TIROIDE

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1 TIROIDE La tiroide è una ghiandola endocrina a forma di farfalla situata nella regione anteriore del collo, davanti e lateralmente alla laringe e ai primi anelli della laringe. E' formata da due lobi, destro e sinistro, riuniti da una parte trasversale detta istmo. Il peso medio della tiroide è di circa 20 grammi, ma può variare da un individuo ad altro. La tiroide è circondata da una capsula che, mediante un a guaina (peritiroidea), è fissata alla laringe e alla trachea ed ai fasci nervosi e vascolari del collo. Anteriormente e lateralmente la tiroide e ricoperta dai muscoli sottoioidei e muscoli sternocleidomastoidei. Posteriormente ai lobi laterali si trova il fascio nerveovascolare del collo, in cui si trova l'arteria carotide comune, la vena giugulare interna è il nervo vago. Istologicamente la tiroide è formata da acini delimitati da tessuto epiteliale e riempiti da colloide. Il colloide e costituito da tireoglobulina, la forma di deposito degli ormoni tiroidei, tiroxina (T4) e 3,5,3'- triidotironina (T3), nonché dei loro precursori monoiodotironina (MIT) e diiodotironina (DIT). Alla costituzione del parenchima partecipano, oltre ai tireociti, anche altre cellule dette parafollicolari o cellule che provvedono alla biosintesi della calcitonina. Esse sono situate tra la membrana basale dei follicoli e le cellule follicolari. Lo iodio è il substrato indispensabile per la sintesi degli ormoni tiroidei. Lo iodio viene introdotto con gli alimenti ma la più cospicua fonte di approvvigionamento è rappresentata dall'acqua. Il fabbisogno giornaliero minimo di iodio è valutabile intorno ai 50 e i 70 μg. Lo iodio è presente negli alimenti sotto forma di composti inorganici ed organici: i primi vengono assorbiti come tali, mentre i secondi vengono dapprima trasformati in ioduri. L'assorbimento avviene in massima parte nell'intestino tenue e solo in piccolissima parte nello stomaco. Lo iodio viene captato e concentrato dalla tiroide; quindi viene ossidato e legato alla tirosina con formazione di MIT e DIT. La funzione di trappola dello iodio, caratteristica della tiroide, consiste nella sua capacità di concentrare lo iodio plasmatico nel suo parenchima ghiandolare con un processo attivo richiedente energia, noto come meccanismo di pompa dello ioduro, che si svolge contro un gradiente elettochimico e che consente alla ghiandola di rifornirsi continuamente di nuovo iodio. Dall'unione di due molecole di DIT e oppure di una molecola di DIT e una di MIT originano rispettivamente la T4 e T3. La T4 è prodotta esclusivamente della tiroide mentre la T3 lo è solo per il 20%, il restante derivano dalla trasformazione della T4 nei tessuti periferici. La T3 è l'ormone biologicamente più attivo. Gli ormoni tiroidei circolano in due forme: - in massima parte legati alle proteine: la globulina TBG (Thyroxine-Binding Globulin) che può aumentare nella gravidanza, nell'epatite acuta, con l'assunzione di contraccettivi orali e nell'uso di eroina, mentre diminuisce nella cirrosi, nella sindrome nefrosica e dopo l'assunzione di cortisonici. - in minima parte in forma libera: FT4 e FT3 che determinano lo stato metabolico. Le due forme sono in costante equilibrio tra loro. La funzione tiroidea è sotto il controllo dell'asse ipotalamo ipofisi: il TRH (thyrotropin releasing hormone), ormone ipotalamico,causa l'increzione dell'ormone tireotropo ipofisario (TSH) che stimola la tiroide a produrre T3 e T4. La T4 viene trasformata in T3 nei tessuti periferici. Con meccanismo di feedback negativo la diminuzione della T3 nel sangue stimola la secrezione di TRH e TSH mentre il suo aumento ne inibisce la produzione. Gli ormoni tiroidei hanno nell organismo due effetti principali: 1) Aumento del metabolismo nella sua totalità : stimolano la sintesi proteica e fanno ridurre Pagina 1

2 l'escrezione di azoto, mentre a dosi elevate determinano un effetto opposto, caratterizzato da blocco della sintesi proteica e da incrementato catabolismo proteico, che comporta l'aumento del contenuto in aminoacidi liberi nel plasma, nel fegato e nel muscolo. Favoriscono l'assorbimento intestinale di alcuni zuccheri e di facilitare la penetrazione del glucosio nelle cellule adipose e muscolari, potenziando in tal modo l'effetto dell'insulina. 2) Stimolazione della crescita nel bambino: stimolano la sintesi e la secrezione di GH e di IGF-1, sono necessari per un normale sviluppo del cervello nella vita fetale e nell'età infantile e per una normale crescita corporea. Le principale patologie della tiroide - Ipotiroidismo - Ipertiroidismo - Tiroidite - Neoplasie della tiroide EPIDEMIOLOGIA Le patologie della tiroide sono molto frequenti. Si stima che una persona su venti sia affetta da disturbi tiroidei. Sono prevalenti nel sesso femminile in un rapporto di 1:10 (Una cosi alta incidenza si attribuisce alla carenza iodica e all'autommunità, spesso questi 2 fattori sono correlati fra loro) IPOTIROIDISMO DEFINIZIONE Sindrome clinica causata dalla carenza di ormoni tiroidei. Viene distinto in : - Primario - Secondario - Terziario (transitorio) - Da resistenza periferica agli ormoni tiroidei L' entità dei segni e dei sintomi e correlabile alla durata della malattia, ai livelli di ormoni tiroidei circolanti e alle condizioni cliniche del paziente. L'ipotiroidismo primario insorge in seguito ha ridotta o mancata produzione di ormoni tiroidei dipende da alterazioni insite nella ghiandola tiroide in qualsiasi periodo della vita, compreso quello fetale. CAUSE: - agenesia della tiroide ( aplasia), assenza di una parte dell organismo, per esempio un tessuto, un organo o un complesso di organi. Le sue cause sono riferibili a mancato sviluppo dell abbozzo embrionale della parte interessata o a una sua precoce distruzione.) tiroidectomia, alterazione della biosintesi ormonale, tiroidite subacuta, tiroidite di Hashimoto, deficienza di iodio, terapia con iodio radioattivo, eccessiva ingestione di ioduri, assunzione di composti ad azione antitiroidea, diffetti congeniti. IPOTIROIDISMO CONGENITO è da considerare primario quando è causato dall' agenesia della tiroide o da deficit in una o più tappe della biosintesi ormonale. SINTOMI: disturbi digestivi, scarso aumento di peso, pianto rauco, sonnolenza, addome globoso, pelle secca, ritardo nell'apprendere a camminare e a parlare, ritardo nel compiere primi atti della vita di relazione CAUSE: deficit ormonale - risulta tanto precoce quanto maggiore è il deficit ormonale. Può culminare nel CRETINISMO che consiste in un deficiente sviluppo fisico e mentale. CONSEGUENZE SUI VARI APPARATI: a) Sistema Nervoso Centrale: alterazioni nella formazione delle connessioni neuronali e della mielinizzazione delle fibre nervose Pagina 2

3 b) Apparato Scheletrico: ritardo nella chiusura delle fontanelle, formazione di una testa molto larga in confronto alle dimensioni del corpo,ritardo nella comparsa dei centri di ossificazione, notevole riduzione dell' accrescimento del tronco e degli arti NANISMO. Ipotiroidismo primario può essere presente: 1)al momento della nascita o nei primissimi mesi di vita: sintomatologia facilmente sottovalutata 2)Nella prima infanzia: a causa dell'insufficiente apporto iodico con l'acqua potabile. Si distinguono 2 forme: a) Cretinismo sporadico b) Cretinismo endemico 3) Nel periodo giovanile: manifestazioni cliniche intermedie rispetto a quelle tipiche degli ipotiroidismi infantili e dell'adulto 4) Nell'adulto: dovuta a deficienza di ormoni tiroide SINTOMI nell'adulto Ipotermia, rallentamento del metabolismo basale, Apatia, insufficienza cardiaca da sforzo, bradicardia, astenia progressivamente ingravescente, alterazioni della memoria, stipsi, eloquio rallentato, alterazioni della cute-mixedema generalizzato. La manifestazione clinica più grave dell'ipotiroidismo primario è il cosidetto coma mixedematoso. Il coma mixedematoso rappresenta la lenta, spontanea evoluzione di un mixedema non tarattato; talvolta è indotto da eventi stressanti quali infezioni, interventi chirurgici, esposizione al freddo, uso di ipnotici, eccessi alcolici. E' caratterizzato da ipoventilazione con carbonarcosi, ipotermia, ipotensione sino allo shock, estrema bradicardia, ipoglicemia, iponatremia. Se non trattato, ha esito fatale. SINTOMI (in ordine decrescente di frequenza) Astenia, debolezza Cute secca, sensazione di freddo, perdita di capelli, difficoltà a concentrarsi e perdita della memoria, stipsi, aumento ponderale e riduzione dell'appetito, dispnea, voce rauca, menorragia (in stadi più avanzati oligomenorrea o amenorrea), parestesie, riduzione dell'udito. SEGNI Cute secca, estremità fredde, edema del viso, delle mani e dei piedi, (mixedema), alopecia diffusa, bradicardia, iporeflessia tendinea, sindrome di tunnel carpale, versamenti nelle cavità sierose. IPOTIROIDISMO SECONDARIO L'ipotiroidismo è definito centrale quando la causa dell' ipofunzione tiroidea dipende dalla ridotta produzione di TSH da parte delle cellule tireotrope. Può culminare in panipopuitarismo (necrosi ipofisaria post partum o sindrome di Sheehan) o altre sindromi conseguente a distruzione dell'ipofisi, quali: Ipofisectomia - Traumi cranici - Tumori ipofisari - Flogosi granulomatose CAUSE: Ipofisectomia, adenomi ipofisari, distribuzione patologica dell'ipofisi con conseguente deficit di TSH. L'ipotiroidismo terziario puro è causato da alterazioni cerebrali, che compromettono la regione ipotalamica, risparmiando l'adenoipofisi, anche se non mancano i casi in cui il danno ghiandolare si estende nella regione soprasellare coinvolgendo la regione ipotalamica. L'ipotiroidismo terziario si distingue da quello secondario per il fatto che l' iniezione di TRH è seguita da incremento della concentrazione ematica di TSH e di ormoni tiroidei. CAUSE: Disfunzioni ipotalamiche con conseguente deficit di TRH IPOTIROIDISMO DA DEFICIENTE RICEZIONE DEL SEGNALE ORMONALE Dovuto a mancata espressione di recettori ormonali o per alterata sintesi degli stessi. E' presente alla nascita, essendo causato da mutazioni a carico dei geni che codificano per i Pagina 3

4 recettori. CAUSE Su base genica: Da deficienza di proteine di trasporto nel sangue Da deficienza di recettori nei tessuti periferici PREVENZIONE Le manifestazioni patologiche dell'ipotiroidismo primario possono essere prevenute dalla tempestiva somministrazione terapeutica di ormoni tiroidei o anche soltanto da quella di iodio. DIAGNOSI E' suggerità dall'aspetto del paziente ed è confermata dagli esami di laboratorio. Nell'ipotiroidismo primario il TSH è notevolmente aumentato e costituisce il dato più marcato, caratteristico e precoce; è normale, invece, nell'ipotiroidismo secondario. La FT3 e la FT4 sono ridotte. Nei casi dubbi il test del TRH da un risultato positivo nell'ipotiroidismo primario. TERAPIA Il trattamento è sostitutivo con un ormone tiroideo sintetico, la l-tiroxina che va continuato per tutta la vita. Nel paziente anziano il raggiungimento del dosaggio pieno deve essere molto graduale (perchè un rapido aumento delle richieste metaboliche indotto dal farmaco può provocare gravi insufficienze cardiache). Il trattamento del coma mixedematoso consiste nella somministrazione endovenosa di l- tiroxina in alte dosi e di cortisone (il cortisone è necessario a causa dell'insufficienza corticosurrenale che quasi sempre si associa all'ipotiroidismo grave). Il trattamento viene regolato in base alla risposta clinica, soprattutto all'aumento T.C. E al ripristino delle funzioni respiratoria e cerebrale. Le manifestazioni cliniche dell'ipotiroidismo interessano svariati apparati organici: a) Apparato muscolo-striato: ipotonia muscolare, soprattuto a carico dei muscoli prossimali del cingolo scapolare e pelvico; astenia, adinamia, crampi e dolori muscolari, che insorgono specialmente dopo sforzo, dovuti ad accumulo di acido lattico. b) Apparato tegumentario: mixedema (per deposizione di mucopolisaccaridi nel sottocutaneo), cute fredda e pallida (per la vasocostrizione periferica), di colorito giallastro per deposizione di carotenoidi nel derma e secca per diminuita funzionalità delle ghiandole sebacee;depigmentazione cutanea (presente solo nelle forme di ipotiroidismo secondario). c)annessi piliferi: diminuzione quantitativa dei peli sopratutto nella parte temporale; fragilità delle unghie, a causa del rallentato rinnovamento ungueale. d) Apparato digerente: anoressia per ridotto fabbisogno energetico; macroglossia con impronta dei denti sulla parte laterale della lingua, dovuta a deposizione di mucopolisaccaridi nella sottomucosa linguale; stipsi ostinata (per ipotonia muscolare); diminuita salivazione (per deficit secretorio delle ghiandole salivari); segni di malassorbimento, per infiltrazione mucopolisaccaridica ed ipotrofia della mucosa duodenale; dispepsia gastrica di tipo ipostenico con ridotta tolleranza ai grassi e per ipotonia della muscolatura gastrica e colecistica. e) Apparato cardiovascolare: ipotensione arteriosa per insufficiente contrattilità della muscolatura miocardica e diminuzione della portata cardiaca; bradicardia dovuta a diminuita sensibilità alle catecolamine del miocardio; cardiomegalia sia per deposizione di materiale mucopolisaccaridico nel miocardio, sia per ipotonia miocardica; possibile versamento pericardico di scarsa entità per alterata permeabilità capillare o accumulo pericardico di colesterolo. f) Apparato respiratorio: voce rauca e profonda per infiltrazione mucopolisaccaridica delle corde vocali; ipoventilazione per ipotonia muscolare; facilità a contrarre infezioni bronchiali, per la diminuita produzione di muco e per la scarsa motilità delle ciglia Pagina 4

5 bronchiali; possibile pleurite essudativa per alterazione della permeabilità capillare. g) Sistema nervoso centrale: atassia, nistagno, tremore; bradipsichismo con sonnolenza, adinamia. Diminuzione della memoria e dell'attenzione. h) SN Periferico: parestesie, accompagnate da dolori agli arti superiori ed inferiori ed iporiflessia tendinea per ipotrofia della guaina mielinica; diminuzione della visione crepuscolare e notturna per difetto di formazione della vit. A dal carotene; ipoacusia conduttiva per deposizione di mucopolisaccaridi nelle trombe di Eustachio e presenza di liquidi all'interno dell'orecchio medio. i) Altro: ipogonadismo per ridotta sintesi steroidea; anemia normocitica, per diminuita sintesi di eritropoietina. PROBLEMI COLLABORATIVI - ipotiroidismo Complicanze metaboliche cardiache Complicanze cardiopatia aterosclerotica Complicanze ematologiche Complicanze psicosi organica acuta INTERVENTI SPIEGAZIONE SCIENTIFICA 1) Monitorare le funzioni metaboliche: La carenza di ormoni circolanti riduce il metabolismo, influienzando cosi tutti i sistemi corporei. La gravità dei segni e dei sintomi dipende dalla durata e dal grado di deficit di ormoni tiroidei. a) Cardiache: ipotensione e diminuzione della pressione differenziale del polso ipotensione e diminuzione del polso diminuzione della GC - frequenza cardiaca normale o diminuita a) Le modificazioni tessutali cardiache, la diminuzione del volume di eiezione e della FC riducono la GC. Un'alterata circolazione periferica è alla base delle variazioni della performance cardiaca. b) Respiratorie b) Si ha ipoventilazione che dipende in parte da depositi di monopolisaccaridi nel sistema respiratorio, con conseguente diminuzione della CVT. L'ipercapnia contribuisce a diminuire ulteriormente la FR. c) Muscolo scheletriche: debolezza muscolare fratture patologiche c) La debolezza e la rigidità muscolari hanno alla base un edema mucoproteico che separa le fibre muscolari. Le fratture patologiche sono dovute a compromissione del trasporto e dell'utilizzazione del calcio provocata da diminuzione del livello di calcitonina. Pagina 5

6 d) Neurologiche Parestesie delle ditta delle mani e dei piedi Modificazioni dello stato affettivo, mentale o della memoria a breve termine; deliri Parlare rallentato o confuso Convulsioni d) L' iponatriemia può essere - responsabile di alcuni sintomi neurologici. Le parestesie sono dovute a modificazioni metaboliche che interessano direttamente i nervi e a edemi interstiziali dei tessuti circostanti. Le variazioni dello stato emotivo e mentale e della memoria a breve termine e i deliri causati da: edema cerebrale derivante da alterazioni delle ghiandole surrenali che influenzano la ritenzione di acqua; ipossia cerebrale, dovuta a diminuito afflusso di sangue al cervello. I problemi di linguaggio sono causati da edemi della regione cerebellare. Fino al 25% delle persone con ipotiroidismo a lungo termine possono andare incontro a convulsioni. e) Ormonali Ipoglicemia aumento dell ormone TSH diminuzione di T3 o T4 menorragia o amenorrea, diminuzione della libido e) Le modificazioni della corteccia surrenale provocano ipoglicemia. L' aumento di TSH conferma la diagnosi di ipotiroidismo primario, responsabile del 90% dei casi di ipotiroidismo. Il livello di TSH tende ad aumentare con l' età. La levotiroxina(t4) e la triiodotironina(t3) sono prodotte e distribuite dalla ghiandola tiroidea; il T4 è responsabile del mantenimento di un metabolismo basale stabile. Nelle prime fasi dell' ipotiroidismo un alterato livello di ormoni sessuali determina un flusso mestruale prolungato e intenso e variazioni della libido. Un ipotiroidismo prolungato provoca amenorrea, anovulazione e infertilità per gli effetti del mixedema sull' ormone luteinizzante. Pagina 6

7 f) tegumentarie cute secca e ispessita -ittero cutaneo in assenza di ittero delle sclere - unghie sottili e fragili con solchi trasversali - capelli e peli secchi e ruvidi con inizio di perdita (ex. Terzo mediano delle sopraciglia) f) L'ipercheratosi, ipertrofia dello strato corneo dell'epidermide e seguita da una diminuzione dell'attività delle ghiandole sudoripare, che determina secchezza della cute. Un accumulo di mucopolisaccaridi nel tessuto sottocuteneo determina un ispessimento cutaneo. Le lipoproteine a bassa densità, i principali carrier plasmatici del carotene, aumentano se il livello di ormoni tiroidei è basso: ne deriva una colorazione gialla della cute. Serodermia, perdita di capelli e modificazioni ungueali sono legate a un' alterata replicazione cellulare causata dalla diminuzione degli ormoni tiroidei. g) gastrointestinali: -Stipsi -Alterazioni della digestione g) la motilità dell'apparato digerente diminuisce per la presenza di muco-proteine negli spazi interstiziali. La digestione dei cibi è alterata dall' atrofia della mucosa dell'apparato digerente o dalla diminuizione della produzione di HCL. IPERTIROIDISMO DEFINIZIONE Sindrome clinica causata da un eccesso di ormoni tiroidei in circolo dovuta a un'eccessiva funzione tiroidea Tireotossicosi : indica l'insieme degli eventi biochimici con cui le cellule dell'organismo rispondono all'eccessiva fornitura di ormoni tiroidei. PRINCIPALI SINTOMI DELL'IPERTIROIDISMO GENERALI: - Dimagrimento ad onta del considerevole aumento dell'appetito. - Sudorazione profusa e tremori diffusi. - Gozzo(non sempre presente). - Agitazione, nervosismo. - Facile stancabilità. - Instabilità psichica. - Ipertermia ed intolleranza al calore. APPARATO CIRCOLATORIO - Tachicardia per aumentata eccitabilità del simpatico - Frequente fibrillazione atriale - ritmo del galoppo mesotelediastolico sul focolaio della punta - cardiopalmo - soffio sistolico sulla polmonare da eiezione - aumento della pressione differenziale - polso frequente e celere - letto vascolare periferico dilatato. APPARATO SCHELETRICO Accelerata crescita delle ossa lunghe nell'infanzia e nell'adolescenza SISTEMA MUSCOLARE - Adinamia - Ipotrofia - Paralisi periodiche Pagina 7

8 APPARATO RESPIRATORIO -Tachipnea -Dispnea da sforzo APPARATO DIGERENTE -Diarrea per ipertono vagale APPARATO GENITALE - Amenorrea o dismenorrea nella donna - Infertilità nell'uomo - Calo della libido APPARATO OCULARE - Retrazione della palpebra superiore - Edema periorbitale - Esoftalmo: protrusione dei bulbi oculari con visione delle sclere soprastanti e sottostanti la cornea.(caratterizza il Morbo di Basedow) - Alterazione dei movimenti oculari APPARATO CUTANEO - Mixedema peritibiale - Alterata distribuzione della pigmentazione. - Vasodilatazione DIAGNOSI: L'ipertiroidismo deve essere sempre sospettato negli anziani con fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca anche in assenza di evidenti manifestazioni di tiretossicosi. Il dosaggio di FT3 ed FT4 mostra valori elevati, mentre il TSH è ridotto (soppresso). In alcuni casi, specie nelle fasi iniziali del morbo di Basedow si osserva solo un aumento di FT3 mentre l'ft4 è normale o di poco aumentato (Tireotossicosi da T3). Vi possono essere anche corpi antitiroidei (anti-tg,anti-tpo). Nel Basedow hanno valore diagnostico gli anticorpi antirecettori del TSH (TSAbthyroidstimolating antibody). TIREOTOSSICOSI SEGNI- generale Tachicardia; fibrillazione atriale nell'anziano, tremori, gozzo, cute calda e sudata, debolezza muscolare, miopatia prossimale, retrazione palpebrale o incompleta chiusura della palpebra, ginecomastia SINTOMI- generale Iperattività, irritabilità, alterazioni dell'umore, intolleranza al caldo e sudorazione, palpitazioni, astenia e debolezza, perdita di peso con aumento dell'appettito, diarrea, poliuria, oligomenorrea, calo della libido. COMPLICANZE Crisi tireotossica è una grave emergenza medica che è dovuta a un improvviso peggioramento dell'ipertiroidismo in seguito ad un evento stressante( infezioni, traumi, interventi chirurgici, parto). Si ha un rapido e marcato deterioramento delle condizioni generali con febbre elevata, estrema tachicardia con scompenso cardiaco, disorientamento mentale fino al coma. Se non trattata questa complicanza è rapidamente fatale. CAUSE TIREOTOSSICOSI PRIMITIVA Malattia di Graves Gozzo multinodulare tossico Adenoma tossico Metastasi funzionante da carcinoma tiroideo Mutazioni attivanti del recettore del TSH Struma ovarii Farmaci: eccesso di iodio (fenomeno di Job- Basedow) Pagina 8

9 TIREOTOSSICOSI SENZA IPERTIROIDISMO Tiroidite subacuta Tiroidite silente Altre cause di distruzione tiroidea: amiodarone, radiazioni,emorragia all'interno dell'adenoma Assunzione di ormone tiroideo in quantità eccessiva (tireotossicosi factitia) o di tessuto tiroideo TIREOTOSSICOSI SECONDARIA Adenoma ipofisario TSH secernente Sindrome da resistenza agli ormoni tiroidei Tumori secernenti gonatropina corionica* Tireotossicosi gestazionale* *In queste forme di tireotossicosi secondaria i livelli di TSH sono bassi. La malattia di Graves è responsabile del 60-80% delle tireotossicosi, con variazioni tra le varie popolazioni, principalmente a causa dell'apporto di iodio. La malattia di Graves colpisce più del 2% delle donne; negli uomini la frequenza è di un decimo rispetto alle donne. Alla suscettibilità alla malattia di Graves contribuisce una combinazione di fattori genetici, tra cui i polimorfismi dell'hla-dr e del CTLA-4, e fattori ambientali. La concordanza della malattia di Graves è del 20-30% nei gemelli monozigoti, a fonte di meno del 5% nei gemelli dizigoti. Prove indirette suggeriscono che lo stress sia un importante fattore ambientale, che opera presumibilmente attraverso effetti neuroendocrini sul sistema immunitario. Il fumo è un fattore di rischio minore per la malattia di Graves e un fattore di rischio maggiore per lo sviluppo dell'oftalmopatia. Un'improvviso aumento dell'apporto di iodio può innescare la malattia di Graves; vi è inoltre un aumento di tre volte dell'incidenza della malattia nel periodo dopo il parto. I segni e sintomi includono sia caratteristiche comuni a tutti i tipi di tireotossicosi, sia quelli specifiche della malattia di Graves ( l'oftalmopatia e mixedema pretibiale). Il quadro clinico dipende: Dalla gravità della tireotossicosi Dalla durata della malattia Dalla succebilità individuale all'eccesso di ormoni tiroidei Dall'età del paziente Nella malattia di Graves la tiroide è di solito diffusamente ingrandita e raggiunge un volume 2-3 volte superiore rispetto a quella normale. La consistenza è dura e possono essere rilevati un soffio e/o un fremito a causa dell'aumentata vascolarizzazione della ghiandola e all'aumentata velocità di circolo. La malattia di Graves è associata a segni oculari specifici che identificano l'oftalmopatia basedowiana (retrazione palpebrale, edema periorbitaria e la proptosi). L'esordio dell'oftalmopatia basedowiana avviene nel 75% dei pazienti in un intervallo di tempo compreso tra un anno prima e un anno dopo la diagnosi di tireotossicosi, ma può talvolta precedere o seguire la tireotossicosi di diversi anni (oftalmopatia eutiroidea) Le manifestazioni più precoci dell'oftalmopatia sono generalmente la sensazione di sabbia negli occhi, il fastidio oculare e l'eccessiva lacrimazione. La manifestazione più grave è la compressione del nervo ottico all'apice dell'orbita, che causa papilledema, difetti campimetrici periferici e, nei casi non trattati, perdita permanente della vista. DIAGNOSI La diagnosi di malattia di Graves è facile in un paziente con tireotossicosi confermata biochimicamente, gozzo diffuso alla palpazione, oftalmopatia, positività per gli anticorpi Pagina 9

10 anti-tpo e storia familiare di malattie autoimmuni. TIREOTOSSICOSI DIAGNOSI DIFFERENZIALE Le caratteristiche cliniche della tireotossicosi possono mimare certi aspetti di altre malattie, tra cui: gli attacchi di panico, le manie, il feocromocitoma, la perdita di peso associata a neoplasie maligne. La diagnosi di tireotossicosi può essere facilmente esclusa se i valori di TSH e T3 sono normali. Terapia - tireotossicosi L'ipertiroidismo da malattia di Graves viene trattato riducendo la sintesi degli ormoni tiroidei mediante farmaci antitiroidei, oppure riducendo la quantità di tessuto tiroideo con il trattamento con radioiodio o con la tireidectomia subtotale. I principali farmaci antitiroidei sono le tionamidi come propiltiuracile, il carbimazolo e il metimazolo che inibiscono la funzione della TPO. Una volta raggiunto l'eutiroidismo, è possibile passare a un'unica somministrazione giornaliera. Il radioiodio provoca una progressiva distruzione delle cellule tiroidee e può essere utilizzato come trattamento iniziale o come terapia delle recidive dopo trattamento con farmaci antiroidei. I farmaci antitiroidei devono essere sospesi almeno tre giorni prima del radioiodio per consentire un'ottimale captazione dello iodio. La tiroidectomia subtotale- molto efficace. Indicata nei pazienti che a causa degli effetti collaterali, non possono essere trattati con i farmaci antitiroidei o per i quali non vi è indicazione al radioiodio e, infine, nella grave tireotossicosi in corso di gravidanza. TERAPIA (IPERTIROIDISMO) Morbo di Basedow. Il metilomazolo e propiltiouracile (somministrati per via orale). Inibiscono la sintesi degli ormoni tiroidei e ripristano lo stato eutiroideo in poche settimane.la remissione è permanente nel 30% dei casi. All'inizio della terapia con questi farmaci è d'obbligo il controllo dell'emocromo. Gravi artralgie ed epatite e complicazione piu rare possono imporre la sospensione della terapia. I farmaci beta-bloccanti sono indicati per il controllo della manifestazione di iperattività simpatica (agitazione, tremore, sudorazione, tachicardia). Lo iodio radioattivo è il trattamento preferito per l'efficacia, la facilità di somministrazione e il basso costo. Esso concentra nella tiroide un alta dose di radiazioni che provocano una sorta di tiroidectomia. Non vi è prova che questo trattamento è associato a una maggiore incidenza di tumori, leucemie o anomalie genetiche. Gli svantaggi sono rappresentati dal tempo d'azione piuttosto lento (alcuni mesi), dalla difficolta di stabilire l'esatta dose e dall' ata incidenza di ipotiroidismo: il 70% dei casi a 10 anni dalla somministrazione. Lo iodio radioattivo è controindicato nella gravidanza. La tiroidectomia sub-totale è molto efficace: è indicata nei pazienti che non possono essere trattati con i farmaci anti-tiroidei o per i quali non è indicazione alla terapia radioiodio e infine nella grave tireotossicosi in caso di gravidanza. TIROIDITE Definizione: Processo infiammatorio acuto o cronico a carico della tiroide. Vi possono essere tiroiditi: Tiroidite acute sub-acute(anche dette di de Quervain) Tiroidite di Hashimoto o linfocitaria cronica( la piu frequente) Tiroidite di Riedel TIROIDITE DI HASHIMOTO La tiroidite di Hashimoto o cronica è la piu frequente patologia tiroidea (è la prima causa di ipotiroidismo primario specie nelle zone geografiche ad elevato apporto iodico, prevalente nelle donne). Pagina 10

11 EZIOLOGIA Le cause sono sconosciute, però influiscono fattori ereditari e altre malattie autoimmuni ( quali ad esempio Diabete di tipo I e celiachia) PATOGENESI La tiroidite di Hashimoto è una malattia a patogenesi autoimmune caratterizzata morfologicamente da una cronica infiltrazione linfocitaria e dalla possibilità di evoluzione verso l'ipotiroidismo.(la patogenesi autoimmune è sottesa dalla positività degli autoanticorpi, antitireoperossidasi(anti-tpo) e anti-tireoglobulina(anti-tg). Nell'infiammazione vi è partecipazione dell'immunità cellulo mediata e quella umorale) SINTOMI Esordio lento con comparsa di gozzo di esigue dimensioni e duro al tatto. Anche qui inizialmente si possono riscontrare sintomi di ipertiroidismo cui segue una diminuizione dell'attivitò cui ovviamente fa seguito una fase di ipotiroidismo. TIROIDITE ACUTA E' la forma di tiroidite piu rara EZIOLOGIA E' causata per lo più da agenti batterici, più frequentemente piogeni o anche a volte da traumi e irradiazioni locali.( I pazienti immunodepressi però possono sviluppare infezioni anche da micobatteri e miceti). SINTOMI Questa forma di tiroidite si manifesta con tumefazione della tiroide (che può ascessualizzare), dolore, eritema, febbre, a volte disfagia e disfonia. (A volte la formazione ascessualizzata può fistolizzare sulla cute, in trachea, in esofago e mediastino.) TIROIDITE SUB-ACUTA La tiroidite sub-acuta (detta anche di de Quervain) anche se ancora relativamente poco comune è in aumento. EZIOLOGIA Le cause sono rappresentate da infezioni virali (in grado di determinare un azione prolungata del sistema immunitario inoltre spesso questa tiroidite è secondaria ad infezioni delle alte vie respiratorie) SINTOMI Sono caratterizzati da febbre (lieve o moderata), e da dolore spontaneo e alla palpazione in corrispondenza della parte anteriore del collo. A volte si possono osservare sintomi di tireotossicosi (tachiardia, nervosismo,diarrea. I sintomi possono protrarsi per settimane e mesi) TIROIDITE DI RIEDEL Questa forma di tiroidite colpisce in prevalenza il sesso femminile. EZIOLOGIA Non si conoscono le cause di questa forma. SINTOMI Prevalentemente dispnea e ingrandimento della ghiandola tiroidea. Fenomeni di compressione sulle ghiandole adiacenti (esofago e trachea). DIAGNOSI Livello degli ormoni T3,T4, TSH e tireotropina e ricerca degli anticorpi antitiroidei nella forma autoimmune mediante prelievo del sangue. Agoaspirato di tessuto tiroideo TERAPIA Antibiotici per le tiroiditi dovute ad infezioni batteriche Antinfiammatori non steroidei(fans) e corticosteroidi per forme asettiche e subacute Per tiroidite di Hashimoto immunosoppressori e ormoni tiroidei NEOPLASIE DELLA TIROIDE Pagina 11

12 Le neoplasie tiroidee sono caratterizzate dalle presenza di noduli al livello della tiroide. Ne sono colpite soprattutto le donne. Una volta individuata la presenza di noduli è essenziale determinare la natura. Il nodulo può essere singolo, come nel caso dell adenoma di Plummer, oppure all interno della ghiandola possono essere presenti più noduli contemporaneamente, come nel caso del gozzo multinodulare. Il nodulo può essere una cisti, quindi si avrà una formazione nodulare ripiena di liquido, nella maggior parte dei casi benigna, oppure può essere un adenoma ( tumore benigno) e si presenterà solido circondato da una capsula. I noduli solidi, unici, presenti in giovani uomini, sono noduli sospetti per tumori maligni (5-10%). Nella maggior parte dei casi i tumori maligni della tiroide (carcinomi) non sono altamente maligni.o le donne. TUMORI BENIGNI La tiroide è frequentemente sede di tumori benigni particolarmente di adenomi, in numero unico e multiplo nel contesto del parenchima dal quale esse sono ben delimitare per la presenza di una capsula fibrosa. L'adenoma follicolare è il piu frequente. Si manifesta come un nodulo singolo che nel 95% dei casi risulta non funzionante, cioè non produce ormoni tiroidei né capta il radioiodio; pertanto, alla scintigrafia appare come un nodulo freddo. Il restante 5% è funzionante, cioè produce ormoni tiroidei, capta il radioiodio e alla scintigrafia appare caldo ; se le sue dimensioni superano i 3 cm può provocare tireotossicosi. Per l'adenoma non funzionante il trattamento è conservativo; per quello funzionante è chirurgico, talvolta preceduto da un ciclo di farmaci antitiroidei. In alcuni casi è indicato il trattamento con 131I. TUMORI MALIGNI I tumori maligni della tiroide a maggiore incidenza sono i carcinomi e gli adenocarcinomi che, prendono origine sia dalle cellule follicolari che da quelle parafollicolari. Il cancro della tiroide è la piu comune neoplasia maligna del sistema endocrino. I tumori maligni derivati dall'epitelio follicolare sono classificati sulla base delle caratteristiche istologiche. Il carcinoma papillare è la forma piu comune e relativamente benigna dei carcinomi tiroidei; più frequente nella donna, si manifesta di solito con un nodulo tiroideo associato a metastasi linfonodali (queste vengono talvolta rilevate prima del tumore stesso), mentre le metastasi a distanza sono più rare. Il carcinoma follicolare è alquanto aggressivo e spesso, al momento della diagnosi, ha già provocato metastasi a distanza (ossa, polmoni, cervello), mentre quelle linfonodali sono relativamente più rare. Come il precedente, ha una bassa ricorrenza dopo terapia, e quindi una prognosi relativamente buona. Il cancro anaplastico, risponde scarsamente al trattamento ed è associato a una prognosi infausta. Il carcinoma anaplastico o indifferenziato colpisce soggetti al di sopra dei 70 anni. E' la forma più aggressiva con rapido sviluppo e precoce infiltrazione locale che provoca dolore, disfagia e ostruzione della trachea. La prognosi è infausta e la maggior parte dei pazienti muore entro 6 mesi dalla diagnosi. Linfoma della tiroide. Spesso ha origine da una sottostante tiroidite di Hashimoto. Il tipo più comune a livello tiroideo è il linfoma a grandi cellule. La citologia evidenzia cellule linfoidi che possono essere difficilmente distinguibili da quelle del carcinoma polmonare a piccole cellule o del CA. Questi tumori sono molto sensibili alla radioterapaia esterna. L'asportazione chirurgica dovrebbe essere evitata perchè potrebbe far si che la malattia si diffonda alla tiroide da altre sedi. Carcinoma midollare della tiroide (CMT). Ha origine dalle cellule parafollicolari C della Pagina 12

13 tiroide e produce calcitonina. Può essere sporadico o familiare e costituisce circa il 5-10% dei cancri della tiroide. In genere il CMT familiare è piu aggressivo. Livelli sierici di calcitonina sono indici di malattia residua e recidiva. Il trattamento del CMT è principalmente chirurgico. La maggior parte dei pazienti con noduli tiroidei ha una normale funzionalità tiroidea. L'escissione chirurgica in assenza di metastasi linfonodali, è caratterizzata da una prognosi eccellente: 90% di sopravvivenza a 10 anni. DIAGNOSI TUMORI MALIGNI Dosaggio dei livelli di calcitonina (un livello alto deve far fortemente sospettare di carcinoma midollare). Agospirato tiroideo ecoguidato (utile soprattutto per diagnosticare il carcinoma papillifero, poco utile tuttavia in caso di carcinoma follicolare per via dell'incertezza dell'esito. (Inutili i dosaggi di livelli di ormoni tireoidei e tireoglobulina in quanto valori elevati si riscontrano in altri tipi di disturbi tiroidei) TERAPIA TUMORI MALIGNI Consiste soprattutto in terapia chirurgica e consiste di: Tireoidectomia totale Asportazione dei linfonodi E' importante anche somministrare la tiroxina a chi deve sottoporsi a tireoidectomia a dosaggi elevati.( e questo per mantenere basso il TSH perche un valore alto può favorire la crescita di neoplasie e quindi una possibile recidiva). Da notare che eventuali metastasi possono essere trattate con radioterapia a base di radioiodio(in quanto sono molto radiosensibili. Recentemente alcuni ospedali si sono muniti del TSH umano ricombinante, una proteina artificiale fatta in laboratorio identica al TSH ipofisiario e che permette di tenerlo sotto controllo senza far andare il paziente in ipotiroidismo.) Pagina 13