ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA UDINE 27/09/2010

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1 ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA UDINE 27/09/2010

2 PROBLEMATICA Rischio emorragico dell uso di AAP Rischio delle procedure endoscopiche in pazienti trattati con AAP

3 PROBLEMATICA VARIE CLASSI DI ANTIAGGREGANTI MECCANISMO DI AZIONE DIVERSO EMIVITA ED EFFETTO FARMACOLOGICO DI DURATA DIVERSA ALCUNI GASTROLESIVI, ALTRI NO SPESSO USATI IN ASSOCIAZIONE TIPOLOGIE DIVERSE DI PAZIENTI TIPOLOGIE DIVERSE DI PROCEDURE ENDOSCOPICHE

4 Inibitori glicoproteina IIb/IIIa Inibitori recettore P2Y12 Abciximab ( ReoPro ) Eptifibatide (Integrilin ) Tirofibran (Aggrastat ) Tienopiridine:ticlopidina ( vari ), clopidogrel ( Plavix ), Prasugrel Ticagrelor (Brilinta ), Cangrelor Antipiastrinici ATC code B01AC Anatomical Therapeutic Chemical Classification System Analoghi delle prostaglandine PGI2 Inibitori COX1 epoprostenol, iloprost ( Endoprost ), treprostinil ( Remodulin ) ASA, Indobufene (Ibustrin + generici), Triflusal (Triflux ) Inibitori sintesi o recettore trombossani Inibitori fosfodiesterasi Dipiridamolo (Persantin, Aggrenox,Corosan ), Picotamide ( Plactidil )Terutroban Cilostazol, Dipiridamolo Altri Cloricromen, Ditazolo ( Ageroplas )

5 Inibitori glicoproteina IIb/IIIa Inibitori recettore P2Y12 Abciximab ( ReoPro ) Eptifibatide (Integrilin ) Tirofibran (Aggrastat ) Tienopiridine:ticlopidina ( vari ), clopidogrel ( Plavix ), Prasugrel Ticagrelor (Brilinta ), Cangrelor Antipiastrinici ATC code B01AC Anatomical Therapeutic Chemical Classification System Analoghi delle prostaglandine PGI2 Inibitori COX1 epoprostenol, iloprost ( Endoprost ), treprostinil ( Remodulin ) ASA, Indobufene (Ibustrin + generici), Triflusal (Triflux ) Inibitori sintesi o recettore trombossani Inibitori fosfodiesterasi Dipiridamolo (Persantin, Aggrenox,Corosan ), Picotamide ( Plactidil )Terutroban Cilostazol, Dipiridamolo Altri Cloricromen, Ditazolo ( Ageroplas )

6 Vie di attivazione piastrinica

7 Tienopiridine

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10 MECCANISMO DEL DANNO GI

11 LESIONI ENDOSCOPICHE Lesioni minori (self limited) 50 % Emorragie sottoepiteliali erosioni Ulcere gastriche 15-20% Ulcere duodenali 5-8%

12 Esiste una dose sicura? ASA e rischio di sanguinamento Scheiman JM Drugs 2006 Effects of very low dose daily, long-term aspirin therapy on gastric, duodenal, and rectal prostaglandin levels and on mucosal injury in healthy humans Each aspirin dose (even 10 mg) significantly reduced gastric mucosal prostaglandin levels, to ~40% of the baseline value. All three doses ( 10 mg,81 mg e 325 mg) also induced significant gastric injury Cryer B et al. Gastroenterology 1999

13 ASA in prevenzione primaria L aumento assoluto del rischio annuo di sanguinamento GI maggiore in corso di terapia con aspirina vs placebo è 0.12 % (NNT 833). Per l emorragia intra cranica l aumento è 0.03 % (NNT di 3333)

14 Gastroduodenal Tolerance of 75 mg Clopidogrel versus 325 mg Aspirin in Healthy Volunteers: A Gastroscopic Study Scand J Gastroenterol 2000 short term treatment with clopidogrel does not induce macroscopic changes in the gastroduodenal mucosa.

15 PIASTRINE CLOPIDOGREL VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR ANGIOGENESI GUARIGIONE MUCOSA

16 1443 casi vs controlli BMJ, (published 19 September 2006)

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18 > 50 aa

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22 Valutazione e Prevenzione del rischio emorragico CATEGORIE A RISCHIO

23 Fattori di rischio per complicanze GI severe associate a FANS Gruppi ODDS RATIO Precedente ulcera complicata 17.5 Associazione di FANS/ASA 9 Dosi elevate 7 Uso concomitante di TAO 6.4 Pregressa ulcera 6.1 Età > 70 ( > 1 % per decade) 5.8 Infezione da HP 3.5 Uso concomitante di cortisone 2.2 Gabriel, 1991 ; Garcia Rodriguez, 1994 ; Silverstein, 1995; Huong, 2002; Koch, 2006

24 Fattori di rischio per complicanze GI severe associate tienopiridine Gruppi Pregressa ulcera complicata Associazione clopidogrel/fans Associazione clopidogrel/asa Associazione clopidogrel/anticoagulanti Yusuf 2001; Mehta 2001; Chan 2005; Hernandez-Diaz 2006 ; Antman 2008

25 Valutazione e Prevenzione del rischio emorragico GASTROPROTEZIONE ( CITOPROTEZIONE)

26 Prevenzione delle ulcere GD indotte da FANS. PPI vs PLACEBO, 3 12 mesi ODDS RATIO 0.23

27 PPI vs H2-antagonisti Lanas et al Am J Gastroenterol 2007

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29 PII e doppia antiaggregazione 174 Volontari sani in trattamento con ASA 325 mg + clopidogrel 75 mg controllati endoscopicamente a 2 settimane Cryer B et al Am J Gastroenterol 2008

30 Maastricht III Consensus Report (Gut 2007)

31 Linee guida ACCF/ACG/AHA 2008 Bhatt DL et al J Am Coll Cardiol 2008

32 CONCLUSIONI 1. Non vi sono allo stato attuale convincenti motivi per deviare dalle linee guida ACCF/ACG/AHA 2. La necessità di gastroprotezione con PPI va valutata in base al rischio emorragico, ma è quasi sempre opportuna 3. L HP va eradicato 4. Gli H2 antagonisti non sono efficaci in corso di terapia con tienopiridine 5. Proteggere il cuore è di gran lunga più importante che proteggere lo stomaco 6. L efficacia di intervento emostatico per via endoscopica in caso di sanguinamento è molto elevata ( 90 %)

33 Standards for Practice Commitee

34 Rischio tromboembolico Rischio emorragico In elezione In urgenza Rischi legati al paziente Rischi legati alla procedura Rischi legati alla terapia in atto

37 PROCEDURE A BASSO RISCHIO Endoscopia diagnostica ( incluse le biopsie) ERCP (senza sfinterotomia) Ecoendoscopia ( senza FNA) Enteroscopia diagnostica Endoscopia capsulare Posizionamento di stent ( senza dilatazione)

38 PROCEDURE AD ALTO RISCHIO Polipectomia ERCP con sfinterotomia Ecoendoscopia con FNA Enteroscopia terapeutica Dilatazione pneumatica o con dilatatori rigidi Emostasi endoscopica Trattamento delle varici Ablazione di tumori con qualunque tecnica Cisto gastrostomia PEG

39 POLIPECTOMIA > Rischio < 1 % Nessun > rischio

40 ERCP + sfinterotomia Rischio cumulativo = 0.3 % - 2 % Nessun vantaggio se si sospende ASA/FANS 7 gg prima

41 PEG Rischio cumulativo = 2.5 % Non vi sono dati sui pazienti in terapia antitrombotica

43 DURATA EFFETTO ANTIAGGREGANTE

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45 PROCEDURE IN ELEZIONE 1. ASA e FANS possono essere continuati in tutte le procedure endoscopiche 2. In pazienti a basso rischio tromboembolico si può decidere di sospendere ASA/FANS 5-7 gg prima 3. Nei pazienti con SCA o stenting ( consulenza con il cardiologo) le procedure in elezione dovrebbero essere rimandate fino a quando è trascorso il periodo minimo di antiaggregazione raccomandato Se la procedura endoscopica non è differibile, i paz. in tienopiridine possono passare ad ASA con ripresa delle tienopiridine dopo 7-10 gg o appena possibile. I paz. in doppia antiaggregazione sospendono eventualmente la tienopiridina e mantengono ASA. Poi come sopra. 4. Nei pazienti in tienopiridine per altre indicazioni, continuare per le procedure a basso rischio e sospendere 7-10 gg prima o sostituire con ASA per quelle ad alto rischio.

46 PROCEDURE IN URGENZA (paziente emorragico) La decisione di interrompere, ridurre e/o modificare la terapia antitrombotica con il rischio di conseguenze tromboemboliche deve essere soppesato vs. il rischio di un mancato arresto del sanguinamento mantenendo la terapia antitrombotica. Tale decisione deve essere individualizzata

47 PRINCIPALI CAUSE DI EMORRAGIA PRIME VIE Ulcera peptica Esofagite da reflusso Gastrite e duodenite erosiva BASSE VIE Diverticoli del colon L emostasi endoscopica in pazienti con terapia antitrombotica ha un successo iniziale > 90 % La % di risanguinamento è mediamente del 20 %

48 RACCOMANDAZIONI 1. I pazienti emorragici in terapia con AAP dovrebbero sospenderla fino a raggiungimento dell emostasi. 2. Nei casi più gravi potenzialmente fatali,considerare l infusione di piastrine 3. In caso di emorragia importante in pazienti con SCA e stent consultare il cardiologo ( Shift tienopiridina > ASA se in monoterapia. Sospendere tienopiridina e continuare ASA se in doppia AAP)

49 CONCLUSIONI 1. Nell approccio endoscopico al paziente in terapia antitrombotica esistono alcuni punti fermi. 2. Tuttavia, molte situazioni vanno valutate su base individuale per quanto riguarda il paziente e multidisciplinare per quanto riguarda il medico. 3. La situazione attuale è da considerarsi in evoluzione sia per l avvento di nuovi agenti antitrombotici, sia per il continuo miglioramento delle tecniche di emostasi endoscopica.