L. PUCCETTI INNOVAZIONE E CAMBIAMENTO IN SANITÀ SOCIETA MEDICA INTERDISCIPLINARE

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1 L. PUCCETTI INNOVAZIONE E CAMBIAMENTO IN SANITÀ SOCIETA MEDICA INTERDISCIPLINARE

2 SCENARIO INVECCHIAMENTO E DENATALITA CRONICIZZAZIONE (FOLLOW-UP) DISGREGAZIONE SOCIALE E FAMILIARE CRISI ECONOMICA RIDUZIONE POSTI LETTO BANALIZZAZIONE PREVENZIONE ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA CONSUMISMO SANITARIO BUROCRAZIA

3 Bomba demografica

4 Bomba demografica DIPENDENZA

5 Diabetes explosion

6 Obesity explosion

7 Ancipazione diagnostica, cronicizzazione, consumismo, medicina difensiva

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9 Total health expenditure

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11 LA SOLUZIONE?

12 ALLORA TELEMEDICINA! SI MA Sistemi spesso chiusi, Driver spesso non clinico (inappropriatezza, consumismo) Progetti spot, non a regime (risorse a singhiozzo) Mancanza di validazione rigorosa e su ampia scala Chi fa cosa Chi paga e quanto?

13 ROAD MAP Le esperienze provengono principalmente dalla cardiologia nei pazienti con ICD

14 From remote device monitoring to remote patient monitoring Remote Patient Management Remote Device Monitoring Time

15 Circulation 2011

16 The PARTNERS-HF trial: a prospective, nonrandomized, multicenter observational study designed to determine the potential utility of combined HF device diagnostic information to predict the clinical deterioration of HF patients + Diagnostic if: Fluid Index 100 OR Two diagnostic criteria met q q q q q q q q Fluid Index 60 Avg. Ac3vity < 1 hr/day Avg night HR > 85 bpm HRV < 60 ms % V pacing < 90% One or more shocks AF > 6 hrs AF > 23 hrs & VR- AF > 90 bpm PARTNERS-HF trial

17 Sensibilità 62% Valore predittivo positivo 62% 55% falsi positivi correlati ad eventi clinici (polmonite, dislocazione elettrodo ventricolare sin) 20 falsi negativi: nel 55% correlati ad edemi declivi (ma nell 85% anche a congestione polmonare)

18 Evidence based telemedicine Structured telephone support o telemonitoring programmes for patients with chronic heart failure Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Ball J, Lewinter C, Cullington D, Stewart S, Cleland JGF Cochrane Review published in The CochraneLibrary 2010, Issue 8

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21 Authors conclusions Structured telephone support and telemonitoring are effective: In reducing the risk of all-cause mortality and CHF-related hospitalizations in patients with CHF They improve quality of life, reduce costs, and evidence-based prescribing Cochrane Review published in The Cochrane Library 2010, Issue 8

22 Implicazioni per la ricerca (1) Vi è ormai chiara evidenza che questi programmi migliorano gli outcomesper i pazienti con CHF. Alla luce delle evidenze, non è raccomandabile eseguire ulteriori trial controllati randomizzati di confronto tra il telemonitoraggio e lo usual care. Le future pubblicazioni dovranno vertere sulla stratificazione dei benefici di questi programmi nella popolazione dei pazienti con CHF Cochrane Review published in The Cochrane Library 2010, Issue 8

23 Implicazioni per la ricerca (2) Un lavoro particolare è richiesto per le valutazioni economiche sul costo/efficacia dei modelli di telemonitoraggio. L elevato capitale per l acquisizione dei dispositivi in fase iniziale, accompagnato successivamente da costi più bassi durante il percorso, farebbe presupporre che il modello ideale dovrebbe essere il longterm monitoring. Tuttavia la possibilità di utilizzare dispositivi in modalità di noleggio cambia completamente questo equilibrio, permettendo di trattare anche pazienti ad alto rischio per brevi periodi (intensive monitoring). Cochrane Review published in The Cochrane Library 2010, Issue 8

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25 LA TELECARDIOLOGIA NELLO SCOMPENSO CARDIACO Amerigo Giordano I.R.C.C.S. Fondazione Salvatore Maugeri Istituto di Lumezzane (BS) 1879 pazienti

26 SANITA VARIAZIONI A SEI MESI DEGLI INDICATORI DI RISULTATO Bas ale Final e P Classe NYHA 2,9±0,4 2,5±0,4 0,0001 FE VS % 32±11 36±11 0,0001 MLHFQ (score) * 36±23 25±21 0,0001 * The Minnesota Living with Heart Failure questionnaire

27 SANITA

28 SANITA NNT: 9.9 ( ) CNT ( ): -875( )

29 Whole System Demonstrator (WSD) Project 2006, Department of Health, UK. 3 areas of England (Kent, Newham, Cornwall) WSD Project: designed to create multidisciplinary teams in health and social services and the development of integrated care plans to deliver care more effectively to these patient populations. The aim of the WSD trial: to evaluate whether telehealth for people with long-term conditions and telecare for people with social care needs can provide cost-effective care to improve outcomes, maintain independence, achieve significant gains in quality of life and reduce unnecessary acute hospital use and costs. 12 months Randomized study in 1625 control patients and 1605 intervention patients with a long term condition (heart failure, chronic obstructive pulmonary disease, or diabetes from 179 general practices. Bower et al. BMC Health Services Research 2011, 11:184 Steventon A. et al. Effect of telehealth on use of secondary care and mortality: findings from the Whole System Demonstrator cluster randomised trial BMJ 2012;344:e3874

30 Whole System Demonstrator (WSD) trial results Steventon A. et al. Effect of telehealth on use of secondary care and mortality: findings from the Whole System Demonstrator cluster randomised trial BMJ 2012;344:e3874

31 Summary of main results Lower admission proportion within 12 month follow-up in intervention group than in control group (odds ratio 0.82, 95% confidence interval 0.70 to 0.97, P=0.017). Mortality at 12 months was also lower for intervention patients than for controls (4.6% v 8.3%; odds ratio 0.54, 0.39 to 0.75, P<0.001). Mean number of emergency admissions per rates: intervention 0.54 v control Length of hospital stay was shorter for intervention patients than for controls (mean bed days per head 4.87 v 5.68; geometric mean difference 0.64 days, 1.14 to 0.10, P=0.023, which remained significant after adjustment).

32 COSTS (1) The incremental cost per QALY of telehealth when added to usual care was With this amount, the probability of cost effectiveness was low (11% at willingness to pay threshold of ; >50% only if the threshold exceeded about ). However, the most optimistic scenario (combining reduced equipment prices with maximum operating capacity) eliminated this group difference (cost effectiveness ratio per QALY).

33 COSTS (2) The QALY gain by patients using telehealth in addition to usual care was similar to that by patients receiving usual care only, and total costs associated with the telehealth intervention were higher. Telehealth does not seem to be a cost effective addition to standard support and treatment.

34 MODELLO A CENTRALITÀ OSPEDALIERA Team Specialistico Ospedaliero Infermiere tutor Ospedale Paziente MMG Centro Servizi Multimediale (supporto tecnico, Call Centre, gestione dati di telemonitoraggio, Data Base, etc.) le unità specialistiche ospedaliere sono responsabili del piano di cura del paziente i Medici Specialisti dell ospedale sovraintendono le relazioni tra pazienti, MMG, e infermieri tutor l inserimento nel percorso può essere proposto dal MMG al Medico dell unità operativa ospedaliera o dalle strutture ospedaliere in fase di dimissione o di visita ambulatoriale. Il paziente deve dare il suo consenso a seguire il percorso.

35 MODELLO A CENTRALITÀ TERRITORIALE DA IGEA-SAT -MODIFICATO Infermiere territoriale USL 6 Livorno Distretto dell Isola D Elba DISTRETTO/AFT Ospedale Paziente MMG Centro Servizi Multimediale (supporto tecnico, Call Centre, gestione dati di telemonitoraggio, Data Base, etc.) I MMG sono responsabili del piano di cura del paziente e sovraintendono le relazioni tra pazienti, e strutture specialistiche. l inserimento nel percorso è proposto dal MMG al paziente. Il paziente deve dare il suo consenso a seguire il percorso.

36 L ospedale virtuale: le finalità Costruire un sistema di sicurezza sociale e sanitaria a domicilio Assicurare percorsi di continuità ospedale - territorio Garantire risposte alternative all istituzionalizzazione dell anziano

37 Telemonitoraggio...per chi? Persone ricoverate nei reparti ospedalieri o in strutture socio-sanitarie Persone con malattie croniche che vivono a casa sole e/o con badanti Persone in dimissione da strutture ospedaliere (riabilitazione post-operatoria) Persone inserite nei moduli 4 (stati vegetativi) delle RSA Anziani in condizioni di fragilità inseriti nelle lista di attesa per le RSA > A domicilio > In struttura

38 Il Telemonitoraggio Dispositivi certificati facili da utilizzare ed indossare Monitoraggio fisiologico h24-7gg/7gg Visualizzazione dei dati in tempo reale

39 La riduzione attesa dei costi Riorganizzazione ed integrazione servizi, Appropriatezza accessi, Dimissioni protette = Possibile riduzione dei tempi di ricovero e dei costi

40 Il Controllo Centralizzato Controllo con un operatore che può monitorare tanti pazienti, anche lontani, in reparti diversi o residenti in strutture extraospedaliere come cliniche e RSA o a domicilio. COORDINAMENTO DEGLI INTERVENTI DEGLI OPERATORI E DEI CAREGIVERS

41 Centrale operativa un hub di smistamento - chiamate e monitoraggio-utenti; call-center contact center (web-services, fax, , video). piattaforma tecnologica web-based dedicata (hardware +software) è attivo nei servizi di risposta all utente 24/24 ore per l intero anno team di risorse umane formate ed esperte, in grado di offrire diverse tipologie di servizi sanitari a seconda dei bisogni. ASP, Application Service Provider che, in modalità-outsourcing, gestisce in tempo reale le esigenze (in voce, dati, immagini) di un network di utenti (pazienti, medici di medicina generale, specialisti, ospedali pubblici, università).

42 La Rilevazione dei Parametri > Dispositivi di monitoraggio individuale Frequenza cardiaca e ECG Saturazione dell ossigeno Temperatura corporea Posizione del paziente Misurazione della pressione arteriosa

43 Frequenza cardiaca e ECG > Modulo ECGT a 4 derivazioni Rilevazione e visualizzazione h24 dei tracciati ECG di un paziente Disponibilità di tre derivazioni standard, tre derivazioni aumentate e una precordiale. Possibilità di stampa di tutto lo storico dei tracciati Possibilità di settare degli alert personalizzabili per ogni paziente

44 Posizione del paziente > Modulo Posizione Identifica un ampia gamma di posizioni del paziente Permette un controllo da remoto della sua attività motoria Permette analisi cinetiche utili per patologie specifiche Consente di gestire situazioni particolari (per es. pazienti allettati o non auto-sufficienti

45 Saturazione dell ossigeno > Modulo Pulsossimetro Monitoraggio continuo e in tempo reale della saturazione d ossigeno Visualizzazione della curva pletismografia. Segnalazione di errori nella misurazione Compatibilità con varie sonde

46 Temperatura corporea > Modulo Temperatura Misurazione della temperatura 24 ore su 24 e in tempo reale Misurazione più accurata rispetto ai sistemi tradizionali. Controllo dei trend di variazione dei dati nell arco della giornata Avvisi di superamento delle soglie personalizzabile per ogni paziente

47 Tattoo- epidermal electronics (ECG, EMG, EEG)

48 Tattoo- epidermal electronics (ECG, EMG, EEG)

49 Sviluppi teleconsulti/ videoconsulti multispecialistici/multiprofessionali second opinion telenursing e triage infermieristico refertazione di prestazioni strumentali (online, store and forward) tenendone traccia in un database protetto e sicuro.

50 Grazie per l attenzione

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