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1 FORUMPA SANITA' 2001 A.S.L. della Provincia di Milano n 1 Dipartimento ASSI Assistenza domiciliare integrata (A.D.I.) cure palliative a favore di pazienti terminali residenti nei distretti di Corsico e di Abbiategrasso della A.S.L. della Provincia di Milano n 1 Parte 1: Anagrafica Titolo del progetto Assistenza domiciliare integrata (A.D.I.) cure palliative a favore di pazienti terminali residenti nei distretti di Corsico e di Abbiategrasso della A.S.L. della Provincia di Milano n 1 Amministrazione proponente: A.S.L. della Provincia di Milano n 1. Servizio : Assistenza Domiciliare Integrata Dipartimento ASSI Indirizzo: Via Colli di S. Erasmo, Legnano Referente del progetto: Dr. Gabriella Monolo Funzione: Dirigente responsabile del Servizio A.D.I. Ente: A.S.L. della Provincia di Milano n 1 Telefono: Fax.:

2 Parte 2: Aspetti generali Area di intervento Miglioramento dell assistenza Integrazione struttura/territorio Progetto in corso di realizzazione: periodo di riferimento: 01/01/ /12/2001 Descrizione sintetica del progetto Il progetto di ADI cure palliative nei distretti di Corsico e di Abbiategrasso nasce dal processo di riorganizzazione delle cure domiciliari nella A.S.L. della Provincia di Milano n 1 che prevede la diversificazione dell ADI in progressivi livelli di intensità assistenziale a cui corrispondono modelli operativi differenziati. Il nuovo modello organizzativo di ADI-cure palliative, si propone come risposta specifica e qualificata ai bisogni multidimensionali dei malati terminali e delle loro famiglie e come il livello più complesso di intensità assistenziale e di integrazione multidisciplinare. Si realizza attraverso il cooordinamento e l integrazione delle risorse interne della ASL e le risorse dell Associazione di volontariato Vidas, specializzata nell assistenza ai malati terminali, secondo i principi di solidarietà e sussidiarietà. Il progetto sperimentale, condiviso nei suoi obiettivi e modalità operative dalle parti coinvolte, è stato vincolato ad una convenzione stipulata tra la ASL della Provincia di Milano n 1 e l Associazione Vidas, (Delibera n 1501 del ). Motivazioni La ASL della Provincia di Milano n 1, organizzata in 7 distretti con una popolazione di circa abitanti, si propone di dare impulso al processo di riorganizzazione dell assistenza domiciliare integrata e di omogeneizzazione delle offerte assistenziali domiciliari presenti sul proprio territorio, in particolare per l assistenza ai malati terminali, tenendo conto anche delle risorse delle A.O. di Garbagnate e di Legnano e normate da apposite convenzioni. Per l assistenza ai malati terminali le offerte assistenziali presenti sul territorio ASL sono individuate: A.O. di Garbagnate garantisce l assistenza ai cittadini dei distretti di Garbagnate e Rho A.O. di Legnano garantisce parzialmente l assistenza ai cittadini dei distretti di Legnano e Castano A.S.L., tramite una propria U.O. ADI-cure palliative, garantisce l assistenza ai cittadini del distretto di Magenta Per i distretti di Corsico e Abbiategrasso si è reso necessario trovare soluzioni alternative e innovative anche con l obiettivo del contenimento dei costi, attraverso la costruzione di un progetto sperimentale integrato ASL/Vidas. La soluzione assistenziale territoriale di ADI-cure palliative rappresenta un modello organizzativo che tiene conto dei seguenti fattori: Specificità e qualificazione dell assistenza erogata ai malati terminali Partecipazione attiva del MMG e dei servizi territoriali nel processo di cura Promozione della diffusione della cultura delle cure palliative attraverso l esperienza assistenziale e i momenti formativi Operatività all interno della rete di cure palliative che si sta progressivamente strutturando nel territorio della ASL. La dimensione del progetto tiene conto delle stime di mortalità/annua per tumore riferita alla popolazione residente nei distretti di Corsico e di Abbiategrasso e della precedente positiva esperienza di assistenza ai malati terminali del distretto di Corsico gestita da Vidas. Indicare a quali categorie di utenti è rivolto il progetto: Pazienti oncologici in fase avanzata e terminale non più soggetti a terapie causali. Caratteristiche del progetto Progetto sperimentale di assistenza domiciliare integrata-cure palliative. L ASL esplica la funzione di filtro della domanda, attivazione del servizio e verifica qualitativa dell attività svolta. VIDAS esplica l assistenza, si coordina con i distretti di riferimento, effettua la rendicontazione periodica e l attuazione degli incontri di formazione previsti dalla convenzione.

3 Finalità Assistere a domicilio i pazienti oncologici terminali garantendo la permanenza presso il loro domicilio fino al decesso grazie ad un sostegno multidisciplinare che assicuri interventi di supporto globale al paziente e alla sua famiglia. In particolare l assistenza viene erogata tramite interventi coordinati di cure mediche, infermieristiche, riabilitative, socio-assistenziali e psicologiche, qualificate e adeguate alle necessità della specifica situazione di bisogno. Semplificazione dell accesso ai servizi socio-sanitari da parte dell utenza Favorire la creazione di una rete operativa che comprenda tutte le strutture interessate alla malattia oncologica: MMG, ospedali, DH oncologici, laboratori analisi, servizi territoriali ASL, servizi territoriale dei Comuni, hospice e altre strutture residenziali. Divulgare la cultura delle cure palliative sia negli ambiti socio sanitari sia nella società civile. Obiettivi Creare un servizio di assistenza domiciliare territoriale specifico in cure palliative in grado di rispondere ai bisogni del malato terminale e dei suoi familiari grazie a caratteristiche quali: competenza professionale multidisciplinare. Competenze professionali con consolidata esperienza in cure palliative capacità di attivazione del servizio entro 24 ore dalla segnalazione del caso. reperibilità telefonica e d intervento 24 ore su 24 per 365 giorni/anno. Evitare ricoveri ospedalieri impropri. Garantire la continuità assistenziale e terapeutica tra le cure ospedaliere e le cure domiciliari. Vantaggi attesi Efficienza interna: Semplificazione del processo assistenziale: segnalazione/presa in carico/dimissione riduzione dei costi di gestione rispetto ad altre soluzioni attuate dalla ASL Rapporto con i cittadini: miglioramento della qualità dell assistenza. specificità dell assistenza erogata facilitazione del percorso di accesso ai servizi socio-sanitari Risultati conseguiti Aumento progressivo del numero dei pazienti assistiti: nel distretto di Corsico si è passati da 75 pazienti assistiti nel 1997 a 160 nel 2000 con un aumento percentuale superiore al 100. La sperimentazione nel distretto di Abbiategrasso, iniziata nel gennaio 2000, ha visto un costante aumento dei casi assistiti giornalmente, fino ad arrivare a un totale annuo di 69 pazienti. Le giornate di assistenza erogate nel primo anno di sperimentazione nei due distretti sono state 6757, di cui 4952 a Corsico e 1805 ad Abbiategrasso. Il servizio ha consentito di seguire a domicilio i pazienti fino al decesso nel 91% dei casi. Aumento progressivo del numero di MMG che hanno effettuato richieste di intervento del servizio fino ad arrivare ad una percentuale del 75 % sul totale dei MMG presenti nel distretto di Corsico. Nel distretto di Abbiategrasso nel primo anno di attività oltre il 50 % ha effettuato almeno un attivazione del servizio. Sono state strutturate procedure semplificate per i pazienti nelle pratiche per l ottenimento di invalidità civile e presidi ortopedico- sanitari. Sono state individuate modalità di raccordo con gli ospedali di dimissione per garantire la continuità delle cure terapeutiche e assistenziali Parte III Risorse Finanziarie: a fronte delle prestazioni mediche, infermieristiche, socio-assistenziali e psicologiche la Convenzione prevede un rimborso forfettario per le spese sostenute da Vidas di /die per paziente in

4 carico. L impegno finanziario per il biennio ammonta a per soddisfare la richiesta assistenziale (vedi punto 2.10) Risorse impiegate in termini di personale: ASL: ore di coordinamento del medico di distretto e ore di un assistente sociale distrettuale. VIDAS: operatori esperti in medicina palliativa: 3 medici, 4 infermieri professionali, 1 psicologo, 1 assistente sociale; due operatori socio assistenziali, volontari formati per operare nelle cure palliative. Soggetti coinvolti Il progetto prevede il convenzionamento tra l ente pubblico ASL della Provincia di Milano n 1 e VIDAS (ONLUS). Stato di realizzazione Il progetto viene realizzato sperimentalmente nel biennio per 24 mesi. Le modalità operative del servizio e di coordinamento con i distretti di riferimento sono stati definiti nell apposita Convenzione e rispettati nei loro contenuti e obiettivi. Sono state definite le modalità per la verifica dei dati di attività, degli standard e degli obiettivi raggiunti, anche in relazione ad altre modalità organizzative per l erogazione di assistenza ai malati terminali presenti nella ASL. Sono state definite le modalità di raccordo con le strutture ospedaliere per le dimissioni protette e con le strutture residenziali per malati terminali. E stato realizzato un programma formativo per i MMG dei rispettivi distretti di Corsico e Abbiategrasso e un corso di formazione per il personale medico e infermieristico dei distretti coinvolti. Sono in programma per l anno 2001 la prosecuzione dei momenti di aggiornamento dei MMG e un Convegno informativo e di promozione delle cure palliative rivolto alla società civile, ai Comuni e alle associazioni di volontariato presenti nei distretti di Corsico e Abbiategrasso. Realizzazione Servizio proponente del progetto: Servizio ADI: Dr. Gabriella Monolo Il progetto ha richiesto nuove modalità organizzative: Gestionali: rapporto tra Servizio ADI e Vidas per le azioni di rilevazione dei dati di attività, di verifica dei risultati raggiunti e degli obiettivi, della programmazione delle attività formative e del lavoro tecnicoscientifico. Operative: coodinamento tra la Centrale Operativa Distrettuale per le cure domiciliari e Vidas per la segnalazione dei malati, la valutazione dei casi, la presa in carico, la definizione dei piani di cura e il raccordo con i MMG e i SAD comunali. Nel progetto sono coinvolte le unità organizzative di cure domiciliari distrettuali, il Servizio ADI, il Servizio Approvvigionamenti, il Servizio Economico-finanziario, ciascuno per le specifiche competenze. Il progetto di collaborazione ASL/Vidas si inserisce nel modello organizzativo di cure domiciliari adottato con delibera ASL n 1031 dell e si esplica attraverso l azione coordinata di tutte le parti coinvolte secondo processi organizzativi definiti dal regolamento delle cure domiciliari della ASL. In base alle L.R. n. 31/97, L.R. 14/97 art. 5 e L.R. n. 15 del art. 4 si è proceduto alla stipula della Convenzione con Vidas sulla base di un progetto operativo e organizzativo condiviso. La sperimentazione consentirà di valutare, al termine del biennio, le risultanze emerse, i problemi, le eventuali possibilità di miglioramento del servizio, eventuali possibili alternative, migliore definizione dei costi, confronto qualitativo con altre esperienze di cure palliative operative sul territorio della ASL, definizione delle modalità di affidamento del servizio per il futuro. Utilizzo nuove tecnologie: no Comunicazione interna La comunicazione interna alla ASL ha riguardato il Servizio ADI e le Centrali Operative dei Distretti di Corsico e Abbiategrasso mediante invio della Convenzione stipulata e dei report di raccolta dei dati di attività. L azione di sensibilizzazione nei confronti dei MMG viene garantita dal Medico distrettuale della Centrale Operativa attraverso contatti diretti sui singoli casi segnalati e con momenti formativi collettivi, mentre il

5 raccordo con i Comuni per i SAD viene garantito dall Assistente sociale, così come il raccordo con le strutture residenziali per malati terminali-hospice. I rapporti con gli Ospedali (reparti/dh oncologici) sono stati definiti da procedure ed è stata predisposta una scheda per le dimissioni protette di malati oncologici terminali da apposito tavolo tecnico ASL/AO di Legnano e di Garbagnate. Formazione del personale Sono stati promossi e attuati da VIDAS i seguenti incontri di formazione e aggiornamento per personale ASL e MMG: Distretto di Corsico 3 incontri di formazione sulle cure palliative per MMG Distretto di Abbiategrasso 2 incontri di formazione sulle cure palliative per MMG Un incontro per operatori ASL dei distretti di Corsico, Abbiategrasso e Magenta. 3.8 Comunicazione/partecipazione La convenzione prevede l organizzazione di un incontro per ogni distretto con la società civile, con amministratori pubblici e con gli operatori interessati. Tale incontro è programmato per maggio 2001 con la finalità di divulgare la rete dei servizi disponibili per l assistenza ai malati oncologici in fase avanzata e promuovere la cultura delle cure palliative. Monitoraggio e valutazione Ex-ante: Standard di copertura del servizio reso da Vidas sul territorio di Corsico Livello di conoscenza del servizio tra i MMG del distretto di Corsico In itinere: riunioni quindicinali presso la sede distrettuale nelle quali gli operatori Vidas illustrano a MMG, medico di distretto e assistente sociale ASL gli specifici Piani Assistenziali Individuali dei pazienti presi in carico da Vidas. Invio mensile al Servizio ADI dei report di attività Invio trimestrale delle spese sostenute da Vidas per l attività erogata in ragione del n di pazienti seguiti e del n di giornate di assistenza erogate Ex post: Valutazione dei dati di attività: prestazioni rese, utenza seguita, n giornate di assistenza erogate differenziando le prestazioni rese nei giorni feriali e quelle in regime di reperibilità nei giorni festivi, prefestivi e notturni Valutazione degli standard: copertura del servizio, livello di conoscenza del servizio da parte dei MMG, n pazienti assistiti al domicilio fino al decesso, n utenti inseriti nelle strutture residenziali, n giornate di ricovero ospedaliero Sostenibilità organizzativa Al termine del primo anno di sperimentazione il progetto ha consentito di realizzare un modello di U.O. di ADI-cure palliative territoriale con la partecipazione del MMG, a differenza delle modalità operative delle U.O. Cure Palliative ospedaliere che prevedono, invece, il passaggio in cura totale con esclusione pertanto del MMG del paziente dal piano di cura o la consulenza specialistica al MMG. I due modelli organizzativi sono meritevoli di ulteriori analisi sia in relazione alla qualità dell assistenza erogata e sia in relazione ai costi sostenuti dalla ASL.

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