(Barrare, nel quadratino corrispondente, le voci che interessano) (Firmare ogni foglio della dichiarazione)

Transcript

1 (Barrare, nel quadratino corrispondente, le voci che interessano) (Firmare ogni foglio della dichiarazione) SCHEDA DI DICHIARAZIONE A CORREDO DELL OFFERTA Gara n del giorno 20/05/2013 Oggetto: Rete di competenza di Friuli Venezia Strade S.p.A. - Adempimento Decreto Legislativo 19 agosto 2005 n. 194 Redazione dei Piani di Azione ai sensi dell art. 4 del D.lgs 194/2005 e s.m.i.. Importo a base d asta: ,00 Spettabile FRIULI VENEZIA GIULIA STRADE S.p.A. Via Mazzini, Trieste Il sottoscritto nato il a (prov. di ) in qualità di: legale rappresentante oppure dell impresa con sede in Via n. con codice fiscale n. con partita IVA n. Ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall art. 15 della legge 16 gennaio 2003, n 3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA a) di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall'art.38 co.1 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis) e m-ter), del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e che il/i nominativo/i ed il/i soggetto/i di cui al predetto art.38 co.1 lettera c) cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente invito, è/sono il/i seguente/i: Data di nascita Luogo di nascita Data di nascita Luogo di nascita Data di nascita Luogo di nascita 1

2 che per il/i seguente/i soggetto/i cessati dalla carica: che per il/i predetto/i soggetto/i non sono state pronunciate sentenze di condanne passate in giudizio e emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione delle pene su richiesta, ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o delle Comunità che incidano sulla moralità professionale, e che non hanno riportato condanne, con sentenze passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CEE 2004/18 che il/i seguente/i soggetto/i cessati dalla carica: non ha/hanno riportato condanne per le quali ha/hanno beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale; che per il/i seguente/i soggetto/i cessati dalla carica sono state pronunciate le seguenti sentenze per le quali hanno beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale: Sentenza: Sentenza: Sentenza: che nei riguardi del/i soggetto/i vi è stata completa ed effettiva dissociazione dimostrabile con la seguente allegata documentazione: Documentazione allegata Documentazione allegata Documentazione allegata che non ci sono soggetti cessati dalla carica nel suddetto periodo; b) che le eventuali condanne, per le quali abbia beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale, sono di seguito indicate: 2

3 di non avere riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione; c) l inesistenza dei piani individuali di emersione di cui art.1-bis, comma 14, della Legge n. 383/01; d) che i nominativi, le date di nascita e la residenza degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari, sono di seguito elencati: Nome e Cognome Qualifica: Data di nascita Comune di residenza Prov. Indirizzo Nome e Cognome Qualifica: Data di nascita Comune di residenza Prov. Indirizzo Nome e Cognome Qualifica: Data di nascita Comune di residenza Prov. Indirizzo e) l osservanza, all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; f) (caso di concorrente stabilito in altri Stati aderenti all Unione Europea) di possedere i requisiti d ordine speciale previsti dal DPR n.207/2010 e s.m.i. accertati, ai sensi dell art. 47 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nel proprio Stato di appartenenza. g) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente. A tal fine si allegano, in separata busta chiusa, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; 3

4 di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente. A tal fine si allegano, in separata busta chiusa, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta h) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; i) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera d invito e nel capitolato speciale d appalto; l) di essersi recato sul posto dove deve eseguirsi il servizio; m) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; n) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione delle forniture, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; o) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione del servizio, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; p) che le proprie posizioni INPS INAIL sono di seguito indicate: INPS INAIL q) dichiara, ai fini dell osservanza di quanto previsto al comma 5-quinquies dell art. 79 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., che il proprio domicilio eletto è il seguente: ed autorizza l invio di tutte le comunicazioni, ivi comprese le comunicazioni di cui al comma 5 dell art. 79 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., al numero di fax, comunica inoltre che il proprio indirizzo di posta elettronica è il seguente ; r) (caso di consorzi di cui all art. 34 co.1 lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) indica che concorre per il/i seguente/i consorziato/i: _ s) (caso di raggruppamento o consorzio o GEIE non ancora costituito) indica che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a:; 4

5 t) assume l impegno,in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo al raggruppamento temporaneo o consorzi o GEIE; u) le quote di partecipazione della mandataria e delle mandanti al raggruppamento sono le seguenti: v) di essere iscritto alla C.C.I.A.A. con i seguenti dati: attività numero registro ditte o rep. econ. amm.vo n. iscrizione data iscrizione durata della ditta / data termine forma giuridica sede ditta (località, CAP, indirizzo) codice fiscale partita IVA che i nominativi dei soggetti, che detengono azioni o quote di partecipazione della società con le rispettive quote detenute, sono i seguenti: z) di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs n. 196, che i dati raccolti saranno trattati, esclusivamente nell ambito delle attività istituzionali della Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A., e pertanto autorizza la Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A. al trattamento dei dati medesimi; 8/b) 1) dichiara che i principali servizi analoghi al servizio oggetto della presente procedura (relativi all ambito del D.Lgs. 194/2005 e s.m.i. e L.R. 16/2007 e s.m.i.) prestati negli ultimi tre anni con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, per un importo totale non inferiore all importo posto a base d appalto. Data Importo Destinatari Pubblici e Privati DATA TIMBRO DELL IMPRESA E FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. identità Le dichiarazioni devono essere corredate di fotocopia, non autenticata, di documento di del sottoscrittore. 5

6 Spettabile FRIULI VENEZIA GIULIA STRADE S.p.A. Via Mazzini, Trieste Gara n del giorno 20/05/2013 Oggetto: Rete di competenza di Friuli Venezia Strade S.p.A. - Adempimento Decreto Legislativo 19 agosto 2005 n. 194 Redazione dei Piani di Azione ai sensi dell art. 4 del D.lgs 194/2005 e s.m.i.. Importo a base d asta: ,00 Il sottoscritto nato il a (prov. di ) in qualità di della Società con sede in Via n. con codice fiscale n. con partita IVA n. ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall art. 15 della legge 16 gennaio 2003, n 3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA - di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall'art.38 comma 1 lett., b), c) ed m-ter) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; - che non ha riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale; ; che le eventuali condanne, per le quali abbia beneficiato della non menzione, sono di seguito indicate: 6

7 di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs n. 196, che i dati raccolti saranno trattati, esclusivamente nell ambito delle attività istituzionali della Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A., e pertanto autorizza la Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A.. al trattamento dei dati medesimi. DATA TIMBRO DELL IMPRESA E FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. (allegare fotocopia di documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità) Le dichiarazioni devono essere rese da tutti i soggetti ivi previsti e cioè: - imprese individuali: titolare e direttori tecnici; - S.N.C.: soci e direttori tecnici; - S.a.S.: soci accomandatari e direttori tecnici; - altri tipi di società o consorzi: amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci. 7

8 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CASELLARIO GIUDIZIALE Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente in via nella qualità di della Società con sede in Via ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28/12/2000 n 445, così come modificato dall art. 15 della legge 16/01/2003, n 3, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 75 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA che presso il Casellario giudiziale di nulla risulta iscritto a suo nome. risultano iscritte le seguenti condanne: sentenza n per il reato di sentenza n per il reato di sentenza n per il reato di sentenza n per il reato di DATA IN FEDE FIRMA N.B. Le dichiarazioni devono essere corredate di fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Le dichiarazioni devono essere rese da tutti i soggetti ivi previsti e cioè: - imprese individuali: titolare e direttori tecnici; - S.N.C.: soci e direttori tecnici; - S.a.S.: soci accomandatari e direttori tecnici; - altri tipi di società o consorzi: amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci. 8