Il/La sottoscritto/a padre/madre del/della minore. nato/a a. il residente in Via C H I E D E

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1 AL SIG. SINDACO ALL UFFICIO SERVIZI SOCIALI SEDE DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO COMUNALE Il/La sottoscritto/a padre/madre del/della minore nato/a a il residente in Via Tel. C H I E D E l ammissione del/della proprio/a figlio/a all asilo nido di Via Beccadello N. 4 con decorrenza Il/La sottoscritto/a si impegna: - a comunicare qualsiasi variazione alla presente richiesta prima dell inizio della frequenza, secondo le modalità indicate nel Regolamento approvato con deliberazione di C.C. n. 80 del 28/11/06; - a corrispondere la retta stabilita dall Amministrazione Comunale e gli aumenti che la stessa intenderà adottare conformemente alle disposizioni legislative vigenti. In attesa di riscontro il/la sottoscritto/a porge distinti saluti Firma del genitore La sottoscritta dichiara di ricevere al momento dell iscrizione una copia del Regolamento dell Asilo Nido Castelleone,

2 SCHEDA BAMBINO DATI ANAGRAFICI COGNOME NOME DATA DI NASCITA LUOGO RESIDENZA NUMERI TELEFONICI UTILI : ABITAZIONE LAVORO /CELL. MAMMA LAVORO / CELL. PADRE ALTRI NUMERI UTILI COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE PADRE MADRE FRATELLI COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA PROFESSIONE DITTA ORARIO DI LAVORO COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA PROFESSIONE DITTA ORARIO DI LAVORO COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA ALTRI DATI COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA ALTRI DATI ALTRI FAM. CONV. RAPP. DI PARENTELA DATI -

3 DATI INERENTI IL BAMBINO GRAVIDANZA PARTO PESO ALLA NASCITA SVILUPPO DEL BAMBINO: OSSERVAZIONI PARTICOLARI IL BAMBINO DISPONE DI UNA CAMERETTA PERSONALE SI NO IN CASO DI RISPOSTA NEGATIVA, DORME CON I GENITORI IL FRATELLO ALTRI MOTIVAZIONE INSERIMENTO AL NIDO

4 Nome Bambino: FULL TIME PART TIME MATTINO PART TIME POMERIGGIO Periodo inserimento NUCLEO FAMILIARE MONOPARENTALE O IN OBIETTIVE DIFFICOLTA' NEI SUOI COMPITI EDUCATIVI PADRE MADRE PUNTEGGIO Assenza figura paterna o materna per: non convivenza, non riconoscimento, decesso, stato di detenzione, emigrazione all'estero, per divorzio, separazione legale TEMPI E LUOGHI DI LAVORO DEL PADRE E DELLA MADRE PADRE MADRE PUNTEGGIO Fino a 18 ore settimanali Da 19 a 30 ore settimanali Da 31 ore settimanali e oltre. Alle dipendenze con lavoro a domicilio Coadiuvante con il coniuge Lavori occasionali e stagionali (almeno 4 mesi l'anno o a tempo determinato) Studente, borsista, praticante, tirocinante (non sommabile al lavoro) Turni di lavoro sulle 24 ore Pendolarità settimanale da lunedì a venerdì /sabato oltre 25 km solo andata Assenze da casa oltre la settimana (almeno 4 mesi all'anno) Nelle famiglie monoparentali, il punteggio relativo all'orario di lavoro effettuato settimanalmente verrà raddoppiato. L'orario degli insegnanti è fissato in 35 ore. CONVIVENTI CHE PRESENTANO DISABILITA' OLTRE IL 67% N. PUNTEGGIO Padre Madre Fratello

5 Sorella SITUAZIONE FIGLI N. Figli PUNTEGGIO Figli minorenni presenti nel nucleo sino a 14 anni Figli minorenni presenti nel nucleo dai 14 anni ai 18 Iscrizione due bambini gemelli (non cumulabili con punteggio sopra) Iscrizioni tre bambini gemelli (non cumulabili con punteggio sopra) Presenza di figli già frequentanti lo stesso asilo nido nell'anno di riferimento della domanda di iscrizione con entrambi i genitori lavoranti Iscrizione di bambini disabili segnalati dal competente Servizio dell'azienda sanitaria Locale della Provincia di Cremona Presenza di particolari problemi di ordine sanitario, psicologico e sociale nel bambino o nella famiglia segnalati dal Sevizio Sociale del Comune. TOTALE PUNTEGGIO L Amministrazione Comunale utilizza i dati personali ed i dati sensibili degli utenti, ai sensi del D.lgs N. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni, ad esclusivi fini istituzionali ed in relazione all organizzazione del servizio. Per i suddetti fini i dati vengono trasmessi anche alla Ditta appaltatrice del servizio ed al servizio incaricato degli eventuali recuperi economici coatti. Ai genitori, in fase di istanza del servizio oggetto del presente regolamento, viene fornita informativa di cui all art. 13 del D.lgs N. 196/2003. Do il mio consenso Nego il mio consenso Firma Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali" Art. 13 (Informativa) 1. L'interessato o la persona presso la quale sono raccolti i dati personali sono previamente informati oralmente o per iscritto circa: a) le finalita' e le modalita' del trattamento cui sono destinati i dati; b) la natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati;

6 c) le conseguenze di un eventuale rifiuto di rispondere; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualita' di responsabili o incaricati, e l'ambito di diffusione dei dati medesimi; e) i diritti di cui all'articolo 7; f) gli estremi identificativi del titolare e, se designati, del rappresentante nel territorio dello Stato ai sensi dell'articolo 5 e del responsabile. Quando il titolare ha designato piu' responsabili e' indicato almeno uno di essi, indicando il sito della rete di comunicazione o le modalita' attraverso le quali e' conoscibile in modo agevole l'elenco aggiornato dei responsabili. Quando e' stato designato un responsabile per il riscontro all'interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all'articolo 7, e' indicato tale responsabile. 2. L'informativa di cui al comma 1 contiene anche gli elementi previsti da specifiche disposizioni del presente codice e puo' non comprendere gli elementi gia' noti alla persona che fornisce i dati o la cui conoscenza puo' ostacolare in concreto l'espletamento, da parte di un soggetto pubblico, di funzioni ispettive o di controllo svolte per finalita' di difesa o sicurezza dello Stato oppure di prevenzione, accertamento o repressione di reati. 3. Il Garante puo' individuare con proprio provvedimento modalita' semplificate per l'informativa fornita in particolare da servizi telefonici di assistenza e informazione al pubblico. 4. Se i dati personali non sono raccolti presso l'interessato, l'informativa di cui al comma 1, comprensiva delle categorie di dati trattati, e' data al medesimo interessato all'atto della registrazione dei dati o, quando e' prevista la loro comunicazione, non oltre la prima comunicazione. 5. La disposizione di cui al comma 4 non si applica quando: a) i dati sono trattati in base ad un obbligo previsto dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria; b) i dati sono trattati ai fini dello svolgimento delle investigazioni difensive di cui alla legge 7 dicembre 2000, n. 397, o, comunque, per far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria, sempre che i dati siano trattati esclusivamente per tali finalita' e per il periodo strettamente necessario al loro perseguimento; c) l'informativa all'interessato comporta un impiego di mezzi che il Garante, prescrivendo eventuali misure appropriate. dichiari manifestamente sproporzionati rispetto al diritto tutelato, ovvero si riveli, a giudizio del Garante, impossibile.