La sera al San Camillo

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1 La sera al San Camillo

2 Enuresi ed Incontinenza: collaborazione Pediatra - Urologo Dott.ssa M.L.Perrotta Ospedale S.Camillo - Roma Chirurgia Pediatrica

3 ENURESI εν ουρεω (DAL GRECO URINARE SOPRA) MINZIONE COMPLETA E INVOLONTARIA OLTRE L ETA IN CUI IL CONTROLLO VESCICALE VIENE RAGGIUNTO

4 per convenzione ENURESI = ENURESI NOTTURNA

5 può essere PRIMARIA SECONDARIA MONOSINTOMATICA ASSOCIATA A SINTOMI DIURNI

6 ENURESI PRIMARIA SECONDARIA MONOSINTOMATICA ASSOCIATA A SINTOMI DIURNI

7 DEFINIZIONE-PATOGENESI Il bambino non ha mai smesso di bagnare il letto. Difetto di regolazione nella produzione di ADH o ritardo di maturazione nel ritmo circadiano?

8 ENURESI PRIMARIA SECONDARIA MONOSINTOMATICA ASSOCIATA A SINTOMI DIURNI

9 DEFINIZIONE-PATOGENESI Il bambino ha presentato un periodo asciutto superiore a 6 mesi. Spesso è una Enuresi mista (associata a disturbi minzionali). Importante la componente psicologica

10 PATOGENESI ETIOLOGIA MULTIFATTORIALE: FATTORI GENETICI DISTURBI DELLA MATURAZIONE VESCICALE ALTERAZIONE DEI RITMI CIRCADIANI (ADH) FAMILIARITA PROBLEMI PSICOLOGICI

11 EPIDEMIOLOGIA Enuresi=2 o più episodi settimanali in età > 5 aa Incidenza 1,7% M:F / 4,2% : 3,4% EN primaria nel 68,8% EN secondaria nel 31,2% EN primaria associata a disturbi diurni nel 65,1%

12 ENURESI PRIMARIA SECONDARIA MONOSINTOMATICA ASSOCIATA A SINTOMI DIURNI

13 QUANDO L ENURESI SI ASSOCIA A SINTOMI DIURNI PUO ESSERE ESPRESSIONE DI PATOLOGIE ORGANICHE O FUNZIONALI

14 SINTOMI ASSOCIATI INFEZIONI URINARIE RICORRENTI FREQUENZA URGENZA INCONTINENZA (gocce/minzione completa ). MINZIONE INTERROTTA ACCOVACCIAMENTO, SALTELLI

15 SINTOMI ASSOCIATI

16 SINTOMI ASSOCIATI INFEZIONI URINARIE RICORRENTI VESCICA PIGRA INCONTINENZA (gocce) STIPSI / ENCOPRESI 2

17 ITER DIAGNOSTICO NECESSARIO! Es. urine ed urinocoltura prelevati in modo corretto. Ecografia renale e vescicale pre e postminzionale. Carta delle Minzioni Eventuale cistografia minzionale o radioisotopica. Ev. esame urodinamico.

18 Indicazioni allo studio urodinamico Nel sospetto di disordini neurologici Nell EN resistente alla terapia Nelle IVU ricorrenti Nei quadri cistografici suggestivi (vescica da lotta, uretra a ravanello )

19 DISORDINI FUNZIONALI ASSOCIATI ALLA EN SONO: VESCICA PICCOLA IPERTONICA DETRUSORE IPERREFLESSICO VESCICA PIGRA VESCICA PSICOLOGICA (Sindrome di Hinman)

20 Vescica piccola ipertonica REAZIONE INFIAMMATORIA IRRITAZIONE PARETE VESCICALE INSTABILITA DEL M. DETRUSORE BASSA COMPLIANCE

21 Vescica piccola ipertonica DOLORE ALLA MINZIONE FLUSSO INTERROTTO VESCICA DA LOTTA URETRA A RAVANELLO (Diagnosi differenziale con VUP nel maschio, con stenosi del meato urinario nella femmina)

22 DETRUSORE IPERREFLESSICO Frequenza, urgenza, incontinenza diurna Nicturia e/od enuresi CUM: Vescica moderatamente trabecolata od ispessimento del detrusore. Cistomanometria: contrazione non inibite del detrusore associate ad aumento del tono sfinterico

23 Quadro urodinamico nelle vesciche ipotoniche.

24 Quadro urodinamico nelle Iperreflessie detrusoriali

25 DETRUSORE IPERREFLESSICO (Eziologia) Tali condizioni possono derivare da un insulto cerebrale prinatale di grado modesto. Più frequentemente si tratta di un ritardo di maturazione delle vie reticolospinali e dei centri inibitori cerebrali e corticali. In alcuni bambini, flogosi ricorrenti del basso t.u. possono essere la causa scatenante

26 VESCICA PIGRA The infrequent voider - Lazy bladder Syndrome Si tratta di soggetti (principalmente bambine) che presentano minzioni rare e differite (sino a due sole minzioni al giorno). Le minzioni infrequenti portano ad un aumento della capacità vescicale ed un diminuito stimolo a urinare. Frequenti gli episodi infettivi legati all incompleto svuotamento vescicale (alto residuo) 1

27 VESCICA PIGRA The infrequent voider - Lazy bladder Syndrome Lo studio cistografico mette in evidenza una vescica ad alta capacità, a pareti sottili, senza reflussi v.u.. La cistomanometria rileva una vescica ad elevata compliance, scarsa o assente attività detrusoriale. L uso del torchio addominale per ottenere la minzione è comune in questi bambini. 2

28 VESCICA PSICOLOGICA (Sindrome di Hinman) Contesto familiare patologico con atteggiamento punitivo nei confronti del bambino. Radiologia: profonde alterazioni anatomiche del tratto urinario alto (idorureteronefrosi/reflussi/scars). Vescica grossolanamente trabecolata. 1

29 VESCICA PSICOLOGICA (Sindrome di Hinman) Sindrome disfunzionale vescicale su base psicologica / non-neurologica. Eziologia: contrazione volontaria dello sfintere vescicale durante la minzione con ostacolo al deflusso di urine dalla vescica. Sintomatologia: Urgenza, incontinenza da stress, mitto staccato, IVU, stipsi, encopresi. 2

30 La vescica esplica una duplice funzione: - immagazzina l urina prodotta dai reni - evacua l urina ad intervalli

31 Perché si verifichi una minzione, è necessaria una integrazione tra: sistema simpatico sistema parasimpatico innervazione somatica centri spinali e del tronco centri corticali

32 TAPPE DEL CONTROLLO MINZIONALE Il feto urina ogni 30 minuti Il neonato urina ogni 75 minuti per un riflesso minzionale automatico All età di 6 mesi aumenta il volume minzionale e diminuisce il numero delle minzioni

33 TAPPE DEL CONTROLLO MINZIONALE Tra il 1 e il 2 anno di vita si sviluppa la sensazione di replezione vescicale Tra il 2 e il 3 anno di vita si acquisisce la capacità di mingere o inibire volontariamente la minzione

34 TAPPE DEL CONTROLLO MINZIONALE All età di 4 anni si raggiunge il pieno controllo minzionale dapprima diurno e poi notturno All età di 5 anni il 15-18% dei bambini presenta ancora enuresi notturna

35 VALUTAZIONE CAPACITA VESCICALE NEL BAMBINO Volume= ETA + 2 x 30 cc es.: 3 anni + 2 = 5 5 x 30 cc = 150 cc

36 DIAGNOSI DEI DISTURBI MINZIONALI Anamnesi personale e familiare Anamnesi minzionale Carta delle minzioni Es. obiettivo della regione sacrale, perineale e genitale Osservazione diretta del mitto urinario

37 VESCICA INSTABILE Il bambino urina frequentemente Presenta urgenza minzionale e incontinenza Capacità vescicale scarsa: cc Spesso presenti stipsi ed encopresi

38 VESCICA PIGRA Il bambino urina 2 o 3 volte al giorno. Il bambino non urina al risveglio. La capacità vescicale è superiore alla norma. Presenta residuo postminzionale. Può presentare urgenza e incontinenza paradossa.

39 TERAPIA DEI DISTURBI MINZIONALI Eradicazione dell infezione eventualmente associata seguita da profilassi Rieducazione minzionale Trattamento della stipsi associata

40 TERAPIA DEI DISTURBI MINZIONALI Farmaci: DDAVP (Minirin) Dose iniziale : mg serali per 3 mesi nell Enuresi primaria

41 TERAPIA DEI DISTURBI MINZIONALI Farmaci: Ossibotunina cloridrato (Ditropan) 5 mg. x 2/die nella

42 L'ossibutinina od oxibutinina è una molecola dotata di proprietà di tipo anticolinergico. è un antagonista competitivo dei recettori muscarinici di tipo M1, M2 e M3 dell'acetilcolina.

43 TERAPIA DEI DISTURBI MINZIONALI Biofeedback nei casi di dissinergia detrusoriale-sfinteriale Terapia motivazionale (enuresi) Terapia condizionante (enuresi)

44 Enuresi associata a disturbi minzionali diurni Terapia Combinata: DDAVP mg die, la sera + Ossibotunina cloridrato 5 mg. x 2/die nella

45 DIARIO MINZIONALE

46 Grazie

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