Le infezioni genitali da Candida

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1 Le infezioni genitali da Candida I microrganismi del genere Candida (o Monilia) sono una delle cause più frequenti di infezioni genitali femminili e maschili, tanto che la candidosi costituisce il motivo più frequente di consultazione ginecologica. Le statistiche hanno dimostrato che in Italia le infezioni da Candida sono, tra tutte le infezioni genitali femminili, al secondo posto per frequenza dopo le vaginiti batteriche e prima delle vaginiti da Trichomonas, e che circa i ¾ delle donne va incontro nella vita ad almeno un episodio di candidosi genitale. Inoltre, il % di queste donne presenta infezioni recidivanti. Questi dati sottolineano il notevole impatto di questa patologia anche per il farmacista, dato che l insorgenza è spesso improvvisa e i disturbi possono essere molto intensi, tali da richiedere un intervento terapeutico rapido ed efficace. Eziologia Le Candide sono dei microrganismi appartenenti al gruppo dei funghi (o lieviti, o miceti) detti imperfetti perché si riproducono in modo asessuato. Sono costituite da cellule tonde o ovalari (blastospore) del diametro di 3-4 millimicron, che nella fase di moltiplicazione, impilandosi, formano delle strutture filamentose e ramificate con restringimenti ad intervalli regolari (pseudoife). Il genere Candida conta più di 80 specie, ma solo 8 sono patogene per l uomo. Tra esse la specie più frequentemente implicata nelle infezioni delle mucose genitali è la Candida Albicans (85-90%), i restanti casi sono causati solitamente da C.Cruzei, C.Glabrata e C.Tropicalis. Patogenesi Nonostante le infezioni genitali da Candida siano tradizionalmente incluse tra le malattie sessualmente trasmesse, è ormai noto che queste infezioni sono spesso di origine endogena, dato che frequentemente, anche in pazienti asintomatici, il micete è presente a livello intestinale e vaginale come saprofita, in condizione di equilibrio con le altre specie della flora batterica. Infatti, nei soggetti adulti sani la Candida albicans può essere isolata nelle feci nel 65% dei casi, e molte donne asintomatiche (circa il 10% delle non gravide e il 40% delle gravide) la ospitano in vagina. E comunque importante nel determinismo dell infezione anche la via sessuale. Infatti, i partner di donne infette sono portatori del microrganismo a livello del solco balano-prepuziale nel 50% dei casi, mentre sviluppano una balanite (infezione del glande) nel 5-25% dei casi. 1

2 Inversamente, la Candida si trasmette dall uomo portatore alla partner nell 80% dei casi. Nella patogenesi delle infezioni da Candida alcuni fattori giocano un ruolo predisponente, aumentando notevolmente la possibilità che si possa sviluppare la malattia. Gravidanza. Come abbiamo visto, in gravidanza la Candida è presente nelle secrezioni vaginali nel 40% dei casi, e quando l infezione si sviluppa essa è più difficile da curare e recidiva molto più facilmente. La causa sembra risiedere nel fatto che in gravidanza l ambiente vaginale, per effetto dell aumentata secrezione estrogenica, è molto più ricco di glicogeno, un polisaccaride utilizzato anche dai microrganismi per il proprio metabolismo. Inoltre in gravidanza sembrerebbe essere presente un certo grado di immunosoppressione, che favorisce lo svilupparsi dell infezione. Terapie antibiotiche. La comparsa di una micosi è piuttosto frequente durante o poco dopo una terapia antibiotica, soprattutto se vengono utilizzati antibiotici ad ampio spettro (ampicillina, cefalosporine, tetracicline). Questo perché gli antibiotici distruggono oltre ai batteri patogeni anche quelli che fanno parte dell ecosistema normale (saprofiti), mentre non sono attivi sui funghi che quindi aumentano proporzionalmente di numero e non vengono contrastati nella loro proliferazione. Diabete mellito. I soggetti diabetici vanno molto più frequentemente degli altri incontro a infezioni da candida a causa dell aumento del glucosio (utilizzato dalle funzioni metaboliche dei microrganismi) nelle secrezioni mucose e per il loro stato di immunodepressione. Rapporti sessuali. I rapporti sessuali sono un fattore predisponente allo svilupparsi di un infezione da Candida sia con meccanismo diretto (quando il partner è infetto o portatore sano di Candida) o indiretto, favorendo la proliferazione dei miceti tramite abrasioni delle mucose o tramite il contagio con altri microrganismi (batteri o trichomomas) che favoriscono la proliferazione dei miceti a causa del sovvertimento della flora batterica. Inoltre il liquido seminale contiene fruttosio, una zucchero che serve da nutrimento alla Candida. Indumenti. Gli indumenti stretti possono provocare sfregamento con soluzioni di continuo della mucosa e di conseguenza favorire l attechimento della Candida. Inoltre, dato che il micete prolifera in ambienti caldo-umidi, i tessuti sintetici possono aumentare la colonizzazione impedendo la traspirazione. Deficit immunitari. Nelle condizioni di alterata risposta immunitaria (AIDS, pazienti in trattamento con farmaci immunosoppressori o con cortisonici, pazienti sottoposti a terapie radianti) le infezioni da Candida 2

3 sono molto più frequenti e possono essere di gravità tale da mettere in pericolo la vita del paziente. Tuttavia, senza arrivare a questi casi estremi, nelle donne che sviluppano vaginiti recidivanti da Candida, si ipotizza la presenza, tramite meccanismi ancora non del tutto chiari, di una di uno stato di immunodepressione selettiva verso il micete a livello vaginale. Sintomatologia Come abbiamo visto, la Candida può essere presente nelle mucose genitali senza causare alcun sintomo, e questi casi vengono detti asintomatici. Tuttavia, a seguito di fattori più o meno noti, la Candida può virulentarsi, entrando in fase di proliferazione attiva, e causando sintomi infiammatori probabilmente attraverso la produzione di tossine o enzimi ad effetto irritante. I sintomi possono essere sfumati oppure molto accentuati, variando da un lieve fastidio, magari solo durante i rapporti o la minzione, a bruciore, prurito e gonfiore di notevole intensità. Se la localizzazione dell infezione è solo a livello dei genitali esterni si parla di vulvite. C è prurito e bruciore, soprattutto alla fine della minzione per il contatto dell urina con la zona irritata, ma la secrezione vaginale è scarsa o assente. La vulva è gonfia, arrossata e può presentare lesioni da grattamento. Se invece l infezione è a livello vaginale (vaginite) i genitali esterni hanno aspetto normale, ma oltre al bruciore e al prurito sono presenti, anche in notevole quantità, delle perdite vaginali che nei casi tipici sono dense e bianche, simili al latte cagliato. Spesso tuttavia l infezione è mista, cioè oltre alla Candida sono presenti anche altri microrganismi, per cui le perdite vaginali possono avere un aspetto meno caratteristico, con colore giallastro e consistenza più fluida. Se l infezione colpisce sia la vagina che la vulva si parla di vulvovaginite, ed allora possono essere presenti tutti i sintomi sopra descritti. I rapporti sessuali sono dolorosi (dispareunia). A volte, i sintomi sono presenti ciclicamente, ad esempio solo nei giorni precedenti la mestruazione. In una percentuale elevata di casi (40-50%) le vulvovaginiti da Candida possono recidivare, ed in alcuni casi tali recidive sono molto frequenti, nonostante le terapie. Diagnosi In molti casi la diagnosi è possibile anche solo ascoltando i sintomi riferiti dalla paziente, se questi sono caratteristici. Ad esempio, bruciore e prurito intensi, arrossamento, gonfiore della vulva, perdite tipo ricotta, magari in coincidenza con un trattamento antibiotico, fanno la diagnosi. 3

4 Naturalmente, non sempre le cose sono così semplici, i sintomi possono essere meno caratteristici o molto sfumati, oppure un infezione che si supponeva essere da Candida non passa con la terapia, e bisogna quindi procedere a degli esami per precisare la diagnosi. Nelle infezioni da Candida il ph vaginale è acido, intorno a 4,5, cioè non differisce dal ph fisiologico, mentre nelle infezioni batteriche e da Trichomonas il ph tende a virare verso l alcalinità. Nello striscio vaginale a fresco, meglio se trattato con KOH, sono visibili al microscopio le pseudoife o le blastospore, che invece a volte si deteriorano nello striscio vaginale trattato con il metodo di Papanicolau (Pat-test). Si può ricorrere anche all esame colturale, che ha il vantaggio, soprattutto nelle infezioni recidivanti, di precisare la specie di Candida responsabile dell infezione e di testare, con l antibiogramma, la sua sensibilità agli antibiotici. Sono anche disponibili da eseguirsi in ambulatorio con ottimi risultati, dei testi rapidi che rilevano la Candida attraverso un metodo enzimatico. Terapia La terapia delle micosi genitali si avvale di numerosi farmaci, tra cui soprattutto i derivati azolici e la ciclopiroxolamina. La ciclopiroxolamina e la maggior parte dei derivati azolici (bifonazolo, clotrimazolo, fenticonazolo, isoconazolo, miconazolo, tioconazolo, sulcanozolo) possono essere somministrati solo per via topica, mentre il ketoconazolo può essere usato sia topico che sistemico, e il fluconazolo e l itraconazolo solo per via sistemica. Nelle prime infezioni, si preferisce utilizzare farmaci per via topica, per l ottima efficacia, il basso costo e la scarsità di effetti collaterali. Gli antimicotici topici usati in ginecologia presentano un ampia gamma di formulazioni: ovuli, candelette, tavolette, schiume, lavande. Le ricerche cliniche hanno dimostrato che, ai fini della guarigione e della prevenzione delle recidive, il dosaggio somministrato è più importante della durata della terapia. La tendenza attuale è quindi quella di somministrare per breve periodo, anche in dose singola, preparati ad elevato dosaggio, che garantiscono una migliore compliance rispetto alle terapie prolungate a dosaggio basso. Se il partner è sintomatico deve essere anch egli trattato per via topica. Nei casi recidivanti è preferibile ricorrere alla via sistemica, utilizzando il fluconazolo o l itraconazolo che hanno effetti collaterali più rari e meno gravi del ketoconazolo. Anche questi farmaci vengono somministrati per breve periodo (il fluconazolo in dose singola) ad elevato dosaggio. Eventualmente, nei casi che ancora recidivano, la somministrazione può essere ripetuta una volta al mese per qualche mese. 4

5 In gravidanza si possono usare tranquillamente i preparati topici, mentre sono da evitare i sistemici, anche se fino ad ora non sono stati evidenziati effetti dannosi sul feto. Sono largamente impiegate per via topica anche delle associazioni tra un antimicotico e un tricomonicida, per aumentare lo spettro d azione in caso non si sia del tutto certi sulla natura dell agente causale dell infezione. Esisono in commercio anche delle creme contenenti oltre all antimicotico un cortisonico, che affretta la remissione della sintomatologia nel caso il prurito sia intenso. E invece del tutto controindicato usare solo cortisonici, che a fronte di un temporaneo miglioramento dei sintomi aggravano l infezione a causa della loro azione immunodepressiva. A supporto terapeutico, si possono utilizzare anche lavande interne o soluzioni per il lavaggio esterno contenenti antinfiammatori o disinfettanti. Dato che la Candida vive in ambiente acido, per la detersione esterna può essere indicato usare soluzioni leggermente alcaline o anche semplicemente acqua e bicarbonato. Si è dimostrato efficace anche l acido borico, che può venire applicato localmente sotto forma di ovuli, creme, schiume o lavande. E anche disponibile un preparato per via orale, ad azione immunostimolante specifica, da prendere per circa un mese, contenente Transfer Factor. A livello preventivo, in caso di terapia antibiotica a largo spettro, può essere indicato prendere contemporaneamente dei fermenti lattici antibiotico-resistenti, che aiutino a preservare il normale ecosistema gastrointestinale. Sono anche importanti alcuni consigli di carattere igienico da attuare in caso di infezione e durante la terapia. E consigliabile evitare i rapporti oppure usare il condom, per non contagiare il partner. Bisogna cambiare la biancheria intima frequentemente lavandola in acqua molto calda (le bastospore sopravvivono fino a C) oppure con un disinfettante. Infine, dopo essersi lavati è meglio asciugarsi con della carta piuttosto che con l asciugamano, sul quale i microrganismi possono sopravvivere reinfettando la persona stessa o propagando l infezione ad altri membri della famiglia. 5

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