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1 DOMANDA n. marca da bollo 14,62 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE al BANDO DI CONCORSO PER CAMBI DI ALLOGGIO ALL INTERNO DEL PATRIMONIO DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA, ANNO 2012 L.R.T. 96/96. - Determinazione del Responsabile del Settore 2 n. /2012 Il/La sottoscritto/a AL COMUNE DI SIGNA nato/a prov. stato il codice fiscale telefono C H I E D E venga concesso il cambio con altro alloggio che si renda libero nel patrimonio di E.R.P. ubicato in SIGNA avente le seguenti caratteristiche: più grande più piccolo uguale sito al piano MOTIVAZIONE CHIEDE, inoltre, che ogni eventuale comunicazione relativa al presente concorso sia inviata al seguente indirizzo (indicare solo se diverso dalla residenza ) D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti degli artt.46/47/48 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e con piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false e mendaci dall art.76 del decreto citato e del fatto che le dichiarazioni false sulla presente dichiarazione comportano la revoca del beneficio ottenuto, come previsto dall art.75 del D.P.R.445/2000 quanto segue: 1) di essere residente e assegnatario dell alloggio Erp sito nel Comune di in Via n Piano Int. ascensore (si/no) dal ; (Se al punto precedente è stato indicato un Comune diverso dal Comune ) di prestare la propria attività lavorativa nel Comune in Via n. presso (Allegare dichiarazione sostitutiva attestante la necessità di avvicinamento al luogo di lavoro del richiedente, solo nel caso in cui la distanza fra il luogo di lavoro e quello di residenza sia superiore ad un ora di percorrenza con mezzi pubblici di trasporto) 2) che il reddito annuo complessivo del nucleo familiare relativo all anno 2011 è pari a euro 3) che il proprio nucleo familiare, così come risultante dal Registro Anagrafico del Comune, alla data di pubblicazione del Bando è composto nel seguente modo: SIGNA (FI) - Piazza della Repubblica, 1 Tel Fax P.IVA

2 Nome e cognome e rapporto parentela con il richiedente Luogo e data di nascita 1_Richiedente: REDDITI da lavoro dipendente o pensione REDDITI da lavoro autonomo o di altra natura 2_ 3_ 4_ 5_ 6_ 4) che il reddito complessivo del nucleo familiare non ha superato negli ultimi due anni il limite di reddito convenzionale per la permanenza negli alloggi di E.R.P ovvero di ,00; 5) di essere in possesso, il sottoscritto e i componenti il proprio nucleo familiare, dei requisiti di cui all art.2 del Bando di Concorso, ovvero: - non avere ceduto senza autorizzazione, in tutto o in parte, l alloggio assegnato; - abitare stabilmente nell alloggio assegnato; - non aver mutato la destinazione d uso dell alloggio assegnato; - non aver adibito l alloggio ad attività illecite o non previste dalla normativa regionale ERP; - aver mantenuto i requisiti prescritti per l'assegnazione ai sensi delle lettere a), b), c), d), e), g), h) della Tabella A della L.R.T. 96/96 e successive modifiche ed integrazioni, salvo quanto indicato all'art. 36 della stessa legge per il requisito reddituale; - essere in regola con la corresponsione del canone di locazione e delle spese accessorie per servizi, (eventuale morosità non superiore a due canoni di locazione art.30 comma1 L.R.T.n.96/96); - non essere inadempiente alle norme contrattuali; 6) che i seguenti componenti del nucleo familiare sono affetti da menomazione di qualsiasi genere che comporta una diminuzione permanente della capacità lavorativa in misura pari o superiore al 67%(2/3) o pari al 100%,certificata dall ASL, relativamente a persone di età compresa fra il 18 e il 65 anno di età alla data di pubblicazione del Bando (Allegare certificato Asl) 7) che i seguenti componenti del nucleo familiare sono affetti da invalidità ai sensi dell art.2 comma 2 della L. n.118/71, certificata dall Asl, relativamente a persone che non abbiano compito il 18 anno di età alla data di pubblicazione del Bando, ovvero sono affetti da invalidità ai sensi D.Lgs. 509/88, certificata dall Asl, relativamente a persone che abbiano compiuto il 65 anno di età alla stessa data (Allegare certificato Asl) 8) di essere a conoscenza che il provvedimento di assegnazione di un diverso alloggio è comunque subordinato alla completa verifica dei requisiti dichiarati e dei certificati presentati ed ai dati forniti a riguardo da Casa Spa, ente Gestore; SIGNA (FI) - Piazza della Repubblica, 1 Tel Fax P.IVA

3 9) di essere consapevole di non poter rifiutare l alloggio che verrà assegnato a seguito di provvedimento di mobilità adottato dall Amministrazione comunale ed individuato a suo insindacabile giudizio come previsto dall art.22 comma 2, della L.r.96/96, pena l esclusione dalla graduatoria, la revoca dell eventuale riduzione del canone e l applicazione della sanzione di cui art.37 comma 3; (barrare le caselle che interessano): 10) di avere la necessità di avvicinamento a luoghi di cura o di assistenza del Sig/Sig.ra nato/a a il residente nel Comune di in Via grado di parentela ; (Allegare attestazione medica del soggetto assistito). 11) che l alloggio assegnato è in uno stato di conservazione che richiede spese necessarie per la messa a norma e/o per l adeguamento degli standards igienico-sanitari, (sarà acquisita d ufficio la relazione tecnica dall Uff. Manutenzioni dell Ente Gestore) 12) che l alloggio assegnato è in condizione di sovraffollamento/sottoutilizzo (sarà acquisita d ufficio la documentazione tecnica dall Ufficio competente) 13) presenza nel nucleo familiare di soggetto con grave handicap motorio abitante in alloggio con barriere architettoniche (certificazione L.104/ sarà acquisita d ufficio la relazione tecnica dall Ufficio competente); 14) che nell alloggio di cui sopra convivono da almeno un anno alla data di pubblicazione del bando, più nuclei familiari ciascuno composto da almeno 2 unità; 15) condizioni di disagio abitativo di carattere sociale attestata mediante relazione dell Assistente sociale sulla base della conoscenza ed opportuna documentazione depositata agli atti d ufficio. (La relazione verrà acquisita d ufficio) INFORMATIVA ART. 13 D.Lgs. 196/2003 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Finalità della raccolta: La presente raccolta persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge e di regolamento. Tale raccolta è finalizzata alla formazione della graduatoria relativa al Bando di Mobilità di cui alla Legge Regionale 96/96; Modalità del trattamento: Il trattamento di tali dati avviene tramite l'inserimento in banche dati automatizzate e/o l'aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni in tal modo raccolte possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente. Obbligo di comunicazione: La comunicazione dei dati è necessaria ai fini della formazione della graduatoria. Comunicazione e diffusione: La comunicazione e la diffusione dei dati avverrà sulla base di norme di legge o di regolamento o, comunque, per l'esercizio di attività istituzionali. Titolare dei dati: Titolare del trattamento dei dati è il Comune. Il Responsabile del trattamento è: D.ssa Valentina Fantozzi Responsabile Settore 2 Servizi alla Persona. Diritti dell'interessato: in ogni momento l interessato ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dall'art. 7 del D.Lgs 196/2003. x Acconsento a che i dati personali raccolti siano trattati, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (Si informa che l acquisizione dei dati personali che riguardano l'utente è condizione necessaria per fornire il servizio richiesto) *** Il sottoscritto allega i seguenti documenti : certificato Asl attestante condizione di invalidità o diminuzione permanente dell attività lavorativa certificato autorità competente attestante L.104/1992 dichiarazione sostitutiva attestante la necessità di avvicinamento al luogo di lavoro del richiedente documentazione rilasciata dalle autorità sanitarie attestante la necessità di avvicinamento a luoghi cura od assistenza di familiari entro il 3 grado altro: altro: SIGNA (FI) - Piazza della Repubblica, 1 Tel Fax P.IVA

4 Il sottoscritto, inoltre, dichiara di essere a conoscenza: che ai sensi del D.P.R. 445 del e nel rispetto dei criteri stabiliti con la deliberazione della Giunta Comunale n. 148 del e successivi atti dispositivi, l Amministrazione comunale procederà ad idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni rese; che, ferme restando le sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del , qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione sostitutiva, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Il/La sottoscritto/a, dichiara di aver preso visione del bando e di sottoscrivere la presente domanda pienamente consapevole di tutte le dichiarazioni effettuate ed in questa contenute. Data FIRMA DEL DICHIARANTE SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO In relazione alla presente domanda attesto che il dichiarante: ha trasmesso per posta/telefax/terza persona la domanda, allegando copia del proprio documento di identità in corso di validità; della cui identità mi sono accertato, ha sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione, previa ammonizione di legge sulla responsabilità penale prevista in caso di dichiarazioni mendaci. Signa: Firma SIGNA (FI) - Piazza della Repubblica, 1 Tel Fax P.IVA

5 SPAZIO RISERVATO ALLA COMMISSIONE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DI DOMANDA n. I punteggi richiesti non saranno assegnati se non verranno prodotti i relativi documenti o rese le dichiarazioni sostitutive che attestino la legittimità della richiesta 1) presenza nel nucleo familiare di soggetti di età superiore ai 65 anni: - abitanti al quarto piano o oltre senza ascensore Punteggi ai sensi art.5, lettera D), del bando punti 5 RISERVATO AL COMUNE RISERVATO ALLA COMMISSIONE PER LA MOBILITÀ ( ART. 21 L.R.T. 96/96) PROVVISORIO DEFINITIVO 2) presenza nel nucleo familiare di soggetti di età compresa fra il 18 anno e il 65 anno di età, alla data di pubblicazione del presente bando, affetti da menomazione di qualsiasi genere che comportino una diminuzione permanente della capacità lavorativa, certificata dalla A.S.L. competente, pari o superiore a 67% (2/3): - abitanti al primo piano senza ascensore - abitanti al quarto piano ed oltre senza ascensore pari al 100%: - abitanti al primo piano senza ascensore - abitanti al quarto piano ed oltre senza ascensore punti 5 punti 7 3) presenza nel nucleo familiare di componenti che non abbiano compiuto il 18 anno di età al momento della pubblicazione del bando e siano riconosciuti invalidi ai sensi dell art. 2, comma 2, della L. 118/71, o che abbiano superato il 65 anno di età alla data di pubblicazione del bando, e siano riconosciuti invalidi ai sensi del D. Lgs. n 509/88, condizioni certificate dalla A.S.L. competente: - abitanti al primo piano senza ascensore - abitanti al quarto piano ed oltre senza ascensore punti 7 4) alloggio sovraffollato: - oltre una persona a vano utile - oltre due persone a vano utile - oltre tre persone a vano utile - oltre quattro persone a vano utile - oltre cinque persone a vano utile punti SIGNA (FI) - Piazza della Repubblica, 1 Tel Fax P.IVA

6 I punteggi richiesti non saranno assegnati se non verranno prodotti i relativi documenti o rese le dichiarazioni sostitutive che attestino la legittimità della richiesta 5) alloggio sottoutilizzato: - inferiore ad una persona a vano utile - inferiore a 0,50 persona a vano utile Punteggi ai sensi art.5, lettera D), del bando punti 7 RISERVATO AL COMUNE RISERVATO ALLA COMMISSIONE PER LA MOBILITÀ ( ART. 21 L.R.T. 96/96) PROVVISORIO DEFINITIVO Per vani utili si intendono tutti i vani dell alloggio, esclusa la cucina, quando la stessa risulta inferiore a mq. 14, e i servizi così come definiti dal D.M. 5 luglio ) necessità di avvicinamento al luogo di lavoro: - oltre un ora di percorrenza con mezzi pubblici di trasporto - oltre due ore di percorrenza con mezzi pubblici di trasporto 6 bis) necessità di avvicinamento al luogo di cura o di assistenza: - oltre mezz ora di percorrenza con mezzi pubblici di trasporto - oltre un ora di percorrenza con mezzi pubblici di trasporto punti ) qualità dell alloggio: - senza ascensore posto al primo piano - senza ascensore posto al secondo piano - senza ascensore posto al terzo piano - senza ascensore posto al quarto piano ed oltre - senza riscaldamento - stato di conservazione che richieda spese necessarie per la messa a norma e/o per l adeguamento degli standards igienico-sanitari (relaz. Tecnica Ente Gestore) - presenza nel nucleo familiare di soggetto con grave handicap motorio abitante in alloggio con barriere architettoniche (relaz. Tecnica Ufficio Comunale) punti 0,25 punti 0,50 punti: 1,25.50,50 8) coabitazione in uno stesso alloggio con altro o più nuclei familiari, ciascuno composto da almeno due unità, esistente da almeno un anno alla data di pubblicazione del presente bando: - legati da vincoli di parentela - non legati da vincoli di parentela 9) abitare l attuale alloggio trovandosi almeno in una delle condizioni di cui ai precedenti punti: - da almeno 10 anni alla data di pubblicazione del bando - da più di 15 anni alla data di pubblicazione del bando 10. Condizioni di disagio abitativo di carattere sociale mediante Relazione Assistente sociale opp. segnalazione Uff. PS. TOTALE SIGNA (FI) - Piazza della Repubblica, 1 Tel Fax P.IVA

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