAGNOSTICI LABORATORIO ziale della tiroidite di Hashimoto, nell'adenoma ipofisario TSH secernente, nelle T3 tireotossicosi, nel Plummer, nei gozzi iperfunzionanti, in alcuni tumori bronchiali o pancreatici, nelle sindromi paraneoplastiche, nella resistenza periferica agli ormoni tiroidei, nell'aumento della TBG, nella gravidanza, nelle malattie epatiche, nelle anemie emolitiche, dopo terapie con estroprogestinici, farmaci iodati ecc. Diminuisce nell'ipotiroidismo primitivo acquisito, nella ridotta richiesta metabolica periferica (sindrome a basso T3 o Euthyroid Sick Syndrome), nelle gravi malattie cachettizzanti nell'ipotiroidismo secondario e terziario, nelle ipoproteinemie, dopo terapie farmacologiche (ACTH, cortisonici, fenitoina, testosterone, propanololo, uso di mezzi di contrasto iodati, ecc. FRAZIONE LIBERA DI T3 (FT3) VALORI NORMALI: 1,6-4,6 NG/DL Rappresenta una piccola parte del T3 totale, non è legata alle proteine ed è la quota biologicamente attiva dell'ormone. La sua determinazione è un ottimo indice di attività tiroidea non essendo influenzata dalle variazioni delle proteine leganti l'ormone. Aumenta nell'ipertiroidismo, nella T3 tireotossicosi, nell'aumento della TBG, nella gravidanza, dopo uso di contraccettivi ecc. Si riduce nell'ipotiroidismo primitivo, secondario e terziario, nella diminuzione della TBG, dopo terapia con androgeni, nelle nefrosi, nel digiuno prolungato e nelle cachessie. TIROXINA TOTALE (T4) VALORI NORMALI : MMOL/L Prodotto dalle cellule follicolari della tiroide è legato per il 60% alla tireoglobulina, per il 30% alla prealbumina e per il 10% all'albumina. E' da considerare come un proormone trasformato in T3 a livello dei tessuti periferici, prevalentemente nel fegato. Oltre che per lo studio della patologia tiroidea nell'adulto è il più importante esame da eseguire nella ricerca dell'ipotiroidismo congenito. Aumenta nell'ipertiroidismo (ad eccezione della T3 tireotossicosi), nell'ipertiroidismo factitio, nella resistenza periferica degli ormoni tiroidei, dopo somministrazione di farmaci (propanololo, 10

11 ESAMI DIAGNOSTICI LABORATORIO desametazone, contraccettivi orali, prostglandine, amiodarone, levodopa ecc.), in gravidanza e nell'euthyroid Sick Syndrome. Si riduce nell'ipotiroidismo, in alcuni casi di tiroiditi, nella riduzione di TBG, nel panipopituitarismo, nella sindrome di Cushing, nelle malattie epatiche, nelle gravidanze patologiche e nelle poliglobulie. TIROXINA LIBERA (FT4) VALORI NORMALI: 0,8-2,1 NG/DL Rappresenta una piccola parte del T4 totale, non è legata alle proteine ed è la quota biologicamente attiva. La sua determinazione è un ottimo indice di attività tiroidea, non essendo influenzata dalle variazioni delle proteine leganti l'ormone. Aumenta nell'ipertiroidismo, nell'ipertiroxinemia disalbuminemica familiare, in alcuni casi di Euthyroid sick syndrome, dopo terapie farmacologiche (aspirina, danazolo, propanololo ecc.). Si riduce nell'ipotiroidismo, nelle ultime fasi della gravidanza, in alcuni casi di Euthyroid sick syndrome, dopo terapie con fenitoina, metadone. INDICE DI TIROXINA LIBERA (FTI) Si calcola moltiplicando il valore della concentrazione di T4 per la percentuale dì saturazione del vettore proteico. Aumenta nell'ipertiroidismo vero. Può diminuire nelle gravi malattie generalizzate. CALCITONINA VALORI NORMALI: < 10 PG/ML Ormone polipeptico prodotto dalle cellule parafollicolari dell'interstizio della tiroide. Esplica azione ipocalcemizzante, induce ipofostatemia, ha azione antagonista al paratormone. Aumenta nei tumori midollari della tiroide, in alcune neoplasie (polmone, mammella, carcinoidi, ecc.), in alcune tiroiditi, nell'ipercalcemia cronica, nelle nefropatie croniche, nella sindrome di Zollinger Ellison, in alcune emopatie, in età neonatale e nella gravidanza. 11

12 ESAMI DIAGNOSTICI LABORATORIO TIREOGLOBULINA PLASMATICA (HTG) VALORI NORMALI: 0-60 NG/ML E' una glicoproteina presente in grande quantità nella colloide dei follicoli tiroidei. Aumenta in alcune forme di ipertiroidismo, di gozzo endemico o multinodulare, nelle neoplasie della tiroide. La presenza di anticorpi antitireoglobulina interferisce con il dosaggio dell'htg. E' un ottimo indice per valutare la validità del trattamento in caso di tumori tiroidei. Diminuisce nei deficit immunologici, in alcune infezioni virali, nelle leucosi, in alcune emopatie, dopo terapie con cortisone, citostatici, esposizioni a mezzi ionizzanti, ecc. ANTICORPI ANTI TIREOGLOBULINA (AAT) VALORI NORMALI: <100 UI/ML Aumentano nella tiroidite di Hashimoto, nel morbo di Graves, nelle tiroiditi croniche di De Quervain, in alcuni tumori della tiroide, nell'anemia perniciosa, in alcuni casi di tireotossicosi o di LES, raramente nella sindrome di Turner e di Down. Sono positivi anche nel 10% della popolazione sana. ANTICORPI ANTI MICROSOMOTIROIDEI (AAM) VALORI NORMALI < 50 UI/ML Aumentano nel mobo di Graves, nella tiroidite di Hashimoto, in alcune malattie autoimmuni, in corso di gravidanza. Sono presenti nel 10% della popolazione sana. ANTICORPI ANTI TPO VALORI NORMALI < 100 UI/ML Anticorpi sierici diretti contro l'antigene microsomiale tiroideo identificabile nella tireoperossidasi. Sono positivi in alcune forme di ipertiroidismo e di tiroiditi croniche, in alcuni ipotiroidismi mixedematosi ed in alcune neoplasie tiroidee. 12

13 ESAMI DIAGNOSTICI LABORATORIO ANTICORPI ANTI RECETTORI DEL TSH (LATS O TSI) VALORI NORMALI < 9 U/L Sono immunoglobuline della classe IgG che si legano direttamente ai recettori per il TSH. Aumentano nel morbo di Graves, in alcuni casi di tiroidite di Hashimoto, nel corso di gravidanze, nelle tiroiditi autoimmuni. PBI (IODOPROTEINE SIERICHE) VALORI NORMALI: 4-9 MG/DL Esprime indicativamente la concentrazione degli ormoni tiroidei circolanti. BEI (IODO SERICO ESTRAIBILE MEDIANTE BUTANOLO) VALORI NORMALI:3,7-4,9 MG/DL Esprime la concentrazione di ormoni tiroidei circolanti (T3+T4) legati alle proteine. TBG (THYROXINE BIDING GLOBULINE) VALORI NORMALI : MG/L E' una proteina che migra tra le alfa e le beta globuline deputata a veicolare gli ormoni tiroidei in circolo. Subisce variazione grossolanamente analoghe a quelle rilevabili dosando il T4 TEST DI STIMOLAZIONE CON TRH PER T3 Si determina il T3 dopo somministrazione endovenosa di TRH. Nell ipotiroidismo di origine ipotalamica si riscontra aumento di T3. Nell ipotiroidismo da lesioni tiroidee non si hanno variazioni di T3. TEST DI STIMOLAZIONE CON TSH PER T3 Si determina il T3 dopo somministrazione di 300 U.I. di TSH. Nei soggetti normali si ha aumento del T3 di circa il 300%. Nell ipotiroidismo primitivo a lesioni tiroidee non si hanno aumenti significativi. 13

14 ESAMI DIAGNOSTICI LABORATORIO TEST DI STIMOLAZIONE CON TRH PER TSH Si determina il TSH dopo somministrazione per endovena di TRH. Nei normali la somministrazione di TRH determina un aumento del TSH. Negli ipertiroidei non si ha aumento del TSH. Nell ipotiroidismo primitivo a lesioni tiroidee si ha un notevole aumento del TSH. Nell ipotiroidismo i- pofisario si osserva un risposta ritardata. TEST DI INIBIZIONE CON TRIIODOTIRONINA Si determina il TSH dopo somministrazione di 150 mg di T3 per 6 giorni. Nei soggetti normali si riscontra una caduta dei valori di TSH. Negli ipotiroidei non si hanno apprezzabili variazioni del TSH 14

15 ESAMI DIAGNOSTICI L ECOGRAFIA 15

16 ESAMI DIAGNOSTICI ECOGRAFIA L ecografia è una metodica diagnostica che sfrutta onde sonore chiamate ultrasuoni per ottenere delle immagini di organi posti all interno del corpo. Gli ultrasuoni hanno una frequenza molto più alta rispetto alle normali onde sonore emesse con la voce e non sono udibili dall orecchio umano. Il principio di funzionamento dell' ecografia si basa su un fenomeno fisico elementare ben noto per la sua semplicità: se trovandosi in una valle in mezzo a montagne si emette un grido verso una parete, alcuni secondi dopo si percepisce l eco. Ciò è dovuto al fatto che la montagna riflette l onda sonora e la fa tornare al nostro orecchio che è in grado di percepirla. L apparecchio ecografico fa la stessa cosa; emette una serie di onde sonore ad alta frequenza che quando colpiscono un organo tornano verso la sonda (quella che il medico tiene in mano e fa scorrere sul corpo durante l esame). Il computer contenuto nell apparecchio ecografico è poi in grado di stabilire in che punto del corpo è avvenuta la riflessione dell onda e di trasformare questo dato in un immagine anatomica. Oltre alle normali immagini bidimensionali Sapevate che anche i delfini usano gli ultrasuoni per individuare gli ostacoli e le prede? (ossia su due piani come le figure di un libro) con i moderni ecografi si possono ottenere anche immagini tridimensionali ed informazioni sulla vascolarizzazione di organi ed eventuali lesioni mediante il color e power doppler. Gli ecografi sono costituti da una console che contiene un computer e l elettronica, un monitor ed una o più sonde che vengono a contatto con il paziente e sono collegate all unità centrale mediante un cavo. La sonda invia gli ultrasuoni all interno del corpo e rileva gli echi che ritornano dopo aver rimbalzato contro gli organi. L immagine che si forma sul monitor rappresenta una piccola sezione della porzione di corpo su cui in quel momento è appoggiata la sonda (è come se si potesse guardare di fronte una fettina di salame senza doverlo tagliare con il coltello). Le immagini vengono poi riprodotte su carta o pellicola 16

17 ESAMI DIAGNOSTICI ECOGRAFIA mediante una stampante collegata al computer dell ecografo. Per poter far scorrere la sonda sulla pelle e per impedire che gli ultrasuoni rimbalzino controllo l aria che si interpone tra la sonda e la pelle si usa un gel che viene applicato sulla pelle prima di iniziare l esame. Ecografia Tiroidea Che cos e? L ecografia tiroidea è un esame che consente di ottenere immagini della ghiandola tiroide. La tiroide è localizzata nella parte anteriore del collo, subito al di sotto del pomo d Adamo, ha la forma di una farfalla con due lobi collegati da una sottile banda di tessuto chiamata istmo. La tiroide fabbrica gli ormoni tiroidei (T3 e T4) che sono i principali regolatori del metabolismo dell organismo. Mediante l ecografia è possibile identificare la presenza di noduli tiroidei che possono essere misurati per controllarne l evoluzione, valutare le dimensioni globali della ghiandola e l integrità della sua struttura e controllarne la vascolarizzazione con l uso del color doppler. Durante l esame è possibile inoltre ricercare la presenza di linfonodi aumentati di dimensioni ai lati del collo. E necessaria una preparazione? Un ecografia tiroidea tridimensionale e la scintigrafia effettuate nello stesso paziente consentono di verificare che il nodulo presente nel lobo destro è caldo e quindi verosimilmente di natura benigna Per questo tipo di ecografia non è necessaria una specifica preparazione, conviene comunque indossare abiti comodi ed evitare maglioni a collo alto. E necessario inoltre togliere eventuali collane. Ricordarsi sempre di portare con sé i precedenti esami effettuati e tutta la documentazione clini- 17

18 ESAMI DIAGNOSTICI ECOGRAFIA ca che riguarda la tiroide. Oltre all ecografia bi e tridimensionale esistono inoltre ulteriori tecniche d esame che consentono di migliorare l accuratezza diagnostica della metodica come ad esempio il color e power doppler che permettono di studiare la vascolarizzazione delle l e s i o n i e Un nodulo tiroideo valutato con l elastosonografia appare duro (nell immagine a colori è blu) ed è pertanto un sospetto tumore l elastosonografia che maligno. consente di valutare il grado di elasticità dei noduli. Si è visto infatti che i noduli di natura maligna sono, nella maggior parte dei casi, più duri di quelli benigni e tramite tale metodica è possibile aggiungere un ulteriore dato diagnostico utile alla caratterizzazione delle lesioni. Come si interpretano i risultati? Nel referto sono descritte le dimensioni dei lobi tiroidei che servono a verificare se la ghiandola è di dimensioni normali, aumentate o ridotte. Sono poi descritti gli eventuali noduli presenti (i noduli possono essere ipoecogeni, isoecogeni o iperecogeni ma tale classificazione è solo descrittiva perché non ha nulla a che fare con la natura degli stessi; solo i noduli anecogeni sono quasi sempre di natura cistica e quindi benigna) e vengono riportate le dimensioni delle lesioni. I noduli sono poi valutati anche con il color doppler per verificare se presentano una aumentata vascolarizzazione ; tale dato può orientare sulla necessità di effettuare ulteriori accertamenti per definirne meglio la natura. Viene valutata anche la trachea che 18

19 ESAMI DIAGNOSTICI ECOGRAFIA deve essere in asse e non deve subire compressioni o deviazioni da parte degli eventuali noduli presenti. Può essere inoltre descritta la presenza di linfoadenopatie (linfonodi aumentati di volume) in sede laterocervicale (ai lati del collo) che spesso sono di natura reattiva (infiammatoria) e quindi non preoccupante. 19

20 ESAMI DIAGNOSTICI LA MEDICINA NUCLEARE 20

21 ESAMI DIAGNOSTICI MEDICINA NUCLEARE La Medicina Nucleare è la branca specialistica della medicina che si avvale dell'uso di radionuclidi artificiali (sostanze debolmente radioattive) impiegandoli a scopo diagnostico, terapeutico e di ricerca biomedica. Al contrario delle immagini radiologiche, che vengono ottenute sottoponendo il paziente ad un fascio di radiazioni "x" e sfruttando l attenuazione di queste ultime da parte dei tessuti del corpo per ottenere un immagine su pellicola radiografica, le immagini medico-nucleari vengono ottenute per mezzo della rilevazione di radiazioni emesse da radiofarmaci distribuiti nell'organismo. E' quindi il paziente che emette le radiazioni ("gamma" o "x") che vengono registrate da apposite apparecchiature in grado di ricreare l'immagine corrispondente, tali immagini vengono chiamate "SCINTIGRAFIE. SCINTIGRAFIA TIROIDEA Che cosa è? La scintigrafia tiroidea è un esame che si basa sulla iniezione per via endovenosa di Tecnezio - 99m pertecnetato, radiofarmaco che viene captato dalle cellule tiroidee, perché si comporta in maniera analoga allo Iodio. L esame può essere eseguito inoltre mediante somministrazione per bocca di Iodio radioattivo (I131). La tiroide produce ormoni (T3, T4) che Una moderna gamma camera contengono nella loro molecola degli atomi di Iodio. A- vendo la necessità di disporre di questo elemento, la ghiandola lavora attivamente trattenendo dentro di sé la quasi totalità dello iodio che viene introdotto con la dieta. Se viene somministrata una piccola quantità di Iodio radioattivo, questo viene assorbito dalla tiroide, che non lo riconosce di- 21

22 ESAMI DIAGNOSTICI MEDICINA NUCLEARE verso dallo iodio presente negli alimenti. Come si esegue? Una volta somministrato il Tecnezio, si aspettano circa 20 minuti affinché quest ultimo venga assorbito dalla tiroide e poi si pone il collo del paziente davanti ad una Gamma-Camera che è un apparecchio capace di determinare la provenienza delle radiazioni e di fornire un immagine a colori differenziando le zone nelle quali si è avuta maggiore captazione del radiofarmaco (e quindi c'è una maggiore radioattività) da quelle nelle quali la captazione è stata inferiore. Se viene somministrato Iodio radioattivo bisogna attendere 24 ore affinché la captazione da parte della tiroide raggiunga il massimo livello. Che risultati si ottengono? Si tratta di un'indagine che fornisce importanti informazioni sull'atteggiamento funzionale della tiroide, nonché sul comportamento funzionale dei noduli tiroidei. I noduli potranno essere quindi distinti in noduli caldi o iperfunzionanti e noduli freddi o ipofunzionanti. Tale distinzione è importante dal punto di vista clinico in quanto i noduli caldi sono più frequentemente di natura benigna mentre una piccola percentuale dei noduli freddi (circa il 5%) può essere un tumore maligno. Tiroide Normale Nodulo Freddo a Sinistra Nodulo caldo a sinistra L esame è rischioso? No, la maggior parte dei radionuclidi usati in medicina nucleare scompare completamente dal corpo del paziente nel giro di un giorno o due al mas- 22

23 ESAMI DIAGNOSTICI MEDICINA NUCLEARE simo e la quantità di radiazione assorbita è paragonabile a quella di una normale radiografia. Per gli esami diagnostici non vi sono nemmeno problemi per coloro che entrano in contatto con il paziente dopo l esecuzione dell esame in quanto il livello di radioattività emesso è molto basso. Il rischio di reazioni allergiche è inoltre molto basso in quanto le quantità somministrate sono minime. L unica limitazione all esecuzione dell esame è rappresentata dalla presenza di una gravidanza in atto. Il test di captazione tiroidea. Si esegue somministrando per bocca dello iodio radioattivo e determinando dopo 3, 6 e 24 ore con un apposito strumento di misura la quantità di radiazioni presenti sul collo del paziente. Tale misura corrisponde alla percentuale dello iodio somministrato che è stato captato dalla ghiandola. Nel soggetto normale e nelle malattie della tiroide con valori normali di ormoni tiroidei nel sangue i valori sono generalmente compresi tra il 10 e il 25% in fase precoce e il 20 e il 60% in fase tardiva; ogni variazione, e inoltre l andamento della curva, permette di ricavare valide indicazioni sul ricambio metabolico della ghiandola. In particolare, negli ipertiroidismi i valori possono arrivare fin quasi al 100% in fase precoce, con valori simili o più bassi in fase tardiva come espressione della precoce dismissione dello iodio radioattivo ; negli ipotiroidismi, invece, i valori Test di captazione tiroidea : valori normali. sono inferiori alla norma sia in fase precoce che tardiva. In relazione con le immagini ottenute con la scintigrafia, i valori di captazione possono indicare stati di infiammazione ghiandolare acuta o subacuta, stati di carenza di iodio ed alterazioni legate all uso di prodotti ad alto contenuto di iodio (ad esempio in alcuni incongrui regimi dietetici ovvero in corso di terapie con ormoni tiroidei). 23

24 ESAMI DIAGNOSTICI MEDICINA NUCLEARE La somministrazione dello 131I va eseguita a digiuno ed è necessario evitare, per un certo periodo di tempo antecedente l esame, l assunzione di qualunque prodotto che contenga iodio (ad esempio pesce e frutti di mare; sale da cucina iodato; farmaci contro la tosse; alimenti contenenti il colorante rosa E127, quali salumi, ciliegie candite e fragole sciroppate; integratori vitaminici a base di iodio, colluttori e dentifrici a base di iodio). Il test di captazione dopo soppressione con T3 (Test di Werner) Consiste nel porre a confronto l esame eseguito in condizioni basali e quello eseguito dopo la somministrazione di mcg/die di triiodotironina (T3) per 8-10 giorni, per valutare la dipendenza o meno della ghiandola dai meccanismi di regolazione ipotalamo-ipofisari. E utilizzato correntemente per la diagnosi di nodulo caldo (adenoma autonomo funzionante, gozzo tossico nodulare), in particolare nelle forme con parziale inibizione del tessuto extranodulare (il nodulo caldo è visibile mentre la rimanente parte della ghiandola non si visualizza per fenomeno di inibizione riflessa), ma anche, nello stesso caso, per ottimizzare la dose da somministrare nella terapia radiometabolica. Scintigrafia Total Body per la ricerca delle metastasi di tumore tiroideo La scintigrafia si esegue per ricercare metastasi a livello del collo e a distanza in pazienti sottoposti a tiroidectomia totale per un carcinoma differenziato e con elevati livelli di TSH nel sangue. Mediante questo esame è inoltre possibile valutare la presenza e la quantità di eventuale tessuto tiroideo funzionante che rimane dopo l intervento. Le metastasi del carcinoma tiroideo follicolare e papillare possono captare lo iodio radioattivo: somministrando per via orale lo Iodio 131 ed effettuando una scintigrafia è quindi possibile determinare sede, numero e grado di captazione delle metastasi prima d eseguire la terapia radiometaboli- 24