Nei reparti come pronto soccorso il dolore rappresenta il sintomo più. trattamento antalgico ostacoli il processo diagnostico.

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4 PRESENTAZIONE Nei reparti come pronto soccorso il dolore rappresenta il sintomo più frequente per cui il paziente si presenta e in circa l 80 % dei casi lo lamenta come sintomo principale. Molto spesso sottovalutato e inadeguatamente trattato. Esistono diversi motivi per il quale il dolore è trattato in maniera inadeguata, alcuni dei quali sono da riferirsi a false credenze quali la paura degli effetti collaterali e la convinzione, che il trattamento antalgico ostacoli il processo diagnostico. La prima valutazione del dolore viene effettuata in Triage attraverso l autovalutazione del dolore effettuata da paziente stesso. La valutazione del dolore può essere effettuata attraverso l utilizzo di scale di valutazione che siano appropriate all età e allo stato cognitivo del paziente e tra quelle più comunemente applicate vi sono la VAS, Scala Visiva Analogica e la NRS,Scala di Valutazione Numerica Secondo alcuni studi che hanno analizzato la gestione del dolore in questi reparti affermano che circa il 70 % dei pazienti che ha dolore non riceve un trattamento analgesico o lo riceve notevolmente in ritardo. E importante riuscire a garantire la tempestività del trattamento antidolorifico, che spesso trova ostacoli soprattutto per i lunghi tempi d attesa per la visita, in particolar modo per i codici di minore priorità come codici bianchi e codici verdi. Perciò il mancato trattamento al dolore è motivo di insoddisfazione da parte del paziente. Per questo motivo ho deciso di affrontare con la mia 5

5 tesi l argomento che verte sulla possibilità di ricevere un trattamento precoce già nell area di Triage del Pronto Soccorso. Questo è possibile con l utilizzo di protocolli specifici, che vengono concordati tra medici e infermieri. Questi ultimi sono direttamente responsabili dell assistenza e della gestione del dolore. 6

6 1.1 DEFINIZIONE DI DOLORE La definizione ufficiale di dolore è stata proposta dalla IASP 1 come un esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno. E un esperienza individuale e soggettiva, a cui convergono componenti puramente sensoriali,nocicezione, relative al trasferimento dello stimolo doloroso dalla periferia alle strutture centrali, e componenti affettive, che modulano in maniera importante quanto percepito". Tale definizione è stata ripresa dall OMS, Organizzazione Mondiale della Sanità la quale sottolinea che il dolore non deve essere inteso solamente come una lesione organica, ma anche come un esperienza somatopsichica. Da un punto di vista funzionale il dolore agisce come un sistema di allarme in grado in individuare precocemente la presenza di un danno. Questo suo carattere gli attribuisce un valore adattativo per la salute e il benessere degli esseri viventi. Infatti senza la percezione del dolore gli esseri umani rischierebbero di trovarsi in situazioni pericolose per la loro sopravvivenza. 2 Proprio grazie alla sua funzione di difesa è stato considerato come il quinto segno vitale, al pari di pressione arteriosa, frequenza cardiaca e respiratoria e temperatura. 3 1 IASP International Association for the Study of Pain, Zimmerman Handwerker, Stephenson,

7 La legge 38/2010 stabilisce che nella cartella, sia nella sezione medica che infermieristica, devono essere riportate le caratteristiche del dolore rilevato, la sua evoluzione, nonché la tecnica antalgica e i farmaci usati con i relativi dosaggi e il risultato. Il dolore ha diverse dimensioni: bio-psico-socio e spirituali e può manifestarsi con ansia, disturbi dell umore, depressione e sentimento di solitudine. Le conseguenze possono portare all insorgenza di sentimenti quali: -paura che il dolore posso divenire incontrollabile -paura di morire -paura di perdere autocontrollo mentale -paura di perdere il proprio ruolo sociale -paura di perdere la propria autonomia. A seconda della durata del dolore lo possiamo classificare in dolore acuto e Dolore cronico, oppure la classificazione può essere fatta in base alle diverse cause di dolore, cioè in base ai meccanismi che generano la sensazione dolorosa, o in relazione alla sede in cui origina tale 8

8 sensazione in dolore nocicettivo, neuropatico, psicogeno, dolore oncologico. 9

9 1.2 CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE DOLORE ACUTO Si definisce acuto un dolore di recente insorgenza in seguito a una lesione, per esempio un trauma o intervento chirurgico, in genere, se non si verifica un danno residuo o una malattia sistemica, il dolore acuto scompare in un tempo normalmente inferiore ai sei mesi e spesso entro un mese. Il dolore acuto costituisce un segnale di allarme per la presenza di uno stimolo nocivo o di un danno a livello tissutale, fanno seguito una serie di reazioni di difesa che tendono a compensare o allontanare la causa del dolore stesso, spesso con l attivazione di alcune funzioni neurovegetative, aumento dell attività respiratoria, tachicardia, aumento della pressione arteriosa, e ansia. L intensità del dolore è correlata all entità del danno subito, il danno o la lesione che ha causato il dolore può guarire spontaneamente o richiedere dei trattamenti. DOLORE CRONICO Il dolore si definisce cronico quando persiste oltre il normale decorso di una malattia acuta o al di là del tempo di guarigione. Può non avere una comparsa ben definita per questo è difficile da trattare. Il dolore cronico può essere definito come il dolore che dura sei mesi o più, sebbene tale indicazione può essere considerata come un periodo arbitrario per distinguere il dolore cronico dal dolore acuto. Può incidere in maniera 10

10 negativa sulla personalità e sulle relazioni di vita della persona. Si sviluppano infatti, in maniera graduata, debolezza, depressione, disturbi del sonno, perdita dell appetito e altre condizioni fisiche e psichiche che influenzano negativamente la qualità della vita e sulle performance lavorative. DOLORE NOCICETTIVO Si definisce dolore nocicettivo quello che deriva dalla stimolazione di particolari recettori, chiamati nocicettori, sono delle terminazioni nervose deputate alla trasmissione al cervello delle sensazioni dolorose. A seconda della sede della lesione, possiamo fare un ulteriore classificazione del dolore nocicettivo che si distingue in : -dolore superficiale: causato da lesioni alla pelle o ai tessuti periferici. Questo tipo di dolore è ben localizzato in genere, è di breve durata. esempi di lesioni che producono questo tipo di dolore sono i tagli, le scottature o infezioni della cute. -dolore somatico profondo: questo tipo di dolore origina a livello muscolare, dei legamenti, e vasi sanguigni. In queste strutture la presenza di nocicettori è minore pertanto la loro stimolazione produce un dolore meno acuto e meno localizzato rispetto al dolore superficiale, ma a differenza di questo ha una durata maggiore. Esempi di lesioni che 11

11 producono questo tipo di dolore sono le distorsioni, strappi muscolari, le fratture. -dolore viscerale: è un dolore che proviene dagli organi interni e dalle cavità viscerali. In genere è un dolore di difficile localizzazione, ha una durata più lunga ed è un dolore di maggiore intensità. Spesso, le lesioni alle strutture viscerali vengono definite come dolore riferito, ovvero che vengono percepiti in aree non correlate con la sede della lesione. Il dolore da infarto del miocardio è l esempio più conosciuto, la lesione è localizzata a livello del cuore, ma il sintomo può manifestarsi a livello del torace come sensazione di costrizione, o può essere avvertito a livello della spalla sinistra o del braccio sinistro. DOLORE NEUROPATICO Il dolore neuropatico, o nevralgia, è una sensazione dolorosa acuta o cronica che si manifesta a seguito di una lesione dei nervi del sistema nervoso periferico, neuropatia periferica, o delle strutture del sistema nervoso centrale, neuropatia centrale. Può essere di origine traumatica o infiammatoria dei nervi periferici delle radici nervose, del midollo spinale o delle strutture superiori fino alla corteccia. Se la lesione si trova a livello del sistema nervoso centrale parleremo di dolore neuropatico centrale, se invece interessa il sistema nervoso periferico parleremo di neuropatico 12

12 periferico. Tra i diversi tipi di dolore, il dolore neuropatico è di solito il più difficile da curare e spesso è irreversibile; interessa circa 1% della popolazione, nei pazienti affetti da neoplasia è presente nel 10 % dei casi e nel 40 % dei paziente viene associato al dolore nocicettivo. Un esempio di dolore neuropatico si può manifestare con sciatalgia da compressione dei nervi, neuropatia diabetica, nevralgia del trigemino. DOLORE ONCOLOGICO Il dolore oncologico è un dolore cronico legato alla presenza di un tumore, spesso assimilato a quello delle malattie cronico degenerative, oppure può essere associato alla conseguenza di un trattamento come la chemioterapia o la radioterapia. Inizialmente si manifesta come un dolore acuto, definito dolore episodico intenso, che è un dolore transitorio che si manifesta in pazienti con dolore cronico di base. Soprattutto nelle ultime fasi della malattia diviene un dolore cronico o meglio assume un carattere di dolore globale, cioè una vera e propria sofferenza personale, legata non soltanto alle cause fisiche ma anche psicologiche e sociali. 13

13 DOLORE PSICOGENO Il dolore si definisce psicogeno quando non è possibile dimostrare la presenza di una causa organica o quando esiste un disturbo fisico che può in qualche modo spiegare la presenza di dolore, ma non la sua intensità e la sua durata. L origine del dolore psicogeno è da ricercare in stati di alterazione dello stato cosciente che portano il soggetto ad avvertire il dolore pur in assenza di una causa fisica che l ha prodotto. La causa dell alterazione della coscienza spesso è associato alla depressione. 14

14 2.1 ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DEL DOLORE Nell accertamento di un paziente sofferente, l infermiere descrive il dolore e gli altri fattori che lo influenzano, come per esempio l età, l ansia o precedenti esperienze, e la relativa risposta del paziente alle strategie. L accertamento del dolore include la comprensione di quali livelli di sollievo siano necessari per il paziente affetto da malattia cronica o terminale al fine di ottenere e mantenere il sufficiente conforto. Il paziente con alti livelli di dolore spesso riferisce soddisfazione per la sua gestione del dolore 4. Una persona che comprende che il sollievo dal dolore non solo contribuisce a migliorare la sua condizione, ma affretta la sua guarigione, può richiedere più facilmente o autosomministrarsi, in modo adeguato il farmaco. Solo il pz riesce a descrivere e accertare il suo dolore, mentre i medici e infermieri spesso sottostimano considerevolmente i livelli di dolore del pz. Una delle componenti irrinunciabili è una accurata misurazione del dolore. Misurare il dolore è il primo passo per riconoscere e quindi alleviare la sofferenza 5. 4 Gordon, & Ward, Gujol 1994, McCaffery & Ferrell

15 Sono necessari vari strumenti per accertare la percezione del dolore. Tali strumenti possono essere usati per documentare il bisogno d interventi, affinché uno strumento di accertamento del dolore sia utile, deve essere facilmente comprensibile e utilizzabile e richiedere poco sforzo da parte del paziente. Gli strumenti più utilizzati sono le scale di valutazione del dolore, che possiedono una buona qualità metodologica e permette all infermiere di individuare precocemente il problema. 16

16 2.2 PIANIFICAZIONE ASSISTENZA INFERMIERISTICA Si tratta della pianificazione dell assistenza infermieristica per la persona affetta da dolore, cioè assistere una persona, che oltre a manifestare diversi bisogni che implicano un percorso assistenziale standardizzato avvalendosi dell applicazione di linee guida e protocolli, presentano come bisogno predominante il dolore. Tutto ciò al fine di decidere una strategia terapeutica, monitorare il suo andamento e valutare l efficacia della terapia e se necessario modificarla. Gli strumenti per la rilevazione del dolore si basano su dati soggettivi come: - SENSAZIONE, cioè l esperienza personale che la persona sta vivendo in merito agli effetti e alle caratteristiche del dolore. - COMPORTAMENTO DEL PAZIENTE, in relazione al dolore. - SOFFERENZA, da un trauma fisico o emotivo. Per capire il dolore a 360 si ha bisogno di informazioni che riguardano i seguenti elementi: - comportamentali / cognitivi: seguiti tramite l osservazione, la valutazione del comportamento non verbale ossia l atteggiamento che il paziente assume ad esempio il tipo di andatura, postura, qualità del 17

17 sonno, atteggiamento di difesa, che può aumentare o diminuire il livello di tolleranza del dolore. - emotivi, umore, ansia depressione, disagio, che possono influenzare negativamente sulla tolleranza al dolore. - Fisiche: localizzazione e sede del dolore che si può determinare tramite la descrizione soggettiva del paziente e la riduzione della mobilità. 18

18 2.3 VALUTAZIONE DEL DOLORE Il dolore è un esperienza soggettiva, cioè ogni persona ha una propria esperienza dolorosa legata alla propria individualità, cultura, al suo vissuto e alla sua storia. E importante quindi l autovalutazione da parte del paziente stesso. Alcuni studi hanno evidenziato che ci può essere una sottostima del dolore a causa di una valutazione esterna da parte dell infermiere o del medico. La valutazione esterna è invece fondamentale nei pazienti che non sono in grado di esprimersi quindi neonati, bambini, persone con handicap mentali, anziani con demenza. Cosi come viene definito dal Codice Deontologico Art. 3 capo 1 La responsabilità dell infermiere consiste nell assistere, nel curare e nel prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell individuo. L infermiere è il principale responsabile della valutazione del dolore, pertanto dovrà evitare di dare valutazioni influenzate dalle proprie convinzioni. Gli infermieri sono legalmente ed eticamente responsabili nel gestire il dolore e alleviare le sofferenze. Una gestione efficace del dolore migliora la qualità di vita, riduce il disagio fisico, promuove una mobilizzazione, riduce il numero di visite e il numero di giornate di ricovero in ospedale, con conseguente riduzione di costi per l assistenza sanitaria. 19

19 Esistono diverse scale di valutazione e vengono suddivise in: scale unidimensionale e scale multidimensionale. Scale unidimensionali d intensità: sono utilizzate per la definizione del dolore acuto o in caso di riacutizzazione del dolore cronico. Scale multidimensionali: vengono utilizzate per la definizione del dolore cronico, valutano inoltre altre dimensioni, cognito valutativa e motivazione affettiva. Le scale di valutazione permettono di misurare e oggettivare un esperienza come quella del dolore. Quando applicate, offrono una valutazione qualitativa e quantitativa dell esperienza del dolore proporzionale alla sensazione della persona. 20

20 SISTEMI DI VALUTAZIONE: Scala Grafica Verbale (VRS) Questa scala è caratterizzata dall utilizzo di una linea orizzontale di 10 centimetri (fig. 1), lungo la quale sono disposte etichette verbali, a intervalli costanti per definire l esperienza del dolore, comprese tra nessun dolore all estremità sinistra e il peggior dolore possibile all estremità destra. Viene attribuito un punteggio di 0 al descrittore di minore intensità, un punteggio di 1 a quello successivo e cosi via. Il paziente sceglie il descrittore più vicino alla sua sensazione dolorosa. Figura 1 21

21 Scala Numerica Semplice (NRS) Serie di numeri da 0 a 10 o da 0 a 100 il cui punto di inizio e di fine rappresentano gli estremi del dolore provato. Il paziente sceglie il numero che corrisponde meglio al suo dolore. Un valore compreso da 0-4 viene definito come un dolore LIEVE, un valore tra 5-6 viene definito come dolore MODERATO, infine un valore compreso tra 7-10 viene definito come valore SEVERO. Il vantaggio principale della NRS sulla VAS è legato al fatto che risulta essere più pratica e può essere somministrata anche a persone con deficit della vista o motori e senza che sia necessario l utilizzo di carta e penna. Figura 2 22

22 Scala Analogica Visiva (VAS) Al paziente viene presentato il disegno di una linea verticale o orizzontale lunga 10 cm caratterizzata da due estremità, quella sinistra contrassegnata dall etichetta assenza di dolore e l estremità destra da massimo dolore possibile. Al paziente è chiesto di scegliere il punto sulla linea corrispondente all intensità di dolore che prova. La distanza, espressa in centimetri, dall estremità sinistra della scala coincide con la valutazione. Figura 3 23

23 Questa scala è ampliamente utilizzata e facilmente compresa dalla maggior parte dei pazienti, poiché è indipendente dal linguaggio. Anche i bambini di età superiore a sette anni possono comprenderla. Inoltre può essere facilmente ripetuta per valutare l efficacia della terapia. 24

24 2.3.1 SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE NEI BAMBINI La misurazione del dolore nei bambini è più difficile. I bambini non hanno la competenza verbale e la comprensione concettuale degli adulti. Due sono i metodi di autovalutazione usati per valutare il dolore dei bambini con età inferire agli 8 anni. Si basano sulla somministrazione di scale che permettono al bambino attraverso immagini, disegni o griglie predefinite, di definire l entità del proprio dolore: la scala basata sulle espressioni facciali di Wong / Baker e la scala Oucher Scala Wong Baker E una scala di valutazione utilizzata per i bambini a partire dall età di 4 anni, è costituita da cinque facce, da quella sorridente a nessun male a quella che piange corrispondente a tantissimo male. Va somministrata chiedendo al bambino di indicare la faccia che corrisponde al dolore che prova in quel momento. Ad ogni scelta corrisponde un numero che va da 25

25 0-10. Di solito il termine male viene utilizzato per bambini che hanno dai 3 ai 5 anni, mentre il termine dolore si utilizza per i bambini che hanno un età che va dai 6 ai 7 anni. Figura 4 26

26 SCALA DI INTENSITA DEL DOLORE DI OUCHER E caratterizzata da due scale: una numerica da 0 a 100 e un altra associa foto di bambini con 6 livelli di dolore crescente. Alle sei facce viene associato un punteggio da 0 a dolore più forte,prima immagine in alto Questa scala di valutazione viene somministrata ai bambini dai 3-4 anni in su. Ci sono diverse tipologie di questa scala: caucasica, africana, americana. Figura5 27

27 MISURE SOGGETTIVE MULTIDISCIPLINARI Comprendono il diario del dolore, cioè l esposizione personale che può essere orale o messa per iscritto riguardo l annotazione del dolore in relazione ad esperienze e comportamenti quotidiani o le mappe del dolore che consistono in un diagramma rappresentante una figura umana sul quale sono riportate la sede e l irradiazione del dolore che in quel momento si avverte o che si è verificato poco prima; i questionari, composti da un elenco di parole che descrivono diverse dimensioni quella affettiva, quella sensoriale e cognitiva del dolore. Ciascuna misura ha sia vantaggi che limiti, ad esempio il limite principale dei questionari è di essere troppo lunghi e l utilizzo di un linguaggio troppo specifico, che non rientra nel linguaggio comune. Una scheda semplice e molto efficace è lo schema a intervista PQRST, facile da ricordare perché ricorda le onde dell elettrocardiogramma. 28

28 CARATTERISTICA DEL DOLORE Domanda del paziente P : provocato da COSA LO FA PEGGIORARE? COSA LO FA MIGLIORARE? Q : qualità A COSA ASSOMIGLIA? R : irradiazione DOV è IL DOLORE? DOVE SI SPOSTA? S : severità QUANTO è FORTE? T : tempo C è SEMPRE O VA E VIENE? 29

29 IL DIARIO DEL DOLORE Il diario del dolore è un modo per annotare le esperienze e i comportamenti giornalieri del paziente. Viene di solito utilizzato nei reparti di terapia del dolore o a casa e può aiutare il medico nella diagnosi. Questo tipo di misurazione dipende dall accurata registrazione da parte del paziente delle comuni attività quotidiane. Al paziente viene richiesto di anno tare l intensità del dolore in relazione a particolari comportamenti, quali: - sedersi, alzarsi e distendersi - tipo di sonno - farmaci assunti - pasti assunti - attività sessuale - attività domestiche seguite - attività ricreative svolte 30

30 Le mappe del dolore Viene chiesto al pz di segnare le parti di una figura umana o di un diagramma nelle quali viene avvertito il dolore in un specifico momento. I bambini che hanno un età superiore agli 8 anni possono eseguire attendibilmente e validamente questo test. La mappa è utile perché permette di individuare la sede e la distribuzione del dolore. Vengono utilizzate inoltre anche per valutare la distribuzione del dolore dopo la cura. Le mappe del dolore presentano alcuni limiti in quanto attraverso la mappa non è possibile misurare la reale intensità del dolore, è infatti inadeguato per la misurazione del dolore in certe zone, come le cefalee. Mappa del dolore utilizzata per valutare la sede e distribuzione del dolore Figura 6 31

31 I questionari più diffusi sono: il McGill Pain questionnaire, MPQ o nella sua forma ridotta Short Form del McGill Pain questionnaire, SF-MPQ e il brief pain inventory, BPI. McGILL PAIN QUESTIONNAIRE McGill Pain questionnaire è uno strumento complesso, basato sull uso di 78 descrittori del dolore che indagano tre dimensioni: - sensoriale - affettiva - valutativa Queste dimensioni a sua volta sono distinte in 20 sottoclassi, ciascuna contenente da 2-6 aggettivi in ordine crescente di intensità. Il questionario è costituito da tre parti: - un diagramma corporeo caratterizzato da un disegno del corpo umano in cui il pz individua la sede del dolore. - Una pain rating scale, cioè si valuta l intensità del dolore attraverso cinque aggettivi: 1 (lieve), 2 (spiacevole), 3 (stressante), 4 (tremendo ), 5 (insopportabile). 32

32 - Una serie di descrittori costituito d 20 gruppi di aggettivi tra i quali il paziente deve scegliere quello che più si avvicina alla proprio esperienza di dolore. Per la compilazione del questionario vengono impiegati in media dai 5 ai 15 minuti, deve essere inoltre somministrato solo da operatori sanitari. Data la complessità anche dei termini utilizzati, molto specifici, che non rientrano nel linguaggio comune, e i tempi lunghi previsti dalla compilazione, se ne suggerisce un uso limitato. 33

33 SF-MPQ: Short Form McGill Pain Questionnaire Consiste in 15 parole rappresentative della porzione riguardante la qualità sensoriale e la qualità affettiva, scelte perchè utilizzate più frequentemente dai pazienti con vari tipi di dolore. Sembra adatta anche alle persone anziane. Questionario McGill Pain Questionnaire Figura 7 34

34 3.1 GESTIONE INFERMIERISTICA DEL DOLORE IN TRIAGE Già da anni la questione dolore sta affiorando sempre con maggior evidenza come uno dei principali problemi sanitari ai quali ancora oggi non si è saputo dare una risposta adeguata. L organizzazione mondiale della sanità insiste sulla necessità del pronto e pieno trattamento di questo sintomo. La Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organisations richiede, nei suoi standard di qualità che tutti i pazienti vengano valutati per il dolore e che da questa valutazione consegua un adeguato trattamento dello stesso. La Joint Commission Standards dell American Pain Society, considera il dolore come il V dei parametri vitali, insieme alla pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e la saturazione, da rilevare ad ogni passaggio del trattamento. Sulla base di queste affermazioni il pronto soccorso NOCSAE AUSL Modena, ha intrapreso un percorso dedicato al pz con dolore acuto e dolore cronico riacutizzato all interno del pronto soccorso, attraverso l applicazione di una procedura che mette la figura dell infermiere al centro di essa. L obiettivo dello studio è verificare la frequenza d applicazione ed esiti del protocollo di gestione infermieristica del dolore in triage presso il PS dell ospedale di Modena. 35

35 Lo studio è caratterizzato dalla raccolta di dati delle persone con sintomatologia dolorosa in ingresso presso il ps nel periodo compreso tra il 1 giugno 2012 e il 31 dicembre In seguito sono stati analizzati i casi in cui è stato applicato il protocollo del trattamento precoce del dolore da parte dell infermiere. Il protocollo è stato creato per essere applicato a tutte le persone che si recano in ps lamentando dolore, ad eccezione dei codici rossi che hanno l accesso diretto in area di emergenza. La valutazione del dolore viene fatta al momento dell accettazione del paziente in triage, prima dell assegnazione del codice colore e poi dovrà essere rivalutata dopo 30 minuti e dopo un ora se il pz ancora non avrà avuto accesso alla visita medica. Per la valutazione del dolore in triage viene utilizzata la scala NRS. Nella procedura è evidenziato come anche la comunicazione, la buona relazione contribuiscano a ridurre l ansia delle persone con dolore. Il trattamento farmacologico del dolore direttamente in triage riguarderà tutti i pz che a tempo zero che dichiareranno dolore almeno moderato dopo che siano state messe in atto dei trattamenti non farmacologici. Prima della somministrazione di antalgici l infermiere dovrà accertarsi se il pz ha mai presentato allergia o intolleranza a determinati farmaci. 36

36 Nel caso di dolore moderato l infermiere potrà proporre al pz 1gr di paracetamolo in alternativa 600 mg di ibuprofene. In caso di dolore severo si potrà somministrare o paracetamolo 500mg o codeina 30mg per via orale o paracetamolo 1gr per via endovenosa o ketoprofene sale di lisina 2 fl in fisiologica 250cc. Obiettivo dello studio è evidenziare applicazione e aderenza al protocollo del trattamento precoce del dolore da parte degli infermieri durante le fasi di triage. Sono stati analizzati i dati dei pazienti presentatisi in PS a Baggiovara nel periodo compreso tra il 1 giugno 2012 e il 31 dicembre Sul totale degli accessi in pazienti è stata fatta una valutazione del dolore. Il trattamento farmacologico del dolore da parte dell infermiere di triage è stato messo in atto per persone. Il gruppo delle persone trattate con farmaco è composto per il 54,09% da donne e per il 45,91% da uomini, con un età media di 49,21 anni, con età massima 101 anni, età minima 9 anni. La distribuzione del codice di priorità nel campione dei pazienti trattati è stata di 36 persone in codice bianco, 911 persone in codice verde, e 288 persone in codice giallo. Di questi pazienti 355 lamentavano un dolore severo 8, mentre 182 lamentavano un dolore lieve o moderato 7. Nei pazienti con dolore severo i quadri algici erano riconducibili a: colica renale per il 20,28%, lombalgia 19,16%, addominalgia 18,88%, da trauma 18,31%, da algia atraumatica 13,24%, 37

37 cefalea il 7,32% e toracoalgia il 3,08%. Nei pazienti con dolore lieve o moderato, il dolore era riferibile a addominalgia per il 14,84%, cefalea per il 13,74%, algia atraumatica per il 12,64%, colica renaleperil 12,09%, lombalgia per il 9,35%, toracoalgia per il 3,30% e trauma per il 34,06%. I pazienti che hanno ricevuto un trattamento farmacologico direttamente in triage sono stati 1.195, solo un paziente si è rifiutato di assumere il farmaco; 30 pazienti hanno iniziato un trattamento con antidolorifico in ambulanza. I pazienti che all ingresso avevano un dolore NSR=10 erano 8. Di questi 8 solo 1 dopo 30 minuti aveva ancora un dolore pari a NSR=10. Nella quasi totalità dei casi si ha un miglioramento del dolore in seguito alla somministrazione di farmaci. Il farmaco più utilizzato è stato il Perfalgan, paracetamolo per via endovenosa, 373 somministrazioni, seguito dall Artrosilene, 205 somministrazioni, sempre per via endovenosa, a seguire il Tachidol, paracetamolo e codeina somministrato per via orale, 160 somministrazioni, Brufen, ibuprofene somministrato per via orale, e infine la Tachipirina, paracetamolo somministrato per via orale. 38

38 Figura 8: Distribuzione codice colore dei pazienti trattati DOLORE MODERATO-LIEVE ADDOMINALGIA CEFALEA ALGIA ATRAUMATICA COLICA RENALE LOMBALGIA TORACOALGIA TRAUMA 15% 34% 14% 3% 9% 12% 13% Figura 9 39

39 DOLORE SEVERO COLICA RENALE ADDOMINALGIA LOMBALGIA TRAUMA CEFALEA ALGIA ATRAUMATICA 14% 20% 3% 21% 22% 20% Figura ,9 Donne Analisi Dati Analisi Dati 45,91 Uomini Figura 11 40

40 ANALISI DEI DATI L analisi dei dati evidenzia una sottovalutazione e un mancato trattamento del dolore da parte dell infermiere in triage, nonostante la presenza di procedure. Il trattamento precoce del dolore non è preso in considerazione da alcuni professionisti sanitari perché c è la credenza che possa nascondere o mascherare alcuni quadri clinici. Inoltre la mancanza o la scarsa disponibilità di risorse infermieristiche dedicate al triage nelle fasce orarie a maggior criticità, presuppone una scarsa valutazione del dolore. Ma quando il trattamento farmacologico è stato eseguito si è ottenuto beneficio nel 97%dei casi senza altri rischi per il paziente. 41

41 3.2 NUOVI PROTOCOLLI NELLA GESTIONE DEL DOLORE IN TRIAGE Attraverso lo studio preso in considerazione possiamo notare quanto sia importante la valutazione e la gestione del dolore in Pronto Soccorso e nell area triage. Tuttavia il problema della gestione del dolore ancora oggi non trova una soluzione per permettere di ridurre i tempi di attesa che si generano per gli utenti afferenti al Pronto Soccorso, tempi che una persona che prova dolore è costretta a sostenere per alleviamento del sintomo 6. Solitamente i tempi di attesa per una persona che accede in pronto soccorso per dolore acuto come sintomo principale è di 58 minuti. Molto spesso i lunghi tempi di attesa sono da attribuire anche al numero di utenti che ogni giorno necessitano di assistenza e prestazioni sanitarie. La letteratura ci riporta che il 40 % dei pazienti che accedono in Pronto Soccorso il dolore non viene trattato in modo adeguato ed efficace, molto spesso è sottovalutato per questo è nata la necessità di rispondere alle esigenze del paziente con dolore attraverso un percorso che ottimizzi le risorse a disposizione e attraverso la condivisione di tutti i professionisti sanitari per l applicazione di un protocollo. Pertanto lo sviluppo di protocolli di analgesia permette di migliorare la gestione del dolore. Con tali protocolli si sottolinea maggiormente l importanza della gestione infermieristica e il ruolo e la responsabilità dell infermiere. 6 Guru, DubinsKy,

42 L'esperienza da tirocinante presso il Pronto Soccorso di Sassari mi ha portato a intraprendere questo percorso, vivendo indirettamente l esperienza del dolore delle persone che ogni giorno vi accedevano. Ho pensato di sviluppare la tesi in un modo che potesse essere funzionale ed efficace per l applicazione di determinati protocolli antalgici nella realtà sassarese, sia dal punto di vista organizzativo che, soprattutto, dal punto di vista della gestione del dolore. Prima di accedere alla visita medica, di solito, i tempi di attesa per i codici di minor gravità ( bianchi e verdi ) sono tra i 60 e i 120 minuti, in cui il paziente continuerà a manifestare una sintomatologia dolorosa, pertanto è necessario una rivalutazione continua del dolore ogni mezz ora, le scale di valutazione adeguate. Nel caso del Pronto Soccorso di Sassari viene utilizzata maggiormente la scala VNS; questa partecipa ai criteri di assegnazione del codice colore, il quale, se il dolore dovesse aumentare, prevede l'incremento della priorità di accesso. Risulta dunque in questo contesto molto utile l applicazione di protocolli specifici per la somministrazione di analgesici già dal triage; paracetamolo e ketoprofene abbiamo visto come possano ridurre il dolore durante il periodo d attesa, accompagnato dal supporto psicologico del paziente costretto ad aspettare per ore prima di ottenere un trattamento. La possibilità di applicazione di questi protocolli è da attribuire anche ad una adeguata preparazione del personale che, attraverso l acquisizione di 43

43 conoscenze e competenze specifiche, potrebbe intervenire direttamente sul bisogno non soddisfatto. Durante la mia esperienza come tirocinante, della durata di sei mesi, presso il Pronto Soccorso del Santissima Annunziata di Sassari sono venuta a contatto con la realtà che quotidianamente si presenta all interno dell Unità Operativa dove mediamente in un anno accedono oltre pazienti spinti da una causa comune: il dolore. 44

44 CONCLUSIONI Nello studio la procedura per il trattamento del dolore al triage non è stata applicata sistematicamente, poiché la percentuale di adesione infermieristica ed il successivo trattamento già in fase di triage è stata bassa (10,5%) ma quando è stata applicata la procedura, essa si è rilevata sicura ed efficace nel contrasto al dolore per il 97 % delle persone. Numerosi fattori possono avere contribuito a limitare un impiego massiccio della procedura: elevato numero di accessi in Pronto Soccorso, mancanza di spazi e di risorse e non ad ultimo scarsa sensibilità al tema dolore. Di recente, alcuni enti come la Società di anestesia rianimazione e terapia intensiva, SIAARTI e la Società italiana di medicina di emergenza urgenza, SIMEU, hanno tracciato le prime linee guida nazionali sulla gestione del dolore in emergenza. Lo scopo di tali linee guida è quello di sottolineare l importanza di un precoce trattamento del dolore già in Triage da parte dell infermiere, da prima con degli strumenti non farmacologici e in seguito, se necessario, in presenza di specifici protocolli, tramite la somministrazione di analgesici con alto profilo di sicurezza e tollerabilità. 45

45 Una corretta gestione da parte dell infermiere può favorire una migliore qualità delle prestazioni e una maggiore soddisfazione del paziente stesso. E necessario che l infermiere abbia una formazione specifica ed un costante aggiornamento sul tema dolore al fine di garantire una assistenza adeguata, vera mission della sua professione. L applicazione di protocolli ad hoc nella nostra realtà sassarese potrebbe essere l'inizio di un percorso di cambiamento e miglioramento, cosi da garantire un immediato sollievo al paziente costretto ad aspettare per ore prima di esser visitato, e, seppur meno importante ma pur sempre utile, una minore pressione psicologica sugli operatori che ogni giorno vivono, convivono e lottano con il peggior nemico da sempre dell'uomo, il dolore. 46

46 BIBLIOGRAFIA 1. Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry, Fondamenti di infermieristica. Settima edizione. Elsevier, V.Gai Medicina d urgenza : pratica e progresso. Torino : C.G. Edizioni medico scientifiche, 2013 : Linee guida per il corretto uso degli analgesici nella terapia del dolore. Azienda Ulss 12 Veneziana ( 4. M.Minute, M. Massaro, E.Barbi trattamento del dolore il Pronto soccorso. Pediatria d urgenza 2012: A.Buratti, M,Tonni, M.Poli. Gestione del dolore nel Dipartimento Di emergenze. Emergency care Journal N : ( 6. L.Aletto. La legge 38 del 2010, la persona sempre più al centro dell assistenza. IO INFERMIERE n.3/2011: ( 7. F. Valenti Oligoanalgesia oppio-fobia e legge 38 /2010. Pain Nursing Magazine. N.1/ ( 8. Raccomandazioni Intersocietarie Italiane sulla gestione del dolore in emergenza. ( 9. A. Corsi. La comunicazione in Triage : importanza ed efficacia terapeutica. Italian journal of emergency medicine N :

47 N Lombardo. L influenza dei fattori psicosociali e culturali sulla rilevazione del dolore. Pain Nursing Magazine N.1/2012: M. Mazzolenti, M.Ghidini Io infermiere mi curo di te : l assistenza infermieristica per alleviare il dolore. Bergamo salute _val.pdf anestit.unipa.it/esiait/102004_ lutazione%20del%20dolore%20-%20ebn%20.htm articolo-328.htm olore//scilironi%20davide_gestione%20infermieris olore//gelati%20luca_abstract%20gestione%20del%20dolore%2 0in%20Pronto%20Soccorso.pdf ore/contenuto.html?cap=6 48

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