GERIATRIA. ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.) ISSN:

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1 GERIATRIA ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.) ISSN:

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3 GERIATRIA R I V I S TA BIMESTRALE - ANNO XXI n. 2 Marzo/Aprile 2009 Poste Italiane S.p.A. - Sped. in Abb. Postale D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.) DIRETTORE LUIGI GIUSEPPE GREZZANA DIRETTORE ESECUTIVO PIERLUIGI DAL SANTO COMITATO DI REDAZIONE Claudia Bauco Andrea Corsonello Filippo Fimognari Gianfranco Fonte (Cassino) (Cosenza) (Roma) (Torino) Stefano Ronzoni Bernardo Salani Francesco Vetta Cristiana Vitale (Roma) (Firenze) (Roma) (Roma) Samuel Bravo Williams Luisa Bartorelli Pier Ugo Carbonin Tommy Cederholm Claudio Cervini Domenico Cucinotta Nuzzo Di Stefano Piergiorgio Ferretti Rodney Fisher Giovanni Gasbarrini Franco Goria Mario Impallomeni Vincenzo Marigliano Baldassarre Messina Jean-Pierre Michel Maria Anna Cardinale Luigi Di Cioccio Giuseppe Galetti Walter Gianni Walter Lutri COMITATO SCIENTIFICO (Mexico) Luciano Motta (Roma) Vittorio Nicita-Mauro (Roma) Filippo Nico (Stoccolma - Svezia) Franco Rengo (Ancona) Jacques Richard (Bologna) Felice Romano (Noto) Mario Rubegni (Guastalla) L.Z. Rubenstein ( Toronto - Canada) Pier Luigi Scapicchio (Bologna) Sergio Semeraro (Asti) Italo Simeone (Londra) Bertil Steen (Roma) Marco Trabucchi (Roma) Vincenzo Vassallo (Geneve - Suisse) SEGRETERIA SCIENTIFICA (Roma) (Cassino) Massimo Marci Lorenzo Palleschi (Monza) Vincenzo Pedone (Roma) (Siracusa) Giancarlo Stazi (Catania) (Messina) (Roma) (Napoli) (Geneve - Suisse) (Catania) (Siena) (Sepulveda - USA) (Roma) (Bologna) (Geneve - Suisse) (Göteborg - Svezia) (Roma) (Noto) (Subiaco) (Roma) (Bologna) (Roma) Direttore Responsabile Segreteria Scientifica Editore Ufficio amministrativo e Pubblicità Fotocomposizione Stampa Progetto di copertina: Gaia Zuccaro ANTONIO PRIMAVERA Via Cremona, Roma Tel C.E.S.I. - Via Cremona, Roma - Tel E.mail: Via Cremona, Roma Tel Fax C.E.S.I. Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224 Roma Finito di stampare per conto della C.E.S.I. nel mese di Ottobre Condizioni di abbonamento per il 2009: E 26,00 (Enti: E 52,00) da versare sul C/C N intestato a CESI - Estero 70 dollari Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero 15 dollari. Arretrato: E 22,00 L'abbonamento non disdetto prima del 31 dicembre si intende rinnovato Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del 18/04/1989. ISSN:

4 XII Convegno Nazionale Geriatrico Dottore Angelico Città di Aquino - Città di Cassino La Geriatria Arte, Scienza e Cuore al servizio delle criticità dell Anziano Ottobre Ottobre Aquino - Chiesa Madonna della Libera Ottobre Cassino - Palagio Badiale Corte, Curia Vescovile Segreteria Organizzativa CONGRESS LINE Via Cremona, Roma Tel Fax

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6 Volume rilegato, Edizione pagine circa E 20,00 Per ordini spedire a C.E.S.I. - Via Cremona, Roma anche via fax S ì, desidero ricevere I L G I U R A M E N TO DI IPPOCRATE Attualità tra mitologia, storia e tradizione al prezzo di E 2 0, 0 0 Cognome Nome Tel. Via... CAP Città Firma Contributo fisso spese imballo e spediz E 3,00 TO TALE E Anticipato a mezzo Assegno Bancario (non trasfer.) allegato intestato a CESI A mezzo vers. C/C N intestato a CESI American Express (c/c N. Validità Firma ) Per ordini telefonici Fax Via Cremona, Roma Partita IVA... (solo per chi desidera la fattura)

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9 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 Marzo/Aprile 45 SOMMARIO AI LETTORI Palleschi M EDITORIALE: IDEALI ED OBIETTIVI DEL GERIATRA OSPEDALIERO Palleschi M LA CATETERIZZAZIONE NEL PAZIENTE ANZIANO: INDICAZIONI E PROBLEMA- TICHE Di Pierro G.B., Minisola F., Petracca A., Donnaperna A., Innocenzi M., Cristini C INSPIEGATA MODIFICAZIONE ACUTA DEL COMPORTAMENTO O DELLO STATO M E N TALE NELL ANZIANO: REVISIONE DELLO STATO DI MALE EPILETTICO NON- CONVULSIVO Galimi R L A P R E S A IN CARICO DELLA P E R S O N A NON AUTOSUFFICIENTE: ANALISI DELLE CRITICITÀ DELLA RISORSA BADANTE Marcelli S., Damico M.G., Postacchini D., Giuli C., Rocchi R., Ortolani S., Santarelli A GLI SQUILIBRI ACIDO-BASE. ASPETTI FISIOPATOLOGICI E CLINICI Perracchio G., Bentivegna P., Coco R., Conti S., De Cristofaro A., Passamonte M., Platania M., Romano R., Romano M RUBRICHE Vita agli anni Sabatini D Geriatria nel mondo Zanatta A Calendario Congressi

10 Società Italiana Geriatri Ospedalieri Congresso Interregionale marche - abruzzo/molise - lazio La Medicina geriatrica: la centralità sull anziano e la famiglia Con il patrocinio di: Regione Marche ASUR Marche Zona Territoriale 9 Provincia di Macerata Comune di Macerata Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri Fondazione CARIMA Rotary Club Macerata Università della Terza Età Macerata Ottobre 2009 Abbazia Cistercense Santa Maria di Chiaravalle di Fiastra Tolentino Segreteria Organizzativa CONGRESS LINE Via Cremona, Roma Tel Fax w w w. c o n g r e s s l i n e. n e t

11 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 Marzo/Aprile 47 AI LETTORI LE SOCIETÀ SCIENTIFICHE E LA PROGRAMMAZIONE Prof. Massimo Palleschi Carissimi, La capacità di pro g r a m m a re è una grande risorsa, anche a livello individuale. Personalmente non saprei vivere senza fare programmi, pur rendendomi conto che avanzando l età sia preferibile non privilegiare progetti quinquennali o decennali. L esigenza di una pianificazione diventa indispensabile, quando ci riferiamo ad un ente o ad un associazione scientifica, come nel nostro caso. La necessità di una programmazione a lunga scadenza dipende dagli obiettivi più o meno ambiziosi di una società scientifica. Ad esempio se l obiettivo della nostra società fosse quello di far istituire un numero di Unità Operative di Geriatria nel territorio nazionale molto superiore all attuale e di valorizzare questi reparti, è evidente che si tratta di iniziative impegnative che richiedono fiducia nell utilità e specificità della nostra disciplina, una buona dose di sacrificio, costanza, capacità organizzativa, conoscenze nel mondo politico. Un settore nel quale io ritengo sia necessaria una pianificazione è quello relativo alla promozione delle attività delle sezioni regionali. Questa era già stata un idea prevalente e ricorrente dell ex Vice Presidente, dott. Sergio Semeraro, ma vi ho prestato ulteriore attenzione da quando ho ricevuto l incarico, insieme al dott. Antonello Colameo, di stimolare e di coordinare l attività delle sezioni regionali. Un aspetto essenziale è quello di far recepire che gli obiettivi delle sezioni siano i seguenti: Promuovere, con le iniziative più opportune, la cultura e la prassi geriatrica nella propria regione. Promuovere la crescita delle iscrizioni alla S.I.G.Os. dei Geriatri della propria regione. Tenere presente, quando si organizza un convegno regionale, che il successo non è rappresentato tanto dalla cospicua presenza di medici, quanto più specificamente dalla partecipazione dei Geriatri della regione e dell entità di nuove iscrizioni alla S.I.G.Os., verificatesi in quella occasione. Promuovere, al di là di ogni manifestazione congressuale, 4-5 incontri all anno tra i consiglieri della sezione, rivolti esclusivamente alla discussione sulle più utili iniziative da intraprendere, senza essere in alcun modo inibiti dall eventuale diserzione di consiglieri, poco impegnati. Promuovere la partecipazione del maggior numero possibile di geriatri della regione alle due principali manifestazioni congressuali della S.I.G.Os.: il Congresso Nazionale e il Seminario Nazionale. Cercare di dare impulso alla corretta gestione del censimento geriatrico della sezione: regolare corresponsione della quota sociale annuale, invio alla segreteria centrale dell organico dell unità operativa e dei cambi di residenza, ecc. Questo esempio di programmazione, riguardante nel caso specifico la vita e gli obiettivi delle sezioni regionali, si presta forse a dimostrare quanto sia impegnativa la pianificazione di misure che amplifichino le prospettive della nostra disciplina e, più in particolare, l operato della nostra Associazione di Geriatri Ospedalieri. D e s i d e ro fare un altro esempio che non ha lo scopo di analizzare quello che può essere realizzato operativamente dalla S.I.G.Os., essendo questo compito

12 48 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 Marzo/Aprile del Presidente, del Consiglio Direttivo e dell Assemblea dei Soci, ma solo di e s p r i m e re meglio l utilità e allo stesso tempo l impegno e la difficoltà di piani p rogrammatici per lo sviluppo e la cultura della prassi geriatrica. Mi riferisco alla promozione di corsi di Geriatria presso gli Ordini dei Medici di tutto il territorio nazionale. L idea mi venne in mente molti anni fa, quando da Presidente della Società fui invitato dal dott. Gabriele Sarti, allora aiuto geriatra dell Ospedale Sant Orsola Malpighi, ed anche Consigliere dell Ordine dei Medici di Bologna, ad un Corso di Geriatria organizzato dall Ordine dei Medici di quella città. Fu un corso molto ben condotto e stimolante ed anche un ottimo mezzo per far comprendere e meglio apprezzare la nostra disciplina. Io ne fui così entusiasta da essere indotto a proporre a un nostro Consiglio Direttivo che ogni Consigliere della S.I.G.Os. si rendesse promotore di organizzare un corso di Geriatria presso l Ordine dei Medici della sua città. Il suggerimento fu giudicato valido, ma come purtroppo si verifica non infrequentemente, mancò quella forza propulsiva necessaria per trasformare il progetto in un preciso piano operativo. Da allora mi sono chiesto molte volte che evoluzione avrebbe avuto la Geriatria, se tutti e quindici i consiglieri, da 20 anni a questa parte, avessero avuto l intenzione e fossero riusciti a promuovere un corso di Geriatria presso l Ordine dei Medici della loro città. Una risposta precisa, ovviamente, non sono in grado di fornirla. Il mio ottimismo mi porta a ritenere che ricadute positive si sarebbero comunque verificate. Tenendo presente questo orientamento, ho cercato di promuovere, abbastanza recentemente, questo piano, circoscrivendolo alla mia realtà, cioè presso la mia città. Segnalo qui di seguito i tre corsi svolti presso l Ordine dei Medici di Roma. 1. Linee Guida nell Assistenza Domiciliare all Anziano. Attualità e Prospettive 21 Settembre 10 Ottobre Guida al trattamento ed alla gestione del malato anziano in ospedale e nel territorio. Una sfida della Sanità del Terzo Millennio 5 9 Dicembre Dall intensa attività assistenziale all accanimento terapeutico nelle condizioni critiche del paziente anziano 22 Aprile 13 Maggio 2009 Vorrei soffermarmi brevemente su quest ultimo corso perché si presta bene a considerazioni sia sull evoluzione e gli obiettivi della S.I.G.Os., sia sulle capacità organizzative necessarie ad una Società scientifica. Io sono stato indotto a promuovere un corso del genere da una grande preoccupazione che nutrivo e che ho ancora adesso: la diffusa tendenza a ritenere che non sia opportuno continuare a curare persone la cui vita, piena di sofferenze, sia senza prospettive ed anzi destinata a concludersi a breve scadenza. Ritengo questa concezione molto discutibile sul piano etico, oltre ad essere potenzialmente disastrosa in ambito geriatrico. Ora tutti questi rilievi hanno fatto da volano ad alcune mie piccole iniziative che hanno dato un significato più ampio al corso stesso: presentazione di un documento all Ordine dei Medici di Roma, elaborazione di un lavoro su analogo tema sulla nostra Rivista, discussione nel merito con diversi colleghi, in particolare con i Relatori del corso, richiesta di pareri ad esperti comprendenti anche un magistrato, ecc. Dopo questi due esempi, non vorrei abusare troppo della vostra attenzione e piuttosto vorrei concludere con qualche altra considerazione generale sulla utilità della programmazione. Sono dell opinione che dobbiamo tener presente che l uomo propone e Dio dispone, per cui programmare in continuazione eventi che non dipendono dalla nostra volontà può essere poco saggio. È pur vero però che molti progetti, anche quelli riguardanti le società scientifiche, per avere qualche pos-

13 Palleschi M. - Le Società Scientifiche e la programmazione 49 sibilità di essere portati a termine, hanno bisogno di tempi lunghi e presuppongono forti interessi e grande determinazione. Per essere espliciti, per scrivere un libro sono necessari generalmente diversi mesi, a volte alcuni anni. Chi riesce a lavorare intensamente solo con scadenze a breve termine non potrà mai scrivere un libro. Un altra osservazione sulla capacità e le modalità di programmazione, nel contesto di una società scientifica medica, riguarda la quantità di tempo a disposizione per una determinata iniziativa. Ho notato che un maggior tempo disponibile non viene utilizzato da chi ha scarsa tendenza a pro g r a m m a re. Ad esempio avere un anno di tempo per o rg a n i z z a re un congresso medico è un vantaggio rispetto alla necessità di p repararlo in due-tre mesi. Ma chi tende ad operare di fatto solo negli ultimi 2-3 mesi, annulla tutto il vantaggio di un maggior tempo a disposizione. In sintesi credo che nell ambito dell attività di una società scientifica, con particolare riferimento alla nostra, la metodologia della programmazione sia molto utile e fortemente competitiva. Per seguire questo orientamento sono necessari grandi ideali, entusiasmo per la nostra disciplina, spirito di sacrificio, costanza ed anche capacità analitiche sulla fattibilità delle iniziative. Perché non mi fate, anzi non fate a noi tutti, un grande regalo esponendo il vostro punto di vista su questo argomento? Un saluto affettuosissimo

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15 IDEALI ED OBIETTIVI DEL GERIATRA OSPEDALIERO Palleschi M. EDITORIALE Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 Marzo/Aprile 51 Primario Geriatra f. r. Azienda Ospedaliera S. Giovanni Addolorata; Presidente Onorario e Fondatore S.I.G.Os. Sono del parere che la Medicina debba recuperare in pieno alcuni valori tradizionalmente considerati preminenti nella nostra professione (solidarietà, disponibilità, rettitudine, considerazione della persona, ecc.). Avendo avuto mio padre medico, ricordo il grande rispetto che si aveva per la Medicina, paragonata quasi ad una missione. La scelta su un attività per definizione rivolta a salvare vite umane minacciate da malattie ed a lenire le sofferenze, era già da sola indicativa di una personalità incline a perseguire obiettivi di alto valore etico ed umano. Non si può non rimanere sconcertati di fronte alla situazione odierna nella quale i medici vengono chiamati con una venatura di sconsiderazione o addirittura di disprezzo camici bianchi. Sulla responsabilità di questa caduta di consensi, l analisi dovrebbe essere molto articolata, mi limito a dire che una parte di questa responsabilità va riservata ai medici stessi. Se il possesso di alcuni requisiti morali ed una personalità permeata di caratteristiche solidaristiche sembrano essere la premessa indispensabile per esercitare degnamente la professione del medico, tutto questo lo è ancor di più per il Geriatra, che presta la sua opera a favore di persone considerate le più fragili, le più improduttive, le più emarginate e persino avvertite come le meno grad e v o l i. Questo atteggiamento solidaristico del geriatra si manifesta anche con orientamenti clinici peculiari, come la spiccata contrarietà all istituzionalizzazione, in relazione alla valorizzazione della conclusione della vita nel proprio ambiente, con i p ropri familiari, con i propri ricord i. Il prof. Antonini, il padre della Geriatria italiana, non molto tempo prima della morte, in un intervista al giornalista che gli chiedeva il suo parere sulla lungodegenza, rispondeva: È la tomba della medicina. So bene, con tutto il rispetto per la figura del P rof. Antonini, che le generalizzazioni sono sempre discutibili, inoltre mi rendo conto di quante valide obiezioni potre b b e ro essere rivolte a questa aff e r- mazione, ma non si può non sottolineare come questa espressione non sia casuale, ma sia in piena sintonia con le scelte professionali peculiari che hanno caratterizzato l attività del prof. A n t o n i n i. Io non credo che il Geriatra debba possedere doti morali diverse da quelle degli altri medici. S a rebbe una presa di posizione inaccettabile, oltretutto perché fa parte della tradizione medica più antica l acquisizione di valori umani ed etici di grande rilevanza. Oltre al famoso giuramento di Ippocrate, voglio qui ricordare la stupenda preghiera di Maimonide La preghiera del medico di Mosé Ben Maimoun (Maimonide 1135/1204) Signore, fa che la mia mente sia sempre limpida e illuminata al letto del paziente, fa che nessun pensiero estraneo mi distragga. L erudizione e l esperienza mi siano sempre di guida e il mio lavoro sia sempre sereno. Perché grandi e nobili sono queste conoscenze scientifiche, volte a mantenere la salute e la vita delle Tue creature. Allontana da me il preconcetto ch io possa sapere ogni cosa. Dammi la forza, la voglia e l opportunità di ampliare sempre questo mio sapere. Oggi posso scoprire cose che ieri non avrei nemmeno sospettato perché l arte è grande e la mente umana non si stanca di apprendere. Fa sì che nel paziente veda solo l uomo. Tu, o generoso, hai scelto me per vegliare sulla vita e sulla morte delle Tue creature. Ora mi appresto alla mia visita. Stammi vicino in questo arduo compito sì che possa riuscire bene. Perché senza il Tuo aiuto l uomo non riesce nemmeno nelle piccole cose.

16 52 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 Marzo/Aprile In sostanza, da sempre nell ambito del pensiero medico vi sono state implicazioni di grande spiritualità. Il Geriatra però, a parte le motivazioni di caratt e re più specificamente professionale, di cui dirò subito dopo, ha una sensibilità del tutto particolare verso i valori della memoria storica, dell autorevolezza della persona anziana, dell esperienza, della persona indipendentemente dalla sua capacità produttiva e dalla sua prestanza fisica. Qualche altra considerazione rivolgo all aspetto professionale, o meglio agli obiettivi ed alle aspirazioni che contraddistinguono la vita, la personalità e l attività del Geriatra. Quale può essere il fattore decisivo di carattere professionale-attitudinale ad orientare verso la Geriatria? Personalmente più invecchio, più benedico la scelta che ho fatto decenni or sono. Sono inoltre sempre più convinto che la nostra disciplina non possa essere intrapresa per ragioni di opportunità. Sarebbe un opzione disastrosa, della quale ci si pentirebbe amaramente. Forse per recepire tutta la grandiosità della Geriatria e comprendere le motivazioni del Geriatra è bene ripensare a com è nata. La parola Geriatria fu impiegata per la prima volta da Ignatz Leo Nascher in un lavoro pubblicato sul New York Medical Journal del 21 agosto Questo autore era un medico austriaco, naturalizzato americano, che cominciò ad interessarsi delle peculiarità dei malati anziani. Nel 1914 scrisse un libro Geriatrics, la cui p refazione, fatto molto curioso, fu scritta da Abraham Jacobi ( ), che molti considerano come il fondatore della Pediatria. Nascher, sempre più interessato alle malattie degli anziani, prese iniziative a favore di questi, sia sul piano clinico, che su quello sociale. Ma l idea di una branca spcialistica dedicata alla clinica dei vecchi naufragò del tutto. Si dovettero aspettare alcuni decenni. Nel 1935 la dott. ssa Warren divenne responsabile di un reparto per cronici, fatto di per se stesso insignificante. Ma interessandosi alle problematiche dei malati anziani cronici, la dott. ssa Warren intuì e comprese sempre meglio quello che, anche dopo 70 anni, buona parte dei medici non ha recepito interamente. Di fronte allo spettacolo di uomini ridotti ad uno sfacelo psico-fisico, la dott. ssa Warren ritenne che il quadro clinico complessivo solo in parte era conseguenza diretta delle alterazioni riferibili alla presenza di malattie cronico-invalidanti, mentre per una quota significativa era il risultato di danni provenienti da una impostazione errata e quindi evitabili o comunque suscettibili di miglioramento. Cominciò così ad assisterli e a sottoporli ad una gestione (valutazione prevalentemente funzionale, partecipazione del malato, mobilizzazione, ecc.) inusuale per l epoca. Alcuni dei pazienti migliorarono a tal punto che poterono addirittura ritornare al pro p r i o domicilio! Nel frattempo la dott. s s a Wa r ren (1) ed altri Autori (Howell, ecc.) (2-4) pubblicarono alcuni lavori innovativi sull assistenza all anziano e venn e ro istituiti diversi reparti specialistici di Geriatria. Un indagine ministeriale successiva mise in evidenza che gli Ospedali meglio funzionanti nel loro complesso erano proprio quelli già provvisti di un reparto di Geriatria. Da allora la Geriatria si è imposta in varie zone del mondo, con realizzazioni importanti, ma sicuramente non proporzionate alle enormi potenzialità della nostra disciplina (5). Le resistenze sono state e sono ancora enormi, per cui alcuni colleghi di fronte alle rilevanti difficoltà e alla scarsa convinzione iniziale di base hanno preferito trasferirsi in altri reparti e/o servizi. Questo stillicidio dei trasferimenti dalla Geriatria ad altre unità operative è continuato, ma è decisamente diminuito negli ultimi anni, secondo il mio parere per la maggiore geriatricità dei geriatri stessi. Se dovessi rivolgere il pensiero ai colleghi che hanno rinunciato alla loro disciplina per debolezza o per scarso entusiasmo di partenza o a quelli che sono rimasti ai loro posti, anche di rilievo, ma che sono delusi, frustrati, ecco se dovessi interrogarmi a fondo sulle motivazioni esistenziali e professionali di questi amici, che giudizio, che conclusioni potrei trarre? Una prima conclusione riguarda l esistenza di una grave frustrazione di chi ha scelto questa strada, senza entusiasmo, senza particolari motivazioni, ad eccezione di quella della sistemazione. Si è trattato di una scelta terribilmente sbagliata. A qualche collega in pensione che mi ha maggiormente messo a parte di queste riserve, ho detto: Non ci potevi pensare prima! In sostanza il Geriatra deve essere motivato a svolgere la sua peculiare attività, deve essere convinto che la sua metodologia anti-invalidante non si riassuma in una o due sedute giornaliere di cinesiterapia, che la sua prevalente attività di corsia sia rivolta a identificare, e quindi a rimuovere, tutti i fattori in grado di incidere sfavorevolmente sull autonomia del malato anziano. La più grave tragedia esistenziale che si possa verificare nella vita di una persona è la più o meno completa dipendenza. La convinzione di dare un contributo fondamentale ad evitare questa temibilissima condizione clinica, è una delle gratificazioni più rilevanti della vita del geriatra. Ovviamente la coscienza

17 Palleschi M. - Ideali ed obiettivi del Geriatra ospedaliero 53 della validità del proprio operato non nasce dal nulla, si rafforza con l attività quotidiana di corsia, con il confronto di altre realtà cliniche sprovviste della metodologia geriatrica e con l acquisizione dei dati della letteratura scientifica internazionale deponenti per outcomes più favorevoli con gli interventi di tipo geriatrico (6). Credo di conoscere a sufficienza che la Geriatria comprende molti altri settori diversi dalle attività concernenti il mantenimento e/o il recupero dell autonomia delle persone anziane. Però posso affermare con grande tranquillità che tra tutti i Geriatri, da me conosciuti e dei quali ho potuto valutare abbastanza bene opere e motivazioni, i più soddisfatti sono risultati quelli che hanno tratto la fonte della loro gratificazione dalla quotidiana peculiare attività di corsia. Si tratta dei Geriatri che hanno avuto e a- vranno fino alla fine della loro esistenza l ideale e l obiettivo di contribuire a modificare il volto della sanità ed in particolare quello degli ospedali, con la loro costante azione a favore di un assistenza diversa ai malati anziani compromessi. BIBLIOGRAFIA 1. WARREN M.W.: Care of the chronic sick. A case for treating the chronic sick in blocks in a general hospital. BMJ 1943; 2: HOWELL T.H.: Old age. Staples Press, London, WARREN M.W.: Care of the chronic aged sick. Lancet 1946; 1: ANONYMOUS: A new outlook in the wards: the West Middlesex Hospital. Lancet 1947; 1: PALLESCHI M., MAGNOLFI S.: Geriatria nel Mondo. CESI, Roma, PALLESCHI M., ZUCCARO S.M., GREZZANA L.G.: Documento sul - l indispensabilità delle Unità Operative di Geriatria negli Ospedali Italiani. La letteratura scientifica internazionale a favore della Geriatria ospedaliera. CESI, Roma, IV Ed., 2009.

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19 LA CATETERIZZAZIONE NEL PAZIENTE ANZIANO: INDICAZIONI E PROBLEMATICHE Di Pierro G.B.*, Minisola F.*, Petracca A.**, Donnaperna A.*, Innocenzi M.*, Cristini C.* * Dipartimento di Urologia U. Bracci, Università Sapienza, Roma ** Dipartimento di Medicina Sperimentale, Università Sapienza, Roma Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 Marzo/Aprile 55 Riassunto: Il cateterismo uretrale rappresenta, in campo urologico e non solo, una delle manovre più importanti e frequentemente praticate. Inoltre, se si considerano le diverse classi di età, gli anziani rappresentano sicuramente quella più spesso interessata. Molteplici sono le indicazioni, come differenti sono le modalità con le quali lo stesso può essere eseguito. Naturalmente, oltre agli evidenti benefici, non trascurabili e da sottovalutare sono i rischi e le complicanze potenzialmente derivabili da esso, in alcuni casi pericolosi per la vita stessa del paziente, diversamente da quanto ritenuto in passato. Parole chiave: cateterismo, UTI (urinary tract infections), batteriuria, Linee Guida EAU INTRODUZIONE Per cateterismo uretrale si intende l inserimento di uno strumento morbido o rigido attraverso il canale uretrale in vescica a scopo diagnostico o terapeutico. A differenza di quanto ritenuto in passato, oggi si sa come questa procedura possa essere, in alcuni casi, anche responsabile di complicanze importanti e difficili da trattare. È necessario, dunque, per i pazienti che necessitano di questo presidio, mettere in campo tecniche che prevengano il più possibile o, almeno, riducano i rischi ad esso associato. DISCUSSIONE Le principali indicazioni al cateterismo vescicale sono rappresentate da: - raccolta di campioni urinari sterili - monitoraggio della diuresi - drenaggio delle urine perioperatorio - ritenzione urinaria - macroematuria spontanea o iatrogena - diagnostica strumentale (es. esame urodinamico, cistografia) - cateterismo intermittente A scopo diagnostico il cateterismo risulta utile per la raccolta di campioni di urine non contaminati dalla flora batterica, in modo particolare nelle Indirizzo per la corrispondenza: Prof. Cristini C. Dipartimento di Urologia Policlinico Umberto I V.le del Policlinico Roma Tel 06/ donne, per la valutazione del PVR (post voiding residual o residuo postminzionale) e per l esecuzione di indagini invasive radiografiche. Ai fini terapeutici le situazioni che più di fre q u e n t e richiedono un ricorso ad esso sono gli stati di ritenzione urinaria e le macroematurie spontanee o iatrogene, quali quelle associate ad interventi c h i ru rgici, in particolare sulla prostata (AT V, TURP) e vescica (TURB). Condizioni particolari, infine, sono rappresentate da quei pazienti affetti da disfunzioni del basso apparato urinario che pregiudicano il fisiologico atto minzionale o portatori di derivazioni urinarie continenti dopo cistectomia radicale che richiedono, pertanto, un cateterismo intermittente al fine di ottenere un corretto svuotamento della vescica o del neoserbatoio. Il cateterismo vescicale, inoltre, merita una valutazione adeguata ed approfondita in quanto responsabile di circa l 80% delle UTI (urinary tract infections) in ambito nosocomiale, quindi ed in modo particolare nei pazienti anziani, che come tali sono più soggetti ad ospedalizzazione anche più volte e con intervalli prolungati nel tempo (1). Prima di tutto, la dovuta importanza va data alle modalità di inserimento del catetere stesso: esso dovrebbe essere eseguito sterilmente, con adeguata igiene e detersione dei genitali esterni, in modo più atraumatico possibile con l utilizzo degli appropriati lubrificanti ed evitando lesioni uretrali. Oltre alla tecnica d inserimento, analoga attenzione va dedicata alla cura del catetere in loco, che risulta ugualmente importante nella prevenzione delle infezioni, ad esempio assicurando che la sacca di raccolta si trovi ad un livello inferiore rispetto alla vescica e quindi, sempre, un suo adeguato svuotamento. È da sottolineare, inoltre, come l incidenza del-

20 56 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 Marzo/Aprile le UTI sia sensibilmente minore nei sistemi di drenaggio chiusi (cioè raccolta delle urine in contenitori non comunicanti con l esterno) e sterili rispetto ai sistemi aperti. Nel primo caso il catetere ed il contenitore delle urine non vengono mai scollegati, riducendo le possibilità di penetrazione dei germi nel sistema, mentre nel secondo la connessione viene interrotta ogni qualvolta è necessario svuotare la sacca. Potenziali punti di ingresso per i batteri sono lo spazio fra il meato uretrale e la superficie esterna del catetere, la giunzione tra catetere e tubo di collegamento alla sacca e quella fra quest ultimo e la busta di raccolta (2). Sono stati descritte, a tal proposito, diverse modalità attraverso cui i micro rganismi possono t r a r re vantaggio dal cateterismo al fine di re a l i z z a- re uno stato infettivo. Infatti, esso favorisce, innanzitutto, il trasporto in vescica di micro rg a n i s m i p resenti in uretra e il loro sviluppo aggrava successivamente la colonizzazione batterica uretrale, specie nel sesso femminile, ne aumenta l adesività batterica delle cellule epiteliali della vescica. I n o l t re, esso può causare, allo stesso tempo, una flogosi meccanica e chimica da corpo estraneo della mucosa uretrale e vescicale o andare incont ro a difficoltoso svuotamento da cristalluria provocata da batteri ure a s i - p roduttori. La durata del cateterismo, cioè il periodo di tempo durante il quale il catetere viene mantenuto in situ, è sicuramente il fattore di rischio più importante. Una volta posto in sito il catetere, l incidenza quotidiana della batteriuria è pari al 3-10%. La maggior parte dei pazienti è batteriurica a partire dal 30 giorno di cateterismo, epoca che convenzionalmente è stata scelta per separare il cateterismo di b reve durata (short term) da quello di lunga durata (long term) (3). Lo spettro dei possibili patogeni varia a secondo del tipo di cateterismo. In quello a b reve termine (< 30 gg) in genere i micro rg a n i s m i chiamati in causa sono Escherichia coli, Klepneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas a e ruginosa; in quello a lungo termine (>30 gg) vengono riscontrati più frequentemente Pro v i- dencia stuartii, Proteus mirabilis, Escherichia coli, M o rganella morganii (4). In generale la batteriuria è inevitabile e risulta avere una prevalenza del 90% nei cateterismi a lungo termine contro il 15% di quelli a breve termine. Il tempo di comparsa è, tuttavia, diverso: a partire dal 4 giorno nei sistemi aperti e oltre il 30 giorno in quelli non comunicanti con l esterno (5). Quindi, il cateterismo uretrale, per quanto manovra utile ed in molti casi necessaria, rappre s e n t a allo stesso tempo una possibile fonte di rischio per il paziente stesso, spesso di notevole rilevanza in modo particolare nel soggetto anziano, il quale spesso presenta associate diverse morbilità. Per quanto riguarda le complicazioni potenziali a cui vanno incontro i soggetti da cateterizzare, o l t re a quelle più strettamente traumatiche corre l a- te alla introduzione del catetere stesso, sicuramente di maggior rilevanza sono quelle infettive, in modo particolare per coloro che sono destinati a cateterismo per un periodo di tempo pro l u n g a t o. È possibile, dunque, osservare diversi quadri quali batteriemia, febbre, calcolosi, fino alla pielonefrite acuta e cronica con secondaria insufficienza renale o alla sepsi urinaria. Le infezioni delle vie urinarie costituiscono una delle situazioni cliniche di più frequente riscontro nella pratica medica quotidiana, in modo particol a re in ambito nosocomiale dove rappresentano gli stati infettivi con maggior incidenza. Nell infezione ascendente i micro rganismi colonizzano prima la regione periuretrale e quindi l ure t r a, la vescica ed eventualmente, se presente re f l u s s o v e s c i c o - u reterale, la pelvi ed il parenchima re n a l e. Nei sogetti anziani risultano compromessi, inoltre, alcuni meccanismi locali di difesa come l aumento del ph vaginale nella donna (consegue colonizzazione della vagina da parte di Gram-negativi), la diminuzione dell efficienza dell emuntorio re n a l e ( p e rdita di fattori contribuenti alla sterilità delle urine quali elevata osmolalità, acidità, azoto), delle s e c rezioni acide prostatiche e del contenuto urinario di proteina di Tamm-Horsfall. In età avanzata sono inoltre frequenti situazioni come la vescica neurologica, il cistocele o l ipertrofia prostatica che compromettono il completo svuotamento vescicale (6). Nel corso della vita il 10% della popolazione risulta affetto almeno una volta da infezione delle vie urinarie con un rapporto maschio/femmina di 1/10 ed incidenza variabile nelle diverse età. È stato stimato come il cateterismo uretrale sia in grado di a c c re s c e re questo rischio di circa 20 volte, ed ancora di più se condotto con modalità non idonee. Le UTI sono sostenute principalmente da batteri Gram negativi, ma anche da batteri Gram positivi, virus, miceti, micoplasmi, protozoi e altri m i c ro rganismi specifici (bacillo tuberc o l a re, gonococco, actinomiceti) (7). Diversa è l eziologia delle forme insorte a domicilio, dette comunitarie, da quelle che compaiono in ospedale o nosocomiali. Nelle prime l 80% dei casi è sostenuto da Escherichia coli, seguito da Ent e robacteriaceae (Proteus, Klebsiella, Entero b a c t e r ), Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus sapr. Nelle nosocomiali invece il 50% dei casi è attribuibile ad Escherichia coli, l altro 50% al gruppo KES (Klebsiella, Entero b a c t e r, Serratia), Pseudomonas a e ruginosa, Citro b a c t e r, Providencia, Entero c o c c h i, Stafilococchi, Ureaplasma e Candida sp. soprattutto per la presenza di fattori favorenti, in modo part i c o l a re ii cateterismo (8). Infatti, i microrganismi raggiungono l apparato urinario nella maggior parte dei casi attraverso

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