Richiesta per adulti: Integrazione professionale/rendita

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1 Richiesta per adulti: Integrazione professione/rendita 1. Generità 1.1 Dati personi Cognome indicare anche il cognome da nubile Nomi tutti i nomi, nome usue in maiuscolo femminile maschile Data di nascita Numero d assicurato 13 cifre, incipiente con Domicilio lege e indirizzo completo NAP, Luogo Via, n Numero di telefono Attue luogo di residenza (se diverso domicilio lege, p.es. ospee o casa di cura) Nome dell istituto NAP, Luogo Via, n 1.3 Curatela e mandato precauzione Esiste una curatela? sì no Esiste un mandato precauzione secondo l'art. 360ff del CC? Se sì, nome e indirizzo del curatore / rappresentante sì no Se sì, si accludano la presente richiesta copia della risoluzione di curatela o del mandato precauzione. Sede dell'autorità competente Assicurazione federe per l invidità (AI) Version 01/15 1 / 9

2 1.4 Cittadinanza Cittadini/e svizzeri/e Comune di attinenza/cantone Naturizzazione Cittadini stranieri Nazionità Data di entrata in Svizzera 2. Stato civile 2.1 Situazione attue Stato civile Generità del coniuge o del(la) partner registrato(a) Cognome Nomi indicare anche il cognome da nubile Data di nascita tutti i nomi, nome usue in maiuscolo Numero d assicurato 13 cifre, incipiente con Eventue matrimonio(i) o unione(i) domestica registrata precedente Data del matrimonio/della registrazione Stato civile Dati personi dell ex-coniuge / dell ex-partner Cognome Nomi indicare anche il cognome da nubile Data di nascita tutti i nomi, nome usue in maiuscolo Numero d assicurato 13 cifre, incipiente con 756 Assicurazione federe per l invidità (AI) Version 01/15 2 / 9

3 3. Figli Indicare tutti i figli, anche se già maggiorenni. Cognome Nome Data di nascita Sesso Ev. data decesso Statuto f figlio proprio m figliastro affiliato f m f m f m figlio proprio figliastro affiliato figlio proprio figliastro affiliato figlio proprio figliastro affiliato 4. Indicazioni generi 4.1 Domicilio e attività lavorativa E mai stato(a) domiciliato(a) l estero, ha mai lavorato/studiato o prestato servizio militare l estero? sì no in Stato Stato Per persone coniugate, vedove e divorziate/persone in unione domestica registrata, sciolta giudizimente o a causa di decesso: E mai stato(a) il/la suo(a) partner domiciliato(a) l estero, ha mai lavorato/studiato o prestato servizio militare l estero? sì no in Stato Stato 4.2 Richieste precedenti Lei, il suo/la sua partner, rispettivamente il suo/la sua partner registrato/a ha già inoltrato una richiesta intesa ad ottenere prestazioni l assicurazione invidità? Per lei? sì no Per il/la suo(a) coniuge, rispettivamente per il/la suo(a) partner registrato(a)? sì no Assicurazione federe per l invidità (AI) Version 01/15 3 / 9

4 In caso affermativo, per que pretazione e presso que cassa di compensazione o ufficio AI? 4.3 Inabilità lavorativa in % 4.4 Assicurazioni Si è annunciato o beneficia già di prestazioni da un assicurazione d indennità giorniera? Nome e indirizzo dell assicurazione, incluso il numero di riferimento la SUVA o da un tra assicurazione obbligatoria contro gli infortuni? Nome e indirizzo dell assicurazione, incluso il numero d infortunio e/o numero di riferimento l assicurazione militare? Nome e indirizzo dell assicurazione, incluso il numero d infortunio da un istituto di previdenza professione? Nome e indirizzo dell istituto di previdenza l ufficio del sostegno socie? Nome e indirizzo dell ufficio del sostegno socie l assicurazione contro la disoccupazione o da un ufficio regione di collocamento (URC)? Nome e indirizzo della cassa disoccupazione (se é stata riconosciuta un'indennità disoccupazione) o dell'urc in % Assicurazione federe per l invidità (AI) Version 01/15 4 / 9

5 Presso que istituto di previdenza professione (2. pilastro) era affiliato quando è insorta l'inabilità lavorativa oppure qu'è stato l'ultimo istituto presso cui è stato affiliato? Nome e indirizzo dell'istituto di previdenza professione 5. Indicazioni sulla formazione, professione e attività finora svolta 5.1 Lingua materna 5.2 Scuole frequentate 5.3 Formazione effettuata Tipo di formazione Certificato studio, apprendistato formazione pratica in azienda, ecc Attestato di capacità/diploma, ecc. Nome e indirizzo dell'azienda presso cui ha svolto l'apprendistato Tipo di formazione Certificato studio, apprendistato formazione pratica in azienda, ecc Attestato di capacità/diploma, ecc. Nome e indirizzo dell'azienda presso cui ha svolto l'apprendistato Assicurazione federe per l invidità (AI) Version 01/15 5 / 9

6 5.4 Persone esercitanti attività lucrativa e persone con attività accessoria Attue/ultima attività principe, attività a tempo parzie o attività accessoria Tipo di attività % di occupazione Stipendio lordo CHF ora, settimana, mese Nome e indirizzo del datore di lavoro Tipo di attività % di occupazione Stipendio lordo CHF ora, settimana, mese Nome e indirizzo del datore di lavoro 5.5 Persone senza attività lucrativa Tipo di attività casinga, studente, ecc. casinga, studente, ecc. 6. Indicazioni sulle limitazioni dovute danno la sute 6.1 Indicazioni dettagliate a riguardo del danno la sute Da quando sussiste il danno? 6.2 Infortunio o origine del danno Il danno la sute é da ricondurre interamente o parzimente a: Un infortunio (per es. circolazione strae, nell esercizio di un attività professione o sportiva, atto di violenza, ecc.) Un tro avvenimento (per es. possibile violazione delle regole dell arte medica, infezione contratta in un ospee, danni causati da animi o prodotti, tentativo di suicidio, ecc.) Osservazioni supplementari a riguardo dei fatti Assicurazione federe per l invidità (AI) Version 01/15 6 / 9

7 6.3 Medico, ospee o casa di cura Voglia indicare il medico di famiglia così come tri medici curanti, ospei o case di cura. Nome e indirizzo Speciizzazione Per qui affezioni? In cura In cura fino Nome e indirizzo Speciizzazione Per qui affezioni? In cura In cura fino 7. Moità di pagamento Conto bancario Conto poste Intestato a nomi/cognomi IBAN CH Nome e indirizzo della banca Assicurazione federe per l invidità (AI) Version 01/15 7 / 9

8 8. Autorizzazione a fornire informazioni In quanto titolare del diritto di presentare la richiesta di prestazioni, e con la firma di questo formulario, la persona assicurata o il/la suo/sua rappresentante lege autorizza le persone e gli enti indicati nella richiesta a fornire tutte le informazioni e a mettere a disposizione tutti i documenti, necessari per l accertamento del diritto a prestazioni e di regresso. Queste persone ed enti sono soggetti l obbligo di informare. I datori di lavoro non segnatamente indicati, i fornitori di prestazioni secondo gli articoli della Legge federe sull assicurazione mattia (LAM), assicurazioni ed uffici amministrativi sono autorizzati, su richiesta, a fornire agli organi dell Assicurazione invidità tutte le informazioni e a mettere a disposizione tutti i documenti, necessari per l accertamento del diritto a prestazioni e di regresso. Con la firma di questo formulario il/la rappresentante lege della persona assicurata o il suo/la sua rappresen-tante autorizza anche avvocati/avvocatesse a rilasciare informazioni a riguardo del regresso verso terzi. Questa autorizzazione conferisce diritto l Assicurazione invidità di informare gli interessati nell ambito dell integrazione (medici curanti, datori di lavoro, istituzioni). 9. Obbligo di cooperare La persona assicurata si impegna ad intraprendere tutto quanto sia esigibile fine di ridurre la durata e l entità dell inabilità lavorativa e di evitare l insorgenza di un invidità. Essa prende inoltre atto di essere tenuta a partecipare attivamente a tutti i provvedimenti esigibili. 10. Firma/legati Il/la sottoscritto(a) conferma che tutti i dati indicati in questo formulario e i rispettivi legati sono completi e veritieri. Data Firma della persona assicurata o del rappresentante Indirizzo del rappresentante se la persona assicurata non è in grado di firmare Osservazioni Alla domanda vanno legati: tutti i certificati di assicurazione dell AVS/AI della persona avente diritto a prestazioni copia di un documento persone ufficie (p.es. libretto di famiglia, certificato individue di stato civile o atto di famiglia, ricevute di documenti, passaporto, atto di unione domestica registrata) da cui può essere verificata l identità di tutte le persone citate nella domanda di prestazioni per cittadini stranieri: copia del permesso per stranieri Si accludano inoltre: attestati di formazione, attestazioni delle aziende formatrici, di scuole superiori e dei datori di lavoro, certificati medici, copia della sentenza di separazione coniuge o di divorzio arrecante il timbro di crescita in giudicato o copia della convenzione di divorzio o di separazione vidimata legmente, copia dei certificati di nascita dei figli, certificato di esistenza in vita, certificato di morte, risoluzione di tutela o di curatela, mandato precauzione Assicurazione federe per l invidità (AI) Version 01/15 8 / 9

9 11. Punto d inoltro della domanda di prestazioni La domanda di prestazioni va inoltrata l Ufficio invidità del cantone di domicilio. Assicurazione federe per l invidità (AI) Version 01/15 9 / 9