Dott.ssa Maria Pia Ruggieri Presidente SIMEU Lazio. U.O.C. Medicina I per l Urgenzal Direttore: Dott. G. Cerqua

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1 Dott.ssa Maria Pia Ruggieri Presidente SIMEU Lazio U.O.C. Medicina I per l Urgenzal Direttore: Dott. G. Cerqua

2 La VIOLENZA DI GENERE fisica (maltrattamenti); sessuale (molestie, stupri, sfruttamento); psicologica (violazione del sé); economica (negazione dell'accesso alle risorse economiche della famiglia, anche se prodotte dalla donna).

3 Alcuni numeri Campione di donne di età compresa fra i 16 e i 70 anni: donne vittime di violenza fisica o sessuale (31,9%); 5 milioni violenze sessuali (23,7%); violenze fisiche (18,8%); donne vittime di violenza psicologica dal partner attuale (36,9%); vittime di'stalking', cioè comportamenti persecutori. Istat 2006, su commissione del Ministero dei diritti e delle pari opportunità.

4 La gravità della violenza non incide su un maggior ricorso alla denuncia. Solo il 5,3% degli stupri o tentati stupri è stato denunciato. Più di un terzo delle donne non ne ha parlato con nessuno. Il silenzio delle vittime Tasso di denuncia basso (12,4%). Più elevato nel caso in cui le donne si siano rivolte ad operatori del pronto soccorso (62,3%), ad avvocati, magistrati, polizia, carabinieri (47,6%), ad un medico o infermiere (35,9%). Istat 2006

5 Il 77% dei medici generici, il 69% dei medici di PS ed il 55% degli operatori degli ambulatori pubblici non hanno mai sospettato, durante la loro carriera professionale, una situazione di violenza domestica. La violenza si manifesta 10 volte più frequentemente di quanto non sia percepita dai medici del PS.

6 Violenza intrafamiliare (DomesticDomestic Violence) Omicidi in ambito familiare/ Passioni amorose Anno Omicidi in ambito familiare Totale omicidi: -56,9% Totale omicidi Totale omicidi in ambito familiare: +97,9% % di omicidi in ambito familiare 6,7% 10,0% 10,0 % 11,0 % 13,0 % 14,0 % 13,4 % 18,9 % 21,0 % 27,3 % 32,9 % 28,8 % 25,9 % 26,1 % 30,9 % Fonte: Rapporto sulla Criminalità in Italia (elaborazione su dati Dipartimento della P.S..)

7 Violenza intrafamiliare (DomesticDomestic Violence) Una amara constatazione... Gli omicidi diminuiscono del 57% MA gli omicidi per amore aumentano del 100%

8 Violenza intrafamiliare (Domestic Violence) Omicidi in ambito familiare/ Passioni amorose Nel 2006 gli omicidi in famiglia rappresentano 31,7% (195 casi) del totale nazionale degli omicidi PRIMO POSTO +12,1% FENOMENO IN NETTO AUMENTO NEL 2005 La geografia della FAMIGLIA CHE UCCIDE NORD 48,2% delle vittime CENTRO 39% delle vittime SUD 31,8% delle vittime Fonte: Rapporto Eures 2007

9 Obiettivi delle strutture di Primo Soccorso (PS, DEAI, DEAII): Accoglienza e assistenza della vittima Applicazione procedure cliniche e medico-legali rigorose (aspetto clinico e giuridico-forense) Gestione della dimissione

10 ACCOGLIENZA PS primo momento di contatto della vittima con realtà, dopo la violenza subita; obiettivo fondamentale: sostegno psicologico degli operatori sanitari fino alla fine dell iter clinico-assistenziale, con atteggiamento empatico, di ascolto attivo, di sospensione di giudizio, non enfatizzante,non interpretativo, non minimizzante, di apertura e di rispetto nei confronti delle sue scelte.

11 Nota bene... NON E COMPITO DEI SANITARI, MEDICI E INFERMIERI, ACCERTARE LA VERIDICITA DEL RACCONTO O L ATTENDIBILITA DELLA VITTIMA!

12 Prima fase di ACCOGLIENZA: IL TRIAGE

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15 La vittima potrebbe essere incapace di ricordare o di riferire l accaduto, potrebbe fornire una storia non chiara circa i modi e i tempi dell evento, rendendo all operatore di triage il compito non facile di inquadramento.

16 Sin da questa prima fase si deve tenere presente le necessità di tipo legale che sono connesse ad un caso di violenza sessuale, in particolare, la raccolta e conservazione di eventuali prove del crimine.

17 Le prove raccolte oltre le 48 ore dall evento difficilmente potranno essere utilizzabili in ambito laboratoristico.

18 Raccogliere i vestiti della vittima e conservarli in un contenitore specifico ai fini legali; Evitare di lavare la paziente; Evitare di far bere la paziente; Allontanare l assistito dai familiari/accompagnatori; Allontanare gli operatori sanitari che non hanno un ruolo nella gestione della vittima.

19 N.B.: quando si osserva obiettivamente un paziente, per qualsiasi tipo di condizione, esistono alcuni tipi di lesioni che devono far sospettare un eziologia non accidentale del danno: bruciature di sigarette o ustioni in genere, morsi umani, fratture delle ossa lunghe nei bambini, lesioni a carico delle guance, delle orecchie, del tronco, delle natiche, dei genitali.

20 Lesioni fisiche dovute a eventuale abuso sessuale Coste (costole) Organi interni Capo Sede Torace, cosce, orecchie, bocca Braccia e gambe Vertebre (corpo o sporgenza) Graffiature Morsi Impronte di mani, denti, corde, fibbie Fratture Frammenti ossei Fratture Fratture Ernie Contusione Danni polmonari (uno solo o entrambi) Trauma del fegato Fratture Tipologia Perdita circoscritta di capelli Ematomi interni al cranio Emorragia agli occhi (retina)

21 Fig.1 Ferita da difesa Fig.3 Aggressione sessuale compiuta su una superficie ruvida Lesioni da maltrattamento Fig.2 Ecchimosi da strattonamento Fig.4 Escoriazioni a binario WHO, Guidelines for medical-legal care of victims of sexual violence, 2003 Fig.1 Fig.2 Fig.3 Fig.4

22 Lesioni da maltrattamento WHO, Guidelines for medical-legal care of victims of sexual violence, 2003

23 Riferita o conclamata violenza sessuale ROSSO Sospetta violenza sessuale GIALLO

24 I codici colori così individuati, anche in assenza di cedimento delle funzioni vitali, sono dovuti alla necessità di soccorrere tempestivamente la vittima, in un percorso a lei dedicato, onde evitare ulteriore trauma psicologico nell attesa della visita, spesso in Pronto Soccorsi affollati, o addirittura che la stessa si allontani rinunciando alle cure del caso.

25 Codici colori (TML) nel 2008 Violenza carnale Maltrattamento Violenza emotiva Violenza fisica Abuso sessuale adulto Maltratt. Adulto Abuso di minore Tot

26 Codici colori (TML) nel 2008 Rosso Giallo Verde Bianco Abuso di minore Maltratt. Adulto Abuso sessuale adulto Violenza fisica Violenza emotiva Maltratt Violenza carnale Tot. (135)

27 Codici colori (%) nel % 10% 19% 67%

28 Codici colori (TML) nel 2009 Violenza carnale Violenza emotiva Violenza fisica Abuso sessuale adulto Maltratt. Adulto Abuso di minore Tot

29 Codici colori (TML) nel 2009 Rosso Giallo Verde Bianco Abuso di minore Maltratt. Adulto Abuso sessuale adulto Violenza fisica Violenza emotiva Violenza carnale Tot. (144)

30 Codici colori (%) nel % 6% 37% 54%

31 PROGETTO SIMEU-Lazio Direttivo Regionale 2008 La vittima di violenza in PS

32 Fasi del PROGETTO: 1 Censimento degli operatori sanitari (medici ed infermieri) che lavorano nei PS/DEAI/II) sulla conoscenza del problema attraverso la distribuzione di un questionario;

33 2 Coinvolgimento Agenzia di Sanità Pubblica (ASP) in: - raccolta di dati epidemiologici; - formazione congiunta del personale dei PS/DEAI/DEAII riguardo al problema con il coinvolgimento delle istituzioni e delle organizzazioni della cittadinanza;

34 3 Costituzione di un tavolo di lavoro multidisciplinare di rappresentanze dei PS/DEA I/II per la stesura di raccomandazioni/linee guida, sulla gestione della vittima, condivisi e diffusi.

35 4 Costituzione di un Registro del Soccorso (GIPSE) dei PS/DEA I/II per il monitoraggio della risposta delle strutture sanitarie dell emergenza al problema.

36 5 Costituzione di una Rete Consultori/Centri Antiviolenza/PS per la continuità assistenziale della vittima dopo l accesso in PS.

37 Fase 1 Il QUESTIONARIO.

38 Dati statistici su operatori (professione,sesso,età media,anni di servizio in area critica); Tipologia di struttura di appartenenza; Triage (TML) e attribuzione codice colore; Protocollo gestione vittima ; Formazione,Atteggiamento psicologico.

39 RISULTATI

40 Adesione al questionario Struttura 39% (no) % (sì) PS DEAI DEAII Tot.Questionari:293

41 Popolazione dello Studio Ost )14( Tot. 293 Med )77( Miss )1( Inf )201( Inf Ost Med Miss

42 Popolazione (M/F) dello studio F )187( Miss )3( Tot. 293 M )103(

43 Anni di servizio in area critica (media) ,3 12,7* 10,9 10,7 11,8 11,5 AA 8 6 7,9 7, ,6 5,8 4,1* Media: 8,96 PS/DEA

44 Età (media) degli operatori AA 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 44,4 42,8 41,0 43,7 39,6 44,7* 43,4 36,7 34,6 34,1* 34, Età media: 40 aa PS/DEA

45 Commenti: Operatori Sanitari di età media matura (adulti con esperienza di vita); Operatori Sanitari con molti anni di servizio in area critica. (adulti con esperienza professionale e motivazioni).

46 Operatori al Triage No )134( Miss )1( Sì )158( Sì No Miss Tot. 293

47 Triage (%) nella Violenza riferita o conclamata 18% 0% 25,9% 6,10% R G V B Altro 49,80%

48 Triage (%) nella Violenza sospetta 1,3% 20,4% 5,4% R G V B Altro 25,2% 47,4%

49 Protocollo Gestione Violenza Protocollo Gestione Violenza NO;4SI SI DEAII SI DEAI 27 0 NO PS 36 0 NO DEAI SI DEAI NO* DEAI 9 1 NO DEAI 1 29 NO* DEAI SI DEAI 24 0 NO PS 13 3 NO DEAII Miss NO SI' Prot. Struttura

50 Protocollo Gestione Violenza ,3% 12,3% 21,6% 55,6% 54 Pr DS Pr/DS Miss Tot. 97

51 Commenti: 7 Strutture di PS su 11 non hanno un Protocollo di gestione della vittima di violenza; Nell ambito delle 4 strutture di PS ove il Protocollo esiste molti operatori non sanno dell esistenza del protocollo, in percentuali che vanno dall 81,2% al 20%; Nell ambito degli operatori che conoscono l esistenza del Protocollo vi è confusione sulla validazione dello stesso.

52 Formazione Atteggiamento Psicologico Operatori Tot.(N ) ,8% ,9% ,8% 45,0% 1 3 Sì No Miss Sì No Miss Formazione Attegg.psicologico

53 Suggerimenti e Proposte Operatori Tot. (N ) ,4% 50 25,5% 0 Sì No Suggerimenti e Proposte

54 Commenti: La % degli operatori formati sull argomento è bassa (21,8%); La % degli operatori che sentono di poter avere un atteggiamento psicologico adeguato ad accogliere la vittima è discreta (53,9%); La % degli operatori che mostra l interesse a fare proposte di miglioramento è bassa (25,5%).

55 Proposte e Suggerimenti: Formazione degli operatori sanitari Creazione di un percorso per la vittima, direttamente dal PS a strutture sul territorio (Rete) Sensibilizzazione e Formazione continua e costante degli operatori sanitari di PS Accoglienza, da parte degli operatori di PS, della vittima, puntando ad ottenere la massima fiducia da parte della stessa Maggiore formazione anche nel nostro ospedale, nonostante vi sia il Protocollo Nonostante vi sia il Protocollo, spesso è disatteso da operatori non formati, in luoghi ove non vi sono spazi dedicati.

56 Operatori Ospedale San Giovanni Tot. 40 Media (aa) in serv. 11,54 27,5% 11 Inf Ost Med 12,5% 60% 5 24

57 Operatori San Giovanni (Sex) Tot.40 Età media: 43, % 70% F M 28

58 Triage (%) nella Violenza riferita o conclamata 12,5% 5 R G 0 V B Altro 75% 12,5%

59 Triage (%) nella Violenza sospetta ,5% 12,5% 17,5% 7 67,5% 27 R G V B Altro

60 Commenti: Nonostante i Corsi TML annuali e la % dei codici rossi nella violenza riferita o conclamata del 75%, c è ancora un 25% da formare ulteriormente. Lo stesso dicasi per il codice colore nella violenza sospetta in cui c è un 15% da formare ulteriormente.

61 Vittime di violenza al DEA del San Giovanni (gennaio ) 2010) TOT. PZ SEX ETA MEDIA NAZIONALITA 21 F 30 aa Italia 13 Paesi Esteri 8

62 Età dei pazienti Max: 65 Min: Med: Aa Pz

63 Casi per gg della settimana Pz Lun Mar Merc Gio Ve Sa Dom Settimana (gg)

64 Fasce orarie Casi :00-14:00 14:00-20:00 20:00-8:00 Orari

65 Tempo (h) in PS Ore Max: 20 Min: 0,45 Med: 3, Pz

66 Codici Triage Riferita Violenza: 21 pz ,7% 3 14,3% 0 Rosso Codici Colore Giallo

67 PROGNOSI ,8% 57,2% SI' NO

68 Prognosi (gg( gg) TOT. GG. MEDIA MAX MIN 97 8,

69 ESITO 3 Dimissione Rifiuto Ricovero 18

70 Accessi Precedenti (Trauma) GL40 1 ME19 4 Paz BS57 1 PMT24 2 DG55 4 N Accessi

71 DIMISSIONE Rete PS/Consultori/Centri antiviolenza? Reperibilità h24 di assistente sociale + psicologo? Sportelli dedicati negli ospedali??????

72 VIOLENZA: Problema di salute pubblica, da affrontare secondo un approccio interdisciplinare e scientifico, che includa e integri la medicina, l epidemiologia, la sociologia, la psicologia, la criminologia, l educazione e l economia. WHO: World Report on Violence and Health, 2002

73 Necessità per gli operatori di: essere consapevoli del fenomeno; sapere che occuparsene è parte della propria professionalità; avere un adeguata formazione. RISPOSTE APPROPRIATE

74 Il 34% delle donne che cercano trattamento per lesioni acute nei Dipartimenti di Emergenza sono vittime di violenza intra-familiare Rand 1997, Abbott et al 1995

75 Il punto di vista degli operatori dei servizi sanitari... mai incontrato vittime di violenza : Medici di MG 60 % Medici Ambulatoriali 45 % Medici del P.S. 37 % L. Gonzo (1995) V. Dubini, 2008 (modificata)

76 Operatori sanitari più vicini alla violenza Il medico di Medicina Generale: per i contatti con tutti i membri della famiglia. L ostetrica: per le occasioni che ha di incontrare la donna (screening preventivi,gravidanza, ecc) e di riscuoterne fiducia e confidenze. Il personale dei Pronto Soccorso e degli ambulatori ostetrico-ginecologici (ospedalieri e territoriali) Il personale dei Pronto Soccorso generali V. Dubini, 2008 (modificata)

77 Assistenza alla donna vittima di violenza: GLI INDICATORI Attenta anamnesi: Infezioni genito-urinarie e/o vaginiti ricorrenti Dolore pelvico cronico Disturbi gastro-enterici Disturbi sessuali IVG ripetute Ansia, depressione Uso di droga Abuso di farmaci e alcool Frequenti accessi ai Servizi!

78 Gli operatori e la violenza Barriere Screening mancanza di competenze tecniche e di risorse scarsità di tempo a disposizione paura di offendere la donna stereotipi culturali difficoltà relazionali atteggiamento della vittima

79 CENTRI ANTIVIOLENZA di Roma e Provincia V I T T I M A CONSULTORI di Roma Gruppo di Lavoro per la stesura di Linee Guida/Raccomandazioni, condivise e implementate in tutti i PS/DEAI/DEAII della Regione Lazio; Formazione del Personale Sanitario in area critica; Rete dei Consultori/Centri Antiviolenza/PS; Reperibilità h24 di operatori sociali e psicologi; Registro Vittime (Raccolta dati per monitoraggio attività e miglioramento della qualità).

80 Gruppo Raccomandazioni Vittime di Violenza in PS D.Livoli (Osp. S. Pertini) F. Straccamore (Pol. Casilino) E. Delfini (Pol. Casilino) V. Levidi (Osp. San Giovanni) P. Lopizzo (Osp. San Giovanni) A. Reale (Osp.Bambin Gesu ) L. Sarmati (Pol. PTV) C. Paganelli (Pol. PTV) MP Ruggieri (Osp. San Giovanni) V. Masciullo (Pol. Gemelli) S. Riccardi (Pol. Gemelli) M. Mazzotta (Pol. Umberto I) P. Bruni (Pol. Umberto I) DEA di Rieti e PS di Sora Ringraziamento a Past President SIMEU Lazio Dott. M. De Simone e CdR SIMEU Lazio

81 Che io possa avere la forza di cambiare le cose che posso cambiare, che io possa avere la pazienza di accettare le cose che non posso cambiare, che io possa avere soprattutto l'intelligenza di saperle distinguere. Thomas More

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