Sergio Bonini. Genova Nervi, 6-8 Aprile 2009

Transcript

1 Linee Guida GINA Sergio Bonini Professore di Medicina Interna, Seconda Università di Napoli INMM-CNR, ARTOV, Roma Genova Nervi, 6-8 Aprile 2009 scaricato da

2 PROGETTO MONDIALE ASMA: G IN lobal itiative for A sthma Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2009 Modena, 2-5 Marzo 2009 Sergio Bonini

3

4 Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia Adattare le linee Guida Internazionali alle esigenze socio-sanitarie italiane Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell asma

5 Goal updated 2007 Achieve and mantain control of symptoms Mantain normal activity levels, including exercise Mantain pulmonary fuction as close to normal levels as possible Prevent asthma exacerbations Avoid adverse effects from asthma medications Prevent asthma mortality P.M. O Byrne, Ferrara March 6, 2008 scaricato da

6 Classificazione di Gravità prima dell inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente Continui Attività fisica limitata Frequenti FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta Alla settimana FEV % predetto Variabilità PEF > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV1 80% predetto Variabilità PEF 20-30% STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV1 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

7 Il controllo dell asma LIVELLI DI CONTROLLO DELL ASMA CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana Limitazione delle attività Nessuna Qualche Sintomi notturni / risvegli Necessità di farmaco al bisogno Nessuno Nessuna (<2/settimana) Qualche >2/settimana 3 o più aspetti presenti nell asma parzialmente controllato Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l intera settimana non controllata La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni GINA 06

8 LIVELLO DI CONTROLLO controllato parzialmente controllato non controllato riacutizzazione RIDUZIONE AUMENTO TRATTAMENTO D AZIONE trovare e mantenere il più basso step di controllo considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo mantenere lo step fino al controllo trattare come riacutizzazione RIDUZIONE STEP 1 STEP DI TRATTAMENTO STEP 2 STEP 3 STEP 4 AUMENTO STEP 5

9 APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL ASMA NELL ADULTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale β 2 -agonisti a breve azione al bisogno CSI a bassa dose CSI a bassa dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa dose + teofilline-lr CSI a dose medio-alta aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali β 2 -agonisti a breve azione al bisogno Programma di educazione Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml

10 Terapia farmacologica DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA FARMACO ADULTI $ Dose bassa Dose intermedia Dose Alta Beclometasone dipropionato > > Budesonide > > Ciclesonide * > > Flunisolide > >2000 Fluticasone > > $ confronto basato sui dati di efficacia * farmaci che si possono usare in un unica dose giornaliera

11 RIDUZIONE STEP 1 Bambini >12 anni STEP 2 STEP DI TRATTAMENTO STEP 3 Educazione all asma Controllo ambientale STEP 4 AUMENTO STEP 5 Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d azione Aggiungere Aggiungere Scelta uno Scelta uno uno o più uno o entrambi Opzioni di controllo Bassa dose di ICS* *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi Bassa dose di ICS* più ß2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosterio di orali Anti-leucotrienici** Media o alta dose Anti- leucotrienici Trattamento di ICS con anti Ig-E Bassa dose di ICS più anti-leucotrienici** Bassa dose di ICS più teofilline a lento rilascio Teofilline a lento rilascio

12 Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica* Farmaco Dose bassa Dose media Dose alta Beclometasone > > 400 Budesonide > > 400 Ciclesonide > > 400 Flunisolide > > 1250 Fluticasone > > 400 Mometasone > > 400 * I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.

13 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Trattamento iniziale β2 agonisti a breve durata d azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta buona Risposta incompleta o scarsa Asma severo o a rischio di morte Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale

14 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Trattamento iniziale Broncodilatatori; cortisonici sistemici, O se necessario 2 Buona risposta Osservazione per almeno 1 ora Risposta incompleta/cattiva Consulenza specialistica pneumologica Insufficienza respiratoria Buona risposta Cattiva risposta Se stabile, dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg Dimissione Valutazione funzionale Ricovero Ricovero in Pneumologia UTIR o Unità di Terapia Intensiva

15 Does current management of allergic diseases and asthma follow guidelines?

16 Work in progress A nationwide survey sponsored by the Italian Drug Agency for 1.2M Euro to evaluate whether asthma guidelines are implemented in clinical practice A research project in 70,000 Telecom workers to record current treatment of asthmatics and their effect on asthma control.

17 Guidelines: the goal The ultimate goal of disease guidelines is not to gratify the drafting expert panel not to make happy drug companies not to justify educational programmes and congress lectures but to recover patient health, or at least to control the symptoms and course of the disease.

18 Guidelines: Outcome measures Can asthma be cured? Is asthma under control?

19 The present socio-economic burden of asthma ECRHS, II 13.2% of asthmatics with a light burden 14.0% of asthmatics with a heavy burden (many reduced activity days and/or hospital services utilization) particularly in nonatopic females and in the obese population Accordini S et al. Allergy 2008; 63:

20 The Gaining Optimal Asthma control study Bateman ED et al. Eur Resp J 2007; 29: 56-63

21 Why Asthma Guidelines did not completely improve asthma control? The guidelines The physicians The patient

22 Guidelines: The process of development and implementation Accumulation of evidence Preparation of an evidence-based consensus document Diffusion of the document Monitoring of implementation

23 Does the problem stay in the Guidelines? Evidence accumulated is not sufficient Recommendations are not consistent with evidence Conflict of interests

24

25 Published guidelines differ in practice recommendations making consistency difficult Hockman RH. Crit Care Nurs Clin N Am 2004; 16:

26 Statement of evidence: Strength of evidence Shekelle et al, BMJ 1999 A. Directly based on randomized controlled trials and meta-analyses B. Evidence from at least one controlled study without randomization or extrapolated recommendation from category A evidence C. Evidence from at least one other type of quasiexperimental study or extrapolated recommendation from category A or B evidence D. evidence from expert committee reports or opinions or clinical experience of respected authorities, or both

27 Strength of evidence for treatment of rhinitis ARIA Intervention SAR PAR adult children adult children Oral anti-h1 A A A A Intranasal anti-h1 A A A A Intranasal CS A A A A Intranasal chromone A A A A Anti-leukotriene A A Subcutaneous SIT A A A A Sublingual / nasal SIT A A A Allergen avoidance D D D D

28 Quality of evidence and definition according to GRADE Grade High Moderate Low Very Low Definition Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect Further research is likely to move an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate Any estimate of effect is very uncertain Guyatt G et al ; Module 37. Topic 2011: 189

29 Factors in deciding on confidence in estimates of benefits, risks, burden and costs Guyatt G et al ; Module 37. Topic 2011: 189

30 Implications Strong recommendation Weak recommendation For patients Strenght of recommendations Most individuals in this situation would want the recommended course of action and only a small proportion would not. Formal decision aids are not likely to be needed to help individuals make decisions consistent with their values and preferences. The majority of individuals in this situation would want the suggested course of action, but many would not. For Most individuals should receive the Recognize that different choices will intervention. Adherence to this be appropriate for different patients, clinicians recommendation according to the and that you must help each patient guideline could be used as a quality arrive at a management decision criterion or performance indicator. consistent with her or his values and preferences. Decision aids may well be useful helping individuals making decisions consistent with their values and preferences. For policy makers The recommendation can be adapted as policy in most situations Policy making will require substantial debates and involvement of many stakeholders

31 Factors panel should consider in deciding on a strong or weak recommendation Guyatt G et al. Chest 2006; 129(1):174-81

32 Conflict of interests There should be an explicit statament that views or interests of the funding body have not influenced the final recommendations Conflict of interests of the development group mast be recorded, and so stated in the guidelines AGREE Research Trust, 2004 scaricato da

33 Does the problem stay in the physicians? Methods of diffusion Too many guidelines Different approach by generalists and specialists Influence of drug companies on prescriptions scaricato da

34 Asthma and Rhinitis in Adults Approx 4000 adults (mean age: 37.1 years, males 43.8%) equally distributed among specialists of referral records, questionnaires from consecutive patients with allergic diseases per center. Aimed at giving a picture of the current diagnostic and therapeutic approach in different specialties 2001 Approx 2000 records, standardised diagnostic approach (questionnaires, skin tests, serum, cells), including data on QoL and socioeconomics.

35 Centro Allergology Dermatology Ophthalmology Pneumology ENT Del Prete D'elios Pozzi Gani Marone Spadaro Senna Bonadonna 40 0 Bonifazi Bilò Del Giacco Saba Puddu Locanto Lombardi Lombardi 40 0 Miadonna Gibelli 40 0 Sacerdoti Cassaglia Gelmetti Benelli Angelini Bonamonte Seidenari Conti Rolando Iester Bonini Sgrulletta Secchi Leonardi Pasqualetti Pasqualetti Vignola Guerrera 40 0 Talmassons Reccardini Canonica Pasquali Mistretta Vancheri Olivieri Malorgio D'amato Di Perna Fabbri Vailati 40 0 Cocco Feliciello 40 0 Donner Sacco Motta Varricchio Passali Passali Pallestrini Bongiovanni Cassano Gattulli Totale

36 100% 90% 2000 Conjunctivitis 100% 90% 2000 Rhinits 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% A D O P ENT 0% A D O P ENT 100% 90% 2000 Asthma 100% 90% 2000 Allergic Dermatitis 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% A D O P ENT 0% A D O P ENT

37 Specialist diagnostic approach Specialist PFT % of patients tested % of positive Allergologist Pneumologist ENT 0 - Dermatologist Ophthalomologist 0.5 0

38 40% 35% 30% 25% 2000 Use of Topical Steroids 2001 Nasal Bronchial Bronchial Nasal 20% 15% 10% 5% 0% ENT Pneumologists Dermatologists

39 Spesa per farmaci respiratori in Italia milioni Anno Altri Cromoni Anticolin. Teofillinici Anti-leuc. AntiH beta2-ag. Associaz. ICS

40 Fonte: The Use of Pharmaceuticals in Italy, OsMed Giu. 2007

41 Fonte: The Use of Pharmaceuticals in Italy, OsMed Giu. 2007

42 Does the problem stay in the patient? Unfortunately the patient is not a disease but often suffers from multiple comorbidities Compliance Costs

43 The problem is in the process Expert panel Physicians Patients