FATTI E FATTOIDI NELLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE MEDICA

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1 FATTI E FATTOIDI NELLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE MEDICA Francesco Taroni

2 Factoid «An item of unreliable information that is repeated so often that it becomes accepted as fact» Compact Oxford English Dictionary Factoid «Something that looks like a fact, could be a fact, but in fact is not a fact» Washington Times, 1973

3 La crisi da malpractice «universi paralleli in cui la realtà è, letteralmente, costruita» Hyman & Silver, 2004 La tripla elica della malpractice (I) «Errori chirurgici, analisi sbagliate, mancata assistenza si moltiplicano dal Nord al Sud [ ] Il medico ha sempre ragione [ ] e i camici bianchi ne escono sempre impuniti» L Espresso, 15 gennaio 2010

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5 La tripla elica della malpractice (II) «sebbene gli errori imputabili ad esclusiva responsabilità del medico siano pochi e in calo, le denuncie sono tante e in aumento» I Corso di Sopravvivenza

6 La tripla elica della malpractice (III) «la forte crescita nel numero dei sinistri [ ] assieme ad una crescita nel tempo dei risarcimenti medi pagati ai danneggiati» «risultati estremamente negativi per i conti tecnici delle compagnie di assicurazione» ANIA 2007, pg. 169 La tripla elica della malpractice (III) «Di conseguenza, i premi incassati negli anni passati sono risultati largamente insufficienti per pagare i sinistri. Ciò ha determinato negli anni più recenti un incremento dei premi assicurativi e più stringenti criteri di assunzione» ANIA 2007, pg. 169

7 Crisi assicurativa «un periodo di estrema volatilità nel mercato della linea di assicurazione per la responsabilità civile verso terzi nell assistenza sanitaria» Baker, 2001

8 Quali sono le evidenze empiriche a sostegno di mondi così diversi? 3 fonti Evidenze della letteratura internazionale Dati empirici dal Progetto CLAIMS (2008) Azienda USL di Modena ( ) 4 (Ipo)Tesi (Ipo)Tesi 1 STABILITÀ (relativa), NON CRISI Non esistono al momento evidenze empiriche che dimostrino un aumento anomalo nella frequenza e nella gravità dei claims.

9 (Ipo)Tesi 2 La stragrande maggioranza delle vittime di danni negligenti non avanza alcuna richiesta di compensazione. Tuttavia, una rilevante proporzione di richieste di compensazione appare futile, per assenza di danno e/o di condotta negligente. (Ipo)Tesi 3 La giurisprudenza italiana è tendenzialmente erratica e generalmente espansiva nella tutela della vittima. Tuttavia, la ridotta proporzione di claim sostenuti da una azione legale dovrebbe attenuare l impatto diretto sugli esiti finali.

10 (Ipo)Tesi 4 La volatilità dei mercati assicurativi non dipende tanto dalla frequenza e dalla gravità degli errori medici quanto, principalmente, dallo stato dei mercati finanziari.

11 Obiettivo Progetto CLAIMS RER Analisi della frequenza e della gravità dei claims delle persone assistite dal SSR RER, della loro storia naturale e del loro andamento nel tempo Strumento Registro regionale / Banca dati per la gestione del contenzioso L evento in studio «Ogni accadimento che ha causato un danno, o ne aveva le potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore, ovvero ogni evento che riguardi il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà, ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso» Banca dati del contenzioso Manuale d uso per gli operatori ASSR, 2008

12 L iceberg Sentenze Azione legale E. occorsi: con danni E. occorsi: senza danni E. potenziali: prevenuti E. potenziali: latenti Claims Eventi soggettivamente percepiti come negativi ed ingiusti ( torti ) da parte della vittima, che vengono portati all attenzione dell Azienda, con o senza una richiesta esplicita di compensazione, ma comunque con l aspettativa che qualcuno faccia qualcosa per ripristinare la condizione di interezza perduta preesistente.

13 I tre stadi dell azione Naming riconoscere l esistenza di un evento negativo che non sarebbe dovuto accadere; Blaming attribuire l evento percepito alla responsabilità di qualcuno; Claiming pretendere che la persona in causa ne assuma la responsabilità. Felstiner, Abel e Sarat, 1981 Le tre fasi del Claim dal punto di vista della vittima 1. Realizzazione di aver subito un torto che non si sarebbe dovuto verificare, a causa di qualcuno o di qualcosa 2. Aspettativa di una azione correttiva del torto, che ripristini la condizione precedente 3. Valutazione che il torto subito possa avere riconoscimento formale e compensazione economica

14 4. Valutazione giurisprudenziale: esistenza di un danno risarcibile accertamento di una condotta anomala rispetto agli standard professionali riconosciuti nesso di causalità fra i due precedenti 5. Transazione extragiudiziale? Conseguenze 1. Ruolo fondamentale della percezione del paziente; 2. Effetto diretto della giurisprudenza (presumibilmente) trascurabile; 3. Nuovo (ed inesplorato) ruolo del CVS nelle strategie di gestione della domanda della vittima.

15 Progetto CLAIMS Eventi segnalati nel 2008 Aziende: 12 / 17 Segnalazioni totali :1250 lesioni personali altro (danno a cose, lesione non decesso di diritti, non spec.) specificato /1250 (33,36%) Azioni legali 199/1250 (16%) PROCEDIMENTO Civile 79 Penale 120

16 Distribuzione delle segnalazioni per anno di accadimento N. eventi segnalati anno di accadimento Distanza media fra anno di accadimento ed anno di segnalazione (mesi): 15,9 (range 11,8 23,5)

17 (Ipo)Tesi 1 STABILITÀ (relativa), NON CRISI Non esistono al momento evidenze empiriche che dimostrino un aumento anomalo nella frequenza e nella gravità dei claims.

18 Fonti a sostegno della (Ipo)Tesi 1 Evidenze internazionali ANIA implausibilità USL Modena Progetto CLAIMS Evidenze dagli USA Stato Anno N. Osp. % danni negligenti R. danni/azioni legali California :1 New York (HMPS) ,7:1 Colorado Utah 1992 Tutti 0,8 5,1:1 0,9 6,7:1 Florida ,3:1

19 «la forte crescita nel numero dei sinistri [ ] assieme ad una crescita nel tempo dei risarcimenti medi pagati ai danneggiati» ANIA 2007, pg. 169 Numero di sinistri denunciati per anno di protocollazione, Relazione annuale ANIA,

20 140 Andamento del numero di sinistri denunciati alle imprese di assicurazione relativamente alle strutture sanitarie e ai singoli medici Variazione % Strutture sanitarie Singoli medici Variazione % rispetto al 1995 ANIA, 2007 L implausibilità della tesi ANIA mancata individuazione del campione (?) assenza di denominatore sommatoria spuria di due eventi con dinamiche diverse e potenzialmente duplicativi

21 Numero e gravità delle denunce ASL Modena, media, x Anno N. Gravità , , , , , , , Andamento del numero e della gravità delle denunce ASL Modena, ,8 23,1 Eventi totali Gravità 69,2 88,5 94,2 130,1 115, ,1 Anni ,2-16,2-40,1-65,6-100

22 Evidenze principali ASL Modena, Aumento nel numero, ma non nella gravità delle denunce 2. Rarità degli eventi catastrofali (>1 mil. : 1/84 mesi) e degli eventi ad alto costo (0,5 1 mil. : 1/12 mesi) 3. Alta frequenza delle denunce (45%) bagatellari (<1.000 ) Profilo di rischio per gravità dell evento Previsioni RER da ASL Modena, P (Eventi Catastrofali) >1 mil. Previsti RER : 1 per anno P (Eventi Alto Costo) mil. Osservati:7 Previsti RER : 7 per anno.

23 Ammontare delle somme liquidate x Azienda (Ipo)Tesi 2 La stragrande maggioranza delle vittime di danni negligenti non avanza alcuna richiesta di compensazione. Tuttavia, una rilevante proporzione di richieste di compensazione appare futile, per assenza di danno e/o di condotta negligente.

24 Vittime che avviano azioni legali Vittime di danni effettivamente negligenti (HMPS, 1991) Pazienti che richiedono una compensazione per danni inesistenti o non negligenti Evidenze dagli USA Stato Anno N. Osp. % danni negligenti R. danni/azioni legali California :1 New York (HMPS) ,7:1 Colorado Utah 1992 Tutti 0,8 5,1:1 0,9 6,7:1 Florida ,3:1

25 Danno negligente Sì No Verdetto favorevole Sì V.P. F.P. No F.N. V.N. Danno negligente Sì No Verdetto favorevole Sì 653 (73,4%) No (71,2%) 815 (56,1%) (38,8%) 1452 Studdert et al., 2006

26 Conclusioni dalle evidenze USA 1. Una significativa proporzione di danni negligenti non produce azioni legali (soprattutto da parte di anziani e poveri); 2. Una proporzione significativa di azioni legali èpriva di merito ( futile ); 3. La giustizia funziona relativamente bene nel distinguere le une dalle altre. Problemi di trasferibilità delle evidenze 1. La quasi totalità delle domande di compensazione negli USA avviene a seguito di un azione legale; 2. Sistema di common law in cui la sentenza è emessa attraverso giurie popolari; 3. Gli standard di negligenza utilizzati sono diversi; 4. Si fa (relativamente) largo uso di punitive damages.

27 Azioni legali 199/1250 (16%) PROCEDIMENTO Civile 79 Penale 120 Azioni futili? : Danno biologico accertato in sede di valutazione medico legale n = 306 Nessun danno 127 (41,5%) Danno accertato 97 (31,7%) Decesso 13 (4,3%) Non valutato 69 (22,5%)

28 Concordanza fra danno lamentato e danno accertato n = 51 17/51 ( 33,3 % ) concordanza Danno biologico richiesto Danno biologico accertato <= 3% 4 9% 10 29% >=30% <= 3% % % >=30% Luogo di accadimento Ospedale (degenza/dh) 57% Altro (PS, ambulatori, RSA/CP, altro) 38% Non segnalato 5%

29 Modalità di accadimento (ICD9 CM E) 539 (43%) modalità di accadimento codificate Incidenti durante cure mediche 122 (22,6%) e chirurgiche (E870 E876) Procedure causa di incidente o reazione 168 (31,2%) anomala, senza evidenza di incidente al momento della procedura (E878 E879) Mancata/ritardata diagnosi (E799) 147 (27,3%) Cadute (E880 E888) 59 (10,9%) Infezioni ospedaliere 13 (2,4%) Infezioni ospedaliere 13 infezioni ospedaliere di cui: a seguito di intervento chirurgico 7 (54%) Infezioni ferita, setticemia, osteomielite aspirazione di fluidi o tessuti 2 (15%) altre procedure 2 (15%) endocardite, reazione infiammatoria da protesi Dialisi ( sepsi ) 1 (8%)

30 Mancata/ritardata diagnosi (E799) 147 ( 27,2 ) mancate/ritardate diagnosi Fratture & les. legam. 49 (34%) Tumori 11 (7%)

31 (Ipo)Tesi 3 La giurisprudenza italiana è tendenzialmente erratica e generalmente espansiva nella tutela della vittima. Tuttavia, la ridotta proporzione di claim sostenuti da una azione legale dovrebbe attenuare l impatto diretto sugli esiti finali. Art c.c. Responsabilità del debitore Il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile

32 Pervasività della natura contrattuale del rapporto Se il medico in ogni caso interviene [ ] l esercizio della sua attività sanitaria non potrà essere differente nel contenuto da quello che abbia come fonte un comune contratto tra paziente e medico

33 Contratto di guarigione In nome del Signore, amen. Io Rogerio de Brunch di Bergamo prometto e convengo con te Bosso Ianaiolo di risanarti e farti migliorare dell infermità che hai nella tua persona, cioè nella mano nel piede e in bocca, in buona fede e con l aiuto di Dio, da qui a un mese e mezzo prossimo venturo in modo tale che potrai imboccarti con la tua mano e tagliare il pane e calzarti e camminare e parlare meglio di quanto fai ora ed io devo fare tutte le spese che saranno necessarie per questo e tu mi devi dare e pagare in quella occasione lire sette genovesi e non devi mangiare alcun frutto né carne di bue né pasta bollita (lissa) o asciutta (sicca) né cavoli. E se non manterrò con te queste promesse non mi devi dare niente. Ed io Bosso suddetto prometto a te, Rogerio, di darti e pagarti entro tre giorni da quando manterrai le cose predette e sarò guarito e migliorato lire sette genovesi. La Relazione di Mercato CONTRATTO CONSUMATORE che ha la proprietà del proprio corpo PROFESSIONISTA che svolge attività d impresa ETICA NORMA SOCIALE

34 (Ipo)Tesi 4 La volatilità dei mercati assicurativi non dipende tanto dalla frequenza e dalla gravità degli errori medici quanto, principalmente, dallo stato dei mercati finanziari.

35 Manifestazioni della volatilità dei mercati assicurativi polizze claims made premi aumentati franchigie sempre più alte disdette improvvise abbandono del mercato La tripla elica della malpractice (III) «la forte crescita nel numero dei sinistri [ ] assieme ad una crescita nel tempo dei risarcimenti medi pagati ai danneggiati» «risultati estremamente negativi per i conti tecnici delle compagnie di assicurazione» ANIA 2007, pg. 169

36 La tripla elica della malpractice (III) «Di conseguenza, i premi incassati negli anni passati sono risultati largamente insufficienti per pagare i sinistri. Ciò ha determinato negli anni più recenti un incremento dei premi assicurativi e più stringenti criteri di assunzione» ANIA 2007, pg. 169 Fattori presumibilmente considerati nella determinazione del premio N. posti letto (6 Az.) Ammontare retribuzioni (5 Az.) Specializzazioni (4 Az.) Rischiosità pregressa/trend dei sinistri (4 Az.) N. pazienti (2 Az.) N. parti (2 Az.) Dimensioni Azienda (2 Az.) N. interventi (1 Az.)

37 Andamento dei premi assicurativi e dei sinistri RER, Var. % Premi Sinistri 91,7 63,2 137,5 43, ,5 45, ,4 7,3 0,2 21, ,5-9,4-17, Premi assicurativi Andamento dei premi in alcune Aziende sanitarie x 1 mil. anno

38 Il complesso equilibrio dei mercati assicurativi RIASSICURAZIONE DIF. LEGALE INVESTIMENTI PREMI GESTIONE PERDITE: FREQ. & GRAVITA ENTRATE SPESE