DOMANDA DI INSTALLAZIONE DI ATTREZZATURE DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE. RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER SPETTACOLO VIAGGIANTE (Art.

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1 Bollo ( 14,62) DOMANDA DI INSTALLAZIONE DI ATTREZZATURE DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE Al Comune di Seravezza Ufficio SUAP RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER SPETTACOLO VIAGGIANTE (Art. 68, 69 TULPS) Il richiedente Consapevole, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, delle conseguenze amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo decreto, in caso di dichiarazioni false, di falsità in atti e di uso di atti falsi, ivi compresa la decadenza dai benefici, sotto la propria personale responsabilità, Sig./Sig.ra Nato/a a il Residente in via n. Titolare di permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di In data con scadenza il (se extracomunitario) In qualità di: [ ] titolare [ ] legale rappresentante [ ] delegato della ditta/società denominata con sede legale in CAP via n. tel. avente il codice fiscale / / / / / / / / / / / / / / / / / / P.I. / / / / / / / / / / / / Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di Al n. in data In possesso di licenza permanente per lo spettacolo viaggiante n. Rilasciata a mio nome/per conto della società Dal Comune di in data Denominazione attività / tipologia dell attività

2 CHIEDE Il rilascio delle autorizzazioni amministrative di cui agli artt. 68 e 80 TULP (RD 773/1931) per lo svolgimento di spettacoli circensi nel periodo Dal al Presso l area posta in Via/piazza DICHIARA La capienza complessiva di n. persone (pubblico e artisti) Che saranno presenti n. animali [ ] Di avere la disponibilità dell area privata posta in Via/piazza Come da dichiarazione del proprietario, sig./sig.ra In qualità di che si allega alla presente richiesta. [ ] che l accesso all area è previsto per il giorno [ ] che le strutture saranno funzionanti a partire dal giorno sino al giorno A tal fine [ ] chiede l intervento della Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo (l intervento della Commissione è obbligatorio oltre le 100 persone per il solo esame progetto e oltre le 200 persone per l esame del progetto e successivo collaudo delle strutture installate) DICHIARA INOLTRE [ ] di non avere carichi penali pendenti; [ ] che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L. 575/1965 e successive modificazioni (antimafia); [ ] di non essere a conoscenza che nei confronti della ditta/società di cui sono legale rappresentante, sussista alcun provvedimento giudiziario interditivo, disposto ai sensi della legge , n.575; [ ] di non trovarsi in alcuna delle condizioni e/o cause di cui agli artt. 11 e 92 del TULPS; [ ] di impegnarsi a produrre, tempestivamente, prima della manifestazione tutta la documentazione necessaria ai sensi del DM al fine di consentire ai competenti uffici comunali di procedere, in termini congrui, alla verifica della completezza della pratica al fine del rilascio dell autorizzazione; [ ] a produrre entro i termini di cui al Regolamento Comunale per la disciplina della CCVLPS (delib. C.C. 39/2002) la documentazione necessaria ai sensi del DM per il rilascio del parere della Commissione stessa (n.4 copie con unica domanda in bollo).

3 ALLEGA: - copia di documento d identità; - copia della licenza per spettacolo viaggiante rilasciata dal Comune di residenza per l esercizio dell attività sul territorio nazionale; - planimetria dell area con ubicazione della struttura e delle attrezzature utilizzate; - documentazione tecnica, relativa alla struttura (collaudo annuale, dichiarazioni e certificazioni su impianto elettrico, certificazione di reazione al fuoco dei materiali utilizzati, ecc.); - dichiarazione di corretto montaggio; - copia polizza assicurativa; - copia permesso di soggiorno (se cittadino extracomunitario); - dichiarazione di cui all allegato A (in caso di utilizzo di animali); - dichiarazione di disponibilità alla concessione di area privata da parte del proprietario, completa di copia di documento d identità del dichiarante. Dichiara altresì di essere consapevole delle sanzioni stabilite dagli artt. 483, 495 e 496 del codice penale per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni. Data firma L'attività può essere iniziata SOLTANTO DOPO IL RILASCIO DELLA AUTORIZZAZIONE

4 SPETTACOLI VIAGGIANTI UTILIZZO DI ANIMALI ALLEGATO DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE (Ai sensi dell art. 41 bis del Regolamento di Polizia Urbana) Al Sindaco del Comune di Seravezza Il sottoscritto sig./ra nato a il residente in via/piazza avente il codice fiscale, titolare della autorizzazione per spettacoli viaggianti n. rilasciata dal Comune di in data, per esercire spettacoli circensi con l attrazione denominata DICHIARA CHE I ricoveri degli animali al seguito sono contenuti in un perimetro recintato che impedisce l entrata di persone non autorizzate ed evita il rischio di fuga degli animali; Che il luogo di sosta degli animali hanno i requisiti idonei per il benessere, la custodia ed il contenimento degli animali e la possibilità di porre in isolamento gli animali infetti ai sensi dell art.18 del DPR n.320/1954; Rispetta quanto previsto dall art. 24 del DPR n.320/1954; Dispone di un piano di emergenza in caso di fuga degli animali appartenenti alle specie pericolose per salute ed incolumità pubblica; Di assicurare l assistenza degli animali al seguito; Non mantenere vicine fra loro specie incompatibili per motivi di competizione (per differenza di età, per gerarchie sociali), di sesso, di rapporto preda predatore; L esposizione degli animali sarà effettuata esclusivamente all interno delle strutture e dei ricoveri a loro destinati assicurandone l impossibilità di contatto fisico diretto con il pubblico, garantendo in ogni momento una adeguata distanza di sicurezza; I luoghi dove si svolgono le manifestazioni sono sottoposti ad accurata pulizia; In caso di malattia o morte di animali ne sarà data tempestiva comunicazione alla competente autorità sanitaria locale; Gli animali non saranno oggetto di premio in caso di gare, concorsi o lotterie.

5 Allega alla presente: Elenco completo e aggiornato indicante le specie ed il numero degli esemplari autorizzati e/o trasportati; Dichiarazione che attesta che nessun animale è stato prelevato in natura; Dichiarazione che attesta la capacità di assicurare l assistenza veterinaria oppure dichiarazione del nominativo del medico che ne assicura l assistenza comunicandolo preventivamente all Az. USL; Piano di emergenza in caso di fuga di animali pericolosi; Dichiarazione del rispetto dei criteri per la detenzione degli animali di cui al documento elaborato dalla commissione scientifica Cites del Ministero dell Ambiente in data (data) (firma) N.B Quando la sottoscrizione della domanda non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento della medesima, occorre allegare contestualmente copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.

6 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DEL D. Lgs. n.196 /03 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) I dati riportati nel presente modello sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale vengono richiesti e saranno utilizzati a tale scopo. Finalità del trattamento dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del Comune di Seravezza di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti; Modalità del trattamento: è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D. Lgs.196/2003; è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso del Settore Affari Generali- SUAP; Conferimento dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio; Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti; Comunicazione dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D.Lgs. 196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: L articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolare e responsabile del trattamento: Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Seravezza. Il responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore Affari Generali Suap. Trattamento dei dati sensibili e giudiziari Ai sensi degli articoli 21 comma 1 e 22 commi 2 e 3 del D.Lgs 196/2003, il Settore Affari GeneraliSuap effettua il trattamento dei dati sensibili e giudiziari indispensabili per svolgere attività istituzionali sulla base della normativa indicata nei singoli moduli di domanda o di comunicazione/dia.