ORECCHIO IPOACUSIA OTALGIA

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1 ORL Lezione del 23/10/2002 Prof. Gaini Sbob: Elena Luisetto - Francesca Invernizzi ORECCHIO L orecchio è una struttura anatomica di estrema difficoltà di percezione all esame obiettivo perché deve essere assolutamente visionato attraverso degli strumenti particolari. La parte che possiamo osservare con maggiore accuratezza è la membrana timpanica con la sua pars tensa e pars flaccida (parte superiore). Si può intravedere l anulus. Si vede sempre il martello con il suo processo lungo; se è posto in posizione obliua è normale, se è più orizzontale significa che c è stata una retrazione della membrana timpanica. Alcune volte, in trasparenza, si può vedere anche l incudine e analogamente i legamenti che individuano la pars flaccida (molto importante dal punto di vista clinico per le patologie che vi si sovrappongono). In genere staffa e incudine non si vedono; esse si possono apprezzare solo in pochissimi casi di membrane timpaniche translucide e molto trasparenti. IPOACUSIA Il danno uditivo che si verifica nel soggetto ualora ci fosse una lesione dell orecchio esterno (tappo di cerume) o una lesione dell orecchio medio è un deficit di tipo trasmissivo: la via ossea è normale, la via aerea non è percettiva. OTALGIA = male all orecchio Può essere di due tipi: INTRINSECA : può essere determinata da cause riferibili all orecchio esterno (tappo di cerume otite esterna pericondrite dermatiti neoplasie traumi istiocitosi X ) o all orecchio medio o interno ( otiti neoplasie granulomatosi di Wegener sindrome di Gradenigo). ESTRINSECA Questa differenziazione è molto importante perché il dolore riferito all orecchio può avere diverse origini. L orecchio è la rappresentazione dell homunculus: patologie della parotide, del parodonto, dell articolazione temporo-mandibolare e della lingua possono dare attraverso il V nervo cranico un dolore riferito all orecchio.

2 L otalgia riferita può derivare inoltre da un interessamento artrosico soprattutto per le terminazioni nervose che passano per C2-C3. Molto importante è la sintomatologia che viene riferita attraverso il nervo glossofaringeo e il nervo vago per una patologia di tipo neoplastico della laringe; molte volte il primo sintomo di una neoplasia della parte superiore della larige (epiglottide) è proprio il dolore riferito all orecchio. In caso di mal di gola con dolore riferito all orecchio durante la deglutizione, la maggior parte delle volte si tratta di una patologia della zona prossimale trasmesso attraverso il IX nervo cranico. Anche disturbi dell esofago (reflusso gastro-esofageo deglutizione di un grosso bolo) possono dare dolore a livello dell orecchio. Anche patologie dei seni paranasali possono dare otalgia attraverso il V nervo cranico. Iter diagnostico: Caratterizzazione dell otalgia : DURATA - INTENSITA DISTRIBUZIONE Già con ueste informazioni è possibile individuare la sede della lasione. ISPEZIONE e OTOSCOPIA PALPAZIONE con eventuale riscontro di altre zone trigger a livello dei seni paranasali (sovraorbitario, sottorbitario, mentoniero) o a livello del collo (occipitale, grande auricolare); la stimolazione di ueste zone provoca il cosiddetto dolore NEVRALGICO. J Importante è distinguere le cause OTOLOGICHE e non otologiche (OTALGICHE) del dolore. J Nei bambini la cause più freuente di otalgia è l otite media acuta. J Negli adulti è più freuente il dolore determinato dall artrosi cervicale e temporo-mandibolare. J Ricordare sempre la possibilità che in un adulto, un dolore riferito all orecchio ingravescente durante la deglutizione e monolaterale possa essere il campanello d allarme di una patologia neoplastica delle vie aeree superiori (base lingua, tonsilla, epiglottide, esofago). J la patologia neoplastica a livello del condotto uditivo esterno non è molto freuente; in genere la prognosi non è molto favorevole perché uesti tumori tendono a diffondere verso l orecchio interno fino a raggiungere l encefalo attraverso il labirinto. OTORREA = fuoriuscita di liuido dall orecchio Può essere: ACQUOSA (OTOLIQUORREA) : liuido di roccia, liuor ; in caso di frattura della base cranica. PURULENTA : in caso di otite media e perforazione della membrana timpanica, o otite esterna. MUCOSA : certezza assoluta che l otite sia a livello dell orecchio medio perché il muco viene prodotto dalle cellule mucipare che si trovano solo nell orecchio medio ( nel condotto uditivo esterno non ci sono ghiandole che producono muco, ma ci sono ghiandole che producono un sudore modificato che è il cerume; esse sono delle ghiandole sudoripare apocrine che hanno cambiato la loro funzione). Anche in uesto caso c è la perforazione della membrana timpanica, generalmente nella zona antero-inferiore; la tuba di Eustachio non riesce più a drenare tutta la secrezione e uesta fuoriesce attraverso il condotto uditivo esterno. Questa otorrea mucosa è prevalentemente presente a livello della pars tensa; a volte uesta zona viene perforata dal medico ORL per attutire il dolore che si crea in caso di otite media senza

3 perforazione della membrana ( in realtà si preferisce ricorrere alla terapia antibiotica). Il dolore è dovuto ad un aumento della tensione della membrana timpanica che ha tre strati: una parte esterna che è DERMICA, una parte media che è ELASTICA e una parte interna che è MUCOSA. Le parti dermica ed elastica tendono ad estroflettersi (come un palloncino che si gonfia) ed in uel momento il soggetti ha molto dolore; uesto si verifica soprtattutto di notte uando, essendo il soggetto sdraiato, si ha un maggior afflusso di sangue nel distretto cervicale e maggior tensione. Se la membrana si rompe il dolore scompare. Se con la terapia antibiotica il processo regredisce, l aspetto della membrana è simile alla pelle di coccodrillo. EMATICA : in caso di infezione virale (otite bollosa emorragica), trauma (la sberla a mano piatta può rompere la membrana timpanica e determinare anche un danno percettivo), neoplasie, otite cronica. Iter diagnostico: Caratterizzazione del secreto : ASPETTO ed ODORE (se fetido è uno Staffilococco o una micosi che ha interessato il condotto uditivo esterno problema delle piscine sono proprio le micosi che si sviluppano nell orecchio umido) Valutazione della membrana timpanica e somministrazione di una terapia locale (se possibile). Valutazione delle trasformazioni delle caratteristiche del secreto ; se presenti è opportuno eseguire un esame OTOMICROSCOPICO. ACUFENI 77Sono il sintomo più grave dal punto di vista risolutivo. Possono essere: - A tonalità bassa Ë lesione di tipo trasmissivo. - A banda stretta ( Hz) Ë sindrome di Menier. - A tonalità alta ( Hz) Ë presbiacusia, trauma acustico, ototossicità. - Pulsanti (sincroni con il polso) Ë affezione vascolare, glomo timpano-giugulare. - Obiettivi Ë sono udibili dall esaminatore che percepisce il flusso vascolare o la contrazione spastica del muscolo stapediale ; uesti acufeni sono molto fastidiosi per il pz che può arrivare anche ad uno stato di suilibrio psichico. Anche rendendo sordo il pz non sempre gli acufeni scompaiono. Ci sono delle protesi acustiche che mandano un suono di segno contrario a uello del ronzio; l orecchio si stanca e ad un certo punto non lo percepisce più. Qualche volta il rumore esterno riesce ad attutire il ronzio. Cause intrinseche: Orecchio esterno : tappo di cerume. Orecchio medio : infiammazione otosclerosi paralisi del VII nervo cranico (se c è un suono acuto uesto nervo fa contrarre il muscolo stapedio impedendo alla staffa di essere spinta all interno). Orecchio interno : traumi infiammazioni labirintosi Via acustica centrale : neurinoma nevriti traumi cranici sclerosi a placche (sintomi d inizio della malattia possono essere un ronzio o una diminuzione dell udito) neoplasie corticali.

4 Cause estrinseche: Farmaci ototossici Traumi acustici : discoteca armi da sparo Insufficienza renale insufficienza epatica - diabete (per la microangiopatia) arteriosclerosi gotta ipertensione ipotensione. Allucinazioni J Molti pazienti vanno solo rassicurati. J Importante è valutare gli acufeni monolaterali : sono un campanello d allarme soprattutto se associati a ipoacusia monolaterale ( corpo estraneo nei bambini, tumore nell adulto). J Le obiettività sono rare. Patologia dell orecchio esterno MALFORMAZIONI Le più freuenti sono la FISTOLA AUREIS e il COLOBOMA (=piccole formazioni che seguono l arco della mandibola). Meno freuenti sono : - ORECCHIO AD ANSA - ORECCHIO A COPPA - ORECCHIO PELOSO ( orecchio ad asino ) - MACROTIA = orecchie grandi - MICROTIA = orecchie piccole - APLASIA AIREIS - ATRESIA AUREIS = c è solo un abbozzo dell orecchio, non c è la perforazione, l orecchio interno fino alla membrana timpanica in genere è normale. Ci può essere un deficit trasmissivo. Il trattamento consiste in una protesi di plastica o nella ricostruzione dell orecchio esterno. - SINDROME DI PERROT-BENZ (?) = retropulsione della mandibola e orecchio più grande; l angolo della mandibola non esiste più. DERMATITI: - eczema : forte prurito determinato dal contatto diretto con sostanze come shampo o tinture per i capelli; se la lesione è molto superficiale è probabile che si tratti di un contatto esterno, se interessa anche l orecchio interno è probabile che si tratti di una manifestazione psoriasica che determina un dolore molto intenso in seguito alla palpazione - condrodermatite nodulare dolorosa dell elice - nodulo doloroso dell elice (molto doloroso, impedisce al soggetto di dormire perché non riesce ad appoggare la testa sul cuscino) - piercing sulle strutture cartilaginee dell orecchio : reazione granulomatosa perché ueste zone hanno una irrorazione di tipo terminale e uindi non ci sono possibilità di avere circoli collaterali ; c è un insufficiente afflusso di sangue che possa portare gli anticorpi e gli antibiotici

5 INFEZIONI BATTERICHE: foruncoli - erisipela INFEZIONI VIRALI : otite bollosa emorragica INFEZIONI MICOTICHE : si instaurano perchè l orecchio rimane umido TAPPO DI CERUME CORPI ESTRANEI : sono abbastanza freuenti e misconosciuti, tipicamente nei bambini; i sintomi sono unilaterali : ipoacusia, otalgia, otorrea (soprattutto se il corpo estraneo è di natura organica; in uesto caso si può avere un inglobamento della struttura stessa), acufeni (soprattutto se si tratta di insetti). Il paziente deve essere immobilizzato per poter rimuovere il corpo estraneo; è importante utilizzare degli strumenti idonei (aspiratore, siringa, pinza a coccodrillo, uncino smusso) ed disporre di una buona illuminazione in uanto l inadeguato trattamento può comportare dei rischi come: perforazione della membrana timpanica ( ipoacusia) vertigini interessamento del VII nervo cranico. CONDRITE ESTERNA NEVI : devono essere asportati CHELOIDE (possibile conseguenza del piercing!) CISTI : devono essere asportate OTOEMATOMI da taglio e da colpi (pugno): si infettano facilmente; devono essere drenati EMANGIOMA CAVERNOSO DEL LOBO CARCINOMA SPINO-CELLULARE Patologie dell orecchio medio L otite media acuta e cronica sono le patologie più freuenti che interessano l orecchio medio. OTITE MEDIA ACUTA I fattori che possono determinare un otite media acuta sono molteplici e vengono divisi in fattori intrinseci ed in fattori estrinseci. FATTORI INTRINSECI: Ipertrofia adenotonsillare (causa chiusura della tuba) Sindromi associate (sindrome di Down-determina una tuba più breve-, sindrome di Hurler) Razza (gli americani sono più facilmente nteressati da uesta patologia dei caucasici e dei neri, probabilmente perché i neri hanno un filtro nasale più efficiente) Palato ogivale Sesso (i maschi più delle femmine probabilmente perché svolgono una vita più attiva) Discinesia ciliare Alterazioni della mesostruttura Questi fattori intrinseci possono determinare con grande facilità la patologia dell orecchio medio.

6 FATTORI ESTRINSECI Persistente respirazione orale Variazioni stagionali (caldo/freddo. E più facile che si riscontrino otiti medie a Minneapolis dove si passa da 40 C. a +20 d estate piuttosto che in un paese dal clima temperato!) Fumo passivo (recenti studi americani hanno dimostrato come bambini di genitori fumatori vadano più facilmente incontro a episodi di otite media acuta rispetto ai figli di genitori non fumatori) Decubito persistente supino (il catarro, anziché venire deglutito, ristagna nella tuba) Stato socio-economico (è più facile che un otite media acuta si verifichi in un bambino che va a chiedere la carità sotto la pioggia piuttosto che in un bambino vestito Naj-Oleari?!) Localizzazione geografica (più facile a Nord che in un paese dal clima temperato come può essere la fascia mediterranea) PREDISPOSIZIONE E determinata fondamentalmente da due fattori: 1. Nei bambini la lunghezza e l angolazione della tuba di Eustachio è molto diversa che negli adulti (10mm nei bambini 35 mm negli adulti; 10 nei bambini e 45 negli adulti) E chiaro che è più facile che nel bambino, essendo più breve la distanza tra rinofaringe ed orecchio le infezioni del sistema adenoideo vengano drenate nell orecchio stesso. 2. L anello di Waldeyer è nei bambini una riserva di catarro e di germi che possono facilmente, nei momenti di minore resistenza, determinare una sovrainfezione. DIA: Questa è un otite acuta caratterizzata da: rubor, calor (la febbre è sempre associata) Si vede il martello, l arrossamento diffuso della membrana timpanica (normalmente è perlacea) con una protrusione della membrana stessa) COMPLICANZE L otite media acuta deve essere curata subito, presto e bene. COMPLICANZE A BREVE TERMINE Dermatite: per fuoriuscita di pus che va ad interessare il derma Paralisi del n. faciale Sordità o sindrome vertiginosa: per eventuale evoluzione verso il labirinto anteriore o posteriore (se anteriore sordità, se posteriore sindrome vertiginosa) Antro-mastoidite acuta Queste sono complicanze a breve termine che si verificano nell immediatezza della patologia: ho male all orecchio, ho la conseguenza di uesta patologia! DIA: Paralisi del n. faciale: Il bimbo che piange non chiude l occhio Antro-mastoidite: L infezione interessa l osso: il bambino non ha ancora la mastoide diffusa. La sede del dolore in uesto caso (orecchio dx) è localizzata a h 11 (sarebbe satat a h 2 se fosse stato interessato l orecchio sin) L orecchio risulta spostato in avanti con scomparsa del solco antro auricolare.

7 Intervento: si drena aspirando il pus. E un pus citrino (indica stato infiammatorio acuto!) La uantità può essere rilevante. Le complicanze a breve termine possono anche essere: Endocraniche: meningee encefaliche Venose. Il prof porta alcuni esempi di pz. ricoverati in reparto con complicanze come meningiti ed ascessi. L ascesso cerebrale non è freuente (pz che è arrivato dalla RIA). E molto più freuente l ascesso extradurale. E possibile anche subdurale, cerebellare (la pz che non sta in piedi) e frontale. o o o o COMPLICANZE A DISTANZA Perforazione membrana timpanica persistente Otite cronica suppurativa Timpanosclerosi e otite media adesiva Colestatoma Il colestatoma non è altro che il derma che entra nell orecchio e cresce dimensionalmente rodendo l osso; ha la caratteristica di dare una secrezione fetida, maleodorante. Questo stato di secrezione dell orecchio persiste perchè è dovuto all effetto fiaschetto della tuba:: uando è chiusa la membrana timpanica c è una pressione positiva all interno dell orecchio della fiaschetta- che tiene fuori il pus, uando si rompe la pressione positiva non esiste più e, per effetto bottiglia, aspira dall esterno, uindi attraverso la tuba, il catarro che è depositato nelle cavità del nasali. DIA.: Otite acuta in fase molto intensa con aspetto di rubor Otite in seconda fase con telectasia: la membrana timpanica che prima si era gonfiata, dopo la guarigione si è accasciata sulle strutture anatomiche sottostanti e la parte che dovrebbe essere tesa è invece flaccida Arrossamento più intenso, retropulso: è un infezione che si estende alla mastoide. La parete posteriore dell orecchio è sfondata: è un antro mastoidite. (il segno patognomonico è lo sfaldamento della parete posteriore) Perforazione piccolissima della membrana timpanica Drenaggio di un otite media sierosa. Otoscopia coronale (uella eseguita con il monootoscopio- dà una visione più piccola, più particolareggiata, ma non dà l effetto di profondità) Si vede aspetto bianco perlaceo: è l inizio di una zona colestatomatosa

8 Cavità da erosione ossea per colestatoma Il derma ha accrescimento più veloce della mucosa: cresce a cipolla ed erode l osso. DA RICORDARE J La mastoidite acuta è la complicanza più freuente J Tutti i pazienti con un processo infiammatorio intracranico devono essere sottoposti a otoscopia J Le complicanze intracraniche possono manifestarsi anche in assenza di sintomi otologici J Le complicanze intracraniche possono essere visualizzate con TAC con mezzo di contrasto o con RM Argomenti prossime lezioni: Masse laterali del collo Ghiandole salivari Urgenze in orl