Social costs and outcome evaluation in schizophrenia Costi sociali e valutazione dell esito nella schizofrenia

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1 70 JOURNAL OF MEDICINE & THE PERSON. JUNE 2006, VOL. 4 NUMBER 2 ORIGINAL ARTICLE Social costs and outcome evaluation in schizophrenia Costi sociali e valutazione dell esito nella schizofrenia Mauro Percudani * e Giorgio Cerati ** * Unità Operativa di Psichiatria Corberi Limbiate, Dipartimento di Salute Mentale, Ospedale G. Salvini, Garbagnate Milanese ** Unità Operativa di Psichiatria di Magenta, Dipartimento di Salute Mentale, Ospedale Civile di Legnano (Mi) Abstract Aim - To consider the main problems associated with the care and treatment of patients with a diagnosis of schizophrenia in light of recent literature regarding the economic aspects of this pathology. Method - The objectives of the paper are the following: I) to describe the activities and the costs of care for patients with severe mental disorders; II) to evaluate the association between costs, clients characteristics and outcome measures. Patients were administered the following instruments twice a year: BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale), GAF (Global Assessing of Functioning), HoNOS (Health of the Nation Outcome Scale), DAS II (Disability Assessment Schedule), VSSS-54 (Verona Service Satisfaction Scale), QPF (Questionario sui Problemi dei Familiari). Use of psychiatric services and other resources were recorded for each patient over a two-year period. Results - The average yearly cost per patient is Euro 3,300. First-contact patients cost twice as much as patients already in treatment. Service costs are associated with patients age, marital status and working condition. Annual costs are also associated with the initial score of BPRS, GAF, DAS and HoNOS. Conclusions - These results highlight the importance of monitoring routine activities of psychiatric services. From an economic perspective, the organisation, technological means, and strategies which would allow the available resources to be invested in a rational way must be considered. Consideration of these issues appears to be unavoidable today, not only for administrators and policy makers but also for mental health service professionals. Key words: schizophrenia, economic evaluation, social costs, psychiatric care Journal of Medicine and The Person, 2006; 4(2): Received April 1 st 2006, Accepted April 15 th 2006 INTRODUZIONE Le malattie rappresentano un costo per la società. Esse limitano la capacità produttiva dei soggetti che ne vengono colpiti e provocano uno scadimento della qualità della vita dei malati e dei loro familiari. Inoltre richiedono risorse per il trattamento e per l assistenza e questi costi gravano sui sistemi sanitari e sulle famiglie. Tra i disturbi psichici la schizofrenia rappresenta una patologia comune ed estremamente rilevante per il suo impatto sociale. I tassi di prevalenza della schizofrenia si collocano, in Europa, tra il 2,5 ed il 5,6 per 1000 ed i tassi di incidenza annuale tra lo 0,2 e lo 0,6 per In Italia uno studio comparativo tra 5 Registri Psichiatrici dei Casi, attivi in diverse aree del paese, fornisce dati variabili tra l 1,5 ed il 3,6 casi per 1000 abitanti riguardo la prevalenza anno (utenti residenti nell area con almeno un contatto nel corso dell anno presso le agenzie controllate dal Registro) e dati variabili tra lo 0,1 e lo 0,3 per 1000 abitanti riguardo l incidenza nel corso di un anno (nuovi contatti tra i residenti nell area) 2. I disturbi schizofrenici rappresentano una realtà eterogenea. Vi è una grande variabilità sia di quadri clinici che di decorso, di esito e di risposta ai trattamenti; tuttavia circa la metà dei casi che esordiscono con una sintomatologia di tipo schizofrenico ha un evoluzione verso una cronicità caratterizzata da frequenti riacutizzazioni con progressivo deficit (9%) o dalla presenza stabile di sintomi che compromettono gravemente l adattamento sociale degli individui (43%) 3. Nello stimare i costi che una patologia genera alla società nel suo complesso viene utilizzata una distinzione fra costi diretti (le risorse utilizzate per il trattamento), costi indiretti (tempo, lavoro, produttività persi da pazienti e familiari; mortalità dovuta alla malattia) e costi intangibili (perdita di benessere e di qualità della vita di pazienti e familiari) 4. L ultimo decennio si è caratterizzato per l evidente crescere di una tensione economica all interno dei sistemi sanitari. In un epoca in cui il problema della scarsità delle risorse è diventato centrale nell organizzazione e nella gestione dei sistemi sanitari, l adozione di una pro-

2 Original Article. Mauro Percudani et al 71 spettiva economica per un allocazione razionale delle risorse viene ritenuta sempre più necessaria. Questo articolo presenta i risultati di un programma sperimentale realizzato nel biennio presso il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) di Legnano con l obiettivo di monitorare l esito e i costi dei programmi di assistenza di routine nei soggetti affetti da disturbo mentale grave. Gli obiettivi di questa ricerca sono i seguenti: I) descrivere le attività erogate e i costi di assistenza considerando diversi sottogruppi di utenti con diagnosi di disturbo mentale grave; II) analizzare l associazione tra costi, variabili individuali degli utenti ed esito clinico dell assistenza. Metodologia La ricerca oggetto di questo articolo è stata condotta presso il DSM di Legnano, a cui appartengono due Unità Operative di Psichiatria (UOP). L UOP di Legnano opera su un territorio con una popolazione complessiva di abitanti con 3 Centri Psicosociali (CPS di Legnano, Castano Primo e Parabiago), 1 Sevizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC Ospedale di Legnano) e 4 Strutture Residenziali (SR) di cui ad alto livello di assistenza e due a basso livello di assistenza. L UOP di Magenta opera su un territorio con una popolazione totale di abitanti e comprende 2 Centri Psicosociali (CPS di Magenta e Abbiategrasso), 1 Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC Ospedale di Magenta), 1 Centro Residenziale per i Trattamenti Riabilitativi (CRT di Magenta), 1 Struttura Residenziale a basso livello di assistenza (SR). Gli utenti affetti da disturbi psichici gravi sono identificati attraverso la diagnosi. Sono stati considerati due gruppi diagnostici (ICD 10): gruppo diagnostico F2: include le categorie diagnostiche F20 schizofrenia, F21 sindrome schizotipica, F22 sindromi deliranti persistenti, F23 sindrome psicotica acuta e transitoria, F24 sindrome delirante indotta, F25 sindromi schizoaffettive gruppo diagnostico F3: include le categorie diagnostiche F31 sindrome affettiva bipolare, F33 sindrome depressiva ricorrente. Sono stati arruolati nel campione in studio: tutti i nuovi utenti giunti ai CPS nel corso dei primi 6 mesi del programma sperimentale a cui veniva posta una delle diagnosi sopradette (nuovi casi per i CPS ). un gruppo di utenti in carico al DSM rappresentativo dei soggetti con disturbo mentale grave in cura presso i tre CPS (utenti in carico ai CPS). Ogni soggetto inserito nello studio è stato valutato 2 volte ogni anno (nel corso di due trimestri di valutazione) con i seguenti strumenti: I) Brief Psychiatric Rating Scale 4.0 (BPRS) per la valutazione della psicopatologia 5,6 ; II) Global Assessment of Functioning Scale (GAF) per la valutazione del funzionamento globale 7 ; III) Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS) come scala multi-dimensionale 8,9 ; IV) Disability Assessment Schedule (WHO/DAS II) per la valutazione della disabilità sociale 10 ; V) Verona Service Satisfaction Scale (VSSS-54) per la valutazione della soddisfazione degli utenti nei confronti del servizio 11 ; VI) Questionario sui Problemi dei Familiari (QPF) per la valutazione del carico familiare 12,13. Presso le UOP di Legnano e Magenta è attivo il sistema informativo computerizzato PSICHE utilizzato presso i Servizi Psichiatrici della Regione Lombardia. Tale sistema informativo registra ogni prestazione erogata agli utenti dalle UOP (giornate di ricovero, giornate di residenzialità e semi-residenzialità, prestazioni del CPS) e permette una ricostruzione precisa dell attività erogata ai singoli utenti. Le attività erogate dalle UOP sono state classificate secondo lo schema seguente: numero di ricoveri in SPDC e giornate di ricovero in SPDC numero di ingressi in CRT/SR e giornate di presenza in CRT/SR numero di presenze in semi-residenzialità superiori e inferiori alle 4 ore numero di prestazioni erogate dai CPS (22 tipologie di prestazione) Relativamente alla stima dei costi unitari delle prestazioni erogate dalle UOP, essa è stata condotta tramite una metodologia top down che prevede una allocazione dei costi pieni delle strutture tra le unità elementari di prestazione sopra definite (per un analisi della metodologia si rimanda ai lavori di Fattore et al. 14,15. Nel presente studio i dati di attività e di personale per i diversi centri oggetto di analisi sono relativi al I dati utilizzati si riferiscono al costo medio relativo alle stime delle singole prestazioni nelle due UOP che hanno partecipato al programma sperimentale. Risultati Il campione arruolato nello studio è composto da 248 soggetti di cui il 56% di sesso femminile. L età media Punto Effe, 2006

3 72 JOURNAL OF MEDICINE & THE PERSON. JUNE 2006, VOL. 4 NUMBER 2 Tab. 1 Caratteristiche socio-anagrafiche e anamnestiche del campione Sesso Età n % Maschi Femmine aa 82 33, aa ,5 60 e oltre 58 23,4 Diagnosi Schizofrenia e sindromi correlate (F2) Disturbi dell umore (F 31 e F 33) Stato civile Celibe/nubile ,2 Coniugato/a ,3 Separato/a 14 5,6 Vedovo/a 22 8,9 Scolarità Licenza elementare ,9 Licenza media 95 38,3 Diploma 44 17,7 Laurea 5 2 Condizione abitativa Da solo 30 12,1 In famiglia ,9 In struttura residenziale 5 2 Condizione lavorativa Occupato 80 32,3 Pensionato 42 16,9 Invalido 50 20,2 Studente 3 1,2 Casalinga 35 14,1 Disoccupato 38 15,3 Utente CPS In carico ,6 Nuovo caso 48 19,4 Tempo dalla prima diagnosi 0 3 anni 61 24, anni > 10 anni ,4 Tempo in carico con il CPS 0 3 anni 93 37, anni 79 31,9 > 10 anni 76 30,6 (±SD) è di 47.7 anni (±15.2). Oltre l 80% dei soggetti vive in famiglia ed il 40% è coniugato. I soggetti con un lavoro remunerato sono il 32%; il 15% del campione è disoccupato ed il 20% riceve un assegno di invalidità. La tabella I presenta in dettaglio le caratteristiche individuali dei soggetti arruolati. Le variabili cliniche sono state misurate attraverso la somministrazione di diversi strumenti nel corso del tempo. La tabella II presenta i risultati relativi ai soggetti che sono stati valutati con gli strumenti di esito all inizio ed alla fine del programma sperimentale. La significatività della differenza dei punteggi delle scale di esito nelle rilevazioni iniziali e finali è stata verificata applicando il test t per dati appaiati. Tab. 2 Caratteristiche cliniche del campione: punteggio medio (SD) nella valutazione iniziale e finale nei diversi strumenti di esito n soggetti punteggio P* medio (SD) BPRS iniziale (11.9) finale (10.6) < GAF iniziale (16.2) finale (15.7) < HoNOS iniziale (5.7) finale (5.6) < DAS II (sez. 5) iniziale (0.98) finale (0.93) < VSSS-54 (sodd. globale) ** utenti (0.65) familiari (0.71) QPF ** carico oggettivo (0.52) carico soggettivo (0.65) * test t per dati appaiati ** valutazione finale Per la valutazione della soddisfazione nei confronti del servizio e del carico familiare sono stati considerati i dati dell ultima valutazione. Il punteggio medio della dimensione soddisfazione globale (±SD) alla VSSS-54-pazienti è risultato 4.13 (±0.65) (n=175), alla VSSS-54-familiari è risultato 4.10 (±0.71) (n=138). Per la valutazione del carico familiare sono state considerate le dimensioni carico oggettivo e carico soggettivo del QPF (Magliano et al., 1998). Il punteggio medio (±SD) è risultato rispettivamente 1.49 (±0.52) (n=155) per il carico oggettivo e 1.91 (±0.65) (n=155) per il carico soggettivo (tabella II). La tabella III presenta il dato medio dell attività erogata per utente stimata per 365 giorni. Alcune differenze emergono tra il gruppo di utenti in carico ai CPS rispetto al gruppo nuovi casi. Questi ultimi hanno un numero di giornate di degenza in SPDC tre volte superiore ai soggetti in carico ma, al contrario, non utilizzano strutture residenziali. La prestazioni in regime di semi-residenzialità (day-hospital e centro diurno) sono simili nei due gruppi. Riguardo alle prestazioni erogate dai CPS, gli utenti in carico ricevono una media di prestazioni in sede (ambulatoriali e riabilitative) per anno rispetto alle 11.6 dei nuovi casi, mentre questi ultimi ricevono un maggior numero di interventi al domicilio o in altro luogo (6.21 vs per anno). Il costo medio per 365 giorni di assistenza nel campione totale arruolato è risultato di Euro per utente (mediana Euro). Il 38% dei costi sono riconducibili

4 Original Article. Mauro Percudani et al 73 Tab. 3 Attività erogata agli utenti: prestazioni stimate per 365 giorni di assistenza (media per utente) Utenti Nuovi Campione in carico casi totale (n=200) (n=48) (n=248) (prest./utente) (prest./utente) (prest./utente) n. di ricoveri in SPDC n. giornate di ricovero n. giornate in SR n. presenze in semi-residenzialità n. prestazioni CPS in sede n. prestazioni CPS al domicilio alle ospedalizzazioni, il 28% alle prestazioni erogate dai CPS (ambulatoriali e domiciliari), il 22% al costo dei farmaci (tabella IV). Alcune differenze emergono tra i due sottocampioni utenti in carico e nuovi casi. Il costo per anno di un utente nuovo caso è circa due volte quello di un utente in carico (media vs ; mediana vs ). Questa differenza è dovuta innanzitutto ai costi di ospedalizzazione, ed in secondo luogo al maggior costo delle terapie farmacologiche. (tabella IV). L associazione tra costi e variabili individuali degli utenti è stata condotta studiando la differenza nei costi medi degli utenti classificati sulla base di caratteristiche individuali socio-anagrafiche e clinico-anamnestiche e studiando la relazione tra costi annui e risultati delle valutazioni condotte con gli strumenti di esito (analisi bivariata). La tabella V presenta i costi totali per anno di assistenza in funzione di variabili socio-anagrafiche e cliniche individuali (i test sono stati effettuati considerando il logaritmo dei costi annui). Nell ambito delle variabili socioanagrafiche, le variabili che identificano classi di utenti con differenze di costo statisticamente significative sono età, stato civile e condizione lavorativa. I soggetti più Tab. 5 Costi totali per anno di assistenza in funzione di variabili socio-anagrafiche e cliniche individuali Variabile Costi medi n Valore di T/F per anno ( ) Valore di P * Sesso Maschi T= Femmine n.s. Età F= P < e oltre Stato civile Celibe/nubile/altro T= 2.50 Coniugato P= 0.01 Scolarità Fino a licenza media T= Diploma o laurea n.s. Situazione abitativa In famiglia T= 0.12 Solo/Altro n.s. Condizione lavorativa Occupato F= 6.37 Disoccupato P= Altro Diagnosi F T= F n.s. Durata di malattia 0-3 anni T= 2.15 oltre 3 anni P= Utenza CPS Nuovo caso T= Utente in carico P < * I test F e t di di student sono stati effettuati utilizzando il logaritmo dei costi annui giovani (18-39 anni) risultano più costosi (p<0.0005), i soggetti coniugati presentano costi medi annui inferiori di circa metà rispetto agli altri utenti (p=0.01) e per i soggetti disoccupati risultano costi medi annui più elevati di oltre il doppio rispetto agli altri utenti (p=0.01). Il sesso non identifica sottogruppi che presentano significative differenze di costo. Anche la situazione abitativa e la scolarità identificano alcune differenze (risultano costi maggiori per coloro che vivono da soli e che hanno Tab. 4 Costi medi per utente stimati per 365 giorni di assistenza Utenti Nuovi Campione in carico casi totale (n=200) (n=48) (n=248) Euro (%) Euro (%) Euro (%) Ricoveri in SPDC 860 (30.4) 2951 (55.1) 1265 (38.1) Residenzialità e semi-residenzialità 401 (14.2) 184 (3.4) 359 (10.8) Prestazioni CPS 918 (32.4) 1057 (19.7) 945 (28.5) Farmaci 641 (22.6) 1143 (21.3) 738 (22.2) Esami di laboratorio e strumentali 4 (0.2) 12 (0.2) 6 (0.2) Visite MMG 5 (0.2) 9 (0.2) 6 (0.2) Totale (100) 5356 (100) 3318 (100) Punto Effe, 2006

5 74 JOURNAL OF MEDICINE & THE PERSON. JUNE 2006, VOL. 4 NUMBER 2 un più basso livello di istruzione) che non risultano però significative in termini statistici. Per quanto riguarda le variabili clinico-anamnestiche, gli utenti con diagnosi F2 e F3 presentano costi medi annui quasi sovrapponibili e i soggetti con pochi anni di malattia costi leggermente superiori. L unica variabile che risulta statisticamente significativa è quella relativa alla presa in carico da parte dei CPS. I nuovi utenti, ovvero gli utenti durante il primo anno di assistenza, presentano costi circa due volte maggiori rispetto agli utenti in carico ai CPS (p<0.0005). Discussione Introdurre programmi di valutazione e di monitoraggio nelle attività cliniche di routine dei servizi psichiatrici implica un profondo cambiamento nello stile di lavoro. Il cambiamento di prospettiva è di grande rilevanza se si pensa che, sino a tempi non lontani, i singoli operatori e la valutazione soggettiva erano ritenuti gli unici giudici della validità degli interventi erogati 16. Oggi, numerose sollecitazioni chiedono di portare nella pratica clinica la qualità e l accuratezza degli strumenti standardizzati. Ciò perché attraverso le valutazioni standardizzate è possibile indagare fenomeni complessi con un linguaggio comune ed ottenere evidenze che facilitino una programmazione delle attività sanitarie in modo adeguato ai bisogni della popolazione e in modo coerente al problema della razionalizzazione delle risorse disponibili. Il presente programma sperimentale ha rappresentato uno sforzo concreto per introdurre la cultura della valutazione in un DSM. I risultati emersi dal progetto di ricerca permettono le seguenti considerazioni: I) vi sono delle differenza nei programmi di assistenza erogate ai nuovi casi per i CPS rispetto agli utenti in carico. I nuovi casi richiedono un numero di giornate di ospedalizzazione circa tre volte superiore rispetto agli utenti in carico. Ciò genera una significativa differenza nei costi medi di assistenza. Relativamente all assistenza territoriale i nuovi casi richiedono un maggior numero di interventi al domicilio rispetto agli utenti in carico; questi ultimi ricevono, invece, un maggior numero di interventi ambulatoriali. II) i costi di assistenza risultano associati alle caratteristiche socio-anagrafiche individuali relativamente ad età (i soggetti giovani sono più costosi), stato civile (i soggetti coniugati presentano costi significativamente inferiori agli altri) e condizione lavorativa (i soggetti disoccupati presentano costi significativamente superiori a coloro che risultano occupati). La diagnosi (schizofrenia e sindromi correlate oppure disturbo dell umore grave) e la durata di malattia (superiore o inferiore a tre anni) non producono differenze nei costi di assistenza. III) i costi di assistenza risultano correlati alla gravità clinica degli utenti. Una correlazione positiva e statisticamente significativa emerge tra i costi annui e il punteggio iniziale a BPRS, GAF, DAS (valutazione globale) e HoNOS. Nessuna correlazione emerge invece tra costi annui e variazione dei punteggi tra prima e ultima valutazione, ovvero i costi non risultano associati al miglioramento di esito. Nessuna correlazione emerge, inoltre, tra costi di assistenza e soddisfazione degli utenti e dei loro familiari. Relativamente al carico familiare, emerge una correlazione altamente significativa tra costi annui e carico soggettivo. Conclusioni La schizofrenia è una patologia che ha un notevole impatto sulla società. Colpisce soggetti giovani, ha una elevata probabilità di cronicizzazione, è causa di sintomi che generano sofferenza, deficit ed emarginazione sociale. L impatto sulla società si concretizza in due elementi: gli elevati costi generati dalla perdita di produttività e di qualità della vita di malati e familiari e le ingenti risorse indirizzate al suo trattamento. Allo stato attuale delle conoscenze, l eziologia della schizofrenia non è nota. Riguardo alla riduzione del carico per la società generato dalla schizofrenia l attenzione è, dunque, centrata sui modelli e sulle strategie dell assistenza. La prospettiva economica rappresenta una chiave di lettura assai stimolante delle problematiche legate all assistenza in psichiatria poichè il punto cruciale con cui sia i tecnici che i decisori politici ed amministrativi devono confrontarsi è che le risorse sono limitate e devono essere utilizzate secondo criteri di razionalità. Utilizzare una prospettiva economica non significa pensare a come risparmiare risorse ma pensare a quale organizzazione, quali strumenti tecnologici, quali strategie permettono di investire le risorse disponibili per raggiungere il miglior esito possibile 17,18. L analisi economica è per sua natura connessa alla valutazione dell esito di un modello di assistenza o di un trattamento. Ringraziamenti Il programma sperimentale Valutazione di processo e di esito su pazienti affetti da disturbi psichici gravi in carico presso un Servizio Psichiatrico pubblico: un progetto multicentrico è stato condotto nel biennio presso il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) di Legnano grazie ad un finanziamento della Regione Lombardia (DGR n del )

6 Original Article. Mauro Percudani et al 75 Indirizzo per la corrispondenza: Dr. Mauro Percudani Unità Operativa di Psichiatria Corberi Via Montegrappa Limbiate (Milano) BIBLIOGRAFIA 1. Jablensky A. Epidemiology of schizophrenia: a European perspective. Schizophrenia Bulletin 1986;12: Balestrieri M, Micciolo R, De Salvia D, Tansella M. Confronti e prospettive nella utilizzazione dei Registri Psichiatrici dei Casi. Epidemiologia e Psichiatria Sociale 1992;1(2): Watt DC, Katz K, Shepherd M. The natural history of schizophrenia: a five-year prospective follow-up of a representative sample of schizophrenics by means of a standardized clinical and social assessment. Psychological Medicine 1983;13: Drummond MF. Economic Appraisal in Health Care. Oxford University Press: Oxford, Ventura J, Green M, Shaner A, Liberman R. Training and quality assurance with the Brief Psychiatric Rating Scale: the drift busters. International Journal of Methods in Psychiatry Research 1993;3: Morosini PL, Casacchia M. Traduzione italiana della Brief Psychiatric Rating Scale, versione 4.0 ampliata (BPRS 4.0). Rivista di Riabilitazione Psichiatrica e Psicosociale 1995;3: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition Revised (DSM III-R). Washington, DC : APA, Wing JK, Beevor AS, Curtis RH, Park BG, Hadden S, Burns A. Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS): research and development. British Journal of Psychiatry 1998;172: Lora A, Bai G, Bianchi S, Bolongaro G, Civenti G, Erlicher A, Maresca G, Monzani E, Panetta B, Von Morgen D, Rossi F, Torri V, Morosini PL. La versione italiana della HoNOS. Una scala per la valutazione della gravità e dell esito nei Servizi di Salute Mentale. Epidemiologia e Psichiatria Sociale 2001;10,3: World Health Organisation. WHO Psychiatric Disability Assessment Schedule (WHO/DAS) with a guide to its use. WHO: Geneva, Ruggeri M, Dall Agnola R. The development and use of the Verona Expextations for Care Scale (VECS) and the Verona Service Satisfaction Scale (VSSS) for measuring expectations and satisfaction with community-based psychiatric services in patients, relatives and professionals. Psychological Medicine 1993;23: Morosini PL, Roncone R, Veltro F, Palomba U, Casacchia M. Routine assessment pool in psychiatry: the questionnaire of family attitudes and burden. Italian Journal of Psychiatry and Behavioural Sciences 1991;1: Magliano L, Fadden G, Madianos M, Caldas de Almeida JM, Held T, Guarneri M, Marasco C, Tosini P, Maj M. Burden on the families of patients with schizophrenia: results of the BIOMED I study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 1998;33: Fattore G, Percudani M, Pugnoli C, Contini A. I costi delle prestazioni in psichiatria: un analisi condotta in un centro psicosociale (CPS) pubblico in Lombardia. Epidemiologia e Psichiatria Sociale 1997;6: Fattore G, Percudani M, Pugnoli C, Contini A, Beecham J. Mental health care in Italy: organisational structure, routine clinical activity and costs of a Community Psychiatric Service in Lombardy Region. International Journal of Social Psychiatry 2000; 46 (4): Ruggeri M, Dall Agnola RB. Come valutare l esito nei Dipartimenti di Salute Mentale. Il Pensiero Scientifico Editore: Roma, Drummond MF, O Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, second edition. Oxford University Press: Oxford, Amaddeo F, Bonizzato P, Tansella M. Valutare i costi in psichiatria. L analisi economica per migliorare l assistenza. Il Pensiero Scientifico Editore: Roma, Punto Effe, 2006